Аденома предстательной железы (парауретральных желез). Доброкачественная гиперплазия (аденома) предстательной железы I стадию называют стадией предвестников
Патологическая анатомия. АПЖ, возникшая из парауретральных желез, расположенных в окружности предстательной части уретры, может иметь различную конфигурацию. Она состоит из 2 или 3 долей, которые ничего общего не имеют с долями собственно предстательной железы. Собственно предстательная железа к этому времени оттесняется аденомой под большим давлением к периферии и атрофируется. В основном она превращается в хирургическую капсулу, на границе с прямой кишкой — в тонкую пластинку, где в незначительной степени сохраняются и элементы паренхиматозной ткани. По конфигурации возможны несколько вариантов АПЖ Она может состоять из двух долей боковых, из одной средней, трех долей или быть гроздевидной.
Для боковых долей характерна асимметрия по величине и конфигурации. Однако поверхность аденомы гладкая, консистенция эластическая, гомогенная. Характерна конфигурация внутреннего отверстия уретры, где растянут внутренний сфинктер мочевого пузыря; оно выглядит кратерообразным и в то же время в виде щели, иногда раздвоенной.
Размеры ее коррелируют с массой. Малой считается аденома до 30 г, средней — до 70 г, большой — до 250 г. Возможны и гигантские АПЖ В зависимости от топографии различают внутрипузырную, ректальную и смешанную формы ее. От этого зависят и клинические проявления.
О ректальной форме уже упоминалось. Пузырная характеризуется прежде всего расстройством акта мочеиспускания. У таких больных может быть аденоматозной только средняя доля, но ее воздействие на внутренний сфинктер мочевого пузыря довольно выраженное.
Предстательная часть уретры сдавлена, слизистая оболочка отечная. Это приводит к поллакиурии, никтурии, странгурии и дизурии, возможна острая и хроническая задержка мочи. Нередко рост аденомы носит равномернодиффузный и промежуточный по отношению к двум крайним формам характер. Так называемые пузырные симптомы при этом также имеют место, но они могут быть мало выраженными, даже при аденоме больших размеров.
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Этиология. Патогенез. Диагностика. Современные методы лечения.
Термин «простата» происходит от греческого «prohistani», обозначающего понятие «стоять перед чем-то». Впервые этот термин использовал в 335 г. до н.э. Herophilus из Александрии для описания органа, расположенного перед мочевым пузырём. Уже основоположник первой отечественной хирургической школы И.Ф.Буш (1831) различал доброкачественное и злокачественное поражение предстательной железы, нарушающее мочеиспускание.
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ)- одно из самых распространённых урологических заболеваний мужчин пожилого и старческого возраста.
Это заболевание тесно связано с процессом старения организма. Хотя оно не представляет опасности для жизни, но его клинические проявления- симптомы со стороны нижних отделов мочевыводящих путей (СНМП)- заметно снижают качество жизни пациентов.
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы развивается вследствие роста доброкачественной опухоли слизистых парауретральных желёз, окружающих мочеиспускательный канал в простатическом отделе уретры. Заболевание является наиболее частой причиной нарушения функции мочевого пузыря. Причиняющие беспокойство СНМП обычно отмечаются у 30% мужчин в возрасте старше 65 лет. Пока ещё не удаётся получить точные данные о распространенности и эпидемиологии ДГПЖ. По имеющимся на сегодняшний день эпидемиологическим данным распространённость ДГПЖ (данные аутопсии, гистологических исследований) в большинстве стран достигает 20%-40% у 50-летних мужчин, 50% у 60 летних, 57% у 70 летних, 80%-90% у 80- летних. В связи с увеличением продолжительности жизни населения на планете значение социальных и экономических аспектов ДГПЖ возрастает.
Этиология.
Причина возникновения гиперплазии предстательной железы неясны. Наиболее этиологически значимыми факторами являются возраст и гормональный статус пациента. Имеются убедительные свидетельства о связи возрастных изменений в эндокринной системе с гиперплазией парауретральных желёз.
У молодых мужчин возникновение гиперплазии предстательной железы является исключительно редким.
Гиперплазию парауретральных желёз можно рассматривать как проявление «мужского климакса».
Патогенез.
Предстательная железа- фиброзно- железисто- мышечный орган, напоминающий по форме плод каштана, уплощенный в переднезаднем направлении, длина которого -3-4 см, ширина-4-5 см и толщина-2-3 см. В ходе полового созревания масса предстательной железы к 18 годам достигает 20-25 г. По задней поверхности предстательной железы определяется бороздка, разделяющая её на две половины и соответствующая месту вхождения семявыбрасывающих протоков. В норме масса и строение органа не изменяется на протяжении последующих 25 лет, у 25% мужчин в пожилом и старческом возрасте наблюдается её атрофия, а у большей оставшейся части- увеличение парауретральных желёз, выраженное в различной степени.
Многочисленные исследования гормонального статуса больных выявили закономерности, дополняющие представление о патогенезе заболевания. Важное значение в патогенезе заболевания придаётся изменению метаболизма андрогенов и накоплению дигидротестостерона в клетках простаты, увеличению количества цитоплазматических рецепторов, повышающих функциональную активность простатической клетки, а также соотношению андрогенов и эстрогенов в организме к другим факторам.
Обнаружено, что содержание тестостерона одинаково как в нормальной предстательной железе, так и в изменённой аденоматозной гиперплазией ткани, в то время как уровень дигидротестостерона в последней пятикратно повышен. Лабораторное моделирование заболевания на собаках с удалёнными тестикулами, получавших дигидротестостерон в качестве заместительной терапии, приводило к развитию заболевания подобного гиперплазии предстательной железы. При этих исследованиях было выявлено, что эстрадиол действует как синергист дигидротестостерона в развитии модели доброкачественной гиперплазии.
Патологическая анатомия.
ДГП характеризуется увеличением количества клеток переходной зоны и периуретрального отдела предстательной железы (т.н. стромальной части простаты), что приводит к механическим и функциональным расстройствам мочеиспускания, вплоть до его полного прекращения.
Морфологическими исследованиями установлено, что источником роста узлов гиперплазии являются слизистые парауретральные железы, а не альвеолярно трубчатые железы, как при раке предстательной железы. В начале заболевания процесс развивается диффузно под слизистой оболочкой простатического отдела уретры, в последующем пролиферация идёт неравномерно с основным ростом вперёд от дна простатической части уретры с формированием средней доли гиперплазии, позже экзофитно от латеральных частей предстательной железы с образованием боковых долей новообразования.
В течение заболевания гиперплазированная ткань растёт по направлению кнаружи, к анатомической капсуле предстательной железы, сдавливает её и приводит к увеличению размеров всего органа (подпузырная форма). Распространение роста внутрь мочеиспускательного канала и мочевого пузыря также приводит к уменьшению его просвета и нарушению транспорта мочи (внутрипузырная форма).
Рост узлов гиперплазии простаты обусловливает удлинение и сдавление простатической части мочеиспускательного канала и изменение его кривизны. Просвет мочеиспускательного канала приобретает сложную щелевидную форму, практически сомкнут: в этой зоне локализуется причина инфравезикальной обструкции. Шейка мочевого пузыря приподнимается гиперплазией. При ретротригональной форме может сдавливаться интрамуральный отдел мочеточников с развитием уретеропиелоэктазии.
Выявлено существование дополнительного механизма нарушения транспорта мочи из почек при гиперплазии предстательной железы: растяжение кольцевидных мышечных структур шейки мочевого пузыря гиперплазированными узлами в процессе роста вызывает сдавление устий мочеточников вследствие натяжения мышечных пучков восьмёркообразной формы, охватывающих устья с одной стороны и заканчивающихся в зоне кольца мышц шейки и задней уретры.
При поздних стадиях заболевания растяжение мочевого пузыря вызывает мочепузырно- мочеточниково-лоханочные рефлюксы.
В результате затруднённого оттока мочи из мочевого пузыря постепенно развивается компенсаторная гипертрофия его мышечной стенки, которая затем сменяется декомпенсацией и атонией. Между отдельными гипертрофированными пучками образуются углубления слизистой оболочки- формируется трабекулярность слизистой оболочки. На поздних стадиях декомпенсации стенка органа истончается. Слизистая оболочка пролабирует между мышечными волокнами и образует одиночные или множественные ложные дивертикулы, которые в отличие от истинных не содержат в составе своём мышечного слоя.
Общепринято, что инфравезикальная обструкция при ДГПЖ связана с увеличением простаты. Однако отсутствие корелляции между симптомами нарушенного мочеиспускания и размерами ДГПЖ указывает на то, что патофизиологические процессы при ДГПЖ более сложные и многокомпонентные. Механизм инфравезикальной обструкции вследствие ДГПЖ включает как анатомические, так и функциональные факторы.
Функциональная (динамическая) обструкция связана с симпатически зависимым повышением тонуса гладкой мускулатуры простаты, задней уретры и шейки мочевого пузыря. Напряжение гладкой мускулатуры простаты регулируется автономной нервной системой. Динамический компонент обструкции, обусловливающий в большей степени ирритативную симптоматику, возникает вследствие стимуляции α- адренорецепторов, расположенных в шейке мочевого пузыря, задней уретре и самой предстательной железе, что вызывает повышение тонуса и сокращение гладкомышечных структур.
При ДГПЖ повышение количества α 1 - адренорецепторов происходит как в результате увеличения предстательной железы, так и вследствие увеличения симпатической иннервации с возрастом.
При ДГПЖ соотношение стромальной и железистой ткани в простате равно 6:1. 98% α 1 - адренорецепторов располагаются в стромальных компонентах простаты, этим объясняется эффективность α 1 - адреноблокады при терапии ДГПЖ.
Масса гиперплазии предстательной железы колеблется от нескольких граммов до 400 г и более. В ходе увеличения объёма гиперплазированной ткани развивается сдавление собственно ткани предстательной железы между анатомической капсулой органа и растущими узлами. Слой ткани, отделяющий узлы гиперплазии и ткань предстательной железы, называют хирургической капсулой.
В зависимости от соотношения железистой, соединительной и мышечной ткани при гистологическом исследовании гиперплазии парауретральных желёз различают железистую, фиброзную, миоматозную и смешанные формы заболевания.
Классификация.
Клиническая классификация стадий гиперплазии предстательной железы включает 3 стадии:
Стадия 1- компенсации- без образования остаточной мочи и существенных изменений со стороны верхних путей и почек;
Стадия 2- субкомпенсации: в мочевом пузыре выявляется остаточная моча, а почки и верхние мочевые пути проходят этапы снижения функционального состояния (латентная стадия хронической почечной недостаточности);
Стадия 3- декомпенсации: полная задержка мочеиспускания и поздняя (интермиттирующая или терминальная) стадия хронической почечной недостаточности.
Эволюция предстательной железы продолжается до периода половой зрелости, а в дальнейшем она подвергается инволюции, на фоне которой нарастает вероятность развития аденомы или рака. Частота аденомы предстательной железы составляет 10% у мужчин 40 лет и до 84% у мужчин старше 60 лет. Частота рака предстательной железы у мужчин старше 50 лет колеблется от 12 до 46%.
Аденома предстательной железы . Аденома предстательной железы - увеличение предстательной железы, обусловленное мультипликацией железистой и интерстициальной тканей. Аденома предстательной железы имеет ряд синонимов - доброкачественная простатическая гиперплазия, доброкачественное увеличение предстательной железы, простатическая гипертрофия, аденоматозная гипертрофия, узловая гиперплазия. Рост аденомы происходит из пери- и парауретральных железок, функционально не связанных с железистыми структурами истинной предстательной железы и отделенных от них слоем гладкомышечной ткани. При росте аденомы предстательной железы образуются сферические массы аденомиофиброматозной ткани - аденоматозные узлы, смещающие истинную железу к периферии органа, превращая ее в тонкий слой ткани фиброзно-железистого строения. Расположенный между аденоматозной и сдавленной тканью истинной железы слой фиброзной ткани называют «хирургической» капсулой. Размеры аденомы предстательной железы не всегда соответствуют клинической картине заболевания, но выделение аденом маленьких, средних и больших размеров имеет определенное практическое значение в диагностике, планировании лечения и оценке предполагаемых результатов оперативного вмешательства.
Аденома предстательной железы массой менее 20 - 25 г считается малой, от 25 до 80 г - средней, свыше 80 г - крупной, а превышающая 250 - 300 г - гигантской. Аденоматозные узлы первоначально локализуются в пери- и парауретральной области проксимальнее семенного бугорка. Дальнейшее направление роста и конфигурация аденомы предстательной железы зависят от сопротивления окружающей ткани истинной железы и шейки мочевого пузыря. Приобретенная форма и положение аденомы предстательной железы определяют особенности течения заболевания и симптоматики. В связи с этим знание направления роста узлов имеет важное практическое значение. По форме и характеру распространения различают двухдолевую (билатеральную) аденому предстательной железы, среднедолевую аденому предстательной железы, сочетание двухдолевой со среднедолевой аденомой, подшеечную аденому, сочетание двухдолевой с подшеечной аденомой.
Двухдолевая форма аденомы предстательной железы является наиболее распространенной. Размеры образующихся боковых долей обычно неодинаковы в связи с преимущественным ростом аденоматозных узлов в одну из сторон. На поперечном срезе аденомы предстательной железы, состоящей из боковых долей, прослеживается проходящий между ними мочеиспускательный канал со значительно измененными контурами в связи со сдавлением прилежащими сфероидальными аденоматозными узлами различных размеров. Боковые доли аденомы предстательной железы спереди и сзади соединяются соединительнотканно-мышечными спайками, распространяющимися далее по поверхности аденомы предстательной железы, образующими ее капсулу. Прогрессия роста аденоматозных узлов в конечном счете вызывает изменение эластичности предстательной железы и максимальное сдавление ее капсулы. При этом аденоматозная масса оказывается заключенной между «хирургической» и истинной капсулой железы. Двухдолевая аденома предстательной железы характеризуется внепузырным ростом, что объясняет небольшой объем остаточной мочи, определяемый у больных этой группы. Задержка мочеиспускания развивается при выраженных сопутствующих нарушениях уродинамики нижних мочевых путей. При пальцевом ректальном исследовании определяется значительно увеличенная с относительно симметрично расположенными боковыми долями; выражены срединные и боковые бороздки на задней и боковых поверхностях железы.
Среднедолевая аденома предстательной железы развивается из железок небольшого клиновидного участка железы, соответствующего ее перешейку и расположенного кзади от шейки мочевого пузыря между семявыносящими протоками. Такая локализация создает условия для раннего развития препятствия к оттоку мочи и нарушению функции внутреннего сфинктера. В связи с этим клинически среднедолевая аденома предстательной железы характеризуется значительным объемом остаточной мочи. Размеры предстательной железы при среднедолевой аденоме предстательной железы не могут быть точно установлены пальцевым ректальным исследованием. Частота среднедолевой аденомы предстательной железы особенно высока у мужчин 40 - 60 лет (около 80%).
У мужчин старческого возраста наиболее распространено сочетание двухдолевой со среднедолевой аденомой предстательной железы. Средняя доля при этом типе аденомы предстательной железы возникает в связи с ростом подслизистых узлов, которые достигают больших размеров вблизи шейки мочевого пузыря, где они прослеживаются по средней линии в виде солитарной аденоматозной массы. При этом значительно раньше, чем при двухдолевой аденоме предстательной железы, происходит расширение внутреннего сфинктера мочеиспускательною канала, что создает условия для распространения аденоматозных узлов в полость мочевого пузыря. Таким образом, этот тип аденомы предстательной железы характеризуется сочетанием вне- и внутрипузырного роста аденоматозных узлов. При пальцевом ректальном исследовании определяется предстательная железа больших размеров, мягкой консистенции с увеличением объема в сторону основания и сглаженностью срединной бороздки. При преимущественном внутрипузырном росте при пальцевом ректальном исследовании невозможно получить ясное представление о величине железы. Клинически сочетание двух- и среднедолевой аденомы предстательной железы проявляется значительным объемом остаточной мочи, полной задержкой мочеиспускания.
В некоторых случаях аденоматозные узлы, развивающиеся из желез мочеиспускательного канала ниже шейки мочевого пузыря, распространяются через внутреннее отверстие шейки в просвет мочевого пузыря. При этом основание аденомы локализуется дистальнее шейки мочевого пузыря, а подвижная «ножка», или «стебель», находится в полости мочевого пузыря. Этот тип аденомы предстательной железы обозначается подшеечным. Подвижная часть подшеечной аденомы предстательной железы нередко вклинивается в просвет внутреннего сфинктера и образует подобие клапана, прикрывающего просвет шейки мочевого пузыря, задняя стенка которой значительно деформируется. Клинически заболевание характеризуется значительным объемом остаточной мочи. Подшеечная аденома предстательной железы при пальцевом ректальном исследовании не определяется.
Трехдолевая аденома предстательной железы - сочетание двухдолевой с подшеечной - является одним из наиболее распространенных типов. При этом аденома состоит из боковых долей и ножкообразного выступа средней доли, проникающего через расширенное отверстие внутреннего сфинктера в полость мочевого пузыря. Клинически этот тип аденомы предстательной железы характеризуется значительным объемом остаточной мочи, тенденцией к кровотечению при проведении инструментов в мочевой пузырь по мочеиспускательному каналу, затрудненной катетеризацией мочевого пузыря. Клиническое течение заболевания тяжелее, чем при двухдолевой аденоме предстательной железы, что обусловлено быстрым нарастанием объема остаточной мочи. В связи с выраженным нарушением уродинамики нижних мочевых путей функция мочевого пузыря не восстанавливается после эпизода острой задержки мочеиспускания.
Рост аденоматозных узлов может быть ограничен внутренним сфинктером мочевого пузыря. При этом распространяющиеся в субтригональном направлении аденоматозные узлы приподнимают дно мочевого пузыря и смещают отверстие внутреннего сфинктера. Субтригональный тип аденомы предстательной железы, так же как и избирательный рост аденоматозных узлов кпереди от мочеиспускательного канала, относится к редко встречающимся вариантам.
Растущая аденома вызывает целый ряд топографоанатомических изменений мочеиспускательного канала. Характерно удлинение предстательной его части до 4,5 - 6 см, преимущественно за счет участка задней стенки, расположенной выше семенного бугорка. В связи с разницей в степени удлинения передней и задней стенок канала изменяются его размеры в переднезаднем и поперечном направлениях. В результате увеличивается кривизна вогнутости канала кпереди, что приводит к значительному искривлению его хода. В связи с неравномерным развитием боковых долей и выпячиванием в просвет мочеиспускательного канала аденоматозных узлов он приобретает зигзагообразную форму. Поперечный диаметр предстательной его части уменьшается, особенно в среднем отделе, так как увеличивающиеся боковые доли сдавливают ее. При кистозной форме аденомы канал приобретает вид вертикальной щели, иногда развивающейся в заднем отделе. Шейка мочевого пузыря при аденоме предстательной железы деформируется, она почти всегда оказывается приподнятой кверху, приобретает форму щели, ограниченной двумя боковыми валиками, или же отверстия в виде трехлучевой звезды при наличии трех долей. Иногда отверстие прикрыто средней долей аденомы предстательной железы, образующей своего рода клапан. При развитии средней доли аденомы предстательной железы деформируется задняя стенка пузырной шейки, которая принимает самые разнообразные формы. Форма мочевого пузыря довольно быстро изменяется вследствие образующегося позади пузырной шейки углубления, ограниченного с одной стороны выступающей аденомой, а с другой - задней стенкой пузыря.
Изменения в стенке мочевого пузыря характеризуются развитием трабекул, представленных гипертрофированными мышечными волокнами, вдающимися в полость пузыря, между которыми имеются углубления - дивертикулы. При присоединении инфекции наблюдаются утолщение и фиброз слизистой оболочки, мелкоклеточная инфильтрация, усиленное развитие сосудов, интерстициальные кровоизлияния. По мере роста аденомы вместимость мочевого пузыря увеличивается и нередко достигает 1 л и более.
Мочеточники расширяются, удлиняются и становятся извилистыми, развиваются явления периуретерита, нижняя часть мочеточника деформируется и приобретает форму рыболовного крючка. При нарастающей хронической задержке мочеиспускания происходит расширение чашек и лоханок, в дальнейшем могут развиться уретерогидронефроз, пиелонефрит.
На поперечном разрезе аденомы предстательной железы видна окружающая ее капсула, толщина которой колеблется в разных участках (до 5 мм). Капсула обычно образуется круговыми волокнами соединительной ткани, от внутренней поверхности которой отходят перегородки в массу аденомы. Собственно аденома состоит из множества округлых узлов большей или меньшей величины (сфероидальные тельца), представляющих собой железисто-стромальные образования.
Гистологически аденома предстательной железы состоит из пролиферирующего железистого эпителия, фиброзной и гладкомышечной ткани. В морфогенезе аденомы предстательной железы значительная роль принадлежит первичной гиперплазии периуретральной фиброзномышечной ткани. В начальной стадии аденома предстательной железы формируется из фибромиоматозных или миоматозных компонентов, образующих узелки в периуретральной области, в которые в последующем врастают Гиперплазированные периуретральные железы, в результате чего возникают крупные аденоматозные узлы, которые могут иметь фибробластическое, фиброзно-мышечное, фиброаденоматозное и фибромиоаденоматозное строение. Фибробластические узелки обычно локализуются в подслизистой эпителиальной ткани, окружающей предстательную часть мочеиспускательного канала дистальнее семенного бугорка. Они снабжены густой сетью кровеносных сосудов, в связи с чем называются фиброзно-сосудистыми узлами. В ткани удаленных аденоматозных узлов чаще выявляются не истинные фиброзные узлы, а узлы фиброзно-сосудистого строения. Фиброзно-мышечные узлы следует отличать от узлов, состоящих преимущественно из гладкомышечной ткани и лишь небольшой части фиброзной ткани. Для узлов этого типа характерна воспалительная инфильтрация с многочисленными гистиоцитами и плазматическими клетками, которая может симулировать гистологическую картину гранулематозного простатита, лейкемическую и лимфоидную простатическую инфильтрацию. В таких случаях необходимо тщательно обследовать больного для исключения заболеваний крови или неспецифического гранулематозного простатита.
В ткани удаленной аденомы предстательной железы встречаются узлы крупные, состоящие из гладкомышечной ткани (лейомиомы). По данным световой и трансмиссионной электронной микроскопии строение этих узлов характеризуется спиралевидными полосками типичных гладкомышечных волокон на фоне относительно скудной стромы, состоящей из коллагена. При отсутствии специфической для гладкомышечной ткани окраски узлы этого типа называются стромальными. Они состоят из клеток звездчатой формы, напоминающих гладкомышечные клетки, чаще всего встречаются в периуретральной ткани или в непосредственной близости к узлам железистого строения, являются наиболее характерной составной частью гистологической картины аденомы предстательной железы и в некоторых случаях, достигая больших размеров, сдавливают ее железистые структуры. При своем росте стромальный узел внедряется в железистый эпителий ткани аденомы предстательной железы, стимулируя в нем пролиферативный процесс. Это подтверждает современную точку зрения о роли стромы в активации железистого эпителия предстательной железы.
Фиброаденоматозные узлы (фиброаденоматозная гиперплазия) являются наиболее распространенным типом аденомы предстательной железы, в котором превалирует эпителиальный компонент. Внутренняя поверхность железистых образований выстлана однослойным цилиндрическим, кубическим или плоским эпителием. В просветах железок наблюдаются скопления остатков эпителия, слизистая жидкость, амилоидные тельца, иногда конкременты. В аденоматозных узлах этого типа эпителий варьирует от цилиндрического до уплощенного кубического, лишенного секреторной активности и имеющего слабоокрашенную зернистую цитоплазму, расположенную на не поврежденной патологическим процессом основной мембране. Фиброаденоматозные узлы отчетливо прослеживаются на поверхности среза аденомы предстательной железы в виде участков бледно-желтой окраски на окружающем сером фоне стромы.
Фибриомиоаденоматозные узлы, так же как и фиброаденоматозные, наиболее часто встречаются в ткани аденомы предстательной железы. В узлах этого типа нередко прослеживаются очаги инфаркта и кровоизлияний, в результате чего возникает метапластическая реакция эпителия. Сквамозная метаплазия наиболее часто возникает в участках аденомы предстательной железы, прилежащих к инфарктам, в ткани аденоматозных узлов, подвергшихся трансуретральной резекции, в воспалительных очагах. Она может быть ошибочно принята за сквамозную карциному железы или рак мочевого пузыря с прорастанием в железу. Отличительной гистологической характеристикой сквамозной карциномы является клеточная атипичность и анаплазия ядер, тогда как при сквамозной метаплазии эти признаки отсутствуют. Крибриформный или солидно-трабекулярный гистологический вариант является нередкой разновидностью фибромиоаденоматозного узла. Атипичная криброзная гиперплазия в виде небольших микроскопических очагов прослеживается в ткани удаленной аденомы предстательной железы в 10 - 60% случаев. Эпителий в этих участках характеризуется слабовыраженными ядрами с отсутствием выступающих ядрышек, железки приобретают вид решетки. Атипичную криброзную гиперплазию в ткани аденомы предстательной железы необходимо отличать от крибриформных структур рака предстательной железы. Характерным признаком эпителиально-крибриформного варианта фибромиоаденоматозного узла аденомы предстательной железы является отсутствие признаков злокачественности в ядрах клеток. Весьма вероятно, что крибриформный вариант фибромиоаденоматозного узла, наблюдаемый в ткани аденомы предстательной железы, отражает предраковый процесс.
В ткани удаленной аденомы предстательной железы встречаются очаги атипичной гиперплазии желез, отражающей развивающийся в них процесс дисплазии. Эти изменения присущи в основном эпителиальным формам аденомы предстательной железы. Очаги дисплазии в ткани аденомы предстательной железы характеризуются атипичной железистой пролиферацией, цитологической атипичностью пролиферирующего эпителия и дезорганизацией морфологического единства между железистым эпителием и фиброзно-мышечной стромой. Дисплазия рассматривается как один из этапов патогистологических изменений, предшествующих развитию рака предстательной железы. В то же время онкологическое значение дисплазии недостаточно ясно. В связи с этим нельзя отождествлять дисплазию с первоначальной стадией развития рака предстательной железы или раком in situ. Дисплазия отличается от гистологической картины рака предстательной железы отсутствием инвазии ткани, компактным ростом железистых структур, распространяющихся за пределы дольки. Атипичная гиперплазия бывает выражена в различной степени. При легкой степени отсутствуют изменения в гистологической картине отдельных эпителиальных клеток; отмечается лишь увеличение числа расположенных в правильном порядке маленьких железок - ацинусов - с отсутствием изменений в их нормальном разветвлении и патологических признаков. Умеренная степень характеризуется появлением гроздьев увеличенных железок с неправильными контурами, которые дают вторичный рост маленьким, тесно расположенным друг к другу ацинусам. Эта степень отличается от легкой степени нарушением цитоархитектоники железистых структур. При выраженной степени атипичной гиперплазии возникают изменения в структуре эпителиальных клеток - ядерный хроматизм, вариабельность в размерах ядер, уплотнение цитоплазмы, приобретающей темную окраску. Выявление очагов дисплазии в ткани удаленных аденоматозных узлов требует дальнейшего наблюдения за этими больными, которые включаются в группу повышенного риска рака предстательной железы.
Аденома предстательной железы - заболевание пожилого возраста. Оно наблюдается у мужчин старше 50 лет. Наибольшее число больных, по данным Л. И. Дунаевского, относится к возрастным группам 50-60 лет (24,7%) и 60-70 лет (52,2%). По данным Блюма и Рубрициуса (V. Blum, H. Rubritius), аденома предстательной железы часто встречается в Индии, Египте, Северной Америке и Англии, а в Японии и Китае - крайне редко.
Аденома предстательной железы нередко наблюдается у отца и у сыновей. Гюйон и Леге (F. Guyon, F. Legueu) связывают частоту возникновения аденома предстательной железы у отцов и сыновей с фактором наследственного предрасположения. В генезе аденомы предстательной железы имеет значение и род занятий. По данным Л. И. Дунаевского, почти 60% больных вели сидячий образ жизни.
Этиология и патогенез.
Наибольшее признание получила эндокринная теория, или, правильнее, теория коррелятивной дисфункции половых желез. Еще Е. В. Пеликан в 1872 г. доказал, что предстательная железа при оскоплении до наступления половой зрелости не развивается, а при оскоплении после наступления половой зрелости атрофируется. В 1892-1893 гг. Ф. И. Синицын, исходя из взаимосвязи между развитием яичек и предстательной железы, лечил аденому предстательной железы кастрацией; Б. В. Ключарев, В. П. Коноплев и Л. М. Шабад подтвердили появление эндокринных расстройств при инволюции половых желез.
Анатомо-морфологическое подтверждение эта теория получила после микроскопического изучения срезов предстательной железы [Жиль Берне (S. Gil Vernet)], эмбриологических исследований.
Анатомо-морфологические исследования методом трахископии блоков предстательной железы по М. А. Барону (задний отдел мочеиспускательного канала, шейка мочевого пузыря) показали, что предстательная железа является органом разнородного строения. В ней сосуществуют разные железистые образования, чувствительные к гормональным влияниям неодинаковой природы.
В предстательной железе в практическом отношении принято различать: верхнюю, или переднюю, - краниальную часть и нижнюю, или заднюю,- каудальную часть; с возрастом различие строения этих частей выявляется отчетливее (рис. 1 и 2).
Аденома развивается в краниальной части, а рак - в каудальной. Аденома и рак предстательной железы могут сосуществовать у одного и того же больного одновременно.
Патологическая анатомия.
Предстательная железа при аденоме увеличена; вес ее может достигать 80-100 г и более. Микроскопически выделяют железистую, фиб-розно-мышечную и смешанную формы аденомы предстательной железы. Аденоматозные узлы построены из тесно расположенных ветвистых желез, образующих многочисленные крипты и сосочковые выросты. Железы выстланы 1-2 слоями клеток высокого призматического эпителия. В просвете желез - сгустившийся секрет, амилоидные тельца, скопления лейкоцитов. Строма узлов состоит из зрелой фиброзно-мышечной ткани, бедной клеточными элементами. Встречаются лейкоцитарные и лимфо-гистиоцитарные инфильтраты, абсцессы, очаги некроза.
При фиброаденоматозных структурах узлы состоят из редко разбросанных железистых элементов трубчато-альвеолярного строения. Строма узлов богата клетками типа фибробластов. Тубулярная аденома встречается редко. Узлы обычно единичные; они построены из извилистых или выпрямленных трубочек, выстланных одним рядом высоких призматических клеток с бледно окрашивающейся цитоплазмой и базально расположенными ядрами. Ядра гиперхромные без фигур деления.
Фиброзно-мышечные узлы, сфероиды, можно видеть почти во всех случаях наряду с узлами железистого строения. Эти узлы, как правило, множественные, редко превышают 1-2 сантиметра в диаметре. Они состоят из богатой клеточными элементами волокнистой ткани, напоминающей строму предстательной железы эмбриона; чаще в них преобладают клетки мышечного типа. В толще таких узлов можно видеть примитивно построенные трубочки, выстланные плоским, кубическим, реже однорядным высоким призматическим эпителием.
Клиническая картина.
Большинство урологов различает в клиническом течении аденомы предстательной железы три стадии; некоторые - четыре стадии (выделив IV стадию из III): I стадия - предвестников (начальных стертых симптомов), II стадия - гиперемии (период дизурии и дистонии), III стадия - неполной хронической задержки мочи (период остаточной мочи), IV стадия - парадоксальной ишурии (период неполной задержки мочи с растяжением сфинктеров мочевого пузыря).
Iстадия (преклиническая) наблюдается чаще у больных в возрасте 50-60 лет, страдавших ранее нарушениями кровообращения мочеполовой системы (на почве перенесенных инфекций). Известно, что более чем у трети мужчин свыше 35 лет в предстательной железе и семенных пузырьках возникают застойные явления и инфекция [Лидер (A. J. Leader)]. В возрасте после 50 лет с развитием аденомы предстательной железы возникают ранние симптомы в виде незначительных нарушений акта мочеиспускания, неприятных ощущений в промежности, внизу живота, в заднем отделе мочеиспускательного канала. Эта ранняя симптоматика объясняется предшествующей аденоме предстательной железы фазой гистиоцитарной инфильтрации в рефлексогенной зоне внутри пузырного треугольника, которая действует как раздражающий фактор.
Ранним признаком аденомы предстательной железы может быть возникшее после 50 лет преждевременное семяизвержение, а также гемоспермия. При последней необходимо исключить рак предстательной железы.
II стадия - стадия дизурии. Появляется учащенное мочеиспускание вначале ночью, позднее и днем. Типичным для этой стадии является симптом повелительного позыва, который отличается от аналогичного симптома при цистите и заднем уретрите тем, что он не сопровождается болезненностью и помутнением мочи, но интенсивность его бывает очень велика. Повелительный позыв ведет к неудержаншо мочи. Появление неудержания мочи после 50 лет часто указывает на аденому предстательной железы.
Периодически дизурические явления могут ослабевать, даже исчезать, но с ростом аденомы предстательной железы нарастают. Присоединяющаяся инфекция усиливает дизурию. Появляется затрудненное мочеиспускание: вначале после сна, продолжительного сидения, переполнения мочевого пузыря. Застой в венозной системе таза, вызванный запорами, охлаждением тела и особенно нижних конечностей, злоупотреблением алкоголем, половыми излишествами, усиливает затруднение акта мочеиспускания. Слабеет струя мочи, особенно в начале акта мочеиспускания, тонкая струя падает отвесно вниз (больной мочится себе на ноги), разбрызгивается и пачкает белье. Усиливается ночная поллакиурия и полиурия.
При подозрении на аденому предстательной железы следует измерять количество мочи и подсчитывать число мочеиспусканий, так как поллакиурия во второй половине ночи является важным симптомом аденомы предстательной железы. Общее состояние больного в I и II стадиях развития аденомы предстательной железы остается удовлетворительным, за исключением тех случаев, когда ночная поллакиурия нарушает сои больного и он становится нервным, раздражительным, жалуется на усталость, невозможность сосредоточиться. Доказательством того, что заболевание находится во II стадии, является отсутствие остаточной мочи. В конце II стадии появляется гипертрофия мышечной стенки мочевого пузыря и трабекулярность ее в результате реакции на повышенное внутрипузырное давление, нарушение тонуса в области шейки мочевого пузыря и заднего отдела мочеиспускательного канала. Все эти явления нарастают в III стадии.
III стадия - стадия неполной хронической задержки мочи. Переход II стадии в III может проходить малозаметно для больного, но объективно всегда выражается наличием остаточной мочи, количество которой неуклонно нарастает. В III стадии заболевания страдают все вышележащие органы мочевого аппарата: тонус детрузора ослабевает, гипертрофия сменяется истончением стенки пузыря, мышечные волокна растягиваются и появляются многочисленные мелкие ложные дивертикулы. Особенно быстро наступает декомпенсация стенки пузыря при увеличении так называемой средней доли железы, которая как бы перекрывает путь к выделению мочи (рис. 3). Растущая вверх и кзади аденома предстательной железы крючкообразно приподнимает и сдавливает юкставезикальные отделы мочеточников, что хорошо видно (симптом «рыболовного крючка») на экскреторной урограмме. Недостаточное опорожнение мочевого пузыря приводит к расширению мочеточников и почечной лоханки; почечные сосочки уплощаются, почечная паренхима истончается от давления, что приводит к тяжелым нарушениям функции почек, исходом чего может явиться уремия. Вначале почка утрачивает способность концентрировать мочу и ей необходимо для выделения шлаков большое количество жидкости, позднее страдает способность разведения. III стадия длится годами; явления растяжения нарастают так медленно, что больной свыкается со своим состоянием, не ощущая увеличивающегося количества остаточной мочи. Это объясняется тем, что вместе с уменьшением сократительной способности пузыря снижается его чувствительность. Постепенно пузырь растягивается и может содержать 1,5-2 л мочи; напряжение скопившейся в мочевом пузыре мочи преодолевает сопротивление сфинктеров, и моча начинает непроизвольно выделяться по каплям. Заболевание переходит в следующую стадию.
IV стадия - период парадоксальной ишурии, то есть парадоксальной задержки мочи или «задержание с недержанием». В этом периоде выражена почечная недостаточность с явлениями интоксикации, и как следствие этого возникают желудочно-кишечные расстройства. Больным часто ставят ошибочные диагнозы: гастрит, холецистит, энтероколит, рак желудка. Одновременно или несколько раньше развивается жажда (полидипсия), являющаяся результатом азотемии. Обезвоживание ведет к резкому исхуданию. Токсическое угнетение функции печени проявляется желтушностью кожных покровов. С развитием заболевания увеличивается угнетение обезвреживающей функции печени. Спустя 10 -15 дней после цистостомии функциональная деятельность печени значительно улучшается (А. Я. Пытель).
Указанные выше факторы (обезвоживание, токсическое угнетение функции печени, расстройства желудочно-кишечного тракта), а также отвращение к пище, сердечно-сосудистые нарушения у определенной группы больных маскируют симптомы мочевой обструкции, что побуждает некоторых урологов объединить эту группу под названием скрытого («немого») простатизма. При этом ранние пузырные симптомы остаются незамеченными.
Осложнения.
Острая задержка мочи - наиболее частое тяжелое осложнение при аденоме предстательной железы, наступающее чаще во II и III стадиях заболевания. Она возникает в результате острой гиперемии тазовых органов (при злоупотреблении алкоголем, переохлаждении, переутомлении, длительной задержке мочеиспускания, длительном нахождении в положении сидя или лежа), нередко у пожилых людей, вынужденных длительно находиться в постели во время сердечно-сосудистых кризов, а также при назначении мочегонных средств. Чем раньше будет проведена катетеризация, тем скорее восстановится функция мочевого пузыря.
Возникшая во II стадии острая задержка мочи может не повторяться длительное время после катетеризации; в III стадии заболевания она может быть стойкой и потребовать оперативного лечения.
Застойные явления в мочевом пузыре и вышележащих мочевых путях способствуют развитию инфекции, особенно у больных, подвергшихся катетеризации. Цистит - крайне частое и рецидивирующее осложнение. Тяжелым осложнением является пиелонефрит, наблюдающийся почти у половины больных, страдающих аденомой предстательной железы. Нередко наблюдаются воспалительные процессы в аденоматозно измененной железе - аденомит, а также эпидидимит и деферентит. Для профилактики последних больным аденомой предстательной железы., нуждающимся в катетеризации, рекомендуют проводить вазорезекцию.
Обследование больного.
При изучении анамнеза следует ознакомиться с наследственностью больного, так как аденома предстательной железы. нередко наблюдается у мужчин одной семьи. Важно выявить бывшие половые инфекции: сифилис может привести к табесу, маскирующему явления простатизма и требующему специального неврологического исследования; гонорея, перенесенная в юности, может привести к образованию стриктур уретры.
Половая функция при аденоме предстательной железы в той или иной степени нарушается. В ранней стадии заболевания может наблюдаться повышенное половое возбуждение. По мере увеличения обструкции сексуальные интересы и способности падают или совершенно исчезают, но могут появиться вновь после аденомэктомии.
Общий вид больного, состояние его кожи, желтушность, сухость и морщинистость подтверждают обезвоживание и наличие далеко зашедшей токсемии.
Местное исследование при аденоме предстательной железы: осмотр и пальпация живота, перкуссия живота в надлобковой области, пальцевое исследование предстательной железы. Затем определяют остаточную мочу, проводят рентгенологическое исследование, цистоскопию, исследование функции почек, биохимическое исследование крови.
В поликлинике следует проводить двухстаканную пробу (смотри Стаканные пробы), клиническое и бактериологическое исследование мочи, крови на остаточный азот, исследование per rectum, определение остаточной мочи катетеризацией (последнее исследование можно совместить с рентгенографией), все виды рентгенографического исследования (пневмоцистографию, лакунарную цистографию, уретроцистографию). Экскреторную урографию в поликлинических условиях можно производить больным с удельным весом мочи не ниже 1,012 - 1,015, с нормальным или слегка повышенным содержанием остаточного азота, при нормальном артериальном давлении. Больных старше 65 лет, ослабленных больных, больных в III -IV стадиях заболевания следует обследовать в стационарных условиях. При хронической задержке мочи или при острой полной задержке мочи в надлобковой области определяется грушевидной формы образование - безболезненное, мягко-эластической консистенции. Принадлежность этого образования к мочевому пузырю подтверждается при катетеризации. Перкуссию проводят после акта мочеиспускания; в норме мочевой пузырь сокращается настолько, что уходит глубоко за symphisis pubica, и тогда над последним определяется тимпанический звук; притупление перкуторного звука указывает на наличие остаточной мочи. Перкуссией можно определить пузырь при содержании в нем 300 мл мочи.
Ректальное пальцевое исследование аденомы предстательной железы проводят в коленно-локтевом положении пациента или в положении на правом боку с согнутыми в коленях и плотно притянутыми к животу бедрами. В последнем случае врач стоит со стороны лица больного и лицом к нему. Исследование следует проводить после мочеиспускания или катетеризации мочевого пузыря. При аденоме предстательной железы размеры долей ее увеличиваются равномерно или асимметрично, срединная бороздка может быть сглажена, верхний край железы при сильном ее увеличении недоступен для пальцевого исследования; консистенция железы бывает мягко-железистой, или плотновато-фиброзной. Если консистенция весьма плотная и очаги уплотнения отличаются хрящевой или деревянистой плотностью, предполагают рак. При аденоме предстательной железы слизистая оболочка прямой кишки над предстательной железой всегда подвижна, при раке (особенно далеко зашедшем) малоподвижна, грубо складчата и может давать ощущение легкой крепитации. Чувствительность предстательной железы при ее аденоме невелика, усиливается при воспалительных изменениях.
Рентгенологическое исследование.
Применяют экскреторную урографию, цистографию и уретроцистографию; наиболее рациональна лакунарная уретроцистограмма по Кнайзе и Шоберу (рис. 4). Кислород, введенный по катетеру в количестве 150-200 мл, растягивает мочевой пузырь в виде купола. Введенное вслед за кислородом жидкое контрастное вещество (20% раствор сергозина в количестве 20 мл) располагается в области дна мочевого пузыря, выявляя внутрипузырный рост аденомы предстательной железы. Этим методом определяют ряд типичных рентгенологических симптомов: «берета» (рис. 5), удлинения мочеиспускательного канала (рис. 6), «клинка сабли» (рис. 7), приподнятого дна.
Экскреторная урография, помимо определения функции почек, указывает на состояние нижних отрезков мочеточников, которые крючкообразно приподнимаются кверху, давая изображение «рыболовного крючка» (рис. 8). Рентгенологическое исследование выявляет также сопутствующие заболеванию камни и дивертикулы.
Эндоскопические методы исследования - цистоскопию, уретроскопию (см.) - следует проводить только при гематурии, подозрении на опухоль мочевого пузыря или для дифференциальной диагностики в неясных случаях. Уретроскопия показана в ранней стадии заболевания и не у пожилых, больных. При цистоскопии выявляются выбухания переходной складки в виде занавески (рис. 9), определяется средняя доля в виде барьера, уточняется наличие камней и сопутствующих заболеваний - цистита, язвы, папилломы. Во II и III стадиях заболевания цистоскопия затруднительна, может быть причиной развития инфекции, возникновения простатита и эпидидимита. Поэтому в последние годы большинство урологов предпочитает проводить цистоскопию в операционной перед операцией.
Функциональное исследование почек необходимо проводить во всех случаях аденомы предстательной железы независимо от метода лечения (консервативного или оперативного). Проводят исследование удельного веса мочи, пробу Зимницкого, экскреторную урографию, суммарную индигокарминовую пробу с катетером.
Окраска мочи через 6-8 мин. после внутривенного вливания индигокармина является нормой. Проба Зимницкого у больных с хронической задержкой мочи имеет свои особенности: остаточная моча должна быть выведена утром в день исследования, так как она не входит в сумму суточного диуреза.
К концу пробы (через 24 часа) вновь выводят остаточную мочу; количество последней присоединяют к суточному количеству мочи.
При полной задержке мочи функциональные пробы проводят при наличии постоянного катетера. Пробы с разведением и концентрацией применяются редко. Колебания удельного веса мочи начиная с 1,015 и выше являются показателем хорошей функции почек. Постоянно низкий удельный вес мочи в пределах 1,008 - 1,010 указывает на почечную недостаточность.
Функциональное состояние почек оценивают также но определению в крови остаточного азота или мочевины. При повышенных, нарастающих цифрах остаточного азота крови (свыше 80 мг %) следует рекомендовать наложение надлобкового свища как первый этап аденомэктомии.
Диагноз основывается на данных вышеизложенных методов исследования. Диагностика должна быть локальной и функциональной. Для оценки последней следует пользоваться не одним, а несколькими методами функционального исследования.
Дифференциальная диагностика.
Аденому предстательной железы следует отличать от рака, острого простатита, туберкулеза, а также исключить заболевания, нарушающие отток мочи: воспалительную или травматическую стриктуру мочеиспускательного канала, обтурацию его камнем, опухоль шейки мочевого пузыря. Причиной нарушения акта мочеиспускания могут быть заболевания центральной нервной системы; при последних отсутствуют или уменьшены позывы к мочеиспусканию при переполненном мочевом пузыре. Следует помнить о возможности аденомы предстательной железы у больных с неврогенным поражением мочевого пузыря. Тщательно собранный анамнез, специальное неврологическое исследование, а также контрастная цистография (башенный мочевой пузырь) позволяют установить правильный диагноз.
Прогноз.
Аденома предстательной железы развивается медленно. Временами развитие заболевания как бы приостанавливается, в редких случаях наблюдается инволюция аденомы предстательной железы. В I и II стадиях заболевание не представляет опасности; консервативная терапия в течение длительного периода поддерживает удовлетворительное состояние больных. В III и IV стадиях при наличии остаточной мочи, понижении функции почек и присоединившейся инфекции возникает опасность уремии, уросепсиса. Особенно неблагоприятен прогноз в случаях молниеносного уросепсиса, развившегося у больных с наличием обструкции. В III и IV стадиях заболевания проведенное оперативное лечение дает удовлетворительные результаты.
 |
 |
 |
Рис. 10. |
||
Лечение.
Консервативная терапия включает гигиенический режим, диету, медикаментозное лечение и местные физиотерапевтические процедуры. Больные должны избегать общего охлаждения, особенно охлаждения и промачивания ног, длительного сидения и так далее, что вызывает гиперемию и застойные явления в органах таза. Не следует также передерживать мочу; перерастяжение мочевого пузыря может привести к полной острой задержке мочи. Исключительно важное значение имеет состояние желудочно-кишечного тракта: запоры усиливают дизурию, способствуют инфекции и задержке мочи.
При запорах назначают легкие слабительные и соответствующую диету. Следует избегать назначения алоэ и Folia sennae, вызывающих гиперемию прямой кишки. Диета может быть не очень строгой. Полностью исключают перец, горчицу, консервы и копчености. Поваренная соль не запрещается. Мясо ограничивают лишь в случаях появления уратов в моче или образования мочекислых мочевых камней. Очень полезны молочные продукты, кроме молока, вызывающего вздутие кишечника. Молоко следует рекомендовать с чаем или кофе. Мясные блюда рекомендуют в первую половину дня. После б часов вечера прием пищи и жидкости должен быть ограничен, а за 2-3 часа до сна вовсе нежелателен. Слабощелочные минеральные воды не запрещаются, но направлять больных на водные курорты не рекомендуется, так как водные нагрузки вызывают слабость детрузора и способствуют задержке мочи.
Во II -IV стадиях заболевания полностью запрещаются алкогольные напитки; пиво и бродильные напитки также должны быть полностью исключены как усиливающие поллакиурию.
Медикаментозное лечение и местные процедуры уменьшают гиперемию и улучшают общее состояние, особенно при наличии инфекции в мочевых органах. При дизурии хорошо действует папаверин в свечах: Papaverini hydrochlorici 0,02-0,05; Extr. Belladonnae 0,02; Butyri Cacao q. s.; M. f. supp., no 1 свече 1-2 раза в день. К этому составу можно добавить амидопирин. Хорошо действуют теплые микроклизмы с антипирином (на 100 мл теплой воды 0,5 г антипирина). Микроклизмы надо применять ежедневно в течение 10 - 15 дней 1-2 раза в день.
Массаж предстательной железы показан при аденоме, осложненной хроническим простатитом; легкий массаж уменьшает кровенаполнение и прекращает боли.
Медикаментозное лечение антибиотиками и сульфаниламидами применяют при сопутствующем цистите и пиелонефрите. После выявления флоры мочи путем посева и определения ее чувствительности назначают соответствующие антибиотики (пенициллин, стрептомицин, биомицин), растворимые сульфаниламиды (сульфапиридазин по 0,5 г 1-2 раза в день) или другие препараты (фурадонин 0,1 г 3 раза в день, фурагин 0,05 г 6 раз в день, неграм, невиграмон по 0,5-1,0 г 4 раза в день, 5-НОК по 0,1 г 4 раза в день). Как антибиотики, так и химиотерапевтические препараты следует менять, учитывая возникновение резистентности к ним.
При осложняющем аденому предстательной железы цистите мочевой пузырь промывают по катетеру слабыми (1: 5000, 1: 10 000) растворами нитрата серебра, фурацилина, этакридина (риванола). При большом количестве гноевидной мочи следует тщательно промыть мочевой пузырь теплым изотоническим раствором хлорида натрия или дистиллированной водой с последующим введением 15-20 мл 1% раствора колларгола, 2% раствора протаргола или 20-25 мл 3-5% синтомициновой эмульсии.
Гормональное лечение больных аденомой предстательной железы - паллиативный метод.
Андрогенную гормонотерапию можно применять лишь в начальных стадиях аденомы предстательной железы, когда оперативное вмешательство противопоказано или еще не показано. После 65-70 лет лечение малыми и средними дозами эстрогенов более эффективно и может давать временное улучшение.
Хорошие результаты отмечены при применении микрофоллина и хлортрианизена курсами по 15 дней с 15-дневными перерывами (микрофоллин в таблетках по 0,05 мг 2-3 раза в день под язык или хлортрианизен в таблетках по 0,012 г 3 раза в день).
Большие дозы эстрогенов могут вызывать обострение сердечно-сосудистых расстройств.
Радикальным является только хирургическое лечение. Показания к операции зависят от стадии заболевания: появление остаточной мочи, упорная инфекция, рецидивирующие приступы задержки мочи, гематурия, множественные камни запростатического пространства, резкое учащение ночного мочеиспускания, нарушающего сон,- все эти симптомы указывают на необходимость операции.
Противопоказаниями к одномоментной аденомэктомии являются тяжелые формы почечной (азотемия, гипоизостенурия) или сердечной недостаточности, аневризма аорты, далеко зашедшие формы атеросклероза мозговых сосудов, легочное сердце.
Противопоказанием является также обострение хронического пиелонефрита и цистита. Многие из этих противопоказаний являются временными, и больной может быть подготовлен к операции соответствующим лечением. С целью предупреждения послеоперационной эмболии необходимо выявлять и лечить расширение вен нижних конечностей; при наличии таковых рекомендуется в предоперационном периоде, во время операции и в послеоперационном периоде бинтовать эластическим бинтом нижние конечности.
Применяют следующие типы оперативного лечения.
Двухмоментная чреспузырная операция по Хольцову. Эта операция показана ослабленным больным с плохой почечной функцией, когда требуется длительное дренирование мочевых путей. Первый этап - наложение надлобкового свища на срок, необходимый для улучшения функции почек (от 3 недель до 6 месяцев). Второй этап - чреспузырная энуклеация аденомы. Недостаток этого типа операции - необходимость оставления дренажа на длительный срок.
Одномоментная чреспузырная аденомэктомии по Федорову - Фрейеру (рис. 10). Эта операция отличается простотой подхода; летальность при ней около 2,0% . Она дополнена рядом приемов, направленных на обеспечение гемостаза путем наложения швов на края простатического ложа или ушивания его. Гемостаз при этой операции обеспечивается также применением катетера с баллоном типа Померанцева - Фолея (рис. 11). Уменьшение крово-потери ведет к уменьшению таких послеоперационных осложнений, как сепсис или почечная недостаточность.
3. Операция по методу Харриса - Гринчака (рис. 12) заключается вушивании простатического ложа после аденомэктомии под контролем глаза вокруг предварительно введенного катетера: удалив ткани, оставшиеся после энуклеации, на края простатического ложа накладывают швы бумеранговой иглой или обычной значительно изогнутой иглой на длинном иглодержателе. Если кровотечение полностью остановлено, пузырь может быть ушит наглухо; внижний угол раны на 2 суток вводят небольшой резиновый или марлевый выпускник. Постоянный катетер обеспечивает эвакуацию мочи в течение 10 дней. Этот метод дает хорошие результаты при тщательном послеоперационном уходе, особенно впервые 2 суток после операции:каждые 2 часа пузырь промывают теплым изотоническим раствором хлорида натрия или 3,8% раствором лимоннокислого натрия для предотвращения образования кровяныхсгустков.
4. Позадилобковая аденомэктомия(рис. 13) впервые предложена А. Т.Лидским и разработана Миллином(Т. Millin). Операция эта длительноевремя конкурировала с операциейХарриса.
В настоящее, время ее применяют реже из-за наблюдавшихся осложнений - до 15% . Больного укладывают в положение Тренделенбурга с разведенными ногами; подход к предстательной железе осуществляется через вертикальный или поперечный надлобковый разрез. Брюшинную переходную складку отводят вверх; позадилобковую клетчатку осторожно отводят вниз и латерально, избегая обнажения задней поверхности лобкового сочленения. Большие вены, лежащие в фасции на передней стороне предстательной железы, рассекаются между лигатурами. Собственную капсулу предстательной железы вскрывают поперечным разрезом на 1 см ниже шейки мочевого пузыря.
Аденому предстательной железы удаляют из капсулы частично длинными кривыми ножницами, частично пальцем, выделяя ее вплоть до стенки мочевого пузыря; пересечением центральной части мочеиспускательного канала у самой шейки мочевого пузыря удаляют опухоль.
Для предупреждения обструкции после аденомэктомии иссекают манжетку слизистой оболочки из задней дуги шейки мочевого пузыря. Гемостаз обеспечивают диатермией, а также наложением постоянного шва на рану в простатической капсуле; последнее очень важно. После тщательного гемостаза через мочеиспускательный канал в мочевой пузырь вводят катетер № 18-22 (по Шаррьеру) с большими отверстиями на конце. Над катетером послойно ушивают рану, в нижний ее угол на 48 часов вводят резиновый выпускник.
Пузырь промывают горячим физиологическим раствором и заполняют на 1 час 3,8% раствором лимоннокислого натрия.
5. Промежностную аденомэктомию по Янгу (рис. 14) в наст, время почти не применяют из-за опасности возникновения осложнений: недержания мочи, промежностных свищей, импотенции. Возникновение этих осложнений при промежностном подходе вполне объяснимо, так как аденому удаляют через каудальную зону простаты, тесно связанную с тканями наружного сфинктера.
6. Трансуретральную резекцию чаще проводят электрохирургическим методом; применяют ее при нарушениях оттока мочи из мочевого пузыря, обусловленных аденомой или раком предстательной железы, склерозом или опухолью шейки мочевого пузыря. Противопоказания: сужение мочеиспускательного канала, исключающее возможность проводить инструмент в мочевой пузырь, недостаточная емкость мочевого пузыря, выраженная почечная недостаточность.
Трансуретральную электрорезекцию можно проводить под местной инфильтрационной анестезией по А. В. Вишневскому, внутривенным или ингаляционным наркозом. Операция заключается в иссечении тканей, суживающих шейку мочевого пузыря; ее производят специальным инструментом - резектоскопом. Он представляет собой эндоскопический прибор, снабженный подвижным петлеобразным электродом, при помощи которого срезают полуцилиндрические куски патологической ткани. Электрорезекцию проводят под непрерывным током жидкости через промывную систему. С этой целью рекомендуется использовать изотонические растворы глюкозы, мочевины [А. М. Няньковский, Мадсен (Р. Madsen)].
Техника операции
Техника операции: резектоскоп с обтуратором вводят в мочевой пузырь; обтуратор удаляют, а на его место после частичного наполнения пузыря вводят электрод и оптическую систему; присоединяют вводы осветительного и коагулирующего тока, а также промывной системы; ток высокой частоты включают (оператор или помощник) при помощи ножной педали в момент обратного движения электрода. Срезаемые тканевые цилиндры удаляют обратным током жидкости. При значительном кровотечении кровоточащие участки коагулируют при помощи специального электрода-валика. Для достижения положительного результата делают от 10 до 50 срезов. После электрорезекции в мочевой пузырь вводят на 3-7 дней постоянный катетер-баллон, через который 3-4 раза в день промывают мочевой пузырь.
Наиболее частым осложнением трансуретральной резекции является кровотечение. Помимо электрокоагуляции, с целью гемостаза применяют гемотрансфузии, в более тяжелых случаях может возникнуть необходимость эпицистостомии с тампонадой шейки или аденомэктомии.
Для профилактики кровотечения рекомендуется применять локальную гипотермию путем охлаждения промывной жидкости (до t° +2°) с добавлением к ней сосудосуживающих веществ (адреналина, норадренали-на). При использовании для наполнения и промывания мочевого пузыря дистиллированной или кипяченой воды могут наблюдаться нарушения электролитного равновесия, внутрисосудистый гемолиз. Описаны случаи олигурии и анурии.
 |
||
Рис. 14. |
||
Погрешности в технике операции могут привести к перфорации стенки мочевого пузыря; при этом наблюдается несоответствие количества вводимой и вытекающей жидкости во время промывания мочевого пузыря. Если операцию проводят под местной анестезией, больной при перфорации стенки пузыря испытывает острую боль внизу живота. Лечение этого осложнения: срочное наложение надлобкового свища с дренированием околопузырного пространства. При подозрении на внутрибрюшную перфорацию показана ревизия брюшной полости.
После трансуретральной электрорезекции в случае повреждения наружного сфинктера мочевого пузыря иногда возникает недержание мочи, что может потребовать сложных пластических операций.
С 1964 г. значительное распространение получает метод криохирургии предстательной железы. С помощью специального инструмента замораживают предстательную железу, содержащую аденоматозные или раковые узлы (рис. 15).
Наиболее широко применяется криотермический прибор Linde СЕ-4 cryosurgery system. Основной частью его является специальный криозонд, смонтированный в виде катетера № 25 по Шаррьеру, в котором циркулирует жидкий азот. Рабочая замораживающая поверхность соответствует простатической части мочеиспускательного канала, а нерабочая изолирована таким образом, что опасность замерзания других отделов мочеиспускательного канала и мочевого пузыря надежно устранена. Криодеструкция обычно происходит при t° от -120 до -190° в течение 2 - 5 мин.
После применения холода в течение 2 суток развивается стадия острого отека. Затем в течение недели- стадия коагуляционного некроза с аутолизом клеток, а затем стадия заживления- от 3 до 6 месяцев.
Учитывая, что основным недостатком криозондов является невозможность применения их под контролем зрения, Рейтер (Н. J. Reuter) предложил проводить визуальный контроль с помощью особого цистоскопа-трокара, вводимого в мочевой пузырь путем надлобковой пункции.
Криохирургическая операция показана тяжелобольным, которым противопоказана аденомэктомия или трансуретральная резекция (пример¬но 5 -10% случаев). При криохирургии простаты могут быть осложнения: поздние кровотечения, пиелонефрит, свищи мочеиспускательного канала, остеит лобковых костей.
В послеоперационном периоде при всех типах оперативных вмешательств могут возникнуть осложнения.
Особенно опасна эмболия легочной артерии. Раннее вставание является профилактикой этого осложнения. Вторичное септическое кровотечение из простатического ложа является грозным послеоперационным осложнением. Оно возникает обычно на 7 - 10-й день после операции. На 2-3-й сутки после аденомэктомии моча очищается от примеси крови. Если этого не происходит и примесь крови сохраняется на 4-5-е сутки, то это указывает на воспалительный процесс в ложе; последний может быть причиной септического кровотечения. Если промывания мочевого пузыря горячим изотоническим раствором хлорида натрия или раствором нитрата серебра не останавливают кровотечения, показана тампонада ложа, гемотрансфузия.
Лихорадочные состояния в первые дни после операции нередко сопутствуют аденомэктомии. Длительное повышение температуры до 38-39°, потрясающие ознобы свидетельствуют о пиелонефрите или тромбофлебите околопростатического пространства. В этих случаях необходимо лечение антибиотиками и химиопрепаратами. Стриктура заднего отдела мочеиспускательного канала развивается в 3-6% случаев. Она быстро ликвидируется бужированием. Недержания мочи при правильно проведенной чреспузырной аденомэктомии не встречается. Развитие этого осложнения указывает на повреждение каудального отдела предстательной железы и волокон наружного сфинктера; требуется длительное лечение бужированием, промывание мочевого пузыря в ближайшие сроки после операции, позднее - массаж простаты, физиотерапия. Длительно не заживающие надлобковые мочевые свищи требуют иссечения с послойным ушиванием тканей. Возникновение лобкового остеита (остеохондрита, асептического остеонекроза, паностита)- локализованного остеопороза лонных костей - связывают с сочетанным воздействием травмы, нейротрофических расстройств в тазовых костях, приводящих к их деминерализации. Остеит проявляется резкой болезненностью в лонном сочленении, верхних отделах бедер.
В послеоперационном периоде при лобковом остеите рекомендуется постельный режим, длительное применение кортикостероидов (преднизолон по 0,005 г 2-4 раза в день, дексаметазон по 0,001 г 2-3 раза в сутки) в сочетании с антибиотиками.
Результаты лечения аденомы предстательной железы за последние годы значительно улучшились. Надлобковая аденомэктомия является основным и наиболее распространенным методом операции. Многие урологи и хирурги рекомендуют расширить показания к одномоментной операции. Летальность при ней - 3%. Позадилобковая аденомэктомия в нашей стране получила незначительное распространение из-за осложнений: тромбозов, свищей и лобкового остеита, который наблюдается у 0,5 - 2% оперированных. Летальность при этой операции колеблется от 3% (Е. Ш. Савич) до 6% [Борхер (R. Borcher)]. Трансуретральная электрорезекция - значительный прогресс хирургического лечения аденомы поджелудочной железы, однако применять ее можно ограниченному числу больных с небольшой внутрипузырной и внутри-уретральной аденомой. При этом вмешательстве бывают осложнения, особенно кровотечения и воспалительные процессы. Низкая летальность при этой операции (0-2%) и возможность применять ее у ослабленных стариков и лиц, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, побуждают рекомендовать более широкое применение этого метода.
Значительно изменились причины летальности при всех методах аденомэктомии: если в период с 1931 по 1948 г. основной причиной летальных исходов являлась мочевая инфекция и ее осложнения, то за последние 10-15 лет главной причиной послеоперационной летальности является тромбоз и эмболия мозговых и легочных сосудов, а также сердечно-сосудистая недостаточность. Общая летальность при всех методах аденомэктомии значительно снизилась по сравнению с первыми десятилетиями 20 века и продолжает снижаться.
Прогрессирующее снижение летальности объясняется не только успешной борьбой с инфекцией, но и тщательной подготовкой к операции больных с сердечно-сосудистыми и другими заболеваниями, правильным выбором времени и метода операции, предотвращением тромбоэмболии и тщательным послеоперационным уходом.
Смоти также Предстательная железа.
Вас категорически не устраивает перспектива безвозвратно исчезнуть из этого мира? Вы пытаетесь найти ответ на вопрос как победить смерть? То, что Вам нужно, Вы найдете, щёлкнув по ссылке:
В 1981 г. была описана зональная анатомия предстательной железы, что имеет большое значение для понимания протекающих в ней процессов. В основном выделяют две большие зоны: центральную, которая занимает около 23% массы железы, и периферическую, составляющую примерно 75% ее массы. Около 2% массы ткани железы приходится на промежуточную зону, окружающую мочеиспускательный канал. Именно из нее развивается доброкачественная гиперплазия, которая оттесняет всю железистую ткань к периферии и создает из нее так называемую хирургическую капсулу железы. Железы каждой зоны неоднородны. Центральная зона состоит из крупных ацинусов - желез с папиллярным эпителием, окруженных плотной стромой. Эти ацинусы приблизительно в 3 - 4 раза больше по размерам, чем ацинусы периферической зоны.
Большие комплексы ацинусов разделены плотными фибромускулярными трабекулами. Периферическая зона окружает центральную сзади, сверху и сбоку. Ее железы небольшие и круглые и состоят из гладкого эпителия и свободной стромальной ткани. Эпителий отдельных ацинусов содержит обычно два или три слоя кубических или цилиндрических клеток, каждая из которых имеет темное базальное ядро. Промежуточная зона состоит из двух небольших парауретральных долек, расположенных на среднем уровне простаты. Гистологически они аналогичны железам периферической зоны, но многочисленнее и окружены более плотной стромальной тканью. Эти две доли находятся между везикосфинктерной системой, окружающей проксимальную уретру, и протоками центральной и периферической зон, которые открываются в дистальную уретру. Маленькие ходы и ацинусы промежуточной зоны пенетрируют препростатический сфинктер, а круглые волокна сфинктера пенетрируют строму промежуточной зоны.
Возникает аденома предстательной железы из парауретральных желез. В зависимости от характера роста аденомы различают 3 следующие ее формы:
- внутрипузырная форма, когда рост направлен в просвет мочевого пузыря;
- подпузырная форма (встречается наиболее часто) - рост аденомы направлен в сторону прямой кишки;
- ретротригональная форма (редкая), когда рост направлен под мочепузырный треугольник.
Разрастающиеся аденоматозные узлы вызывают сдавливание простатической части мочеиспускательного канала, возникает затруднение оттока мочи, сопровождающееся сначала гипертрофией мышечной стенки мочевого пузыря, а затем его атонией.
Острая и хроническая задержка мочи способствует восходящему проникновению инфекции в почки (за счет пузырно-мочеточниковых рефлюксов), что нередко ведет к развитию латентного или хронического пиелонефрита. Патологоанатомические изменения в почках при этом характеризуются инфильтративным или продуктивным процессом в межуточном веществе мозгового слоя с поражением почечных канальцев.
Клиника аденомы предстательной железы
В клиническом течении аденомы предстательной железы различают три стадии:
- I стадия - компенсированная, или стадия предвестников;
- II стадия - субкомпенсированная;
- III стадия - декомпенсированная.
В целом клиническое течение аденомы предстательной железы зависит прежде всего от степени опорожнения мочевого пузыря и в основном сводится к расстройствам акта мочеиспускания. Компенсированная стадия аденомы клинически характеризуется жалобами больного на учащенные позывы на мочеиспускание, особенно в ночное время, запаздывающее начало мочеиспускания, вялую струю мочи. Однако в этой стадии мочевой пузырь больного еще полностью опорожняется, а в верхних отделах мочевых путей существенных изменений нет.
Во второй субкомпенсированной стадии в результате нарастающего затруднения оттока мочи из мочевого пузыря постепенно развивается компенсаторная гипертрофия его мышечной стенки (детрузора), что сопровождается наличием остаточной мочи после естественного мочеиспускания в количестве 100 и более мл. У больного в этой стадии заболевания начинает появляться ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, он мочится в несколько этапов вялой тонкой струей. В первую и вторую стадии заболевания иногда отмечаются и случаи острой задержки мочи, спровоцированные приемом алкоголя или переохлаждением. Однако проведенная катетеризация приводит к восстановлению мочеиспускания.
Для третьей, декомпенсированной, стадии аденомы предстательной железы характерны наличие потери тонуса как детрузора, так и внутреннего сфинктера мочевого пузыря. Клинически это проявляется жалобами больного как на явления задержки мочи, так и на недержание мочи, выражающееся в виде непроизвольного выделения мочи по каплям при переполненном мочевом пузыре. Это явление получило определение «парадоксального мочеиспускания».