14770 0

الخامس الممارسة السريريةتحديد التغييرات التالية في أصوات القلب:

• تغيير حجم النغمات الرئيسية (الأول والثاني) ؛
• الانقسام المرضي (التشعب) للنغمات الرئيسية ؛
• ظهور نغمات إضافية: النغمات المرضية الثالثة والرابعة ، نغمات الفتح الصمام المتري، نغمة انقباضية إضافية (نقرة) ، نغمة التامور وغيرها.

في أغلب الأحيان ، يتم عرض أسباب ضعف وتضخيم جهارة أصوات القلب الأساسية في الجدول. واحد.

الجدول 1.

. انشقاق نغمة القلب. السبب الرئيسي لانقسام صوت القلب الأول هو الإغلاق غير المتزامن والتذبذبات في الصمامات التاجية والصمامات ثلاثية الشرفات. تخصيص الانقسام المرضي والفسيولوجي.

• الانقسام الفسيولوجي.في الشخص السليم ، يمكن أيضًا أن تنغلق الصمامات التاجية والصمامات ثلاثية الشرف بشكل غير متزامن ، ويصاحب ذلك انقسام فسيولوجي للنغمة I.
• الانقسام المرضي.يمكن أن تنشأ مثل هذه الحالة ، على سبيل المثال ، مع الحصار المفروض على الكتلة الفرعية للحزمة اليمنى ، مما يؤدي إلى بداية انقباض RV في وقت متأخر عن المعتاد ، وبالتالي إلى إغلاق لاحق للصمام ثلاثي الشرفات.

يختلف الانقسام الفسيولوجي عن المرضي في تقلب كبير: أثناء نفس عميقعندما يزداد تدفق الدم إلى القلب الأيمن ، يتم إغلاق الصمام ثلاثي الشرفات بعد ذلك بقليل ، ونتيجة لذلك يصبح انقسام نغمة I مرئيًا بوضوح ؛ أثناء الزفير ، يتناقص أو يختفي تمامًا. يكون الانقسام المرضي للنغمة I أطول (أكثر من 0.06 ثانية) ، وكقاعدة عامة ، يمكن سماعه عند الاستنشاق والزفير.

تشعب وتقسيم نغمة II ، كقاعدة عامة ، يرتبط بزيادة مدة طرد الدم من البنكرياس و / أو انخفاض في وقت طرد الدم LV ، مما يؤدي ، على التوالي ، إلى حدوث لاحق للمكون الرئوي و / أو ظهور سابق لمكون الأبهر للنغمة الثانية. تخصيص التشعب المرضي والفسيولوجي وتقسيم النغمة الثانية.

• الانقسام الفسيولوجي والتشعب للنغمة الثانية.في الشباب الأصحاء ، قد يحدث انقسام فسيولوجي غير مستقر للنغمة الثانية. يظهر في بداية الشهيق ، عندما يتدفق الدم إلى القلب الأيمن ويزداد امتلاء أوعية الدورة الدموية الرئوية ، ويصاحب ذلك زيادة طفيفة في مدة طرد الدم من البنكرياس والظهور اللاحق المكون الرئوي للنغمة الثانية. يقل ملء LV أثناء الشهيق ، حيث يتم الاحتفاظ بجزء من الدم في أوعية الدورة الدموية الرئوية. وهذا يؤدي إلى ظهور أبهر قليلًا للمكوِّن الأبهري للنغمة الثانية.
• الانقسام والتشعب المرضي للنغمة الثانية... في معظم الحالات ، يرجع ذلك إلى زيادة مدة طرد الدم من البنكرياس مع تضخمه الواضح وانخفاض الانقباض. يكون الانقسام والانقسام المرضي للنغمة II ، على عكس الانقسام الفسيولوجي ، ثابتًا ويستمر أثناء الاستنشاق والزفير.

صوت القلب الباثولوجي الثالث يحدث في نهاية المرحلة ملء سريعالبطينين خلال 0.16-0.20 ثانية بعد نغمة II. وهو ناتج بشكل رئيسي عن زيادة حجم البطينين و / أو زيادة تصلب عضلة القلب. غالبًا ما يحدث مع قصور القلب الانقباضي. يؤدي ظهور النغمة المرضية الثالثة على خلفية عدم انتظام دقات القلب إلى تكوين إيقاع جريان الانبساطي ، والذي يمكن سماعه ، على سبيل المثال ، في المرضى الذين يعانون من قصور القلب الاحتقاني ، واحتشاء عضلة القلب الحاد ، والتهاب عضلة القلب وغيرها. أمراض خطيرةعضلة القلب. في هذه الحالات ، تكون القيمة الإنذارية لهذه الظاهرة التسمعية ، التي تشير إلى انخفاض حاد في انقباض عضلة القلب البطيني ومعدل ارتخاءها الانبساطي ، مرتفعة للغاية ("صرخة القلب طلبًا للمساعدة").

في حالات أخرى ، قد يشير ظهور نغمة مرضية III فقط إلى زيادة صلابة عضلة القلب البطينية (على سبيل المثال ، في المرضى الذين يعانون من تضخم شديد أو تغيرات تصلب في عضلة القلب).

صوت القلب الباثولوجي الرابع يحدث أثناء الانقباض الأذيني ويشبه التسمع التشعب الواضح للنغمة I. في هذه الحالات ، يتم أيضًا تحديد معدل ضربات القلب المكون من ثلاثة أعضاء (إيقاع الجري الانقباضي). يشير ظهوره عند البالغين ، كقاعدة عامة ، إلى زيادة ملحوظة في الضغط الانبساطي النهائي في بطينات القلب ، والذي يتم تحديده غالبًا في المرضى الذين يعانون من تضخم شديد في عضلة القلب وضعف الملء الانبساطي للبطينين ، على سبيل المثال ، في الانبساطي شكل فرنك سويسري. يساهم ظهور كتلة AV من الدرجة الأولى ، كقاعدة عامة ، في تحديد أفضل للنغمة المرضية IV.

العدو الانقباضي - إيقاع ثلاثي الأعضاء يحدث عندما تظهر نغمة قصيرة إضافية ، أو نقرة انقباضية ، خلال فترة الانقباض البطيني (بين نغمة I و II). في معظم الحالات ، يمكن أن تكون النقرة الانقباضية الإضافية ناتجة عن أحد سببين:

عن طريق ضرب جزء من الدم على جدار مضغوط للشريان الأورطي الصاعد في بداية فترة طرد الدم من LV ، على سبيل المثال ، في المرضى الذين يعانون من تصلب الشرايين في الأبهر أو ارتفاع ضغط الدم (في هذه الحالات ، ما يسمى يتم تسجيل نقرة انقباضية مبكرة ، تذكرنا بشكل مسموع بتقسيم نغمة I ؛

تتدلى نشرة الصمام التاجي في منتصف أو في نهاية مرحلة الإخراج (الضغط الانقباضي الوسيط أو الضغط الانقباضي المتأخر).

نغمة (نقرة) فتح الصمام التاجييظهر بشكل حصري مع تضيق فتحة AV اليسرى في وقت فتح شرفات الصمام التاجي.

عادة ، يتم فتح الصمامات بصمت. عندما يتم دمج الوريقات في المرضى الذين يعانون من تضيق الصمام التاجي في لحظة فتحها ، فإن الجزء الأولي من الدم من LA تحت تأثير تدرج الضغط العالي في الأذين والضغط المنخفض بقوة كبيرة يضرب وريقات الصمام المندمج ، مما يؤدي إلى ظهور نقرة قصيرة. من الأفضل الاستماع إليها في قمة القلب أو على يسار القص في الفضاء الوربي IV-V ؛ يتم فصله عن النغمة الثانية بفاصل زمني قصير (مرحلة الاسترخاء isovolumic للبطينين).

تشكل نغمة (نقرة) فتح الصمام التاجي مع نغمة التصفيق الأولى والنغمة الثانية التي تم إبرازها على الشريان الرئوي نوعًا من لحن تضيق الصمام التاجي ، يُطلق عليه "إيقاع السمان" ويذكرنا ببعض أنواع السمان ("وقت النوم" ).

أ. ستروتينسكي
الشكاوى والتاريخ والفحص البدني

لا تتطابق دائمًا مع التوطين التشريحي لمصادرها - الصمامات والثقوب التي تغلقها (الشكل 45). لذلك ، يتم إسقاط الصمام التاجي في مكان ربط الضلع الثالث بالقص على اليسار ؛ الأبهر - في منتصف القص عند مستوى الغضروف الضلعي الثالث ؛ الشريان الرئوي - في الفضاء الوربي الثاني على اليسار عند حافة القص ؛ الصمام ثلاثي الشرفات - في منتصف الخط الذي يربط نقاط التعلق بقص الغضروف الثالث من الضلوع اليسرى واليمنى الخامس. مثل هذا القرب من فتحات الصمامات من بعضها البعض يجعل من الصعب عزل الظواهر الصوتية في مكان إسقاطها الحقيقي على الصندوق. في هذا الصدد ، تم تحديد مواقع أفضل توصيل لظواهر الصوت من كل صمام.

أرز. 45- بروز صمامات القلب على الصدر:
أ - الأبهر.
لام - الشريان الرئوي.
D ، T - ذو ورقتين وثلاث أوراق.

مكان الاستماع إلى الصمام الثنائي الشرف (الشكل 46 ، أ) هو منطقة النبضة القمية ، أي الفضاء الوربي V على مسافة 1-1.5 سم في الوسط من خط منتصف الترقوة الأيسر ؛ الصمام الأبهري - الفضاء الوربي الثاني على اليمين عند حافة القص (الشكل 46 ، ب) ، وكذلك النقطة الخامسة من بوتكين - إيرب (مكان تعلق الضلع III-IV على الحافة اليسرى من القص ؛ الشكل 46 ، ج) ؛ الصمام الرئوي - الفضاء الوربي الثاني على اليسار عند حافة القص (الشكل 46 ، د) ؛ الصمام ثلاثي الشرف - الثلث السفلي من القص ، عند قاعدة عملية الخنجري (الشكل 46 ، هـ).

أرز. 46. ​​الاستماع إلى صمامات القلب:
أ - ذات الصدفتين في منطقة القمة ؛
ب ، ج - الأبهر ، على التوالي ، في الفضاء الوربي الثاني على اليمين وعند نقطة بوتكين - إيرب ؛
د - الصمام الرئوي.
د - الصمام ثلاثي الشرف.
هـ- ترتيب الاستماع إلى أصوات القلب.

يتم الاستماع في تسلسل معين (الشكل 46 ، هـ):

1. منطقة الدافع القمي. الثاني الفضاء الوربي على اليمين على حافة القص ؛
2. الفضاء الوربي الثاني على اليسار عند حافة القص ؛
3. الثلث السفلي من القص (عند قاعدة عملية الخنجري) ؛
4. نقطة بوتكين - أربا.

يرجع هذا التسلسل إلى تكرار الأضرار التي لحقت بصمامات القلب.

ترتيب تسمع صمامات القلب:

في الأفراد الأصحاء عمليًا ، عند الاستماع إلى القلب ، عادةً ما يتم تحديد نغمتين - الأولى والثانية ، وأحيانًا الثالثة (فسيولوجية) وحتى الرابعة.

أصوات القلب العادية الأولى والثانية (هندسة):

النغمة الأولىهو مجموع الظواهر الصوتية التي تحدث في القلب أثناء الانقباض. لذلك يطلق عليه الانقباضي. يحدث نتيجة تذبذبات عضلة البطين المتوترة (مكون عضلي) ، والشرفات المغلقة للصمامات ثنائية الشرف والصمامات ثلاثية الشرفات (مكون الصمام) ، وجدران الشريان الأورطي والشريان الرئوي في الفترة الأولية لتدفق الدم إليها من البطينين (مكون الأوعية الدموية) ، الأذينين أثناء تقلصهما (المكون الأذيني).

تشكيل ومكونات أنا لهجة (هندسة):

النغمة الثانيةالناجم عن الانهيار والاهتزازات الناتجة عن صمامات الشريان الأورطي والشريان الرئوي. يتزامن مظهره مع ظهور الانبساط. لذلك يطلق عليه اسم الانبساطي.

II نغمة القلب (هندسة):

هناك فترة توقف صغيرة بين النغمتين الأولى والثانية (لا تسمع أي ظواهر صوتية) ، ويتبع النغمة الثانية توقف طويل ، وبعد ذلك تظهر النغمة مرة أخرى. ومع ذلك ، غالبًا ما يواجه الطلاب الذين يبدأون التدريب صعوبة كبيرة في التمييز بين النغمتين الأولى والثانية. لتسهيل هذه المهمة ، يوصى بالاستماع إلى الأشخاص الأصحاء الذين يعانون من بطء معدل ضربات القلب أولاً. عادة ، تسمع النغمة الأولى بصوت أعلى في قمة القلب وفي الجزء السفلي من القص (الشكل 47 ، أ). هذا يرجع إلى حقيقة أن الظواهر الصوتية من الصمام التاجي يتم إجراؤها بشكل أفضل إلى قمة القلب وأن التوتر الانقباضي للبطين الأيسر أكثر وضوحًا من الضغط الأيمن. تسمع النغمة الثانية بصوت أعلى في قاعدة القلب (في الأماكن التي يُسمع فيها الشريان الأورطي والشريان الرئوي ؛ الشكل 47 ، ب). النغمة الأولى أطول وأقل من الثانية.

أرز. 47. أفضل أماكن الاستماع لأصوات القلب:
أ - أنا لهجة ؛
ب - الثاني لهجة.

بالاستماع إلى الأشخاص الذين يعانون من السمنة والنحافة بالتناوب ، يمكن للمرء أن يقتنع بأن حجم أصوات القلب لا يعتمد فقط على حالة القلب ، ولكن أيضًا على سماكة الأنسجة المحيطة. كلما زاد سمك الطبقة العضلية أو الدهنية ، انخفض حجم النغمات ، سواء الأولى أو الثانية.

أرز. 48. تحديد صوت القلب بواسطة النبضة القمية (أ) وبنبض الشريان السباتي (ب).

يجب تعلم تمييز أصوات القلب ليس فقط من خلال ارتفاع الصوت النسبي عند قمتها وقاعدتها ، باختلاف مدتها وجرسها ، ولكن أيضًا من خلال مصادفة ظهور النغمة الأولى والنبض على الشريان السباتي أو النغمة الأولى والنبض القمي (الشكل 48). من المستحيل التنقل بواسطة النبض على الشريان الكعبري ، لأنه يظهر متأخراً عن النغمة الأولى ، خاصة مع الإيقاع المتكرر. من المهم التمييز بين النغمتين الأولى والثانية ليس فقط فيما يتعلق بأهميتها التشخيصية المستقلة ، ولكن أيضًا لأنها تلعب دور الإشارات الصوتية في تحديد الضوضاء.

النغمة الثالثةبسبب اهتزازات جدران البطينين ، وخاصة اليسار (مع امتلاء سريع بالدم في بداية الانبساط). يتم سماعه بالاستماع المباشر عند قمة القلب أو داخليًا منه إلى حد ما ، ويكون أفضل في وضع استلقاء المريض. هذه النغمة هادئة جدًا وقد لا يتم التقاطها إذا لم تكن هناك تجربة تسمع كافية. يسمع بشكل أفضل عند الشباب (في معظم الحالات بالقرب من الدافع القمي).

ثالثا نغمة القلب (هندسة):

النغمة الرابعةهي نتيجة اهتزازات جدران البطينين أثناء ملئها السريع في نهاية الانبساط بسبب الانقباض الأذيني. نادرا ما يسمع.

IV نغمة القلب (هندسة):

يمكنك الاستماع إلى أصوات القلب ونفخاته في الظروف العادية والمرضية على الموقع

في السنوات الأخيرة ، فقد تخطيط الصوت أهميته كطريقة لفحص القلب. تم استبداله واستكماله بشكل كبير بواسطة EchoCG. ومع ذلك ، بالنسبة لتدريب الطلاب وعدد من الأطباء ، فإن تقييم الأصوات المسموعة أثناء عمل القلب ضروري

• معرفة تحليل مرحلة نشاط القلب ،
• فهم أصل النغمات والضوضاء و
• فهم PCG وتخطيط القلب.

لسوء الحظ ، يعتمد الأطباء غالبًا على رأي أخصائي EchoCG ، وينقلون مسؤولية التشخيص إليه.

1. نغمات القلب

أثناء عمل القلب ، تحدث الأصوات ، والتي تسمى نغمات. على عكس النغمات الموسيقية ، تتكون هذه الأصوات من مجموع اهتزازات الترددات والسعات المختلفة ، أي من الناحية المادية ، فهي ضوضاء. الاختلاف الوحيد بين أصوات القلب والنفخات ، والذي يمكن أن يحدث أيضًا عندما يعمل القلب ، هو ضيق الصوت.

خلال الدورة القلبية ، يمكن أن يصدر صوتان إلى أربعة أصوات للقلب. النغمة الأولى هي الانقباضية ، والنغمة الثانية والثالثة والرابعة هي الانبساطية. النغمات الأولى والثانية موجودة دائمًا. يمكن سماع الثالث في الأشخاص الأصحاء وفي الحالات المرضية المختلفة. النغمة الرابعة المسموعة ، مع استثناءات نادرة ، مرضية. تتشكل النغمات بسبب اهتزازات هياكل القلب والأجزاء الأولية من الشريان الأورطي والجذع الرئوي. جعل تخطيط الصوت من الممكن عزل المكونات الفردية في النغمات الأولى والثانية من القلب. لا يتم سماعهم جميعًا مباشرة عن طريق الأذن أو من خلال سماعة الطبيب (المنظار الصوتي). تتشكل المكونات المسموعة للنغمة I بعد إغلاق الصمامات الأذينية البطينية ، والثانية - بعد إغلاق الصمامات الهلالية للشريان الأورطي والجذع الرئوي.

أنظمة القلب... لا يتم إنتاج النغمات فقط من خلال اهتزاز شرفات الصمامات ، كما كان يُعتقد في الماضي. لتحديد مجمعات الهياكل ، التي تسبب اهتزازاتها ظهور النغمات ، اقترح R. Rushmer مصطلح أنظمة القلب (الشكل 1 ، 2).

تحدث النغمة الأولى نتيجة اهتزاز قصير المدى ولكنه قوي لنظام القلب في البطينين (عضلة القلب والصمامات الأذينية البطينية). تتشكل النغمة الثانية بسبب اهتزازات نظامين للقلب ، يتألفان من 1) الصمام الأبهري والجذر الأبهري و 2) صمام الجذع الرئوي بجزئه الأولي. يتكون نظام القلب ، الذي تشكل تذبذباته أصوات القلب الثالث والرابع ، من الأذينين والبطينين مع فتح الصمامات الأذينية البطينية. تشمل جميع أنظمة القلب أيضًا الدم في هذه الهياكل.

1.1 أصل النغمات.

النغمة الأولىيحدث في بداية الانقباض البطيني. له أربعة مكونات (الشكل 1).

المكون الأولهي تقلبات ضعيفة جدًا بسبب الانقباض غير المتزامن لعضلة البطين قبل إغلاق الصمامات الأذينية البطينية. في هذه اللحظة ، يتحرك الدم نحو الأذينين ، مما يتسبب في إغلاق محكم للصمامات ، ويمدها إلى حد ما وينحني باتجاه الأذينين.

المكون الثاني.بعد إغلاق الصمامات الأذينية البطينية ، يتم تشكيل نظام قلبي مغلق يتكون من عضلة القلب البطينية والصمامات الأذينية البطينية. نظرًا لمرونة وريقات الصمام ، والتي تكون بارزة قليلاً نحو الأذينين ، هناك ارتداد نحو البطينين ، مما يتسبب في حدوث تذبذبات في وريقات الصمام ، وعضلة القلب والدم في نظام مغلق... هذه الاهتزازات شديدة جدًا ، مما يجعل الجزء الثاني من النغمة الأولى مسموعًا بوضوح.

أرز. 1. آلية تكوين أصوات القلب حسب R. Rushmer. أنا, ثانيًا, ثالثا- أصوات القلب. 1-4 - مكونات أنا لهجة. تم وضع هذا الرقم في الكتب المدرسية للمبادئ التوجيهية للطب الباطني مع تفسيرات مشوهة.

المكون الثالث.بعد إغلاق الصمام التاجي ، يزيد التوتر المتساوي القياس للعضلة البطينية بسرعة من الضغط داخل البطين ، والذي يبدأ في تجاوز الضغط في الشريان الأورطي. يؤدي اندفاع الدم في اتجاه الشريان الأبهر إلى فتح الصمام ، لكنه يواجه مقاومة قصور ذاتي كبيرة من عمود الدم في الشريان الأورطي ويمتد الجزء القريب منه. هذا يسبب تأثير الارتداد والتذبذب المتكرر لنظام القلب (البطين الأيسر ، الصمام التاجي ، جذر الأبهر ، الدم). المكون الثالث له خصائص مشابهة للثاني. الفاصل الزمني بين المكونين الثاني والثالث صغير ، وغالبًا ما يندمجان في سلسلة واحدة من التذبذبات.

إن عزل مكونات الصمام والعضلات من النغمة الأولى أمر غير عملي ، لأن يتكون المكونان المسموعان الثاني والثالث للنغمة الأولى من اهتزازات متزامنة لكل من عضلة القلب والصمامات الأذينية البطينية.

المكون الرابعبسبب تقلبات في جدار الشريان الأورطي في بداية خروج الدم من البطين الأيسر. هذه اهتزازات ضعيفة للغاية وغير مسموعة.

وبالتالي ، تتكون النغمة الأولى من أربعة مكونات متتالية. يُسمَع فقط الثاني والثالث ، وعادة ما يندمجان في صوت واحد.

وفقًا لـ A. Luizada ، يتم توفير قوة النغمة الأولى من خلال اهتزازات جهاز الصمام بنسبة 0.1 فقط ، بينما يقع 0.9 على عضلة القلب والدم. دور البطين الأيمن في تكوين نغمة أولى طبيعية صغير ، لأن كتلة عضلة القلب وقوتها صغيرة نسبيًا. ومع ذلك ، توجد نغمة البطين الأيمن ويمكن سماعها في ظل ظروف معينة.

النغمة الثانية.

يتم تمثيل المكون الأولي للنغمة الثانية بعدة اهتزازات منخفضة التردد ، والتي تنتج عن تثبيط تدفق الدم في نهاية الانقباض وتدفقه العكسي في الشريان الأورطي والجذع الرئوي في بداية الانبساط البطيني قبل إغلاق الصمامات الهلالية. هذا المكون غير المسموع ليس له أهمية سريرية ولن يتم ذكره أكثر. المكونات الرئيسية للنغمة الثانية هي الأبهر (II أ) والرئوي (II P).

مكون الأبهر للنغمة الثانية.في بداية استرخاء البطين الأيسر ، ينخفض ​​الضغط فيه بشكل حاد. يندفع الدم الموجود في جذر الشريان الأورطي نحو البطين. تنقطع هذه الحركة عن طريق الإغلاق السريع للصمام الهلالي. يؤدي قصور الدم المتحرك إلى شد الوريقات والجزء الأولي من الشريان الأورطي ، وتخلق قوة الارتداد اهتزازًا قويًا للصمام وجدران الجزء الأول من الشريان الأورطي والدم بداخله.

المكون الرئوي للنغمة الثانية.تشكلت في الجذع الرئوي على غرار الأبهر. يتم دمج المكونين II A و II P في صوت واحد أو يتم سماعهما بشكل منفصل - تقسيم النغمة الثانية (انظر الشكل 6).

النغمة الثالثة.

يؤدي استرخاء البطينين إلى انخفاض الضغط فيها. عندما يصبح أقل من الصمام الأذيني ، تفتح الصمامات الأذينية البطينية ، يندفع الدم إلى البطينين. يتوقف تدفق الدم الأولي إلى البطينين فجأة - تتحول مرحلة الملء السريع إلى مرحلة الملء البطيء للبطينين ، والتي تتزامن مع العودة إلى خط الأساس لمنحنى ضغط البطين الأيسر. يؤدي التغيير الحاد في سرعة تدفق الدم مع ارتخاء جدران البطينين إلى حدوث عدة اهتزازات ضعيفة منخفضة التردد - النغمة الثالثة. لا يمكن لنظام القلب (الأذينين ، البطينين - جدرانهم ودمهم في التجاويف) إعطاء تذبذبات قوية ، لأنه في هذه اللحظة يتم استرخاء الأذينين والبطينين ، لذلك ، من أجل الاستماع إلى نغمة البطين الأيسر الثالثة ، هناك عدد من الشروط مهمة (انظر 1.5).

النغمة الرابعة (شكل 2).

في نهاية الانبساط ، تنقبض بطينات الأذينين ، لتبدأ دورة جديدة للقلب. تتمدد جدران البطينين قدر الإمكان بسبب دخول الدم إليها ، ويصاحب ذلك زيادة طفيفة في الضغط داخل البطين. يسبب تأثير الارتداد للبطينين الممددين تذبذبًا طفيفًا في الجهاز القلبي (الأذينين والبطينين مع وجود الدم فيهما). ترجع الشدة المنخفضة للتذبذبات إلى حقيقة أن الأذينين المتوترين ضعيفان ، والبطينان القويان مسترخيان. تحدث النغمة الرابعة في 0.09-0.12 ثانية من بداية الموجة صعلى مخطط كهربية القلب. في الأشخاص الأصحاء ، لا يتم تسمعه أبدًا تقريبًا وعادة ما يكون غير مرئي في PCG.

أرز. 2... يسار - آلية تكوين صوت القلب الرابع ؛ على اليمين - حالة نادرة للتسجيل الجيد للنغمة الرابعة في شخص سليم (ملاحظة من قبل IA Kasirsky و GI Kassirsky) ؛

وهكذا ، أثناء عمل القلب ، يمكن تكوين أربع نغمات.

اثنان منهم لهما مكونات بصوت عالٍ ومسموع جيدًا. في التين. يوضح الشكلان 4 و 5 مراحل نشاط القلب التي تتوافق مع أصوات القلب ومكوناتها.

1.2 آلية إغلاق الصمام التاجي.

يبدأ تقارب وريقات الصمام الميترالي أثناء انقباض الأذين بسبب انخفاض الضغط بينهما بسبب التدفق السريع للدم. يؤدي التوقف المفاجئ للانقباض الأذيني مع استمرار تدفق الدم إلى انخفاض أكبر في الضغط بين الوريقات ، مما يؤدي إلى إغلاق شبه كامل للصمام ، والذي يسهل أيضًا تكوين دوامات في البطين ، والضغط على الوريقات من الوريقات. خارج (الشكل 3). وهكذا ، في بداية الانقباض البطيني ، يكون الفتح التاجي مغلقًا تمامًا تقريبًا ، وبالتالي ، لا يتسبب تقلص البطين غير المتزامن في حدوث قلس ، ولكنه "يغلق" الفتحة الأذينية البطينية بسرعة ، مما يخلق ظروفًا للتذبذبات القوية للنظام القلبي (المكونان الثاني والثالث) من النغمة الأولى).

أرز. 3... آلية إغلاق الصمام التاجي حسب R. Rushmer (مكتوب في النص).

1.3 مراحل نشاط القلب (الشكل 4 ، 5).

تنقسم الدورة القلبية إلى انقباض وانبساط لانقباض واسترخاء البطينين. في هذه الحالة ، يقع الانقباض الأذيني في نهاية الانبساط البطيني (الانقباض المسبق).

يتكون الانقباض البطيني من أربع مراحل. في بداية الانقباض ، تكون الصمامات الأذينية البطينية مفتوحة ، والصمامات الهلالية للشريان الأورطي والجذع الرئوي مغلقة. تبدأ مرحلة الانقباض البطيني متساوي القياس عند إغلاق جميع الصمامات الأربعة ، ولكن في نهاية الصمامات الهلالية مفتوحة ، على الرغم من عدم وجود تدفق دم إلى الشريان الأورطي والجذع الرئوي (المكون الثالث من نغمة I ، انظر الشكل 1) . يحدث طرد الدم على مرحلتين - سريع وبطيء.

أرز. 4. مراحل نشاط القلب... 1 - نغمة QI = مرحلة الانكماش غير المتزامن ، 2 - مرحلة الانكماش متساوي القياس ، 3 - مرحلة الطرد ، 4 - فترة الانبساطي الأولي ، 5 - مرحلة الاسترخاء متساوي القياس ، 6 - مرحلة الملء السريع ، 7 - مرحلة الملء البطيء ، 8 - الانبساط الأولي ، 9 - المرحلة المتوسطة الانبساط ... 10 - الانقباض ، OMK - فتح الصمام التاجي.

ينقسم الانبساط البطيني إلى ثلاثة أجزاء:

• البروتوداسول ، الذي ينتهي بفتحة (صامتة عادة) للصمامات الأذينية البطينية ؛
• الانبساط المتوسط ​​- من فتح الصمامات الأذينية البطينية إلى الانقباض الأذيني و
• الانقباض المسبق - من بداية الانكماش الأذيني إلى الموجة Q أو الموجة R (في غياب الموجة Q) على مخطط كهربية القلب.

في الأدبيات السريرية ، يستمر تقسيم كل من الانقباض والانبساط إلى أجزاء متساوية تقريبًا ، دون مراعاة المراحل الفسيولوجية التي يصعب الاتفاق معها. إذا كان هذا لا يتعارض مع أي شيء بالنسبة إلى الانقباض ويكون مناسبًا للإشارة إلى مكان الصوت المرضي (الانقباض المبكر ، الانقباض المتوسط ​​، الانقباض المتأخر) ، فهذا غير مقبول بالنسبة للانبساط ، لأنه يسبب الارتباك: النغمة الثالثة واللفخة الانبساطية الوسيطة لتضيق الصمام التاجي تنتهي بشكل غير لائق في البروتودابستول ، بدلاً من الانبساطي الوسيط. ومن هنا جاءت الأسماء غير الصحيحة: الأول ، الثاني ، النغمة المرضية الثالثة بدلاً من الانبساطي الوسيط (انظر 1.5) ، النفخة الانبساطية الأولية للتضيق التاجي بدلاً من الانبساطي الوسيط.

أرز. 5. مراحل نشاط القلب ، أصوات القلب. يتم تحديد مدة المراحل بمعدل ضربات قلب 75 / دقيقة. تظهر الصمامات المغلقة بدوائر سوداء ، ودوائر مفتوحة - بدوائر خفيفة. تشير الأسهم إلى فتح أو إغلاق الصمامات أثناء المرحلة (الأسهم الأفقية) أو أثناء تغيير الطور (الأسهم الرأسية). على اليمين ، يتم تمييز النغمات بأرقام رومانية ، ومكونات نغمة I باللغة العربية ؛ IIA و IIP - مكونات الأبهر والرئة للنغمة II ، على التوالي.

1.4 خصائص أصوات القلب الطبيعية.

عادة ما يكون صوتا القلب الأول والثاني ، حتى في الداخل الظروف المرضية، تكون مسموعة في منطقة الأذين بأكملها ، ولكن يتم تقييمها في مكان التكوين. المعلمات الرئيسية للنغمات هي الحجم (الشدة) والمدة والملعب (استجابة التردد). ويلاحظ بالضرورة وجود أو غياب تقسيم النغمة وخصائصها الخاصة (على سبيل المثال ، التصفيق ، الرنين ، المعدن ، إلخ) ، وتسمى هذه الميزات طابع النغمات. يقارن الطبيب عادة النغمتين الأولى والثانية عند كل نقطة تسمع ، ومع ذلك يجب عليه ، وهذه مهمة أكثر صعوبة ، مقارنة النغمة المسموعة بخصائصها المناسبة في هذه المرحلة لدى شخص سليم له نفس العمر ووزن الجسم والدستور كما في المريض.

الحجم والملعب.الجهارة المطلقة للنغمات تعتمد على العديد من الأسباب ، بما في ذلك تلك التي لا تتعلق بالقلب نفسه. وهذا يشمل الحالة الجسدية والعاطفية للشخص ، واللياقة البدنية ، ودرجة نمو العضلات. صدروالدهون تحت الجلد ، ودرجة حرارة الجسم ، وما إلى ذلك. لذلك ، عند تقييم جهارة النغمة ، يجب مراعاة العديد من النقاط. على سبيل المثال ، يعد كتم صوت النغمات عند الشخص البدين ظاهرة طبيعية تمامًا ، بالإضافة إلى زيادة النغمات مع الحمى.

من الضروري مراعاة الإدراك غير المتكافئ للأذن البشرية لأصوات من نفس الشدة ولكن بارتفاعات مختلفة. هناك ما يسمى ب "الجهارة الذاتية". الأذن أقل حساسية للأصوات المنخفضة جدًا والعالية جدًا. من الأفضل إدراك الأصوات التي يتراوح ترددها بين 1000 و 2000 هرتز. أصوات القلب هي أصوات معقدة للغاية تتكون من العديد من الاهتزازات ذات الترددات والشدة المختلفة. في النغمة الأولى ، تسود مكونات التردد المنخفض ، في الثانية - مكونات عالية التردد. بالإضافة إلى ذلك ، مع وجود ضغط قوي على الجلد باستخدام سماعة الطبيب ، فإنه يتمدد ويتحول إلى غشاء ، ويخمد منخفضًا ويعزز المكونات عالية التردد. يحدث الشيء نفسه عند استخدام أداة الحجاب الحاجز. لذلك ، غالبًا ما يُنظر إلى النغمة الثانية على أنها أعلى صوتًا مما هي عليه في الواقع. إذا كانت النغمة الأولى على PCG في شخص سليم ، عند التسجيل من قمة القلب ، دائمًا ما يكون لها اتساع أكبر من الثانية ، فعند الاستماع إليها ، يمكن تكوين انطباع بأن جهارة الصوت هي نفسها. ومع ذلك ، غالبًا ما تكون النغمة الأولى في القمة أعلى وأقل من الثانية ، وفي الشريان الأورطي والجذع الرئوي تكون النغمة الثانية أعلى وأعلى من الأولى.

مدة النغمات.لا يمكن تقييم هذه المعلمة عن طريق الأذن. على الرغم من أن النغمة الأولى على PCG عادة ما تكون أطول من الثانية ، يمكن أن تكون المكونات المسموعة هي نفسها.

تقسيم أصوات القلب الطبيعية.عادةً ما يتم دمج مكونين مرتفعين من النغمة الأولى في صوت واحد ، ومع ذلك ، يمكن أن تصل الفترة الفاصلة بينهما إلى قيمة كبيرة (30-40 مللي ثانية) ، والتي تم التقاطها بالفعل بواسطة الأذن كصوتين متقاربين ، أي كتقسيم الصوت. النغمة الأولى. لا يعتمد على التنفس ويتم سماعه باستمرار مباشرة من خلال الأذن أو من خلال سماعة طبية ذات قمع صغير القطر (حتى أفضل من خلال سماعة طبية صلبة) ، إذا لم يتم الضغط عليه بقوة ضد جسم المريض. يُسمع الانقسام فقط في قمة القلب.

عادةً ما يكون الفاصل الزمني بين إغلاق الصمام التاجي والصمام ثلاثي الشرف صغيرًا ، عادةً من 10 إلى 15 مللي ثانية ، أي أن أنظمة القلب في كلا البطينين تتقلب في وقت واحد تقريبًا ، لذلك ، في الأشخاص الأصحاء ، لا يوجد أساس لتقسيم النغمة الأولى ، بسبب تأخر طفيف في نغمة البطين الأيمن الأولى من البطين الأيسر ، خاصة وأن قوة نغمة البطين الأيمن لا تذكر بالمقارنة مع نغمة البطين الأيسر.

كثيرا ما يسمع تقسيم النغمة الثانية في منطقة الشريان الرئوي. تزداد الفترة الفاصلة بين مكونات الأبهر والرئة أثناء الشهيق ، لذلك يُسمع الانقسام جيدًا عند ارتفاع الشهيق أو في بداية الزفير لمدة دورتين إلى ثلاث دورات قلبية. في بعض الأحيان يكون من الممكن تتبع ديناميكيات الصوت بالكامل: نغمة ثانية غير مقسمة ، انقسام طفيف أثناء الاستنشاق ، عندما يتم اكتشاف الفاصل الزمني II A-II P بالكاد ؛ زيادة تدريجية في الفاصل الزمني لارتفاع الشهيق ومرة ​​أخرى تقارب المكونين II A و II P ونغمة مستمرة من الثلث الثاني أو منتصف الزفير (انظر الشكل 6).

يرجع انقسام النغمة الثانية أثناء الاستنشاق إلى حقيقة أنه بسبب

الضغط السلبي داخل الصدر ، يكون البطين الأيمن رقيق الجدران ممتلئًا أكثر بالدم ، وينتهي انقباضه لاحقًا ، وبالتالي ، في بداية الانبساط البطيني ، يغلق الصمام الرئوي في وقت متأخر جدًا عن الصمام الأبهري. لا يسمع الانقسام مع التنفس المتكرر والضحل ، لأن في هذه الحالة ، لا تحدث تغييرات الدورة الدموية التي تؤدي إلى الانقسام.

تُسمع هذه الظاهرة جيدًا بشكل خاص عند الشباب الذين يعانون من جدار صدر رقيق أثناء التنفس العميق الهادئ. عند الاستماع إلى الجذع الرئوي عند الأشخاص الأصحاء ، يبلغ تواتر تقسيم النغمة الثانية حوالي 100٪ عند الأطفال ، و 60٪ في المرضى الذين تقل أعمارهم عن 30 عامًا ، و 35٪ عند الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 50 عامًا.

1.5 التغييرات في النغمات.

تغيير حجم النغمات.

أثناء تسمع القلب ، يمكن ملاحظة زيادة أو نقصان في كلتا النغمتين ، والذي قد يكون بسبب كل من خصائص توصيل الأصوات من القلب إلى نقطة التسمع على جدار الصدر ، والتغير الفعلي في حجم النغمات .

انتهاك لتوصيل الأصوات ، وبالتالي ، يتم ملاحظة ضعف النغمات مع وجود جدار صدر سميك (كتلة عضلية كبيرة أو طبقة سميكة من الدهون ، وذمة) أو عندما يتم دفع القلب بعيدًا عن جدار الصدر الأمامي (الانصباب التاموري ، ذات الجنب وانتفاخ الرئة). تقوية النغمات ، على العكس من ذلك ، تحدث بجدار صدري رقيق ، بالإضافة إلى الحمى ، بعد مجهود بدني ، مع الإثارة ، التسمم الدرقي ، إذا لم يكن هناك قصور في القلب.

ضعف كل من النغمات المرتبطة بعلم الأمراضالقلب ، مع انخفاض في انقباض عضلة القلب ، بغض النظر عن السبب.

عادة ما يرتبط التغيير في حجم إحدى النغمات بأمراض القلب والأوعية الدموية. لوحظ ضعف في النغمة I مع الإغلاق غير المحكم لوريقات الصمام التاجي والصمام الأبهري (فترة الصمامات المغلقة غائبة في كل من القصور التاجي والأبهري) ، مع تباطؤ في تقلص البطين الأيسر (عضلة القلب تضخم ، التهاب عضلة القلب ، قصور القلب ، احتشاء عضلة القلب ، حصار كاملفرع الحزمة اليسرى ، قصور الغدة الدرقية) ، وكذلك مع بطء القلب وإطالة p-Q.

من المعروف أن جهارة النغمة I تعتمد على درجة تباعد وريقات الصمام التاجي في بداية الانقباض البطيني. مع وجود تباعد كبير منهم ، هناك انحراف أكبر للصمامات في فترة الصمامات المغلقة نحو الأذينين ، وهناك أيضًا عودة أكبر نحو البطينين وتذبذب أقوى لنظام القلب. لذلك ، تصبح نغمة I أضعف عند زيادة pQويزيد مع تقصير p-Q.

ترجع تقوية النغمة I بشكل أساسي إلى زيادة معدل الزيادة في الضغط داخل البطيني ، والذي لوحظ مع انخفاض في ملئه أثناء الانبساط (تضيق الصمام التاجي ، خارج الانقباض).

الأسباب الرئيسية لضعف النغمة الثانية على الشريان الأورطي هي: انتهاك ضيق إغلاق الصمام الهلالي (قصور الصمام الأبهري) ، مع انخفاض في ضغط الدم ، وكذلك مع انخفاض في الحركة من الوريقات (تضيق الأبهر الصمامي).

لهجةثانيًانغمات... يتم تقييمه من خلال مقارنة جهارة النغمة II في الفضاء الوربي II عند حافة القص ، على اليمين أو على اليسار ، على التوالي. يتم ملاحظة اللكنة حيث تكون النغمة الثانية أعلى ، وقد تكون على الشريان الأورطي أو على الجذع الرئوي. يمكن أن تكون لهجة النغمة الثانية فسيولوجية ومرضية.

التركيز الفسيولوجي مرتبط بالعمر. على الجذع الرئوي ، يُسمع عند الأطفال والمراهقين. عادة ما يتم تفسيره من خلال أقرب موقع للجذع الرئوي إلى موقع التسمع. تظهر اللكنة على الشريان الأورطي في سن 25-30 وتزداد إلى حد ما مع تقدم العمر بسبب الضغط التدريجي لجدار الأبهر.

يمكنك التحدث عن لهجة مرضية في حالتين:

1. عندما لا تتوافق اللكنة مع النقطة الصحيحة للتسمع حسب العمر (على سبيل المثال ، نغمة عالية II على الشريان الأورطي عند الشاب) أو
2. عندما يكون جهارة النغمة الثانية أكبر عند النقطة ، على الرغم من أنها مناسبة للعمر ، إلا أنها مرتفعة جدًا مقارنة بصوت النغمة الثانية في شخص سليم من نفس العمر واللياقة البدنية ، أو أن النغمة الثانية لها شخصية خاصة (رنين معدني).

سبب التركيز المرضي للنغمة الثانية على الشريان الأورطي هو زيادة ضغط الدم و (أو) انضغاط شرفات الصمام وجدار الشريان الأورطي. عادة ما يتم ملاحظة تركيز النغمة الثانية على الجذع الرئوي مع الرئة ارتفاع ضغط الدم الشرياني(تضيق تاجي، قلب رئوي، فشل البطين الأيسر ، مرض Aerza).

الانقسام الباثولوجي لأصوات القلب.

يمكن سماع انقسام مميز لصوت القلب الأول عن طريق الحصار المفروض على فرع الحزمة الأيمن ، عندما يتم إجراء الإثارة في البطين الأيسر في وقت أبكر بكثير من البطين الأيمن ، وبالتالي ، تتأخر نغمة البطين الأيمن الأولى بشكل ملحوظ خلف البطين الأيسر. في هذه الحالة ، يتم سماع انقسام نغمة I بشكل أفضل في حالة تضخم البطين الأيمن ، بما في ذلك المرضى الذين يعانون من اعتلال عضلة القلب. يشبه نمط الصوت هذا الإيقاع الانقباضي للفرس (انظر أدناه).

في حالة الانقسام المرضي للنغمة II ، تصل الفاصل الزمني II A - II P ³ 0.04 ثانية ، أحيانًا إلى 0.1 ثانية. يمكن أن يكون الانقسام من النوع العادي ، أي زيادة في الشهيق ، ثابتة (مستقلة عن التنفس) ومفارقة عندما يكون II A بعد II P. لا يمكن تشخيص الانقسام المتناقض إلا بمساعدة مخطط القلب المتعدد ، والذي يتضمن مخطط كهربية القلب ، و PCG ومخطط ضغط الدم السباتي ، الشق الذي يتزامن مع II أ.

إيقاعات من ثلاث قطع (ثلاثة بار).

الإيقاعات التي يتم عندها سماع النغمات الإضافية (III أو IV ، نغمة فتح الصمام التاجي ، إلخ) ، بالإضافة إلى النغمات الأساسية I و II ، ثلاثة أجزاء أو ثلاثة إيقاع.

غالبًا ما يُسمع إيقاع ثلاثي الأعضاء مع نغمة ثالثة طبيعية عند الشباب الأصحاء ، خاصة بعد المجهود البدني في وضع على الجانب الأيسر. النغمة الثالثة لها خاصية طبيعية (هادئة ومنخفضة - مملة) ولا ينبغي أن تسبب اشتباهًا في علم الأمراض. غالبًا ما يتم سماع النغمة الثالثة في المرضى ذوي القلوب السليمة المصابين بفقر الدم.

إيقاعات العدو... لوحظ وجود نغمة مرضية ثالثة في انتهاك لانقباض عضلة القلب البطيني الأيسر (فشل القلب ، احتشاء عضلة القلب ، التهاب عضلة القلب) ؛ مع زيادة حجم وتضخم الأذينين (عيوب التاجية) ؛ مع أي زيادة في النغمة الانبساطية للبطينين أو صلابة انبساطية (تضخم شديد أو تغيرات ندبية في عضلة القلب ، وكذلك في مرض القرحة الهضمية).

الإيقاع المكون من ثلاثة أعضاء مع نغمة I ضعيفة ونغمة مرضية III كان يسمى الإيقاع الأولي للعدو ، لأنه مع عدم انتظام دقات القلب ، يشبه صوت حوافر الحصان الراكض. ومع ذلك ، تجدر الإشارة إلى أن النغمة الثالثة موجودة في الانبساط المتوسط ​​، أي نحن نتحدث عن إيقاع الانبساطي المتوسط ​​للفرس (انظر الشكل 4،5).

يرجع الإيقاع الانقباضي للعدو إلى ظهور نغمة IV ، عندما يتم سماع النغمات IV و I و II على التوالي. لوحظ في المرضى الذين يعانون من انخفاض كبير في انقباض عضلة القلب البطيني (فشل القلب ، التهاب عضلة القلب ، احتشاء عضلة القلب) ، أو مع تضخم شديد (تضيق الأبهر ، مرض فرط التوتر، عضلة القلب، الشكل 7).

الشكل 7. نغمة وريدية عالية في مريض مصاب باعتلال عضلة القلب الضخامي. منحنى PCG العلوي ، على القناة منخفضة التردد (المنحنى الأوسط) ، يتم دمج اهتزازات النغمات IV و I عمليًا ، عند الترددات المتوسطة يتم فصلها بوضوح. أثناء التسمع ، تم سماع إيقاع ما قبل الانقباض للفرس ، وتم تحديد نغمة IV عن طريق الجس.

لوحظ الركض التلخيصي في وجود النغمات الثالثة والرابعة ، والتي تندمج في نغمة واحدة إضافية.

يتم سماع الفرس الانقباضي عندما تظهر نغمة إضافية بعد نغمة I. يمكن أن يكون سببه أ) تأثير تيار الدم على جدار الأبهر في بداية فترة الطرد (تضيق الأبهر ، انظر الشكل 16 ؛ ارتفاع ضغط الدم ، تصلب الشرايين) - هذه نقرة انقباضية مبكرة ، أو ب) تدلي نشرة الصمام التاجي في التجويف الأذيني (النقر الانقباضي المتأخر ، يظهر في منتصف أو في نهاية مرحلة الطرد).

إيقاع السمان... في حالة تضيق الصمام التاجي ، غالبًا ما تُسمع نغمة فتح الصمام التاجي ، والتي تشبه النقرة. غالبًا ما يحدث بعد 0.7-0.11 ثانية من بداية النغمة الثانية (كلما كان الضغط سابقًا أعلى في الأذين الأيسر). نفخة ما قبل الانقباض ، نغمة I التصفيق ، نغمة ثانية ونغمة إضافية لفتح الصمام التاجي - كل هذا يشبه غناء السمان: "sss-pa-po-ra".

نغمة التامورمع التهاب التامور اللاصق ، يفسر ذلك من خلال التوقف المفاجئ لملء البطينين بسبب اندماج التامور - وهو غلاف يحد من زيادة الحجم. إنه مشابه جدًا لنقرة فتح الصمام التاجي أو النغمة الثالثة. يتم التشخيص وفقًا لمجموعة معقدة من الأعراض ، السريرية والتي تم الحصول عليها باستخدام طرق مفيدة.

في ختام الجزء الأول من "تسمع القلب" المخصص لنغمات القلب ، تجدر الإشارة إلى:

نستمع إلى الأصوات القصيرة ونقيمها - أصوات القلب وليس الصمامات. ثلاث نقاط من التسمع كافية لتقييم النغمات.

ينقسم الانبساط إلى البروتودابول ، الانبساط المتوسط ​​والانقباض المسبق ، مع مراعاة

الآليات الفسيولوجية للقلب وعدم تقسيمه إلى 3 أجزاء متساوية.

تتألف المناظير الصوتية الأولى من صفائح من الورق مطوية في أنبوب أو أعواد الخيزران المجوفة ، ويستخدم العديد من الأطباء جهاز السمع الخاص بهم فقط. لكنهم جميعًا أرادوا سماع ما يحدث داخل جسم الإنسان ، خاصةً عندما يتعلق الأمر بعضو مهم مثل القلب.

أصوات القلب هي أصوات تتشكل أثناء تقلص جدران عضلة القلب. عادة ، يكون لدى الشخص السليم نغمتان ، قد تكون مصحوبة بأصوات إضافية ، اعتمادًا على العملية المرضية التي تتطور. يجب أن يكون الطبيب في أي تخصص قادرًا على الاستماع إلى هذه الأصوات وتفسيرها.

الدورة القلبية

ينبض القلب بمعدل ستين إلى ثمانين نبضة في الدقيقة. هذا ، بالطبع ، متوسط ​​القيمة ، لكن تسعين بالمائة من الناس على هذا الكوكب يقعون تحته ، مما يعني أنه يمكنك اعتباره معيارًا. تتكون كل نبضة من عنصرين يحلان محل بعضهما البعض: الانقباض والانبساط. نغمة القلب الانقباضي ، بدورها ، تنقسم إلى الأذين والبطين. تستغرق 0.8 ثانية من الوقت ، لكن القلب لديه وقت للتقلص والاسترخاء.

انقباض

كما ذكر أعلاه ، هناك نوعان من المكونات المعنية. أولاً ، هناك انقباض في الأذينين: تنقبض جدرانهما ، ويدخل الدم تحت الضغط البطينين ، وتغلق شرفات الصمام. يتم سماع صوت صمامات الإغلاق من خلال المنظار الصوتي. تستغرق هذه العملية برمتها 0.1 ثانية.

ثم يأتي الانقباض البطيني ، وهو عمل أكثر تعقيدًا مما يحدث مع الأذينين. بادئ ذي بدء ، نلاحظ أن العملية تستغرق ثلاث مرات أطول - 0.33 ثانية.

الفترة الأولى هي توتر البطينين. يتضمن مراحل غير متزامن و تخفيضات متساوية القياس... يبدأ كل شيء بحقيقة أن الدافع الانتقائي ينتشر عبر عضلة القلب ، ويثير ألياف العضلات الفردية ويجعلها تنقبض تلقائيًا. وبسبب هذا يتغير شكل القلب. يؤدي هذا إلى إغلاق الصمامات الأذينية البطينية بإحكام ، مما يؤدي إلى زيادة الضغط. ثم يحدث تقلص قوي في البطينين ويدخل الدم إلى الشريان الأورطي أو الشريان الرئوي. تستغرق هاتان المرحلتان 0.08 ثانية ، وفي الـ 0.25 ثانية المتبقية يدخل الدم إلى الأوعية الدموية الكبرى.

انبساط

هنا أيضًا ، كل شيء ليس بهذه البساطة كما قد يبدو للوهلة الأولى. يستمر استرخاء البطينين 0.37 ثانية ويحدث على ثلاث مراحل:

1. الانبساطي البروتي: بعد خروج الدم من القلب ، ينخفض ​​الضغط في تجاويفه وتغلق الصمامات المؤدية إلى الأوعية الكبيرة.
2. الاسترخاء متساوي القياس: تستمر العضلات في الاسترخاء ، وينخفض ​​الضغط أكثر ويتناقص مع الضغط الأذيني. من هذا ، تفتح الصمامات الأذينية البطينية ، ويدخل الدم من الأذينين البطينين.
3. ملء البطينين: حسب تدرج الضغط يملأ السائل البطينين السفليين ، وعند معادلة الضغط يتباطأ تدفق الدم تدريجياً ثم يتوقف.

ثم تتكرر الدورة مرة أخرى ، بدءًا من الانقباض. مدته هي نفسها دائمًا ، ولكن يمكن تقليل أو إطالة الانبساط اعتمادًا على معدل ضربات القلب.

آلية تشكيل النغمة

قد يبدو الأمر غريبًا ، إلا أن نغمة واحدة للقلب تتكون من أربعة مكونات:

1. الصمام - هو الرائد في تشكيل الصوت. في الواقع ، هذه تذبذبات لشرفات الصمامات الأذينية البطينية في نهاية انقباض البطين.
2. العضلات - الحركات التذبذبية لجدران البطينين أثناء الانقباض.
3. الأوعية الدموية - شد الجدران في اللحظة التي يدخل فيها الدم تحت الضغط.
4. الأذيني - الانقباض الأذيني. هذه هي البداية المباشرة للنغمة الأولى.

آلية تشكيل النغمة الثانية والنغمات الإضافية

لذلك ، فإن صوت القلب الثاني يشمل عنصرين فقط: صمامي ووعائي. الأول هو الصوت الذي ينشأ من ضربات الدم على صمامات آرته والجذع الرئوي في وقت كانت فيهما لا تزالان مغلقتين. والثاني ، وهو مكون الأوعية الدموية ، هو حركة جدران الأوعية الكبيرة عندما تنفتح الصمامات أخيرًا.

بالإضافة إلى النغمتين الرئيسيتين ، هناك أيضًا نغمات 3 و 4.

النغمة الثالثة هي اهتزازات عضلة القلب البطينية أثناء الانبساط ، عندما يتدفق الدم بشكل سلبي إلى منطقة الضغط المنخفض.

تظهر النغمة الرابعة في نهاية الانقباض وترتبط بنهاية طرد الدم من الأذينين.

سمة من سمات أنا لهجة

تعتمد أصوات القلب على أسباب عديدة ، داخل القلب وخارجه. يعتمد صوت النغمة الواحدة على الحالة الموضوعية لعضلة القلب. لذلك ، أولاً وقبل كل شيء ، يتم توفير جهارة الصوت من خلال الإغلاق المحكم لصمامات القلب والسرعة التي ينقبض بها البطينان. تعتبر السمات الثانوية مثل كثافة شرفات الصمامات الأذينية البطينية ، بالإضافة إلى وضعها في تجويف القلب.

من الأفضل الاستماع إلى أول صوت للقلب في ذروته - في الفراغ الوربي 4-5 على يسار القص. للحصول على إحداثيات أكثر دقة ، من الضروري إجراء قرع على الصدر في هذه المنطقة وتحديد حدود بلادة القلب بوضوح.

خاصية النغمة الثانية

للاستماع إليه ، من الضروري وضع جرس المنظار الصوتي فوق قاعدة القلب. تقع هذه النقطة قليلاً على يمين عملية الخنجري للقص.

يعتمد ارتفاع الصوت ووضوح النغمة الثانية أيضًا على مدى إحكام إغلاق الصمامات ، وهي الآن فقط هلالية. بالإضافة إلى ذلك ، فإن سرعة عملها ، أي إغلاق وتذبذب الناهضين ، تؤثر على الصوت المعاد إنتاجه. والصفات الإضافية هي كثافة جميع الهياكل التي تشارك في تكوين النغمة ، وكذلك موضع الصمامات أثناء طرد الدم من القلب.

قواعد الاستماع إلى أصوات القلب

ربما يكون صوت القلب هو الأكثر هدوءًا في العالم ، بعد الضوضاء البيضاء. العلماء لديهم فرضية أن الطفل يسمعها في فترة ما قبل الولادة. ولكن من أجل اكتشاف الضرر الذي يلحق بالقلب ، فإن مجرد الاستماع إلى كيفية دقاته لا يكفي.

الخطوة الأولى هي القيام بالتسمع في غرفة هادئة ودافئة. يعتمد وضع الشخص الذي تم فحصه على الصمام الذي يجب الاستماع إليه بعناية أكبر. يمكن أن يكون هذا الوضع مستلقياً على الجانب الأيسر ، منتصباً ، ولكن مع إمالة الجسم للأمام ، على الجانب الأيمن ، إلخ.

يجب على المريض أن يتنفس بشكل نادر وضحل ، وبناءً على طلب الطبيب ، يحبس أنفاسه. من أجل أن نفهم بوضوح مكان الانقباض وأين يكون الانبساط ، يجب على الطبيب ، بالتوازي مع الاستماع ، جس الشريان السباتي ، وهو النبض الذي يتزامن تمامًا مع المرحلة الانقباضية.

إجراء تسمع القلب

بعد التحديد الأولي لبلادة القلب المطلقة والنسبية ، يستمع الطبيب إلى أصوات القلب. يبدأ عادة من أعلى العضو. من الواضح أن الصمام التاجي مسموع هناك. ثم ينتقلون إلى صمامات الشرايين الرئيسية. أولاً ، إلى الأبهر - في الفضاء الوربي الثاني على يمين القص ، ثم إلى الشريان الرئوي - على نفس المستوى ، إلى اليسار فقط.

نقطة الاستماع الرابعة هي قاعدة القلب. تقع في القاعدة ولكنها يمكن أن تتحرك إلى الجانبين. لذلك يجب على الطبيب أن يفحص شكل القلب ، والمحور الكهربائي ليستمع بدقة

اكتمال التسمع عند نقطة بوتكين إيرب. هنا يمكنك أن تسمع أنها في الفضاء الرابع بين الضلوع على اليسار عند القص.

نغمات إضافية

لا يشبه صوت القلب دائمًا النقرات الإيقاعية. في بعض الأحيان ، في كثير من الأحيان أكثر مما نود ، يأخذ أشكالًا غريبة. البعض منهم ، تعلم الأطباء التعرف فقط من خلال الاستماع. وتشمل هذه:

انقر فوق الصمام التاجي. يمكن سماعه بالقرب من قمة القلب ، وهو مرتبط بالتغيرات العضوية في وريقات الصمام ولا يظهر إلا مع أمراض القلب المكتسبة.

انقر فوق الانقباضي. نوع آخر من عيوب الصمام التاجي. في هذه الحالة ، لا تغلق صماماته بإحكام ، كما هو الحال ، تتحول للخارج أثناء الانقباض.

بيريكاردتون. تم العثور عليه مع التهاب التامور اللاصق. يرتبط بالتمدد المفرط للبطينين بسبب خطوط الإرساء المتكونة بالداخل.

إيقاع السمان. يحدث مع تضيق الصمام التاجي ، والذي يتجلى من خلال زيادة النغمة الأولى ، وتركيز النغمة الثانية على الشريان الرئوي ونقرة على الصمام التاجي.

إيقاع العدو. سبب ظهوره هو انخفاض في نبرة عضلة القلب ، يظهر على خلفية عدم انتظام دقات القلب.

أسباب خارج القلب لتقوية وضعف النغمات

قلبي ينبض في الجسد طيلة حياتي دون انقطاع وراحة. هذا يعني أنه عندما يرتدي ، يظهر الغرباء في الأصوات المقاسة لعمله. قد تكون أسباب ذلك مرتبطة مباشرة بالضرر الذي يصيب القلب ، أو لا تعتمد عليه.

يتم تسهيل تقوية النغمات من خلال:

دنف ، فقدان الشهية ، جدار صدر رقيق.

انخماص الرئة أو جزء منها.

ورم في المنصف الخلفي الذي يحرك الرئة.

تسلل إلى الفصوص السفلية من الرئتين.

فقاعات في الرئتين.

إضعاف أصوات القلب:

الوزن الزائد

تطوير عضلات جدار الصدر.

انتفاخ تحت الجلد؛

وجود سائل في التجويف الصدري.

أسباب داخل القلب لتقوية وإضعاف أصوات القلب

تكون أصوات القلب واضحة ومنتظمة عندما يكون الشخص مستريحًا أو نائمًا. إذا بدأ في التحرك ، على سبيل المثال ، صعد الدرج إلى عيادة الطبيب ، فقد يتسبب ذلك في زيادة صوت القلب. أيضا ، تسارع النبض يمكن أن يكون سببه فقر الدم والأمراض نظام الغدد الصماءإلخ.

يُسمع صوت القلب المكتوم مع عيوب القلب المكتسبة ، مثل تضيق الصمام التاجي أو تضيق الأبهر ، أو قصور الصمام. تضيق الشريان الأورطي يساهم في الأجزاء القريبة من القلب: الجزء الصاعد ، القوس ، الجزء النازل. ترتبط أصوات القلب المكتومة بزيادة في كتلة عضلة القلب ، بالإضافة إلى الأمراض الالتهابية لعضلة القلب ، مما يؤدي إلى الحثل أو التصلب.

لغط القلب

بالإضافة إلى النغمات ، قد يسمع الطبيب أصواتًا أخرى ، ما يسمى بالضوضاء. تتشكل من تدفق الدم الذي يمر عبر تجاويف القلب. في العادة ، لا ينبغي أن يكونوا كذلك. يمكن تقسيم كل الضوضاء إلى عضوي ووظيفي.

1. تظهر العناصر العضوية عند حدوث تغييرات تشريحية لا رجعة فيها في نظام الصمام في العضو.
2. ترتبط النفخات الوظيفية باضطرابات في تعصيب العضلات الحليمية أو تغذيتها ، وزيادة معدل ضربات القلب وتدفق الدم ، وانخفاض لزوجة الدم.

قد تصاحب النفخات أصوات القلب ، أو قد تكون مستقلة عنها. في بعض الاحيان متى الأمراض الالتهابيةيتم تثبيته على نبضات القلب ، ثم تحتاج إلى مطالبة المريض بحبس أنفاسه أو الانحناء للأمام وإجراء عملية التسمع مرة أخرى. هذه الحيلة البسيطة ستساعدك على تجنب الأخطاء. كقاعدة عامة ، عند الاستماع إلى النفخات المرضية ، يحاولون تحديد مرحلة ظهورها في الدورة القلبية ، والعثور على أفضل مكان استماع ، وجمع خصائص الضوضاء: القوة والمدة والاتجاه.

خصائص الضوضاء

هناك عدة أنواع من الضوضاء حسب الجرس:

لينة أو تهب (عادة لا ترتبط بعلم الأمراض ، في كثير من الأحيان عند الأطفال) ؛

خشن أو قشط أو منشار ؛

موسيقي.

تميز حسب المدة:

قصيرة؛

طويل؛

بالصوت:

بصوت عال؛

تناقص

النمو (خاصة مع تضييق الفتحة الأذينية البطينية اليسرى) ؛

يتناقص بشكل متزايد.

يتم تسجيل التغيير في جهارة الصوت خلال إحدى مراحل نشاط القلب.

ارتفاع:

عالية التردد (مع تضيق الأبهر) ؛

التردد المنخفض (مع تضيق الصمام التاجي).

هناك بعض الأنماط العامة في تسمع النفخات. أولاً ، يتم الاستماع إليهم جيدًا في مواقع الصمامات ، بسبب المرض الذي تشكلوا منه. ثانياً: يشع الضجيج في اتجاه جريان الدم وليس عكسه. وثالثًا ، مثل أصوات القلب ، من الأفضل سماع النفخات المرضية عندما لا يكون القلب مغطى بالرئتين ويكون مرتبطًا بإحكام بالصدر.

من الأفضل الاستماع في وضع الاستلقاء ، لأن تدفق الدم من البطينين يصبح أسهل وأسرع ، والانبساطي - أثناء الجلوس ، لأنه تحت تأثير الجاذبية ، يدخل السائل من الأذينين بسرعة إلى البطينين.

من الممكن التفريق بين النفخات من خلال توطينها ومرحلة الدورة القلبية. إذا ظهرت ضوضاء في نفس المكان في كل من الانقباض والانبساط ، فهذا يشير إلى وجود آفة مشتركة لصمام واحد. إذا ظهرت نفخة في الانقباض في نقطة ما ، وفي حالة الانبساط - في أخرى ، فهذا بالفعل عبارة عن آفة مشتركة من صمامين.

خصائص أصوات القلب.

لا يترافق فتح الصمامات مع تقلبات واضحة ، أي. صامت عمليا ، ويرافق الإغلاق صورة تسمعية معقدة ، والتي تعتبر نغمات I و II.

أنانغمةيحدث عندما يتم إغلاق الصمامات الأذينية البطينية (التاجية وثلاثية الشرفات). صوت أعلى ، يدوم لفترة أطول. هذه هي النغمة الانقباضية ، كما تُسمع في بداية الانقباض.

ثانيًانغمةتتشكل عندما تغلق الصمامات الهلالية للشريان الأورطي والشريان الرئوي.

أنانغمةاتصل الانقباضيوبحسب آلية التعليم التي تتكون منها 4 مكونات:

المكون الرئيسي- الصمامات ، وتتمثل في اهتزازات السعة الناتجة عن حركة وريقات الصمام التاجي والصمام ثلاثي الشرفات في نهاية الانبساط وبداية الانقباض ، ويلاحظ التذبذب الأولي عند إغلاق وريقات الصمام التاجي والنهائي يتم ملاحظة التذبذب عند إغلاق وريقات الصمام ثلاثي الشرفات ، وبالتالي يتم تمييز مكونات الصمام التاجي وثلاثي الشرف ؛

مكون العضلات- يتم وضع التذبذبات منخفضة السعة على تذبذبات عالية السعة للمكون الرئيسي ( التوتر البطيني متساوي القياس، يظهر في حوالي 0.02 ثانية. حتى مكون الصمام وطبقاته) ؛ وينتج أيضًا من تقلصات البطين غير المتزامنخلال الانقباض ، أي نتيجة لانقباض العضلات الحليمية والحاجز بين البطينين ، مما يضمن انسداد شرفات الصمامات التاجية والصمامات ثلاثية الشرفات ؛

مكون الأوعية الدموية- تقلبات ذات سعة منخفضة تنشأ في لحظة فتح الصمام الأبهري والرئوي نتيجة اهتزاز جدران الأبهر والشريان الرئوي تحت تأثير تدفق الدم من البطينين إلى الأوعية الكبيرة في بداية البطين انقباض (فترة الطرد). تحدث هذه التقلبات بعد مكون الصمام في حوالي 0.02 ثانية ؛

المكون الأذيني- تقلبات السعة المنخفضة الناتجة عن الانقباض الأذيني. يسبق هذا المكون مكون الصمام I tone. يتم اكتشافه فقط في وجود انقباض الأذيني الميكانيكي ، ويختفي مع الرجفان الأذيني ، والإيقاع العقدي والبطيني ، وكتلة AV (غياب موجة الإثارة الأذينية).

ثانيًانغمةاتصل الانبساطيوينشأ نتيجة لانهيار شرفات الصمامات الهلالية للشريان الأورطي والشريان الرئوي. يبدأ الانبساط وينتهي الانقباض. يتكون من 2 عناصر:

مكون الصمامينشأ نتيجة لحركة شرفات الصمامات الهلالية للشريان الأورطي والشريان الرئوي في وقت ضربهما ؛

مكون الأوعية الدمويةيصاحب اهتزاز جدران الشريان الأورطي والشريان الرئوي تحت تأثير تدفق الدم الموجه نحو البطينين.

عند تحليل أصوات القلب ، من الضروري تحديدها كمية, اكتشف ما هي النغمة الأول... عند معدل ضربات القلب الطبيعي ، يكون حل هذه المشكلة واضحًا: تحدث نغمة الصوت بعد فترة توقف أطول ، أي الانبساط ، نغمة ثانية - بعد وقفة قصيرة ، أي انقباض. مع عدم انتظام دقات القلب ، خاصة عند الأطفال ، عندما يكون الانقباض مساويًا للانبساط ، فإن هذه الطريقة غير مفيدة ويتم استخدام التقنية التالية: التسمع مع ملامسة النبض على الشريان السباتي ؛ النغمة التي تتزامن مع موجة النبض هي أنا.

لدى المراهقين والشباب الذين يعانون من جدار صدر رقيق ونوع مفرط الحركة من ديناميكا الدم ( زيادة السرعةوزيادة في القوة ، مع الإجهاد البدني والعقلي) ، تظهر نغمات إضافية III و IV (فسيولوجية). يرتبط مظهرها بتذبذب جدران البطينين تحت تأثير انتقال الدم من الأذينين إلى البطينين أثناء الانبساط البطيني.

ثالثانغمة - بروتودبساطي ،حيث يظهر في بداية الانبساط مباشرة بعد نغمة II. من الأفضل سماعها بالتسمع المباشر في قمة القلب. إنه صوت خافت ومنخفض وقصير. إنها علامة على التطور الجيد لعضلة القلب البطيني. مع زيادة نغمة عضلة القلب البطينية في مرحلة الملء السريع في انبساط البطينين ، تبدأ عضلة القلب في الاهتزاز والاهتزاز. سمعت من خلال 0.14 -0.20 بعد نغمة II.

نغمة الرابع - الانقباضي ، لأن يظهر في نهاية الانبساط ، يسبق النغمة الأولى. هادئ جدا ، صوت قصير. يُسمع في الأشخاص الذين لديهم نبرة متزايدة في عضلة القلب البطيني وينتج عن تقلبات في عضلة القلب البطينية عندما يدخلهم الدم في مرحلة الانقباض الأذيني. غالبًا ما يُسمع في وضع رأسي عند الرياضيين وبعد الإجهاد العاطفي. هذا يرجع إلى حقيقة أن الأذينين حساسان للتأثيرات الودية ، وبالتالي ، مع زيادة نبرة NA المتعاطفة ، هناك بعض التقدم في الانقباضات الأذينية من البطينين ، وبالتالي يبدأ المكون الرابع من نغمة I في يتم سماعها بشكل منفصل عن نغمة I وتسمى نغمة IV.

سماتأناوثانيًانغمة.

تسمع نغمة I بصوت أعلى عند القمة وعند الصمام ثلاثي الشرف في قاعدة عملية الخنجري في بداية الانقباض ، أي بعد توقف طويل.

تسمع نغمة II بصوت أعلى على القاعدة - الفضاء الوربي II على اليمين واليسار عند حافة القص بعد فترة توقف قصيرة.

النغمة أطول ، لكنها أقل ، مدتها 0.09-0.12 ثانية.

النغمة الثانية أعلى ، أقصر ، مدتها 0.05-0.07 ثانية.

النغمة التي تتزامن مع النبض القمي ونبض الشريان السباتي - نغمة I ، نغمة II غير متطابقة.

النغمة التي أنا لا تتطابق مع النبض على الشرايين الطرفية.

يتم إجراء تسمع القلب في النقاط التالية:

منطقة قمة القلب ، والتي يتم تحديدها من خلال توطين الدافع القمي. في هذه المرحلة ، يُسمع اهتزاز صوتي يحدث أثناء تشغيل الصمام التاجي ؛

II الفضاء الوربي ، على يمين القص. هنا يتم تسمع الصمام الأبهري ؛

II الفضاء الوربي ، على يسار القص. هنا يتم تسمع الصمام الرئوي.

منطقة عملية الخنجري. يُسمع هنا الصمام ثلاثي الشرف

نقطة (منطقة) Botkin-Erbe(المسافة الوربية من III-IV هي 1-1.5 سم جانبيًا (إلى اليسار) من الحافة اليسرى للقص ، وتحدث اهتزازات صوتية أثناء تشغيل الصمام الأبهري ، وغالبًا ما تسمع الصمامات التاجية والصمامات ثلاثية الشرفات.

أثناء التسمع ، يتم تحديد نقاط الحد الأقصى لسبر أصوات القلب:

أنا نغمة - منطقة قمة القلب (نغمة أعلى من II)

الثاني لهجة - منطقة قاعدة القلب.

تتم مقارنة صوت النغمة الثانية مع يسار ويمين القص.

في الأطفال الأصحاء والمراهقين والشباب من نوع الجسم الوهن ، هناك زيادة في النغمة الثانية على الشريان الرئوي (على اليمين أكثر هدوءًا من اليسار). مع تقدم العمر ، هناك زيادة في النغمة الثانية فوق الشريان الأورطي (الفضاء الوربي الثاني على اليمين).

عند التسمع ، حلل صوتيأصوات القلب ، والتي تعتمد على التأثير التجميعي لعوامل خارج القلب وداخله.

ل عوامل خارج القلبتشمل سماكة ومرونة جدار الصدر والعمر وموضع الجسم وشدة التهوية الرئوية. يتم إجراء الاهتزازات الصوتية بشكل أفضل من خلال جدار الصدر الرقيق المرن. يتم تحديد المرونة حسب العمر. في الوضع الرأسي ، يكون صوت نغمات القلب أكبر منه في الوضع الأفقي. في ذروة الإلهام ، تنخفض الصدى ، بينما تزداد أثناء الزفير (وكذلك أثناء الإجهاد البدني والعاطفي).

تشمل العوامل خارج القلب العمليات المرضية من أصل غير قلبي، على سبيل المثال ، مع ورم في المنصف الخلفي ، مع مكانة عالية للحجاب الحاجز (مع الاستسقاء ، عند النساء الحوامل ، مع السمنة من النوع الأوسط) ، يكون القلب أكثر "ضغطًا" على جدار الصدر الأمامي ، و يزداد صوت القلب.

تؤثر درجة التهوية في أنسجة الرئة (حجم الطبقة الهوائية بين القلب وجدار الصدر) على نغمات القلب: مع زيادة التهوية في أنسجة الرئة ، تنخفض نغمات القلب (مع انتفاخ الرئة) ، مع انخفاض في تهوية أنسجة الرئة ، تزداد سماعية أصوات القلب (مع تجعد أنسجة الرئة المحيطة بالقلب).

في متلازمة التجويف ، يمكن أن تكتسب نغمات القلب ظلالًا معدنية (تزداد الصدى) إذا كان التجويف كبيرًا وجدرانًا متوترة.

يترافق تراكم السوائل في الشريط الجنبي وفي تجويف التامور مع انخفاض في سماع أصوات القلب. في وجود تجاويف هوائية في الرئة ، استرواح الصدر ، تراكم الهواء في تجويف التامور ، زيادة في المثانة الغازية في المعدة وانتفاخ البطن ، تزداد صدى أصوات القلب (بسبب صدى اهتزازات الصوت في تجويف الهواء ).

ل عوامل داخل القلبتحديد التغيير في نغمات القلب في شخص سليم وفي أمراض خارج القلب، يشير إلى نوع ديناميكا القلب ، والذي يتم تحديده من خلال:

طبيعة التنظيم العصبي من نظام القلب والأوعية الدمويةبشكل عام (نسبة لهجة الشعب السمبثاوي والباراسمبثاوي من ANS) ؛

مستوى النشاط البدني والعقلي للشخص ، ووجود الأمراض التي تؤثر على الارتباط المركزي والمحيطي لديناميكا الدم وطبيعة تنظيمها العصبي النباتي.

تخصيص 3 أنواع من ديناميكا الدم:

eukinetic (حركية طبيعية). نبرة الانقسام الودي للجهاز العصبي ANS ونبرة قسم الجهاز العصبي السمبثاوي متوازنة ؛

فرط الحركة. تسود نغمة الانقسام الودي في ANS. تتميز بزيادة تواتر وقوة ومعدل تقلص البطينين ، وزيادة في معدل تدفق الدم ، والتي تصاحبها زيادة في سماع أصوات القلب ؛

ناقص الحركة. تسود نغمة قسم الجهاز السمبتاوي في ANS. هناك انخفاض في سماع أصوات القلب ، والذي يرتبط بانخفاض قوة ومعدل تقلص البطينين.

تتغير نغمة ANS خلال النهار. خلال الوقت النشط من اليوم ، تزداد نغمة الانقسام الودي في الجهاز العصبي المحيطي ، وفي الليل - قسم الجهاز السمبتاوي.

مع أمراض القلبتشمل العوامل داخل القلب ما يلي:

تغيير في سرعة وقوة تقلصات البطين مع تغير مماثل في معدل تدفق الدم ؛

التغيير في سرعة حركة الصمامات ، والذي لا يعتمد فقط على سرعة وقوة الانقباضات ، ولكن أيضًا على مرونة الصمامات وحركتها وسلامتها ؛

مسافة السفر رفرف - المسافة من ؟؟؟؟؟؟ قبل؟؟؟؟؟. يعتمد على قيمة الحجم الانبساطي للبطينين: فكلما كان أكبر ، كانت مسافة الجري أقصر ، والعكس صحيح ؛

قطر فتحة الصمام وحالة العضلات الحليمية وجدار الأوعية الدموية.

لوحظ تغيير في النغمات الأولى والثانية مع عيوب الأبهر ، مع عدم انتظام ضربات القلب ، مع انتهاكات التوصيل الأذيني البطيني.

مع قصور الأبهرينخفض ​​صوت النغمة الثانية عند قاعدة القلب ونغمة I - عند قمة القلب. يرتبط الانخفاض في صوت النغمة II بانخفاض سعة جهاز الصمام ، وهو ما يفسره وجود خلل في الصمامات ، وانخفاض في مساحة سطحها ، فضلاً عن الإغلاق غير الكامل للصمامات في ذلك الوقت من انهيارهم. تقليل الصوتأنانغماتيرتبط بانخفاض تذبذبات الصمام (التذبذب - السعة) للنغمة الأولى ، والتي لوحظت مع توسع واضح للبطين الأيسر في قصور الأبهر (يتوسع فتح الأبهر ، ويتطور القصور التاجي النسبي). يتناقص أيضًا مكون العضلات في نغمة I ، وهو ما يرتبط بغياب فترة من التوتر متساوي القياس ، لأن لا توجد فترة إغلاق كامل للصمامات.

مع تضيق الأبهريرتبط انخفاض صوت النغمات الأولى والثانية في جميع نقاط الاستماع بانخفاض كبير في حركة تدفق الدم ، والذي بدوره يرجع إلى انخفاض معدل تقلص (انقباض؟) البطينين الذين يعملون ضد تضيق الصمام الأبهري. مع الرجفان الأذيني وبطء ضربات القلب ، يحدث تغيير غير متساوٍ في صوت النغمات ، مرتبطًا بتغيير في مدة الانبساط وتغير في الحجم الانبساطي للبطين. مع زيادة مدة الانبساط ، يزداد حجم الدم المصحوب انخفاض في سماع أصوات القلب في جميع نقاط التسمع.

مع بطء القلبلوحظ الحمل الزائد الانبساطي ، وبالتالي ، فإن انخفاض سماع أصوات القلب في جميع نقاط التسمع هو سمة مميزة ؛ مع عدم انتظام دقات القلبانخفاض حجم الانبساطي ، و يرتفع الصوت.

مع علم أمراض جهاز الصمامتغيير معزول محتمل في صوت النغمة I أو II.

مع تضيق ،AVحصار،AVعدم انتظام ضربات القلبتزداد نغمة صوتي.

مع تضيق الصمام التاجيانها واحدة التصفيق... هذا بسبب زيادة الحجم الانبساطي للبطين الأيسر. يقع الحمل على البطين الأيسر ، وهناك تباين بين قوة تقلصات البطين الأيسر وحجم الدم. هناك زيادة في المدى البعيد ، لأن ينخفض ​​BCC.

مع انخفاض المرونة (تليف ، Ca-nosis) ، تقل حركة الصمامات ، مما يؤدي إلى انخفاض في الصوتأنانغمة.

مع الحصار الكامل للبطينين ، والذي يتميز بإيقاع مختلف لتقلصات الأذينين والبطينين ، قد تنشأ حالة عندما ينقبض الأذينين والبطينين في وقت واحد - في هذه الحالة ، زيادة الصوتأنانغمات في قمة القلب - لهجة "مدفع" Strazhesko.

خفض الصوت المعزولأنانغماتلوحظ مع القصور العضوي والنسبي التاجي وثلاثي الشرف ، والذي يتميز بتغيير في شرفات هذه الصمامات (الروماتيزم المنقولة ، التهاب الشغاف) - تشوه في الشرفات ، مما يؤدي إلى إغلاق غير كامل للصمام التاجي والصمام ثلاثي الشرف. نتيجة لذلك ، لوحظ انخفاض في اتساع تذبذب مكون الصمام في نغمة I.

مع قلس الصمام التاجي ، تقل اهتزازات الصمام التاجي ينخفض ​​الصوتأنانغمات في قمة القلب ومع ثلاثية الشرف - عند قاعدة عملية الخنجري.

يؤدي التدمير الكامل للصمام التاجي أو ثلاثي الشرف إلى اختفاءأنانغمات - في الجزء العلوي من القلب ،ثانيًانغمة - في منطقة قاعدة عملية الخنجري.

تغيير منعزلثانيًانغماتفي منطقة قاعدة القلب لوحظ في الأشخاص الأصحاء ، مع أمراض خارج القلب وأمراض CVS.

التغيير الفسيولوجي في النغمة الثانية ( تضخيم الصوت) في الاعلى الشريان الرئويلوحظ في الأطفال والمراهقين والشباب ، وخاصة أثناء المجهود البدني (زيادة فسيولوجية في الضغط في المحكمة الجنائية الدولية).

في كبار السن تضخيم الصوتثانيًانغمات فوق الشريان الأورطييرتبط بزيادة الضغط في CCB مع الضغط الواضح لجدران الأوعية الدموية (تصلب الشرايين).

لهجةثانيًانغمات فوق الشريان الرئويلوحظ في أمراض التنفس الخارجي ، تضيق الصمام التاجي ، القصور التاجي ، مرض الأبهر اللا تعويضي.

إضعاف الصوتثانيًانغماتيتم تحديد فوق الشريان الرئوي مع قصور ثلاثي الشرفات.

تغيير حجم أصوات القلب... يمكن أن تحدث في التضخيم أو التوهين ، ويمكن أن تكون في وقت واحد لكلا النغمتين ، أو في عزلة.

ضعف متزامن لكلا النغمتين.الأسباب:

1. خارج القلب:

التطور المفرط للدهون والغدة الثديية وعضلات جدار الصدر الأمامي

التهاب التامور الانصبابي الأيسر

انتفاخ الرئة

2. داخل القلب - انخفاض في انقباض عضلة القلب البطيني - ضمور عضلة القلب ، التهاب عضلة القلب ، اعتلال عضلة القلب ، تصلب القلب ، التهاب التامور. يؤدي الانخفاض الحاد في انقباض عضلة القلب إلى ضعف حاد في نغمة I ، في الشريان الأورطي و LA ينخفض ​​حجم الدم الوارد ، مما يعني أن النغمة الثانية تضعف.

زيادة الحجم المتزامن:

جدار صدر رقيق

تقلص حواف الرئة

رفع مكانة الحجاب الحاجز

التكوينات الحجمية في المنصف

ارتشاح التهابي في حواف الرئتين المتاخمة للقلب ، لأن الأنسجة الكثيفة توصل الصوت بشكل أفضل.

جيوب هوائية في الرئتين بالقرب من القلب

زيادة في نبرة الجهاز العصبي الودي ، مما يؤدي إلى زيادة معدل تقلص عضلة القلب وعدم انتظام دقات القلب - الإثارة العاطفية ، بعد مجهود بدني شديد ، تسمم درقي ، في المرحلة الأوليةارتفاع ضغط الدم الشرياني.

ربحأنانغمة.

تضيق المترالي - الخفقان أنا لهجة. يتناقص حجم الدم في نهاية الانبساط في LV ، مما يؤدي إلى زيادة معدل تقلص عضلة القلب ، ويزداد ثخانة وريقات الصمام التاجي.

عدم انتظام دقات القلب

انقباض

الرجفان الأذيني ، تاكي الشكل

حصار غير مكتمل للمركبات الهوائية ، عندما يتزامن انكماش P-s مع تقلص F-s - نغمة مدفع Strazhesko.

إضعافأنانغمات:

عدم كفاية الصمام التاجي أو ثلاثي الشرفات. يؤدي عدم وجود صمامات مغلقة n-yes إلى ضعف حاد في مكونات الصمام والعضلات

عدم كفاية الصمام الأبهري - تدفق المزيد من الدم إلى البطينين أثناء الانبساط - زيادة التحميل المسبق

تضيق الأبهر - تضعف النغمة بسبب تضخم واضح لعضلة القلب LV ، وانخفاض في معدل تقلص عضلة القلب بسبب زيادة الحمل اللاحق

أمراض عضلة القلب ، مصحوبة بانخفاض في انقباض عضلة القلب (التهاب عضلة القلب ، الحثل ، تصلب القلب) ، ولكن إذا انخفض النتاج القلبي ، فإن النغمة الثانية تنخفض أيضًا.

إذا كانت النغمة في الجزء العلوي من النغمة من حيث الحجم تساوي II أو أعلى من نغمة II - إضعاف نغمة I. لا يتم تحليل لهجتي أبدًا على أساس القلب.

تغيير مستوى الصوتثانيًانغمة.الضغط في LA أقل من الضغط في الشريان الأورطي ، لكن الصمام الأبهري يقع على عمق أعمق ، وبالتالي فإن الصوت فوق الأوعية هو نفسه من حيث الحجم. في الأطفال والأشخاص الذين تقل أعمارهم عن 25 عامًا ، هناك تحسين وظيفي (لهجة) للنغمة الثانية فوق لوس أنجلوس. والسبب هو الموقع السطحي لصمام LA ومرونة أعلى للشريان الأورطي ، وانخفاض الضغط فيه. يرتفع ضغط الدم في CCB مع تقدم العمر. تتحرك الطائرة للخلف ، وتختفي لهجة النغمة الثانية فوق الطائرة.

أسباب التقويةثانيًانغمات فوق الشريان الأورطي:

ارتفاع ضغط الدم

تصلب الشرايين في الشريان الأورطي ، بسبب الضغط المتصلب للصمامات ، تظهر زيادة في النغمة الثانية فوق الشريان الأورطي - نغمةبيتورفا.

أسباب التقويةثانيًانغمات فوق الطائرة- زيادة الضغط في CCB في أمراض القلب التاجية وأمراض الجهاز التنفسي المزمنة وارتفاع ضغط الدم الرئوي الأولي.

إضعافثانيًانغمة.

فوق الشريان الأورطي: - قصور الصمام الأبهري - عدم وجود مدة غلق (؟) للصمام

تضيق فتحة الأبهر - نتيجة الزيادة البطيئة في الضغط في الشريان الأورطي وانخفاض مستواه ، تنخفض حركة الصمام الأبهري.

انقباض زائد - بسبب قصر الانبساط وناتج قلبي صغير من الدم في الشريان الأورطي

ارتفاع ضغط الدم الشرياني الشديد

أسباب تضعفثانيًانغمات على متن الطائرة- عدم كفاية صمامات LA ، تضيق في LA ostium.

تقسيم وتشعب النغمات.

في الأشخاص الأصحاء ، يوجد عدم التزامن في عمل البطينين الأيمن والأيسر في القلب ، وعادة لا يتجاوز 0.02 ثانية ، والأذن لا تلتقط هذا الفارق الزمني ، فنحن نسمع عمل البطينين الأيمن والأيسر كفرد واحد نغمة.

إذا زاد وقت عدم التزامن ، فلن يُنظر إلى كل نغمة على أنها صوت واحد. على PCG يتم تسجيله في غضون 0.02-0.04 ثانية. التشعب - مضاعفة النغمة بشكل ملحوظ ، وقت عدم التزامن 0.05 ثانية. و اكثر.

أسباب تقسيم النغمات والتقسيم هي نفسها ، فرق التوقيت. يمكن سماع التشعب الوظيفي للنغمة في نهاية الزفير ، عندما يرتفع الضغط داخل الصدر ويرتفع تدفق الدم من أوعية ICC إلى الأذين الأيسر ، مما يؤدي إلى زيادة ضغط الدم على السطح الأذيني للصمام التاجي. هذا يبطئ من إغلاقها ، مما يؤدي إلى تسمع الانقسام.

يحدث التشعب المرضي للنغمة I نتيجة لتأخير إثارة أحد البطينين مع حصار أحد أرجل حزمة His ، وهذا يؤدي إلى تأخير تقلص أحد البطينين أو مع انقباض البطين. تضخم عضلة القلب الشديد. أحد البطينين (غالبًا البطين الأيسر - مع ارتفاع ضغط الدم الأبهر ، تضيق الأبهر) ، يتم تحفيز عضلة القلب لاحقًا ، وتتقلص ببطء أكثر.

تشعبثانيًانغمة.

يحدث التشعب الوظيفي في كثير من الأحيان أكثر من الأول ، ويحدث عند الشباب في نهاية الاستنشاق أو الزفير المبكر ، أثناء المجهود البدني. والسبب هو النهاية غير المتزامنة لانقباض البطينين الأيمن والأيسر. غالبًا ما يتم ملاحظة التشعب المرضي للنغمة الثانية على الشريان الرئوي. السبب هو زيادة الضغط في المحكمة الجنائية الدولية. كقاعدة عامة ، يكون تضخيم النغمة الثانية على LH مصحوبًا بتشعب النغمة الثانية على LA.

نغمات إضافية.

في حالة الانقباض ، تظهر نغمات إضافية بين نغمتين I و II ، وهذا ، كقاعدة عامة ، نغمة تسمى النقرة الانقباضية ، تظهر عند تدلي (ترهل) الصمام التاجي بسبب تدلي نشرة الصمام التاجي أثناء الانقباض في تجويف LA - علامة على خلل التنسج الضام. كثيرا ما يسمع في الأطفال. يمكن أن يكون النقر الانقباضي مبكرًا ومتأخرًا.

في حالة الانبساط مع الانقباض ، تظهر نغمة مرضية III ونغمة مرضية IV ونغمة فتح الصمام التاجي. ثالثالهجة مرضيةيحدث في 0.12-0.2 ثانية. من بداية النغمة الثانية ، أي في بداية الانبساط. يمكن الاستماع إليه في أي عمر. يحدث في مرحلة الملء السريع للبطينين في حالة فقد عضلة القلب في البطينين نغمتها ، لذلك عندما يمتلئ تجويف البطين بالدم ، تتمدد عضلاته بسهولة وبسرعة ، فيتمدد جدار البطين. يهتز وينتج صوت. يُسمع في تلف عضلة القلب الشديد (التهابات عضلة القلب الحادة ، والتهاب عضلة القلب الشديد ، وحثل عضلة القلب).

الباثولوجيةرابعانغمةيحدث قبل النغمة الأولى في نهاية الانبساط في وجود الأذينين المكتظين وانخفاض حاد في نبرة عضلة القلب البطيني. التمدد السريع لجدران البطينين الذين فقدوا نغمتهم ، عندما يدخلها حجم كبير من الدم في مرحلة انقباض الأذين ، يسبب تذبذبات عضلة القلب ويظهر نغمة مرضية IV. يتم سماع النغمات الثالثة والرابعة بشكل أفضل عند قمة القلب ، على الجانب الأيسر.

إيقاع بالفرسأول من وصفه Obraztsov في عام 1912 - "صرخة من القلب طلبا للمساعدة"... إنها علامة على انخفاض حاد في نبرة عضلة القلب و انخفاض حادانقباض عضلة القلب البطيني. سميت بذلك لأنها تشبه إيقاع الحصان الراكض. العلامات: عدم انتظام دقات القلب ، ضعف النغمات الأولى والثانية ، ظهور النغمات المرضية III أو IV. لذلك ، هناك بروتودبساطي (إيقاع من ثلاثة أجزاء بسبب ظهور نغمة III) ، الانقباضي (نغمة III في نهاية الانبساط حول النغمة المرضية IV) ، الانبساطي الوسيط ، التجميع (مع عدم انتظام دقات القلب الشديد ، تندمج النغمات الثالثة والرابعة ، يتم سماع نغمة الجمع الثالثة في منتصف الانبساط).

نغمة فتح الصمام التاجي- تظهر علامة تضيق الصمام التاجي خلال 0.07-0.12 ثانية من بداية النغمة الثانية. مع تضيق الصمام التاجي ، تندمج وريقات الصمام التاجي معًا لتشكل نوعًا من القمع الذي يدخل من خلاله الدم من الأذينين إلى البطينين. عندما يتدفق الدم من الأذينين إلى البطينين ، يكون فتح الصمام التاجي مصحوبًا بتوتر شديد في الوريقات ، مما يساهم في ظهور عدد كبير من الاهتزازات التي تشكل صوتًا. جنبًا إلى جنب مع نغمة أنا عالية التصفيق ، نغمة ثانية على أشكال الطائرة "إيقاع السمان"أو "لحن تضيق الصمام التاجي"سمعت أفضل في قمة القلب.

رقاص الساعةعلى نفس المنوال- لحن القلب نادر نسبيًا ، عندما تكون كلتا المرحلتين متوازنتين بسبب الانبساط ويشبه اللحن صوت بندول الساعة المتأرجح. في المزيد حالات نادرةمع انخفاض كبير في انقباض عضلة القلب ، قد يزداد الانقباض وتصبح مدة البوب ​​مساوية للانبساط. وهي علامة على انخفاض حاد في انقباض عضلة القلب. يمكن أن يكون معدل ضربات القلب أي شيء. إذا كان إيقاع البندول مصحوبًا بتسرع القلب ، فهذا يشير الجنينأي أن اللحن يشبه ضربات قلب الجنين.