Εφαρμογή φαρμακοθεραπείας. Σύγχρονα πρότυπα φαρμακοθεραπείας για σταθερή στηθάγχη

Η χρήση των φαρμάκων, που ξεκίνησε με την εμφάνιση της ιατρικής, σε όλη σχεδόν την ιστορία της (μέχρι τον 20ο αιώνα) είχε εμπειρικό χαρακτήρα. Οι προϋποθέσεις για τη διαμόρφωση των επιστημονικών θεμελίων της φαρμακοθεραπείας εμφανίστηκαν μόλις τον 19ο αιώνα. σε σχέση με την εμφάνιση της πειραματικής φαρμακολογίας και την ανάπτυξη της λειτουργικής κατεύθυνσης στην κλινική έρευνα, καθώς και χάρη στις επιτυχίες της μικροβιολογίας και της χημείας, που αποτέλεσαν τη βάση για την εμφάνιση της χημειοθεραπείας. Τον 20ο αιώνα Η επιστημονική και τεχνολογική πρόοδος άλλαξε ποιοτικά την ανάπτυξη των ιατρικών επιστημών, συμπεριλαμβανομένης της φαρμακολογίας, και καθόρισε την άνευ προηγουμένου κλίμακα δημιουργία και παραγωγή νέων φαρμακολογικών φαρμάκων, ποικίλων ως προς το φάσμα δράσης και τη σοβαρότητα της επιρροής σε διάφορες λειτουργίες του σώματος, καθώς και σε τη δυναμική των παθολογικών διεργασιών. Ταυτόχρονα, οι κλινικοί κλάδοι στράφηκαν σε ένα εκτεταμένο οπλοστάσιο τεχνικών μέσων λειτουργικής και εργαστηριακής διάγνωσης, που παρείχαν τη δυνατότητα αντικειμενικής αξιολόγησης και παρακολούθησης των επιδράσεων των φαρμάκων σε κλινικό περιβάλλον. Σε αυτό το στάδιο, η πρόοδος της φαρμακοθεραπείας διευκολύνθηκε από τη διαμόρφωση και ανάπτυξη της κλινικής φαρμακολογίας (βλ. Κλινική Φαρμακολογία), ένας από τους ιδρυτές της οποίας στη χώρα μας ήταν ο Β.Ε. το πήρα.

Οι επιστημονικές αρχές της σύγχρονης φαρμακοθεραπείας διαμορφώνονται με βάση φαρμακολογικά δεδομένα για την αλληλεπίδραση των φαρμάκων με τον οργανισμό, κυρίως φαρμακοδυναμικήΚαι φαρμακοκινητική,τα χαρακτηριστικά των οποίων μελετά η κλινική φαρμακολογία σε ένα άρρωστο άτομο, δεδομένα από διάφορες ιατρικές επιστήμες που αποκαλύπτουν την παθολογική φυσιολογία και τη βιοχημική (βιοφυσική) ουσία των διαδικασιών που συνθέτουν την παθογένεση της νόσου, καθώς και δεδομένα από κλινικούς κλάδους που μελετούν την αντανάκλαση αυτών των διεργασιών στα συμπτώματα της νόσου, η δυναμική της οποίας μπορεί να αποτελέσει κριτήριο για την ποιότητα της κλινικής αξιολόγησης και τον βαθμό της επιτευχθείσας φαρμακολογικής επίδρασης.

Η τακτική χρήσης ενός φαρμάκου δικαιολογείται από δεδομένα σχετικά με τον μηχανισμό δράσης του, τη βιοδιαθεσιμότητα (απορρόφηση), την κατανομή στους ιστούς και την αποβολή του από τον οργανισμό.

Για περιορισμένο αριθμό φαρμάκων που χρησιμοποιούνται, η φαρμακολογική επίδραση είναι ένα μη ειδικό αποτέλεσμα φυσικής ή χημικές ιδιότητεςφάρμακο (για παράδειγμα, οσμωτική διούρηση κατά τη χρήση μαννιτόλης, εξάλειψη οξέωσης κατά τη χορήγηση διττανθρακικού νατρίου), άμεση χημική αλληλεπίδραση του φαρμάκου με οποιαδήποτε ουσία (για παράδειγμα, δέσμευση περίσσειας χαλκού από χηλικές ενώσεις στην ηπατοεγκεφαλική δυστροφία) ή συμπερίληψη μέρους της χημικής ουσίας δομή του φαρμάκου σε ένα βιομόριο (για παράδειγμα, σύνθεση μεθυλνορεπινεφρίνης όταν η μεθυλντόπα εισάγεται στο σώμα). Για τη συντριπτική πλειονότητα των φαρμάκων, η φύση της φαρμακολογικής επίδρασης εξετάζεται στο πλαίσιο της θεωρίας του υποδοχέα, η οποία προϋποθέτει μια περισσότερο ή λιγότερο επιλεκτική αλληλεπίδραση του μορίου του φαρμάκου με βιομόρια (συνήθως με ένζυμα σε βιολογικές μεμβράνες) που εκτελούν μια συγκεκριμένη λειτουργία στο μεταβολισμό ή στη ρύθμιση ορισμένων δραστηριοτήτων. Όσο μεγαλύτερη είναι η συγκέντρωση του φαρμάκου στο περιβάλλον όπου αλληλεπιδρά με τους υποδοχείς, τόσο μεγαλύτερη είναι η πιθανότητα αλληλεπίδρασης. Η συγκέντρωση που παρέχει ένα φαρμακολογικό αποτέλεσμα επαρκές για την επίτευξη ενός θεραπευτικού αποτελέσματος αντιστοιχεί στη θεραπευτική συγκέντρωση. Εάν η απαιτούμενη φαρμακολογική επίδραση λόγω αλληλεπίδρασης με υποδοχείς αναμένεται σε ένα όργανο (εγκέφαλος, καρδιά, νεφροί κ.λπ.), τότε αυτό το όργανο μπορεί να θεωρηθεί ως στόχος δράσης του φαρμάκου.

Η συγκέντρωση του φαρμάκου στη ζώνη της αντίδρασής του με τους υποδοχείς, καθώς και η κατανομή του στο σώμα και η απέκκρισή του εξαρτώνται από τη δόση του φαρμάκου, τη βιοδιαθεσιμότητά του στην επιλεγμένη οδό χορήγησης στον οργανισμό (δηλαδή, την ικανότητα διείσδυσης μέσα από διάφορα εμπόδια στο δρόμο προς τον τόπο δράσης - τοίχους γαστρεντερική οδό, τριχοειδή αγγεία αίματος, διάμεση μέσα, κυτταρικές μεμβράνες κ.λπ.), σχετικά με τα χαρακτηριστικά μεταφοράς, την ικανότητα δέσμευσης με πρωτεΐνες πλάσματος και μεταβολισμού. Η μεταφορά φαρμάκων μέσω διαφόρων φραγμών μπορεί να είναι παθητική (κατά μήκος μιας βαθμίδας συγκέντρωσης ουσίας) και ενεργή (χρησιμοποιώντας ενέργεια για τη μεταφορά μορίων φαρμάκου στις μεμβράνες). Τα περισσότερα λιποδιαλυτά φάρμακα που διεισδύουν εύκολα στο λιπιδικό στρώμα των κυτταρικών μεμβρανών, καθώς και μη ηλεκτρολύτες και μη ιονισμένα μόρια οξέων και βάσεων, μεταφέρονται παθητικά. Η κατανομή ενός φαρμάκου στο σώμα εξαρτάται από τη διαπερατότητα των ιστοαιμικών φραγμών σε αυτό και τον λεγόμενο όγκο κατανομής (βλ. Φαρμακοκινητική). Για φάρμακα που δεσμεύονται σχεδόν πλήρως από τις πρωτεΐνες του πλάσματος (διγιτοξίνη, βουταδιόνη κ.λπ.), ο όγκος κατανομής είναι σχεδόν ίσος με τον όγκο του πλάσματος και μόνο ένα μικρό μέρος της συνολικής ποσότητας του χορηγούμενου φαρμάκου εισέρχεται στους ιστούς. Με τη συνδυασμένη χρήση φαρμάκων που ανταγωνίζονται τη δέσμευση με τις πρωτεΐνες του πλάσματος, είναι πιθανό ένα φάρμακο να εκτοπιστεί από αυτόν τον δεσμό από ένα άλλο και τα μόρια του φαρμάκου που απελευθερώνεται να μεταφερθούν στον ιστό, γεγονός που μπορεί να προκαλέσει αύξηση της φαρμακολογικής δράσης και τοξική επίδραση.

Η κύρια θέση του μεταβολισμού του φαρμάκου είναι τα ηπατικά κύτταρα και η απέκκριση πραγματοποιείται κυρίως από τα νεφρά (με διήθηση στα σπειράματα και ενεργή απέκκριση από το σωληναριακό επιθήλιο) και μέσω του γαστρεντερικού σωλήνα. Στα ηπατικά κύτταρα φάρμακαυφίστανται ενζυματική οξείδωση ή αναγωγή με το σχηματισμό μεταβολιτών, πολλοί από τους οποίους στη συνέχεια σχηματίζουν ενώσεις με γλυκουρονικό, θειικό και οξικό οξύ, γλυκίνη, που πρακτικά στερούνται βιολογικής δραστηριότητας και απεκκρίνονται γρήγορα από τα νεφρά.

Η διατήρηση μιας σταθερής συγκέντρωσης του φαρμάκου στις περιοχές της αλληλεπίδρασής του με τους υποδοχείς (συνήθως αλληλένδετες με τη συγκέντρωσή του στο πλάσμα του αίματος) διασφαλίζεται με την εισαγωγή του φαρμάκου στον οργανισμό με τον ίδιο ρυθμό με την αποβολή του. Το τελευταίο επιβραδύνει σε ασθένειες του ήπατος και των νεφρών. Υπάρχουν γνωστά φάρμακα που επάγουν τη δραστηριότητα των μικροσωμικών ηπατικών ενζύμων και ως εκ τούτου επιταχύνουν τον δικό τους μεταβολισμό (μεπροτάνη, σιβαζόνη κ.λπ.) και τον μεταβολισμό άλλων φαρμάκων (φαινοβαρβιτάλη, προγεστερόνη κ.λπ.), καθώς και κατασταλτικά του μεταβολισμού (εταπεραζίνη, χλωραμφενικόλη , ΠΑΣ κ.λπ.). Η συνδυασμένη χρήση τους με άλλα φάρμακα μπορεί να αλλάξει το ρυθμό αποβολής των τελευταίων.

Σε διαφορετικά άτομα, οι ίδιες δόσεις φαρμάκων συχνά προκαλούν φαρμακολογικές επιδράσεις που διαφέρουν σε βαθμό και μερικές φορές σε ποιότητα, γεγονός που υπογραμμίζει τον ρόλο της αντιδραστικότητας του σώματος στο σχηματισμό αυτών των επιδράσεων. Για να χαρακτηριστούν οι αντιδράσεις του σώματος σε ένα φάρμακο, χρησιμοποιούνται έννοιες όπως η ευαισθησία σε ένα φάρμακο, η οποία χαρακτηρίζεται από δόσεις κατωφλίου του φαρμάκου που προκαλούν αρχικές αντιδράσεις, καθώς και αντίσταση ή αντίσταση σε ένα φάρμακο - σημαντική μείωση ή απουσία της φαρμακολογικής επίδρασης κατά τη χρήση της μέγιστης επιτρεπόμενης δόσης.

Η ανάπτυξη της φαρμακοθεραπείας χαρακτηρίζεται από τη βελτίωσή της σε σχέση με ορισμένες νοσολογικές μορφές(για παράδειγμα, αντιρευματική φαρμακοθεραπεία), παθολογικές διεργασίες (φαρμακοθεραπεία φλεγμονής, δυστροφία κ.λπ.), καθώς και σύνδρομα (για παράδειγμα, αντισοκ, αποσυμφορητική φαρμακοθεραπεία), που αντιστοιχεί στο έργο της θεραπείας ασθενειών και όχι συγκεκριμένο ασθενή. Αυτό αντικατοπτρίζεται στις φαρμακολογικές ταξινομήσεις φάρμακα,συγκεκριμένα, σύμφωνα με τη νοσολογική τους εστίαση (για παράδειγμα, αντιφυματικά φάρμακα), την παθογενετική, αντισυνδρομική ή συμπτωματική δράση (για παράδειγμα, αντιφλεγμονώδη, αντιπαρκινσονικά, αντιβηχικά φάρμακα), συμπεριλαμβανομένου και του χαρακτηρισμού ορισμένων ομάδων φαρμάκων σύμφωνα με την κλινική τους δράση πιο σημαντική φαρμακολογική δράση (για παράδειγμα, καρδιοτονωτικά φάρμακα, διουρητικά, αποχρεμπτικά, κ.λπ.). Αυτή η κατεύθυνση ανάπτυξης της φαρμακοθεραπείας έχει ορισμένα πλεονεκτήματα, κυρίως σε σχέση με τη δυνατότητα γενικευμένης διατύπωσης των σημερινών προβλημάτων της και τη χρήση πειραματικών μοντέλων για την επίλυσή τους της φαρμακοθεραπείας στην αντιμετώπισή της. πρακτική εφαρμογήγια συγκεκριμένο ασθενή.

Βασικές αρχές και στοιχεία φαρμακοθεραπευτικής τακτικής.Οι περισσότερες από τις αρχές της φαρμακοθεραπείας συμπίπτουν με τις αρχές της θεραπείας γενικά, οι κύριες περιλαμβάνουν τις αρχές της ασφάλειας (η θεραπεία δεν πρέπει να είναι πιο επικίνδυνη από τη νόσο), του ορθολογισμού, της δυνατότητας ελέγχου και της εξατομίκευσης.

Η απαίτηση για ασφάλεια της θεραπείας είναι ιδιαίτερα σημαντική για τη σύγχρονη φαρμακοθεραπεία, η οποία πραγματοποιείται με εξαιρετικά δραστικά, συχνά πολυδύναμα φάρμακα σε σχέση με διάφορες λειτουργίες του σώματος και οι μακροπρόθεσμες συνέπειες της χρήσης τους δεν είναι πάντα προβλέψιμες. Επομένως, το πρωταρχικό ερώτημα που τίθεται κατά τη συνταγογράφηση της θεραπείας είναι το ζήτημα της ίδιας της ανάγκης παρέμβασης με φάρμακα στην πορεία της νόσου. Μόλις διαπιστωθεί μια τέτοια ανάγκη, ένα φάρμακο μπορεί να συνταγογραφηθεί εάν η πιθανότητα του θεραπευτικού του αποτελέσματος υπερτερεί της πιθανότητας ανεπιθύμητων συνεπειών από τη χρήση του.

Εύλογες αμφιβολίες για την ασφάλεια οποιουδήποτε φαρμακευτικού προϊόντος (βλ. Παρενέργειες φαρμάκων) καθορίζουν τη στρατηγική αρχή της θεραπείας, η οποία μπορεί να διατυπωθεί ως η αρχή της ελαχιστοποίησης της φαρμακοθεραπείας. Περιλαμβάνει τον περιορισμό του όγκου της φαρμακοθεραπείας στη συνολική θεραπεία ενός ασθενούς μόνο στην ποσότητα και τη διάρκεια χρήσης των φαρμάκων, χωρίς τα οποία η θεραπεία είναι είτε αδύνατη (δεν είναι αρκετά αποτελεσματική) είτε απαιτεί τη χρήση πιο «επικίνδυνων». φαρμακοθεραπεία, μέθοδοι θεραπείας. Η διασφάλιση αυτής της αρχής διευκολύνεται από μια σωστή αξιολόγηση των δυνατοτήτων τουλάχιστον μερικής αντικατάστασης της φαρμακοθεραπείας με τέτοιες μη φαρμακευτικές ηπατικές μεθόδους όπως φυσιοθεραπεία, λουτροθεραπεία, κλιματοθεραπεία, ψυχοθεραπεία, ρεφλεξολογίακαι τα λοιπά.

Η αρχή του ορθολογισμού προϋποθέτει τη βέλτιστη ισορροπία μεταξύ της αποτελεσματικότητας και της ασφάλειας της φαρμακοθεραπείας, η οποία διασφαλίζει το μέγιστο δυνατό θεραπευτικό αποτέλεσμα των φαρμάκων με τον μικρότερο κίνδυνο των ανεπιθύμητων ενεργειών τους. Η αρχή του ορθολογισμού αποτελεί τη βάση της κατασκευής φαρμακοθεραπευτικών τακτικών σε μια συγκεκριμένη κλινική κατάσταση, η ανάλυση της οποίας μας επιτρέπει να δικαιολογήσουμε την επιλογή του καταλληλότερου φαρμάκου (συνδυασμός φαρμάκων), τη μορφή δοσολογίας, τη δόση και τις οδούς χορήγησης του φαρμάκου στο σώμα, καθώς και την πρόβλεψη της διάρκειας της φαρμακοθεραπείας. Το τελευταίο προσδιορίζεται λαμβάνοντας υπόψη όχι μόνο την αναμενόμενη δυναμική της νόσου, αλλά και την αναμενόμενη δυναμική του φαρμακολογικού αποτελέσματος και την πιθανότητα σχηματισμού διαφόρων τύπων εθισμός στα ναρκωτικά.Όταν υπάρχουν ενδείξεις για συνδυασμένη χρήση πολλών φαρμάκων, η αρχή του ορθολογισμού περιλαμβάνει ιατρική αξιολόγηση της συγκριτικής σημασίας αυτών των ενδείξεων προκειμένου να περιοριστεί ο αριθμός των συνταγογραφούμενων φαρμάκων (αρχή της οικονομικής φαρμακοθεραπείας). Έτσι, η πιθανότητα ετιοτροπικής θεραπείας ή η συνταγογράφηση φαρμάκων που διακόπτουν την παθογένεση της κύριας παθολογικής διαδικασίας (φλεγμονή, αλλεργική αντίδραση κ.λπ.) μπορεί, σε ορισμένες περιπτώσεις, να εξαλείψει ή να ελαχιστοποιήσει την ανάγκη χρήσης συμπτωματικών φαρμάκων ή φαρμάκων που δρουν σε δευτερογενή συνδέσμους στην παθογένεια.

Φαρμακοθεραπείαπρέπει να ελέγχονται. Αυτή η αρχή προβλέπει τη συνεχή ιατρική ανάλυση και αξιολόγηση τόσο των αναμενόμενων όσο και των απρόβλεπτων αποτελεσμάτων από τη χρήση του φαρμάκου, η οποία επιτρέπει την έγκαιρη διόρθωση των επιλεγμένων θεραπευτικών τακτικών αλλάζοντας τη δόση και τις μεθόδους χορήγησης του φαρμάκου, αντικαθιστώντας ένα αναποτελεσματικό φάρμακο που έχει προκαλέσει παρενέργειες με άλλον κτλ. Η διασφάλιση αυτής της αρχής βασίζεται στη χρήση αντικειμενικών κριτηρίων και μεθόδων για την αξιολόγηση της ποιότητας και του βαθμού του θεραπευτικού αποτελέσματος, καθώς και στην έγκαιρη ανίχνευση ανεπιθύμητων και παρενέργειεςφάρμακα. Σύμφωνα με αυτή την αρχή, η χρήση φαρμάκων των οποίων η επίδραση δεν μπορεί να αξιολογηθεί εντός του αναμενόμενου χρονικού πλαισίου θα πρέπει να αποφεύγεται λόγω της έλλειψης σαφών κριτηρίων για την επίτευξή της.

Η αρχή της εξατομίκευσης της φαρμακοθεραπείας δεν είναι ακόμη εφικτή σε όλες τις περιπτώσεις, επομένως η εντατική ανάπτυξη επιστημονικών προϋποθέσεων για την έγκρισή της είναι ένα από τα κύρια χαρακτηριστικά σύγχρονη προσέγγισηστη θεραπεία με φάρμακα. Λαμβάνοντας υπόψη τις ατομικές διαφορές στη δράση των φαρμάκων ανάλογα με την κατάσταση του ασθενούς και τα χαρακτηριστικά της παθογένειας της νόσου δίνει, σύμφωνα με τον Β.Ε. Votchala (1965), μια βάση για την καταπολέμηση του μεγαλύτερου μειονεκτήματος της φαρμακοθεραπείας - του προτύπου. Αυτό διευκολύνεται επίσης από την ανακάλυψη προτύπων που καθορίζουν τη μεταβλητότητα της φαρμακοκινητικής ενός φαρμάκου ανάλογα με τα γενετικά χαρακτηριστικά των ατόμων (βλ. Φαρμακογενετική), την ηλικία του ασθενούς, καθώς και τη μορφή της παθολογίας και τις ειδικές συνθήκες χρήσης του φαρμάκου (φάση της παθολογικής διαδικασίας, αλληλεπίδραση συνδυασμένων φαρμάκων κ.λπ.). Η πρακτική εφαρμογή της αρχής της εξατομίκευσης χαρακτηρίζει το υψηλότερο επίπεδο γνώσης της μεθόδου φαρμακοθεραπείας, καθορίζεται από το εύρος της κλινικής σκέψης, το υψηλό επίπεδο των γενικών θεραπευτικών προσόντων του γιατρού και εξαρτάται επίσης από την πληρότητα των πληροφοριών σχετικά με το αλληλεπίδραση του φαρμάκου με το σώμα του ασθενούς.

Σύμφωνα με τις αναφερόμενες αρχές, τα κύρια στοιχεία της τακτικής της ορθολογικής φαρμακοθεραπείας για έναν συγκεκριμένο ασθενή περιλαμβάνουν τον προσδιορισμό των ενδείξεων για φαρμακοθεραπεία, την επιλογή ενός φαρμάκου, τις οδούς και τις μεθόδους χορήγησής του, τον προσδιορισμό της δόσης, την επιλογή κριτηρίων και μέσων παρακολούθησης της φαρμακοθεραπείας και δικαιολογώντας τη διακοπή του.

Ενδείξεις για φαρμακοθεραπείακαθορίζονται με βάση τις γενικές αρχές θεραπείας αυτής της μορφής παθολογίας, τις οποίες ο γιατρός θεωρεί σύμφωνα με τα καθιερωμένα διάγνωσηασθένειες και πιθανές επιπλοκές, αξιολογώντας το πρόβλεψη,ο βαθμός δυσλειτουργίας, η παρουσία εκδηλώσεων της νόσου που φέρνουν ταλαιπωρία στον ασθενή. Η φαρμακοθεραπεία δεν ενδείκνυται εάν η νόσος δεν είναι επιβαρυντική για τον ασθενή και η προβλεπόμενη έκβασή της δεν εξαρτάται από τη χρήση φαρμάκων, καθώς και σε περιπτώσεις όπου οι μη φαρμακευτικές θεραπείες δεν είναι λιγότερο επιτυχείς, είναι ασφαλείς ή έχουν πλεονεκτήματα ή ακόμη και αναπόφευκτη (για παράδειγμα, η ανάγκη για επείγουσες χειρουργικές επεμβάσεις).

Εάν υπάρχουν ενδείξεις για φαρμακοθεραπεία, η τελευταία προσδιορίζεται από τους στόχους που υποτίθεται ότι επιτυγχάνονται με τη χρήση του φαρμάκου, με βάση τη γνώση της φαρμακοδυναμικής του. Επίσης αξιολογήθηκε πιθανές αντενδείξειςστη φαρμακοθεραπεία, μεταξύ των οποίων σε αυτό το στάδιο μπορεί να υπάρχει αβεβαιότητα σχετικά με τη διάγνωση (για παράδειγμα, αντενδείξεις για τη χρήση αναλγητικών για οξεία κοιλιά) και ασυμβατότητα μεταξύ φαρμακευτικών και μη θεραπειών, π.χ. απινίδωσηγια καρδιακή αρρυθμία μετά από προηγούμενη χρήση καρδιακές γλυκοσίδες.Μερικές φορές, η ασαφής διάγνωση, αντίθετα, μπορεί να αποτελεί ένδειξη για φαρμακοθεραπεία για ex juvantibus διάγνωση. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η ένδειξη για τη χρήση φαρμάκων καθορίζεται από τα αποτελέσματα μιας δοκιμαστικής θεραπείας.

Πηγές σφαλμάτων στην εκτίμηση των ενδείξεων για φαρμακοθεραπεία μπορεί να είναι η ανεπαρκής ενημέρωση του γιατρού σχετικά με τη συγκριτική θεραπευτική αξία διαφορετικών μεθόδων θεραπείας, η εσφαλμένη πρόγνωση, αλλά ιδιαίτερα συχνά η ανακρίβεια και η ατελής διάγνωση της νόσου. Για παράδειγμα, η σχετικά υψηλή συχνότητα αδικαιολόγητης χρήσης σουλφοναμιδίων και αντιβιοτικών για ιογενείς λοιμώξεις αναπνευστικές παθήσειςπου προκαλείται από σφάλματα κατά τη λήψη μιας αιτιολογικής διάγνωσης.

Στη διαδικασία προσδιορισμού του πεδίου της φαρμακοθεραπείας, τεκμηριώνονται ενδείξεις για σύνθετη φαρμακοθεραπεία, δηλ. η χρήση φαρμάκων για διάφορους σκοπούς και η χρήση συνδυασμών φαρμάκων για την επίτευξη ενός από τους στόχους της φαρμακοθεραπείας. Ενδείξεις για σύνθετη φαρμακοθεραπεία μπορεί να είναι η παρουσία δύο ή περισσότερων διαφορετικών παθολογικών διεργασιών σε έναν ασθενή (λόγω επιπλοκών ή συνοδών ασθενειών), καθεμία από τις οποίες απαιτεί φαρμακευτική θεραπεία (για παράδειγμα, ανάπτυξη πνευμονικής εμβολής σε ασθενή με κυκλοφορική ανεπάρκεια υπόβαθρο ενεργού ρευματισμού), ή χαρακτηριστικά της πορείας της νόσου που απαιτούν ταυτόχρονη εφαρμογή τόσο αιτιολογικής όσο και παθογενετικής ή/και συμπτωματικής φαρμακοθεραπείας.

Ο σκοπός ενός συνδυασμού φαρμάκων μπορεί να είναι η ενίσχυση του θεραπευτικού αποτελέσματος (εάν ένα φάρμακο είναι ανεπαρκώς αποτελεσματικό) ή η αύξηση της πιθανότητάς του (εάν η αιτιολογική ή παθογενετική διάγνωση είναι ατελής σε σοβαρά άρρωστο ασθενή), η μείωση της δόσης ενός τοξικού φαρμάκου ή έχουν ανεπιθύμητες ενέργειες, καθώς και εξουδετερώνουν την ανεπιθύμητη ενέργεια του κύριου φαρμάκου. Η ενίσχυση του θεραπευτικού αποτελέσματος, καθώς και η μείωση της δόσης του φαρμάκου, επιτυγχάνεται με συνδυασμό συνεργιστικών με ενισχυτικά ή προσθετικά αποτελέσματα φαρμάκων που αλληλοσυμπληρώνουν το φάσμα φαρμακολογική δράση, καθώς και συνδυασμός του κύριου φαρμάκου με φάρμακο που αυξάνει τη φαρμακολογική του δράση. Λογικό είναι, για παράδειγμα, ένας συνδυασμός ρεζερπίνης και διυδραλαζίνης για την επίτευξη υποτασικής δράσης: σκευάσματα καλίου με γλυκόζη και ινσουλίνη για την εξάλειψη της υποκαλιαιμίας κ.λπ. Η εξουδετέρωση της ανεπιθύμητης δράσης του κύριου φαρμάκου επιτυγχάνεται με συνδυασμό του με ανταγωνιστές για την ανεπιθύμητη ενέργεια ή με παράγοντες που αντισταθμίζουν τις διαταραχές που προκαλούνται. Για το σκοπό αυτό συνδυάζουν, για παράδειγμα, νιτρογλυκερίνη με μενθόλη (ανταγωνισμός στην επίδραση στα εγκεφαλικά αγγεία με πιθανή συνέργεια στο αντιστηθαγχικό αποτέλεσμα), σαλουρητικά με καλιοσυντηρητικά διουρητικά και καλιοπαρασκευάσματα κ.λπ.

Τα λάθη στην επιλογή συνδυασμών φαρμάκων και των συνδυασμών τους στο πλαίσιο της σύνθετης φαρμακοθεραπείας οφείλονται τις περισσότερες φορές στην ανεπαρκή ενημέρωση του γιατρού. ασυμβατότητα φαρμάκων,που είναι ιδιαίτερα συχνό όταν συνταγογραφούνται φαρμακευτικά «κοκτέιλ» για ενδοφλέβιες εγχύσεις και όταν επιλέγονται συνδυασμοί για την εξουδετέρωση των ανεπιθύμητων ενεργειών ενός φαρμάκου χωρίς να λαμβάνεται υπόψη η πιθανότητα μείωσης της θεραπευτικής τους δράσης (όπως, για παράδειγμα, όταν συνταγογραφούνται αλκάλια για την εξάλειψη των παρενεργειών των σαλικυλικών).

Επιλογή φαρμάκωνή ο συνδυασμός τους είναι ένα από τα πιο σημαντικά και δύσκολα στοιχεία της φαρμακοθεραπείας. Περιλαμβάνει σύγκριση των χαρακτηριστικών δράσης, φαρμακοκινητικής, τοξικότητας και άλλων ιδιοτήτων φαρμάκων του ίδιου τύπου με τα χαρακτηριστικά της παθογένειας της νόσου και των εκδηλώσεών της σε έναν δεδομένο ασθενή (λαμβάνοντας υπόψη τη γενική του κατάσταση, την παρουσία ταυτόχρονης ασθένειες, τον επείγοντα χαρακτήρα της κατάστασης), καθώς και τη συμβατότητα των φαρμάκων εάν ο συνδυασμός τους είναι απαραίτητος και άλλα δεδομένα τόσο για το φάρμακο όσο και για τον ασθενή. Έτσι, όταν υπάρχουν ενδείξεις για συνταγογράφηση καρδιακών γλυκοσιδών για ανεπάρκεια του μυοκαρδίου, ο γιατρός δεν μπορεί να θεωρήσει ότι φάρμακα όπως η κοργλυκόνη, η στροφανθίνη, το σελανίδιο, η διγοξίνη, η διγιτοξίνη είναι ισοδύναμα για επιλογή μόνο επειδή το καρδιοτονωτικό αποτέλεσμα στόχος είναι εξίσου εφικτό όταν χρησιμοποιείται κάποιο από αυτά ( σε ισοδύναμες δόσεις). Για παράδειγμα, για μακροχρόνια χρήση, μεταξύ των φαρμάκων που αναφέρονται, δεν μπορούν να επιλεγούν αυτά που χορηγούνται μόνο ενδοφλεβίως (κόργλυκον, στροφανθίνη), αλλά από αυτά που χρησιμοποιούνται από το στόμα, μπορούν να επιλεγούν τα πιο κατάλληλα για μια δεδομένη κλινική κατάσταση. Εάν ένας ασθενής έχει ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδας, το σελανίδιο έχει πλεονεκτήματα, το οποίο, με την ίδια καρδιοτονωτική δράση, μειώνει τον σφυγμό σε μικρότερο βαθμό από τη διγοξίνη και την κυτοξίνη. Τα τελευταία φάρμακα έχουν πλεονεκτήματα στην ταχυσυστολική μορφή της κολπικής μαρμαρυγής, t . γιατί αναστέλλουν την κολποκοιλιακή αγωγιμότητα σε μεγαλύτερο βαθμό. Συγγενεύων νεφρική ανεπάρκειααποτρέπει την επιλογή της διγοξίνης (το φάρμακο απεκκρίνεται κυρίως στα ούρα), και της ηπατικής νόσου - της διγοξίνης (το φάρμακο μεταβολίζεται κυρίως). Όταν χρησιμοποιείτε καρδιακές γλυκοσίδες ταυτόχρονα με φάρμακα που συνδέονται με τις πρωτεΐνες του πλάσματος (για παράδειγμα, σουλφοναμίδες), λάβετε υπόψη την ανταγωνιστική ικανότητα ορισμένων γλυκοσιδών για τέτοια σύνδεση (για παράδειγμα, η διγιτοξίνη δεσμεύεται με τις πρωτεΐνες του πλάσματος κατά 97%) και την απουσία της σε άλλες ( για παράδειγμα, στροφανθίνη). Σε μια επείγουσα κατάσταση, ένα από τα σημαντικά κριτήρια για την επιλογή ενός συγκεκριμένου φαρμάκου είναι η ταχύτητα έναρξης του αποτελέσματος. Άρα, το μέγιστο αποτέλεσμα είναι όταν ενδοφλέβια χορήγησηΟι καρδιακές γλυκοσίδες επιτυγχάνονται μετά τη χορήγηση κοργλυκόνης μετά τα 30 ελάχ(αρχίζει η δράση εντός 5 ελάχ), στροφανθίνη - μετά από 40-60 ελάχ(έναρξη δράσης σε 5-10 ελάχ), και η διγοξίνη μόνο μετά από 1 1/2 -3 η.

Κατά τη διαδικασία επιλογής φαρμάκων εφαρμόζεται, αν είναι δυνατόν, η αρχή της «οικονομικής φαρμακοθεραπείας». Έτσι, σε ασθενείς με υψηλή αρτηριακή πίεση και στεφανιαία νόσοκαρδιά, που εκδηλώνεται με στηθάγχη και καρδιακές αρρυθμίες, αντί της συνδυασμένης χρήσης αντιυπερτασικών, αντιστηθαγχικών και αντιαρρυθμικών φαρμάκων, σε ορισμένες περιπτώσεις αρκεί να συνταγογραφηθεί μόνο ένα φαρμακευτικό προϊόναπό την ομάδα των β-αδρενεργικών αποκλειστών (βλ. Αδρενεργικοί αποκλειστικοί παράγοντες) για να επιτευχθούν όλα τα απαιτούμενα αποτελέσματα (υποτασικά, αντιστηθαγχικά, αντιαρρυθμικά).

Όσο περισσότερη εμπειρία και υψηλότερα προσόντα έχει ο γιατρός, τόσο πιο επιτυχημένη είναι συνήθως η επιλογή της φαρμακοθεραπείας, ωστόσο, τόσο συχνά προκύπτει η ανάγκη χρήσης φαρμάκων πριν από την ολοκλήρωση της εξέτασης του ασθενούς με ελλιπή διάγνωση (για παράδειγμα, ελλείψει στοιχείων για ο αιτιολογικός παράγοντας της ήδη εγκατεστημένης οξείας πνευμονίας) μειώνει αντικειμενικά την πιθανότητα επιλογής του βέλτιστου για αυτή η περίπτωσηφάρμακο. Ως εκ τούτου, η τελική επιλογή ενός φαρμάκου μερικές φορές αναγκάζεται να γίνει κατά τη διάρκεια της διαδικασίας θεραπείας, και έτσι ώστε να μην είναι απλώς μια τυχαία συνέπεια δοκιμής και λάθους, ο γιατρός είναι υποχρεωμένος να αναλύσει τους πιθανούς λόγους για την αναποτελεσματικότητα των φαρμάκων που έχουν συνταγογραφηθεί προηγουμένως να παρέχει μια λογική βάση για την επιλογή ενός νέου. Έτσι, για παράδειγμα, πλήρης απουσίαη επίδραση της χρήσης ερυθρομυκίνης σε ασθενή με οξεία πνευμονία (εάν δεν οφείλεται σε χαμηλή δόση ή σε μείωση της βιοδιαθεσιμότητας του φαρμάκου) καθορίζει την επιλογή ενός αντιβιοτικού με διαφορετικό φάσμα δράσης και καθιστά παράλογη την επιλογή πενικιλίνης , το οποίο έχει παρόμοιο φάσμα δράσης.

Επιλογή οδών και μεθόδων χορήγησης φαρμάκων. Υπάρχουν εντερικές (στοματικές και ορθικές) και παρεντερικές οδοί χορήγησης του φαρμάκου. Οι τελευταίες περιλαμβάνουν τη μη ένεση (υπογλώσσια, με τη μορφή εισπνοής, εφαρμογή στο δέρμα και τους βλεννογόνους) και την ένεση (υποδόρια, ενδομυϊκή, ενδοφλέβια, ενδοαρτηριακή), συμπεριλαμβανομένων των ενέσεων στην κοιλότητα (υπαραχνοειδή, ενδουπεζωκοτική, στην κοιλότητα των αρθρώσεων κ.λπ.), οδοί χορήγησης. Ωστόσο, οι μέθοδοι χορήγησης μπορεί να διαφέρουν. Έτσι, το φάρμακο μπορεί να χορηγηθεί ενδοφλεβίως μέσω μιας βελόνας παρακέντησης και μέσω ενός καθετήρα η χορήγηση μπορεί να είναι γρήγορη (βλωμός), αργός πίδακας και αργή στάλαξη, κ.λπ.

Κατά την επιλογή της οδού και του τρόπου χορήγησης, λάβετε υπόψη τον βαθμό επείγουσας ανάγκης της απαραίτητης βοήθειας, την κατάσταση των συστημάτων του σώματος που διασφαλίζουν τη βιοδιαθεσιμότητα του φαρμάκου (στομάχι και έντερα για εντερική δοσολογικές μορφές, περιφερειακή κυκλοφορία του αίματος για φάρμακα που χορηγούνται υποδόρια, κ.λπ.), καθώς και τα χαρακτηριστικά της νόσου, τα οποία καθορίζουν τα πλεονεκτήματα οποιωνδήποτε δοσολογικών μορφών και μεθόδων χορήγησης φαρμάκου, συμπεριλαμβανομένης της ανάγκης δημιουργίας ιδιαίτερα υψηλών συγκεντρώσεων του φαρμάκου στο αίμα ή στο σημείο της παθολογικής διαδικασίας. Σε ορισμένες περιπτώσεις, συνιστάται συνδυασμός οδών χορήγησης του φαρμάκου (για παράδειγμα, ενδοφλέβια και ενδοβρογχική χορήγηση αντιβιοτικού για οξύ πνευμονικό απόστημα).

Όταν χρησιμοποιείτε φάρμακα εσωτερικά μεγάλη αξίαέχει σχέση μεταξύ της πρόσληψής τους και του χρόνου πρόσληψης τροφής, η οποία, ανάλογα με τη φύση, μπορεί να επηρεάσει σημαντικά την επίδραση και τη φαρμακοκινητική του φαρμάκου στον οργανισμό, αλλάζοντας το pH του περιβάλλοντος στο στομάχι και την απορρόφηση του φαρμάκου, συμμετέχοντας στην αραίωση του φαρμάκου και αλληλεπιδρώντας με αυτό μέχρι την απενεργοποίηση. Για παράδειγμα, όταν λαμβάνετε γκριζεοφουλβίνη με λιπαρά τρόφιμα, η απορρόφηση του φαρμάκου αυξάνεται όταν λαμβάνεται τετρακυκλίνη με γάλα και άλλα προϊόντα που περιέχουν Ca 2+, η βιοδιαθεσιμότητά του μειώνεται. Τα περισσότερα απορροφητικά φάρμακα πρέπει να λαμβάνονται μεταξύ των γευμάτων (60-30 ελάχπριν από τα γεύματα), εκτός εάν ορίζονται ρητά οι προϋποθέσεις για μια πιο ορθολογική σχέση με τον ρυθμό και τη φύση της διατροφής. Αμέσως πριν, κατά τη διάρκεια ή αμέσως μετά από ένα γεύμα, για παράδειγμα, χρησιμοποιούνται ενζυμικά σκευάσματα (γαστρικό υγρό, παγκρεατικά ένζυμα κ.λπ.).

Προσδιορισμός της δόσης του φαρμάκουπαράγεται λαμβάνοντας υπόψη την οδό χορήγησής του. Ωστόσο, οι διαφορές στη δόση μπορεί να είναι αρκετά σημαντικές. Για παράδειγμα, η ημερήσια δόση άλατος νατρίου βενζυλοπενικιλλίνης όταν χορηγείται ενδοοσφυϊκά σε ασθενείς με πυώδη μηνιγγίτιδα (2000-5000 μονάδες) είναι πολύ μικρότερη από ό,τι όταν χορηγείται ενδοφλέβια και ενδομυϊκά (έως 50.000.000 μονάδες ή περισσότερο).

Κατά τον προσδιορισμό της μεμονωμένης δόσης ενός φαρμάκου, προέρχονται από την ιδέα της μέσης δόσης του, δηλ. μια δόση που παρέχει θεραπευτικές συγκεντρώσεις του φαρμάκου στον οργανισμό με την επιλεγμένη οδό χορήγησης στην πλειονότητα των ασθενών (ο λεγόμενος μέσος ασθενής): η μεμονωμένη δόση ορίζεται ως η απόκλιση από τον μέσο όρο που απαιτείται σε μια συγκεκριμένη περίπτωση. Η ανάγκη μείωσης της δόσης προκύπτει λόγω σχετιζόμενων με την ηλικία χαρακτηριστικών ή παθολογίας των συστημάτων αποβολής του φαρμάκου, με υποπρωτεϊναιμία, υπερευαισθησία ή περιορισμό στον αριθμό των υποδοχέων στα όργανα στόχους (για παράδειγμα, για καρδιακές γλυκοσίδες στη μυοκαρδίτιδα), με το άτομο υπερευαισθησία του ασθενούς σε αυτό ή παρόμοια αποτελέσματα φαρμάκων, η οποία παρατηρείται συχνά, για παράδειγμα, σε σχέση με την καφεΐνη, τα παράγωγα βενζοδιαζεπίνης κ.λπ. Υψηλότερες του μέσου όρου δόσεις απαιτούνται όταν μειώνεται η βιοδιαθεσιμότητα του φαρμάκου, η χαμηλή ευαισθησία του ασθενούς σε αυτό, καθώς και όταν χρησιμοποιούνται ταυτόχρονα φάρμακα με ανταγωνιστικές ιδιότητες ή αυτά που επιταχύνουν το μεταβολισμό ή την αποβολή του φαρμάκου. Η μεμονωμένη δόση ενός φαρμάκου μπορεί να διαφέρει σημαντικά από τον μέσο όρο που αναφέρεται στα βιβλία αναφοράς: για παράδειγμα, η μεμονωμένη δόση ατροπίνης που προκαλεί ξηροστομία ποικίλλει ανάλογα με διαφορετικά πρόσωπααπό 2 έως 100 σταγόνες διαλύματος 0,1%. Εάν υπερβαίνει την εγκεκριμένη υψηλότερη δόση, ο γιατρός είναι υποχρεωμένος να αιτιολογήσει αυστηρά την ανάγκη και την πιθανότητα μιας τέτοιας υπέρβασης. Κατά τη χρήση των φαρμάκων, η δόση τους προσαρμόζεται ανάλογα με το παρατηρούμενο αποτέλεσμα και μπορεί να αλλάξει καθώς αλλάζει η κατάσταση του ασθενούς και ο συνολικός όγκος της φαρμακοθεραπείας.

Λαμβάνοντας υπόψη τον σκοπό και ανάλογα με τη διάρκεια δράσης του χορηγούμενου φαρμάκου, προσδιορίζονται οι εφάπαξ, ημερήσιες και μερικές φορές δόσεις πορείας. Κατά τον προσδιορισμό μιας εφάπαξ δόσης, το κριτήριο για την επάρκειά της είναι το απαιτούμενο θεραπευτικό αποτέλεσμα εντός της αναμενόμενης διάρκειας δράσης του φαρμάκου μετά την εφάπαξ χορήγησή του. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η ποσότητα του φαρμάκου για εφάπαξ χρήση αντιστοιχεί σε μέρος της γνωστής ημερήσιας δόσης, διαιρούμενη σε πολλές εφάπαξ δόσεις. Για να εξασφαλιστεί η συνέχεια της δράσης των φαρμάκων βραχείας δράσης (αρκετές ώρες), η ημερήσια δόση τους υπολογίζεται με βάση τη διάρκεια δράσης μιας εφάπαξ δόσης, η οποία καθορίζει τα διαστήματα μεταξύ των χορηγήσεων του φαρμάκου κατά τη διάρκεια της ημέρας. Δόσεις φαρμάκων που συσσωρεύονται στον οργανισμό ή δίνουν σωρευτικό αποτέλεσμα (βλ. Συσσώρευση), μπορεί να είναι διαφορετική στην αρχή της θεραπείας (αρχικές δόσεις, δόσεις κορεσμού) και σε όλη τη διάρκεια της θεραπείας (δόσεις συντήρησης). Για τέτοια φάρμακα, αναπτύσσονται διάφορα αρχικά δοσολογικά σχήματα, τα οποία προβλέπουν διαφορετικούς ρυθμούς έναρξης δράσης ανάλογα με το ρυθμό κορεσμού (για παράδειγμα, για αθροιστικούς καρδιακούς γλυκοσίδες της δακτυλίτιδας, έχουν αναπτυχθεί σχήματα γρήγορων, μεσαίων και αργών ρυθμών ψηφιοποίησης ). Η ημερήσια δόση συντήρησης καθορίζεται σε τέτοιες περιπτώσεις μετά την επίτευξη θεραπευτικού αποτελέσματος, με βάση την ποσότητα του φαρμάκου που έχει συσσωρευτεί στον οργανισμό αυτή τη στιγμή και τον συντελεστή ημερήσιας αποβολής του φαρμάκου. Η δόση της πορείας στις περισσότερες περιπτώσεις καθορίζεται από τη δυναμική της παθολογικής διαδικασίας υπό την επίδραση της φαρμακοθεραπείας και τη δυναμική της αποτελεσματικότητας του χρησιμοποιούμενου φαρμάκου. Ορισμένα φάρμακα χαρακτηρίζονται από μείωση της δράσης τους καθώς χρησιμοποιούνται ως αποτέλεσμα ταχυφυλαξίας, επιτάχυνσης του μεταβολισμού λόγω επαγωγής ηπατικών ενζύμων, σχηματισμού αντισωμάτων στο φάρμακο και για άλλους λόγους. Για φάρμακα που είναι εξαιρετικά τοξικά ή μπορεί να προκαλέσουν εξάρτηση από τα ναρκωτικά, η δόση του μαθήματος έχει ρυθμίσει περιορισμούς στην απόλυτη ποσότητα του φαρμάκου που χρησιμοποιείται ή στην επιτρεπόμενη διάρκεια χρήσης του.

Επιλογή κριτηρίων και μέσων παρακολούθησης της επίδρασης των φαρμάκωνείναι απαραίτητο τόσο για την αξιολόγηση του θεραπευτικού αποτελέσματος όσο και για τον εντοπισμό των ανεπιθύμητων ενεργειών τους. Ως κριτήρια μπορούν να επιλεγούν η δυναμική των υποκειμενικών αισθήσεων του ασθενούς (για παράδειγμα, πόνος, κνησμός, δίψα, όρεξη, ποιότητα ύπνου κ.λπ.) και η δυναμική των αντικειμενικών σημείων της νόσου. Δεδομένου ότι οι υποκειμενικές αισθήσεις του ασθενούς μπορεί να είναι πολύ μεταβλητές ανεξάρτητα από τη χρήση φαρμάκων (για να μην αναφέρουμε την πιθανότητα αφομοίωσης, επιδείνωσης), είναι προτιμότερα τα αντικειμενικά κριτήρια. Η αναζήτησή τους είναι επιθυμητή και στην περίπτωση της χρήσης φαρμάκων, η επίδραση των οποίων αξιολογείται κυρίως υποκειμενικά (π.χ. αναλγητικά, αντικαταθλιπτικά). Θα πρέπει να ληφθεί υπόψη, ειδικότερα, ότι η εξαφάνιση οποιουδήποτε συμπτώματος της νόσου συνοδεύεται, κατά κανόνα, από διεύρυνση του εύρους των λειτουργικών δυνατοτήτων του ασθενούς. Αυτό μπορεί να ανιχνευθεί χρησιμοποιώντας ορισμένες αντικειμενικές δοκιμές (για παράδειγμα, αύξηση του εύρους κίνησης της προσβεβλημένης άρθρωσης μετά τη λήψη ενός αναλγητικού, αλλαγές στη συμπεριφορά και τη διανοητική απόδοση μετά τη χρήση αντικαταθλιπτικού κ.λπ.).

Τα κριτήρια για μια επίδραση ή ανεπιθύμητη ενέργεια είναι μόνο εκείνες οι αλλαγές στην κατάσταση του ασθενούς που μπορούν εύλογα να σχετίζονται με τη χρήση του φαρμάκου. Για παράδειγμα, ένας πειστικός δείκτης της αντιπηκτικής δράσης της ηπαρίνης είναι η παράταση του χρόνου πήξης του αίματος.

Συγκριτική αξία κλινικών, εργαλείων και εργαστηριακές μεθόδουςΗ έρευνα ως μέσο αντικειμενικής παρακολούθησης της φαρμακοθεραπείας καθορίζεται από τον βαθμό ειδικότητας των αλλαγών που αποκαλύπτονται με τη βοήθειά τους για τη δράση ενός δεδομένου φαρμάκου. Οι μέθοδοι που επιτρέπουν τον ποσοτικό χαρακτηρισμό των ελεγχόμενων αλλαγών έχουν πλεονεκτήματα, αλλά μόνο εάν η ειδικότητά τους δεν είναι μικρότερη. Για παράδειγμα, η παρακολούθηση του κορεσμού της διγοξίνης με την πάροδο του χρόνου κλινικές εκδηλώσειςη καρδιακή ανεπάρκεια και οι αλλαγές στο ΗΚΓ είναι πιο επαρκείς και καλύτερες στον εντοπισμό της δηλητηρίασης από δακτυλίτιδα παρά από τη δυναμική της συγκέντρωσης του φαρμάκου στο αίμα, η οποία εκφράζεται σε ποσοτικές παραμέτρους, αλλά δεν αντανακλά την επίδραση της διγοξίνης στο μυοκάρδιο.

Τα λάθη στην αξιολόγηση των επιδράσεων ενός φαρμάκου συνήθως συνδέονται με ανεπαρκή συνεκτίμηση του γεγονότος ότι η αναγνώριση των αλλαγών που αναμένονται από τη δράση του δεν αποδεικνύει από μόνη της την αιτιώδη σύνδεση αυτών των αλλαγών με τη φαρμακολογική επίδραση του φαρμάκου. Η δυναμική του παρατηρούμενου σημείου μπορεί επίσης να προσδιοριστεί από λόγους όπως ένα ψυχοθεραπευτικό αποτέλεσμα παρόμοιο με το αποτέλεσμα εικονικό φάρμακο,την παρακείμενη επίδραση ενός άλλου φαρμάκου που χρησιμοποιείται ταυτόχρονα (για παράδειγμα, η εξαφάνιση των εξωσυστολών υπό τη δράση ενός αντιστηθαγχικού, αντί ενός αντιαρρυθμικού, φαρμάκου που χρησιμοποιείται ταυτόχρονα), καθώς και αποκατάσταση εξασθενημένων λειτουργιών που δεν σχετίζονται με τη θεραπεία ή ύφεση της παθολογικής διαδικασίας λόγω έναρξης ανάρρωσης ή ύφεσης της νόσου. Η σωστή αξιολόγηση της σχέσης μεταξύ των σημείων βελτίωσης της κατάστασης του ασθενούς και της επίδρασης των φαρμάκων επιτρέπει την έγκαιρη αναθεώρηση των ενδείξεων για χωριστά μέσα, ακυρώστε τα περιττά (για παράδειγμα, εάν το διπλανό αποτέλεσμα είναι αρκετό) ή αντικαταστήστε τα με πιο αποτελεσματικά.

Το σκεπτικό διακοπής και διακοπής των φαρμάκωνπλήρης φαρμακοθεραπεία ή κάποιο στάδιο αυτής. Η συνέχιση της φαρμακοθεραπείας μετά την ανάρρωση του ασθενούς αντενδείκνυται. Στη διαδικασία της σύνθετης φαρμακοθεραπείας, η ανάγκη διακοπής ενός συγκεκριμένου φαρμάκου ή του συνδυασμού τους δικαιολογείται με την επίτευξη του στόχου της φαρμακοθεραπείας, ο οποίος συνήθως συνδέεται είτε με την ολοκλήρωση της παθολογικής διαδικασίας (για αιτιολογική και παθογενετική θεραπεία), είτε με την αποκατάσταση ή αντιστάθμιση οποιασδήποτε λειτουργίας, η παραβίαση της οποίας χρησίμευσε ως ένδειξη για τη συνταγογράφηση αυτού του φαρμάκου. Επιπλέον, το σκεπτικό για τη διακοπή ενός φαρμάκου κατά τη διάρκεια της θεραπείας μπορεί να είναι: μείωση ή εξαφάνιση του θεραπευτικού αποτελέσματος λόγω των ιδιαιτεροτήτων της φαρμακολογικής δράσης του φαρμάκου ή ο σχηματισμός μη αναστρέψιμων αλλαγών στα όργανα-στόχους κατά τη διάρκεια της νόσου. η υπεροχή σε κάποιο στάδιο της θεραπείας των αντενδείξεων έναντι των ενδείξεων για τη συνταγογράφηση του φαρμάκου λόγω της δυναμικής της παθολογικής διαδικασίας ή λόγω της αύξησης με την πάροδο του χρόνου του κινδύνου επικίνδυνων συνεπειών από τη χρήση του φαρμάκου (ειδική περίπτωση τέτοιας αιτιολόγησης για ακύρωση είναι η ολοκλήρωση ενός κύκλου μαθημάτων για φάρμακα με ρυθμιζόμενη δόση ή διάρκεια χρήσης). εκδήλωση μιας τοξικής ή παρενέργειας ενός φαρμάκου, αποκλείοντας την πιθανότητα αντικατάστασης του φαρμάκου (για παράδειγμα, η δηλητηρίαση από δακτυλίτιδα είναι απόλυτη αντένδειξη για τη χρήση όλων των καρδιακών γλυκοσιδών).

Η διακοπή ενός φαρμάκου αντενδείκνυται απολύτως εάν είναι το μόνο μέσο διατήρησης ζωτικών λειτουργιών - αναπνοή, κυκλοφορία του αίματος, μεταβολισμός. Αντένδειξη για τη διακοπή του φαρμάκου μπορεί επίσης να είναι η αναμενόμενη αντιστάθμιση των λειτουργιών που διασφαλίζουν την προσαρμογή του ασθενούς στο περιβάλλον σε σχέση με την απόσυρσή του.

Για ορισμένες ασθένειες, καθώς και συγγενείς και επίκτητες παθολογικές καταστάσειςυπάρχει ανάγκη για τη λεγόμενη φαρμακοθεραπεία συντήρησης για μεγάλο χρονικό διάστημα, μερικές φορές για τη ζωή. Αυτό συμβαίνει σε περιπτώσεις όπου το φάρμακο χρησιμοποιείται ως μέσο φαρμακοθεραπείας αντικατάστασης (για παράδειγμα, ινσουλίνη για σακχαρώδη διαβήτη), όταν σχηματίζεται μια εξαρτώμενη από το φάρμακο παραλλαγή της πορείας της νόσου με απειλή. μοιραίο αποτέλεσμαλόγω στέρησης φαρμάκου (για παράδειγμα, γλυκοκορτικοειδών σε ορμονικά εξαρτώμενη πορεία βρογχικό άσθμα), καθώς και στη διόρθωση επίμονων λειτουργικών διαταραχών που επηρεάζουν σημαντικά την προσαρμογή του ασθενούς σε περιβάλλοκαι σχετικά με την πρόγνωση της νόσου (για παράδειγμα, δια βίου χρήση καρδιακών γλυκοσιδών σε ασθενείς με χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια με καρδιακή νόσο).

Εάν υπάρχουν ενδείξεις και δεν υπάρχουν αντενδείξεις για τη διακοπή του φαρμάκου, ο γιατρός καθορίζει το απαιτούμενο ποσοστό στέρησης, λαμβάνοντας υπόψη το γεγονός ότι οι αλλαγές στο σώμα που προκαλούνται από το φάρμακο μπορούν να αποκτήσουν παθογόνο σημασία σε περίπτωση άμεσης διακοπής της χρήσης του. - το λεγόμενο στερητικό σύνδρομο. Αυτό ισχύει στον μεγαλύτερο βαθμό για φάρμακα που δρουν σε επίπεδο ρυθμιστικών συστημάτων με δομές ανάδρασης (βλ. Λειτουργικά συστήματα), κυρίως σε ορμόνες και μεσολαβητές. Για παράδειγμα, όταν διακόπτεται η μακροχρόνια λήψη γλυκοκορτικοειδών, μπορεί να αναπτυχθεί επινεφριδιακή ανεπάρκεια (λόγω έλλειψης αδρενοκορτικοτροπικής ορμόνης). αιφνίδια διακοπή της κλονιδίνης σε ασθενείς υπέρτασημπορεί να προκαλέσει σοβαρές υπερτασικές κρίσεις κ.λπ. Οι πιθανές επιλογές απόσυρσης περιλαμβάνουν: διακοπή της χορήγησης του φαρμάκου, η οποία είναι δυνατή για τη συντριπτική πλειονότητα των φαρμάκων σε περίπτωση βραχυπρόθεσμης χρήσης. απόσυρση με σταδιακή μείωση της ημερήσιας δόσης στην περίοδο που απαιτείται για την υποχώρηση των λειτουργικών αλλαγών που συνοδεύουν το φαρμακολογικό αποτέλεσμα (για παράδειγμα, αυξημένη ευαισθησία των αδρενεργικών υποδοχέων λόγω της χρήσης συμπαθητικών ή αδρενεργικών αναστολέων) ή για την αποκατάσταση της κατασταλμένης από το φάρμακο λειτουργίας ( για παράδειγμα, έκκριση αδρενοκορτικοτροπικής ορμόνης που καταστέλλεται από τη χορήγηση γλυκοκορτικοειδών). απόσυρση «υπό το πρόσχημα» άλλου φαρμακολογικού φαρμάκου που αποτρέπει την ανάπτυξη ανεπιθύμητων συνεπειών της στέρησης (για παράδειγμα, απόσυρση γλυκοκορτικοειδών στο πλαίσιο της χρήσης «ορμονοσυντηρητικών» αντιφλεγμονωδών, ανοσοκατασταλτικών ή άλλων φαρμάκων. Κάθε ένα από τα Οι επιλογές που αναφέρονται επιλέγονται λαμβάνοντας υπόψη την πρόγνωση του λεγόμενου συνδρόμου στέρησης με βάση συγκεκριμένα δεδομένα για τη φαρμακοδυναμική του φαρμάκου και τη λειτουργική κατάσταση των συστημάτων που εμπλέκονται στις εκδηλώσεις του φαρμακολογικού αποτελέσματος.

Χαρακτηριστικά της φαρμακοθεραπείας σε παιδιά και ηλικιωμένους.Μέχρι τα μέσα του 20ου αιώνα. τα χαρακτηριστικά της φαρμακοθεραπείας μελετήθηκαν κυρίως σε παιδιά και μόνο στη δεκαετία του '60. Στο πλαίσιο της φαρμακολογίας που σχετίζεται με την ηλικία, έχει προκύψει μια γηριατρική κατεύθυνση.

Φαρμακοθεραπεία σε παιδιάδιαφέρει σε μια πιο σύνθετη προσέγγιση για τον καθορισμό της τακτικής της, γιατί Όσον αφορά τη φύση της αλληλεπίδρασης με τα περισσότερα φάρμακα, το σώμα ενός παιδιού προσεγγίζει το σώμα ενός ενήλικα μόνο στην ηλικία των 12-14 ετών. Οι διαφορές στην κατάσταση των συστημάτων που αντιδρούν με το φάρμακο και καθορίζουν τη μεταφορά, το μεταβολισμό και την απέκκρισή του σε διαφορετικές περιόδους της μεταγεννητικής ανάπτυξης του παιδιού είναι τόσο σημαντικές που αποκλείουν οποιαδήποτε τυποποίηση στην τακτική της φαρμακοθεραπείας στα παιδιά χωρίς να λαμβάνεται υπόψη ο βαθμός ανάπτυξη αυτών των συστημάτων για μια δεδομένη ηλικιακή περίοδο.

Οι ιδιαιτερότητες της αλληλεπίδρασης του σώματος με το φάρμακο είναι πιο έντονες στα νεογέννητα και τα βρέφη. Για τη βιοδιαθεσιμότητα των φαρμάκων σε εντερικές δοσολογικές μορφές, τον πλούτο της κυκλοφορικής και λεμφικής αγγείωσης του στομάχου και των εντέρων, τη χαμηλή οξύτητα του γαστρικού υγρού (3-4 φορές χαμηλότερη από ό,τι στους ενήλικες) και την υψηλή διαπερατότητα των πόρων του εντερικό τοίχωμα για μεγάλα μόρια είναι απαραίτητο κατά τη διάρκεια αυτών των περιόδων. Γενικά, αυτά τα χαρακτηριστικά διευκολύνουν την παθητική μεταφορά φαρμάκων, ιδιαίτερα αλκαλοειδών (καφεΐνη κ.λπ.), ενώ η βιοδιαθεσιμότητα φαρμάκων που απαιτούν ενεργή μεταφορά μειώνεται στα βρέφη (για παράδειγμα, η τετρακυκλίνη, η ριβοφλαβίνη, η ρετινόλη απορροφώνται λιγότερο). Η ποσότητα της λευκωματίνης στο πλάσμα των νεογνών και των βρεφών είναι μικρότερη από ό,τι στους ενήλικες, ενώ πολλά φάρμακα είναι λιγότερο στενά συνδεδεμένα με τις πρωτεΐνες και αντικαθίστανται πιο εύκολα από φυσικούς μεταβολίτες, όπως η χολερυθρίνη. Αυτό δημιουργεί συνθήκες για αυξημένη εκρόφηση (απελευθέρωση από πρωτεϊνική δέσμευση) φαρμάκων που συνδέονται με πρωτεΐνες (διγοξίνη, σουλφοναμίδες κ.λπ.) και αύξηση του ελεύθερου κλάσματος του φαρμάκου στο αίμα με αντίστοιχη αύξηση της δράσης μέχρι τοξικό, που είναι ιδιαίτερα σημαντικό να λαμβάνεται υπόψη σε περιπτώσεις υπερχολερυθριναιμίας σε νεογνά και με τη συνδυασμένη χρήση φαρμάκων που δεσμεύονται ανταγωνιστικά από τις πρωτεΐνες του πλάσματος. Ορισμένα φάρμακα αποβάλλονται από το αίμα πιο αργά όσο μικρότερο είναι το παιδί. Έτσι, ο χρόνος ημιζωής του sibazon από το αίμα στα πρόωρα νεογνά είναι 2 φορές μεγαλύτερος από ό,τι στα τελειόμηνα νεογνά και 4 φορές μεγαλύτερος από ό,τι στα παιδιά 4-8 ετών.

Η κατανομή των ναρκωτικών στο σώμα ενός παιδιού ακολουθεί τα ίδια πρότυπα όπως σε έναν ενήλικα, αλλά τα περισσότερα από αυτά διεισδύουν σε διάφορα όργανα, συμπεριλαμβανομένου του εγκεφάλου, είναι υψηλότερη στα νεογνά και τα βρέφη από ό,τι στα μεγαλύτερα παιδιά λόγω της ατελούς ανάπτυξης των ιστοαιμικών φραγμών. Αυτό οφείλεται, ειδικότερα, στην αυξημένη πρόσληψη διαφόρων λιποδιαλυτών φαρμάκων στον εγκέφαλο, περιλαμβανομένων. ένας αριθμός υπνωτικών χαπιών, η ανασταλτική δράση των οποίων στον εγκέφαλο των νεογνών είναι πιο έντονη από ό,τι στους ενήλικες. Ταυτόχρονα, πολλά από αυτά τα φάρμακα απορροφώνται λιγότερο από τον εγκεφαλικό ιστό, επειδή στα νεογνά περιέχει λιγότερα λιπίδια. Οι ιδιαιτερότητες της κινητικής των υδατοδιαλυτών φαρμάκων καθορίζονται από τον μεγάλο όγκο εξωκυττάριου νερού στο σώμα νεογνών και βρεφών, καθώς και από τον υψηλό ρυθμό ανταλλαγής εξωκυττάριου νερού (σχεδόν 4 φορές υψηλότερο από ό,τι στους ενήλικες), το οποίο συμβάλλει για την ταχύτερη αποβολή των φαρμάκων.

Η μεταβολική αδρανοποίηση των φαρμάκων στα παιδιά είναι περιορισμένη λόγω της μικρότερης μάζας του ηπατικού παρεγχύματος, της χαμηλής δραστηριότητας των οξειδωτικών ενζύμων και του συστήματος αποτοξίνωσης μέσω του σχηματισμού συζυγών με γλυκουρονικό οξύ, το οποίο ολοκληρώνει το σχηματισμό του μόνο μέχρι την ηλικία των 12 ετών. Στα νεογνά, έχουν επίσης διαπιστωθεί ποιοτικές διαφορές στον βιομετασχηματισμό ορισμένων φαρμάκων (για παράδειγμα, αμιναζίνη, σιμπαζόνη, προμεδόλη), που χαρακτηρίζεται από το σχηματισμό μεταβολιτών που δεν ανιχνεύονται σε μεγαλύτερα παιδιά και ενήλικες. Η αφθονία των εξαιρέσεων από τα πρότυπα που έχουν καθιερωθεί στους ενήλικες απαιτεί γνώση των χαρακτηριστικών του βιομετασχηματισμού μεμονωμένων φαρμάκων. Είναι γνωστό, για παράδειγμα, ότι στα νεογνά και τα βρέφη ο μεταβολισμός της αμιδοπυρίνης, της βουταδιόνης, της σιβαζόνης, της χλωραμφενικόλης, της μορφίνης και μιας σειράς άλλων φαρμάκων επιβραδύνεται σημαντικά. Η θέση σύμφωνα με την οποία στα παιδιά ο ρυθμός μεταβολισμού των φαρμάκων, με αποτέλεσμα τον σχηματισμό συζυγών με θειικό οξύ, δεν διαφέρει σημαντικά από αυτόν στους ενήλικες, και για φάρμακα που απενεργοποιούνται ως αποτέλεσμα του σχηματισμού συζυγών με γλυκουρονικό οξύ, ο μεταβολισμός είναι πιο αργός, όσο μικρότερη είναι η ηλικία του παιδιού.

Η απέκκριση των φαρμάκων από τα νεφρά σε νεογνά και παιδιά του πρώτου έτους της ζωής γενικά επιβραδύνεται τόσο λόγω χαμηλότερης σπειραματικής διήθησης από ότι στους ενήλικες (με απέκκριση κρεατινίνης - περίπου 2 φορές) όσο και λόγω χαμηλότερης διαπερατότητας της βασικής μεμβράνης των νεφρικών σπειραμάτων , και λόγω της ατελούς ανάπτυξης ενζυμικών συστημάτων που εξασφαλίζουν την απέκκριση των φαρμάκων και των μεταβολιτών τους στα νεφρικά σωληνάρια. Ορισμένα φάρμακα, όπως η βενζυλοπενικιλλίνη, χρησιμοποιούνται σε παιδιά από την ηλικία των 2-3 μηνών. απεκκρίνεται με τον ίδιο ρυθμό όπως στους ενήλικες.

Κατά την επιλογή ενός φαρμάκου, εκτός από τα χαρακτηριστικά της φαρμακοκινητικής του στα παιδιά, λαμβάνονται επίσης υπόψη τα χαρακτηριστικά της φαρμακοδυναμικής του, τα οποία εξαρτώνται από το επίπεδο ανάπτυξης των συστημάτων που καθορίζουν την εφαρμογή του φαρμακολογικού αποτελέσματος σε μια δεδομένη ηλικία το παιδί. Για παράδειγμα, η υποτασική δράση των αναστολέων γαγγλίων στα παιδιά των πρώτων δύο ετών της ζωής είναι αδύναμη, στα βρέφη η υπερτασική επίδραση της εφεδρίνης εξασθενεί με έντονη επίδραση στην αρτηριακή πίεση του mezaton κ.λπ. Η θεραπευτική σημασία του αναμενόμενου φαρμακολογικού αποτελέσματος συσχετίζεται με τον κίνδυνο ανεπιθύμητων ενεργειών του φαρμάκου, η πιθανότητα και η φύση των οποίων δεν είναι ίδιες στα παιδιά διαφορετικών ηλικιώνκαι σε ενήλικες. Για παράδειγμα, σε σύγκριση με τα μεγαλύτερα παιδιά, τα παιδιά των πρώτων 3 μηνών. ζωής, η πιθανότητα εμφάνισης αιμόλυσης και μεθαιμοσφαιριναιμίας λόγω της χρήσης νιτροφουρανίων, βικασόλης και άλλων φαρμάκων είναι πολύ μεγαλύτερη, γεγονός που οφείλεται υψηλή περιεκτικότηταεμβρυϊκή αιμοσφαιρίνη στο αίμα τους. Η πιθανότητα τοξικών επιδράσεων φαρμάκων σε ισοδύναμες (ανά μονάδα βάρους σώματος) δόσεις σε νεογνά και βρέφη είναι μικρότερη για ορισμένα φάρμακα (αδρεναλίνη, στρυχνίνη), για άλλα είναι μεγαλύτερη (μορφίνη, χλωραμφενικόλη, τετρακυκλίνη κ.λπ.). Λαμβάνοντας υπόψη τις ανεπιθύμητες ενέργειες των φαρμάκων I.V. Markov και V.I. Ο Kalinicheva (1980) διακρίνει ομάδες φαρμάκων, η χρήση των οποίων στα νεογνά δεν είναι πιο επικίνδυνη από ό,τι σε άλλες ηλικιακές ομάδες (πενικιλλίνες, μακρολίδες, νυστατίνη, καφεΐνη, φαινοβαρβιτάλη κ.λπ.). φάρμακα που χρησιμοποιούνται με προσοχή (ατροπίνη, αμιναζίνη, αμιδοπυρίνη, καρδιακές γλυκοσίδες, αμινοφυλλίνη, γενταμυκίνη, λινκομυκίνη). φάρμακα που αντενδείκνυνται σε νεογνά (χλωραμφενικόλη, τετρακυκλίνη, καναμυκίνη, μονομυκίνη, ναλιδιξικό οξύ, σουλφοναμίδες, σαλικυλικά, μορφίνη και αναλγητικά παρόμοια με τη μορφίνη).

Ο προσδιορισμός της δόσης ενός φαρμάκου στα παιδιά δεν μπορεί να περιοριστεί στην αναζήτηση κριτηρίων ισοδυναμίας με τη δόση ενός ενήλικα (όσον αφορά το σωματικό βάρος, την επιφάνεια του σώματος κ.λπ.), καθώς ο μεταβολισμός και η απέκκριση των φαρμάκων στο τα παιδιά μπορεί να διαφέρουν ποιοτικά από αυτά των ενηλίκων. Οι μέσες δόσεις των φαρμάκων καθορίζονται από την κλινική εμπειρία από τη χρήση τους σε διαφορετικές ηλικιακές ομάδες παιδιών. Με βάση αυτή την εμπειρία, καθορίζονται τα γενικά πρότυπα δοσολογίας σε μονάδες μάζας (γραμμάρια, χιλιοστόγραμμα), όγκος (σταγόνες, χιλιοστόλιτρα), δραστηριότητα ανά 1 κιλάσωματικό βάρος ή 1 m 2επιφάνεια του σώματος ή για 1 μήνα ή 1 χρόνο της ζωής ενός παιδιού για μεμονωμένα φάρμακα (αναπριλίνη, αμινοφυλλίνη, κ.λπ.), και με πιο σύνθετους όρους - σε χιλιοστόγραμμα ανά 1 κιλάσωματικό βάρος για μεμονωμένες ηλικιακές περιόδους (λαμβάνοντας υπόψη αλλαγές που σχετίζονται με την ηλικία στα συστήματα μεταβολισμού των φαρμάκων και την αντιδραστικότητα του σώματος του παιδιού).

Η επιλογή των κριτηρίων επίδρασης και των μέσων παρακολούθησης της δράσης του φαρμάκου σε παιδιά όλων των ηλικιακών ομάδων περιορίζεται κυρίως από αντικειμενικά σημάδια της δυναμικής της παθολογικής διαδικασίας, του συνδρόμου ή του συμπτώματος, επειδή Τα υποκειμενικά κριτήρια (πληροφοριακός χαρακτήρας των παραπόνων του ασθενούς) είναι πολύ λιγότερο πολύτιμα από ό,τι στους ενήλικες και στα παιδιά του πρώτου έτους της ζωής απουσιάζουν εντελώς. Η χρήση αντικειμενικών εργαλείων ενόργανης παρακολούθησης που απαιτούν την ενεργό συμμετοχή του ασθενούς στη μελέτη (ορισμένη στάση, αυθαίρετο κράτημα ή αυξημένη αναπνοή κ.λπ.) είναι επίσης περιορισμένη. Όλα αυτά δημιουργούν δυσκολίες στην παροχή ελεγχόμενης φαρμακοθεραπείας, ιδιαίτερα σε μικρά παιδιά. Αντίστοιχα, αυξάνεται η σημασία της συνεχούς κλινικής παρακολούθησης των παραμικρών αποκλίσεων στην κατάσταση των διαφόρων λειτουργιών και συμπεριφοράς του παιδιού κατά τη χρήση του φαρμάκου, ειδικά κατά τις αναμενόμενες περιόδους της φαρμακολογικής του δράσης.

Η απόσυρση των φαρμάκων στα παιδιά πραγματοποιείται για τους ίδιους λόγους όπως και στους ενήλικες.

Φαρμακοθεραπεία σε ηλικιωμένους και ηλικιωμένουςαποκτά χαρακτηριστικά καθώς ο μεταβολισμός, οι λειτουργίες φραγμού των ιστών, τα συστήματα μεταβολισμού και απέκκρισης φαρμάκων υφίστανται αλλαγές κατά τη γήρανση του σώματος, καθώς και ευαισθησία σε φάρμακα διαφόρων οργάνων και η αντιδραστικότητα του σώματος στο σύνολό του. Η ανεπαρκής προσοχή στην επιλογή και τη δοσολογία των φαρμάκων για ηλικιωμένους ασθενείς είναι, προφανώς, ένας από τους λόγους για τη μεγαλύτερη συχνότητα ανεπιθύμητων ενεργειών σε αυτούς (σύμφωνα με διάφορους ερευνητές, σε άτομα άνω των 70 ετών, παρατηρούνται παρενέργειες φαρμάκων 3 -7 φορές πιο συχνά, από ό,τι σε ασθενείς 20-30 ετών).

Η βιοδιαθεσιμότητα των φαρμάκων που χορηγούνται εντερικά σε μεγάλη ηλικία μειώνεται λόγω της μείωσης των εκκριτικών, κινητικών και απορρόφησης των λειτουργιών του γαστρεντερικού σωλήνα. Η κατανομή των φαρμάκων επηρεάζεται από τη μείωση της περιεκτικότητας σε νερό στο σώμα και της ποσότητας λευκωματίνης στο αίμα, η οποία είναι χαρακτηριστική για τους ηλικιωμένους και τους γεροντικούς, τη μείωση του βάρους των περισσότερων οργάνων, τον αριθμό των λειτουργικών αιμοφόρων αγγείων και στένωση του αυλού τους και αλλαγή στη διαπερατότητα των ιστοαιμικών φραγμών. Η μάζα του ηπατικού παρεγχύματος σε άτομα άνω των 70 ετών μειώνεται, η αντιτοξική λειτουργία του ήπατος μειώνεται και η δραστηριότητα των οξειδωτικών ενζύμων εξασθενεί. Αυτό σχετίζεται με επιβράδυνση του μεταβολισμού των φαρμάκων, ιδιαίτερα εκείνων των οποίων η αδρανοποίηση τελειώνει με το σχηματισμό θειικών αλάτων. Ο ρυθμός απέκκρισης φαρμάκων από τα νεφρά μειώνεται επίσης λόγω της εξασθένησης της ενεργειακά εξαρτώμενης απέκκρισης μέσω του σωληναριακού επιθηλίου, της μείωσης του αριθμού των λειτουργούντων νεφρώνων (σε άτομα άνω των 70 ετών υπάρχουν 30-50% λιγότερα τους), μείωση της αποτελεσματικότητας της νεφρικής ροής πλάσματος και του ρυθμού σπειραματικής διήθησης.

Οι τακτικές φαρμακοθεραπείας για ηλικιωμένους και ηλικιωμένους θα πρέπει να περιλαμβάνουν: περιορισμό της επιλογής φαρμάκων με χαμηλή τοξικότητα: συνταγογράφηση υψηλότερων δόσεων κατά την αρχική χρήση φαρμάκων σε εντερικές δοσολογικές μορφές. μείωση της δόσης των φαρμάκων (ειδικά όταν χορηγούνται παρεντερικά) που απεκκρίνονται από τα νεφρά ή μεταβολίζονται αργά στο ήπαρ. Οι δόσεις ορισμένων φαρμάκων (νευροληπτικά, καρδιοτονωτικά, διουρητικά κ.λπ.) που συνιστώνται για ηλικιωμένους και γεροντικούς για αρχική χρήση είναι κατά μέσο όρο το 1/2 της δόσης ενός μεσήλικα ενήλικα. Ωστόσο, αυτές οι διατάξεις δεν ισχύουν για όλα τα φάρμακα (για παράδειγμα, βιταμίνες, πολλά αντιβιοτικά και σουλφοναμίδια μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε κανονικές δόσεις), επομένως, για να αναπτυχθούν ορθολογικές φαρμακοθεραπευτικές τακτικές, θα πρέπει να ληφθεί υπόψη η μοναδικότητα των φαρμακολογικών επιδράσεων. σε ηλικιωμένους και γεροντικούς καθορίζεται από αλλαγές στην ευαισθησία σε ορισμένα φάρμακα και ακόμη και από ποιοτικές αλλαγές στις αντιδράσεις σε μεμονωμένα φάρμακα.

Σε ηλικιωμένους και γεροντικούς ανθρώπους, έχουν τεκμηριωθεί τακτικά χαρακτηριστικά αντιδράσεων σε φάρμακα που δρουν στο κεντρικό νευρικό σύστημα, γεγονός που σχετίζεται, ειδικότερα, με την αύξηση του σώματος καθώς το σώμα γερνά. δυστροφικές αλλαγέςστους νευρώνες, με μείωση του αριθμού των νευρικών κυττάρων και του αριθμού των αξόνων, καθώς και μείωση της λειτουργικής δραστηριότητας του κεντρικού νευρικού συστήματος. Έχει αποδειχθεί ότι για την εκδήλωση μιας συναρπαστικής επίδρασης στο κεντρικό νευρικό σύστημα. φαιναμίνη, στρυχνίνη, εφεδρίνη, οι ηλικιωμένοι χρειάζονται μεγαλύτερες δόσεις αυτών των φαρμάκων από τους μεσήλικες. Σε φάρμακα που καταστέλλουν το κεντρικό νευρικό σύστημα, ιδιαίτερα σε βαρβιτουρικά και άλλα υπνωτικά. νευροληπτικά διαφόρων ομάδων, συμπεριλαμβανομένης της ρεζερπίνης, των ναρκωτικών αναλγητικών, ορισμένων παραγώγων βενζοδιαζεπίνης (χλωροζεπίδη) κ.λπ., σημειώνεται, αντίθετα, αυξημένη ευαισθησία. Η άμεση φαρμακολογική δράση αυτών των φαρμάκων επιτυγχάνεται σε μικρότερες δόσεις και συχνά συνδυάζεται με έντονες εκδηλώσεις ανεπιθύμητων ενεργειών (αναπνευστική καταστολή, μυϊκή χαλάρωση, διέγερση του κέντρου εμετού), ενώ η χρήση αυτών των φαρμάκων σε δόσεις που είναι θεραπευτικές για τη μέση οι ηλικιωμένοι συχνά οδηγούν σε μέθη. Επομένως, πρέπει να δίνεται ιδιαίτερη προσοχή όταν χρησιμοποιούνται ακόμη και χαμηλής τοξικότητας υπνωτικά και ηρεμιστικά (για παράδειγμα, δηλητηρίαση από βρωμίδιο), ιδιαίτερα νευροληπτικά, σε ηλικιωμένους.

Σε ηλικιωμένους, συχνότερα από ό,τι σε άλλες ηλικιακές ομάδες, υπάρχει ανάγκη χρήσης καρδιοτονωτικών, αντιυπερτασικών και διουρητικών φαρμάκων. Οι κλινικές παρατηρήσεις υποδεικνύουν αυξημένη ευαισθησία του μυοκαρδίου των ηλικιωμένων στις τοξικές επιδράσεις των καρδιακών γλυκοσιδών. Αυτό καθιστά προτιμότερη την επιλογή φαρμάκων χαμηλής συσσώρευσης, επιβράδυνση του ρυθμού της αρχικής ψηφιοποίησης και απαιτεί συχνότερη παρακολούθηση της επάρκειας της επιλεγμένης δόσης. Όταν επιλέγετε αντιυπερτασικά φάρμακα, λάβετε υπόψη αυξημένος κίνδυνοςαπότομη μείωση της αρτηριακής πίεσης και πρωτοστατική κατάρρευση κατά τη χρήση αναστολέων γαγγλίων, συμπαθολυτικών, καθώς και ανεπιθύμητες ενέργειες στο κεντρικό νευρικό σύστημα. μια σειρά φαρμάκων (ρεσερπίνη, δεϋδραλαζίνη). Υπό την επίδραση σαλουριτικών, οι ηλικιωμένοι μπορεί να εμφανίσουν πιο έντονη απώλεια καλίου (ανά μονάδα όγκου διούρησης) με χειρότερη ανοχή σε αυτές τις απώλειες και ικανότητα αποκατάστασης της ισορροπίας των ηλεκτρολυτών από τους μεσήλικες. Ταυτόχρονα, συχνά υπάρχει αυξημένη ευαισθησία στη δράση των ανταγωνιστών της αλδοστερόνης, με αποτέλεσμα να μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε χαμηλότερες δόσεις.

Υπάρχει λόγος να πιστεύουμε ότι η ταυτόχρονη χρήση συμπλεγμάτων βιταμινών, ιδιαίτερα των βιταμινών Β1, Β6, Β15, συμβάλλει στην αύξηση της αποτελεσματικότητας και στη μείωση των ανεπιθύμητων συνεπειών της φαρμακοθεραπείας για ηλικιωμένους και γεροντικούς κατοίκους του δρόμου.

Χαρακτηριστικά της φαρμακοθεραπείας σε εγκύους και θηλάζουσες μητέρες.Πρόληψη ανεπιθύμητων ενεργειών στο έμβρυο και επάνω βρέφοςΤα φάρμακα που διαπερνούν τον πλακούντα ή απεκκρίνονται στο μητρικό γάλα κατέχουν κεντρική θέση στην τακτική της φαρμακοθεραπείας σε εγκύους και θηλάζουσες μητέρες.

Χαρακτηριστικά της φαρμακοθεραπείας σε έγκυες γυναίκεςκαθορίζονται σε μεγάλο βαθμό από την πρόγνωση της επίδρασης του φαρμάκου στο αναπτυσσόμενο έμβρυο. Ο πλακουντικός φραγμός είναι διαπερατός σε διάφορους βαθμούς για τη συντριπτική πλειονότητα των φαρμάκων. Μπαίνοντας στο αίμα και στους ιστούς του εμβρύου, το φάρμακο μπορεί να προκαλέσει: φαρμακολογικό αποτέλεσμα. εμβρυοτοξική δράση, διαταραχή της εμβρυϊκής ανάπτυξης, τερατογένεση.

Η φαρμακολογική επίδραση στο έμβρυο, ανάλογα με τη δόση του φαρμάκου, μπορεί να διαφέρει σημαντικά από αυτή που παρατηρείται σε μια έγκυο γυναίκα. Έτσι, η συνταγογράφηση έμμεσων αντιπηκτικών σε μια έγκυο σε δόσεις που προκαλούν μέτρια μείωση της προθρομβίνης σε αυτήν μπορεί να προκαλέσει πολλαπλές αιμορραγίες στους ιστούς του εμβρύου. Τα ποσοτικά και ποιοτικά χαρακτηριστικά της φαρμακολογικής επίδρασης στο εμβρυϊκό σώμα καθορίζονται από την ατελή ανάπτυξη των συστημάτων του που αλληλεπιδρούν με φάρμακα, τα χαρακτηριστικά της κατανομής τους στους ιστούς (για παράδειγμα, 3 φορές περισσότερη μεσατόνη συσσωρεύεται στον εμβρυϊκό εγκέφαλο από ό,τι σε έγκυος), μεταβολισμός και απέκκριση.

Η εμβρυοτοξική δράση είναι πιο χαρακτηριστική των φαρμάκων που αδρανοποιούνται από το μεταβολισμό τους, επειδή Η ενζυμική δραστηριότητα των ηπατικών μικροσωμάτων στο έμβρυο είναι χαμηλή. Ο ατελής μεταβολισμός εξηγεί την υψηλή τοξικότητα στο έμβρυο της χλωραμφενικόλης, της μορφίνης, των βαρβιτουρικών βραχείας δράσης (εξενάλη, θειοπεντάλη νατρίου) με μικρότερη τοξικότητα των βαρβιτουρικών μακράς δράσης (βαρβιτάλη, φαινοβαρβιτάλη), τα οποία απεκκρίνονται από τον οργανισμό κυρίως αμετάβλητα. Μια ιδιόμορφη μορφή ασυνήθιστης δράσης φαρμάκων που εκτοπίζουν τη δεσμευμένη σε πρωτεΐνες χολερυθρίνη είναι ο λεγόμενος εγκεφαλικός ίκτερος. Παρατηρείται στο έμβρυο όταν συνταγογραφείται σε έγκυες γυναίκες για μεγάλο χρονικό διάστημα ή σε υψηλές δόσεις φαρμάκων που συνδέονται με πρωτεΐνες του πλάσματος (σουλφοναμίδες, σιβαζόνη, υδροκορτιζόνη κ.λπ.), και εξηγείται από την αδυναμία του αιματοεγκεφαλικού φραγμού στο έμβρυο και την εύθραυστη σύνδεση της χολερυθρίνης με την πρωτεΐνη του πλάσματος.

Η έμμεση επίδραση των φαρμάκων στην ανάπτυξη του εμβρύου έχει διαφορετικά σχήματα. Αυτές περιλαμβάνουν, για παράδειγμα, διαταραχές της εμβρυϊκής αναπνοής λόγω μειωμένης ροής αίματος στον πλακούντα ή υποξαιμία όταν οι έγκυες γυναίκες χρησιμοποιούν αδρενομιμητικά που προκαλούν αγγειόσπασμο, παράγοντες δέσμευσης της αιμοσφαιρίνης (νιτρώδη), φάρμακα που προκαλούν στοΈγκυος έξαρση βρογχικού άσθματος ( ακετυλοσαλικυλικό οξύκαι τα λοιπά.); ανεπάρκεια βιταμινών Β κατά τη χρήση αντιβιοτικών, διουρητικών, καθαρτικών. ανεπάρκεια ασβεστίου κατά τη χρήση τετρακυκλίνης. σύνδρομο υπερκορτιζολισμού λόγω μετατόπισης της κορτιζόλης από φάρμακα που συνδέονται με πρωτεΐνες πλάσματος.

Η τερατογόνος δράση των φαρμάκων είναι πιο έντονη κατά τις λεγόμενες κρίσιμες περιόδους εμβρυογένεσης - την περίοδο εμφύτευσης (την πρώτη εβδομάδα μετά τη σύλληψη), την περίοδο του πλακούντα (9-12 εβδομάδες) και ιδιαίτερα κατά την περίοδο της οργανογένεσης (3-6 εβδομάδες). της εγκυμοσύνης). Από το δεύτερο τρίμηνο της εγκυμοσύνης, η πιθανότητα τερατογένεσης των φαρμάκων μειώνεται, αλλά δεν αποκλείεται εντελώς, επειδή συνεχίζονται οι λεπτές διαδικασίες λειτουργικής διαφοροποίησης των εμβρυϊκών ιστών. Πιστεύεται ότι η τερατογόνος δράση ορισμένων φαρμάκων εξηγείται από την ικανότητά τους να περιλαμβάνονται στο μεταβολισμό του εμβρύου λόγω της ομοιότητάς τους χημική δομήμε φυσικούς μεταβολίτες (για παράδειγμα, η τερατογόνος δράση της αλιδομίδης συνδέθηκε με την ομοιότητά της με τη ριβοφλαβίνη). Σε πειράματα σε ζώα, οι ανωμαλίες της εμβρυϊκής ανάπτυξης προκαλούνται από μεγάλο αριθμό φαρμάκων, αλλά εφόσον έχουν επίσης τεκμηριωθεί διαφορές στα είδη, η αξία των πειραματικών δεδομένων για την πρόβλεψη της τερατογόνου επίδρασης μεμονωμένων φαρμάκων στον άνθρωπο δεν είναι υψηλή. Από τα φάρμακα που επηρεάζουν το κεντρικό νευρικό σύστημα, βρέθηκε τερατογόνος δράση, εκτός από τη θαλιδομίδη, σε παράγωγα φαινοθειαζίνης (προκαλούν διάφορες αναπτυξιακές ανωμαλίες στα ζώα και φωκομελία στον άνθρωπο), ρεσερπίνη, μεπροτάνη, χλωροζεπίδη. Η υψηλή τερατογόνος δράση ορισμένων παρασκευασμάτων βιταμινών έχει τεκμηριωθεί πειραματικά, ιδίως της ρετινόλης (σχιστία υπερώας στο 100% των ζώων, ανεγκεφαλία στο 50%, είναι πιθανή μικροφθαλμία, απουσία φακού), νικοτινικό οξύ, καθώς και βενζυλοπενικιλλίνη (συνδακτυλία σε 45% των ζώων), αδρενοκορτικοτροπική ορμόνη, κορτιζόνη, κυτταροστατικοί παράγοντες.

Έτσι, λαμβάνοντας υπόψη την επίδραση των φαρμάκων στο έμβρυο, οποιαδήποτε φαρμακοθεραπείαστο πρώτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης έχει σχετικές αντενδείξεις λόγω ελλιπών προς το παρόν στοιχείων σχετικά με την τερατογόνο δράση των φαρμάκων. Στις επόμενες περιόδους της εγκυμοσύνης, εξακολουθούν να υπάρχουν αντενδείξεις για φάρμακα με εμβρυοτοξικές επιδράσεις και διαταραχές της φυσιολογικής ανάπτυξης του εμβρύου, καθώς και για φάρμακα που επηρεάζουν τον τοκετό. Η φαρμακοθεραπεία πραγματοποιείται κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου μόνο για σοβαρές ενδείξεις, συμπεριλαμβανομένης της εμφάνισης ασθενειών που οι ίδιες διαταράσσουν την πορεία της εγκυμοσύνης και την ανάπτυξη του εμβρύου.

Τις περισσότερες φορές, η ανάγκη χρήσης φαρμάκων σε έγκυες γυναίκες προκύπτει σε σχέση με μολυσματικές ασθένειες, καθώς και με φλεβοθρόμβωση, η οποία συχνά περιπλέκει την πορεία της εγκυμοσύνης, αρτηριακή υπέρταση, πρήξιμο. Κατά την επιλογή φαρμάκων σε αυτές τις περιπτώσεις, λαμβάνεται υπόψη ο συγκριτικός κίνδυνος τους για το έμβρυο κατά τη διάρκεια μιας δεδομένης περιόδου εγκυμοσύνης.

Από αντιβακτηριακούς παράγοντεςστο πρώτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης, αμπικιλλίνη, η οποία δεν έχει τερατογόνο δράση, οξακιλλίνη, η οποία διεισδύει ελάχιστα στον φραγμό του πλακούντα, συνδυασμός αυτών των φαρμάκων (ampiox) και κεφαλοσπορίνες.Ωστόσο, σε υψηλές δόσεις, αυτά τα φάρμακα, όπως οι σουλφοναμίδες, μπορούν να προκαλέσουν «εγκεφαλικό ίκτερο» στο έμβρυο. Η ερυθρομυκίνη διεισδύει σχετικά ελάχιστα στον φραγμό του πλακούντα (οι συγκεντρώσεις στο πλάσμα του εμβρύου είναι 5 φορές μικρότερες από ό,τι στο μητρικό πλάσμα). Οι σουλφοναμίδες μακράς δράσης αντενδείκνυνται στο πρώτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης, επειδή έχουν τερατογόνο δράση. Σε όλες τις περιόδους της εγκυμοσύνης, η χρήση τετρακυκλίνης και χλωραμφενικόλης, που έχουν έντονη εμβρυοτοξική δράση, θα πρέπει να αποφεύγεται.

Το προτιμώμενο αντιπηκτικό είναι η ηπαρίνη, η οποία δεν διαπερνά τον φραγμό του πλακούντα και επομένως είναι αβλαβής για το έμβρυο. Τα έμμεσα αντιπηκτικά αντενδείκνυνται όχι μόνο λόγω του κινδύνου αιμορραγιών στο έμβρυο, αλλά η χρήση τους στο πρώτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης απειλεί επίσης αναπτυξιακές ανωμαλίες.

Τα αντιυπερτασικά φάρμακα και τα διουρητικά χρησιμοποιούνται συχνά για την τοξίκωση στο δεύτερο μισό της εγκυμοσύνης, όταν η τερατογόνος δράση είναι απίθανη. Είναι προτιμότερο να χορηγείται μεθυλντόπα, σπανιότερα οκταδίνη, σε περίπτωση υπερτασικών κρίσεων, ενδοφλέβια απρεσσίνη (40-100 mg) και διχλωροθειαζίδη (150-200 mg) με τη μορφή απλών εγχύσεων (θα πρέπει να θυμόμαστε ότι η μακροχρόνια χρήση της διχλωροθειαζίδης προκαλεί την ανάπτυξη υπεργλυκαιμίας, υπερχολερυθριναιμίας και θρομβοπενίας στο έμβρυο). Ρεζερπίνη, η βιομετατροπή της οποίας είναι αργή ακόμη και σε νεογέννητο, ημερήσια δόσηγια έγκυο πάνω από 0,5 mgμπορεί να προκαλέσει υπερέκκριση στη μύτη και τους βρόγχους του εμβρύου και, ως αποτέλεσμα, απόφραξη αναπνευστική οδός. Η χρήση αναστολέων γαγγλίων αποφεύγεται λόγω του κινδύνου μηκώνιου ειλεού στο έμβρυο.

Από τα διουρητικά, η φουροσεμίδη έχει τερατογόνο δράση, αλλά στο δεύτερο μισό της εγκυμοσύνης η χρήση της πρακτικά δεν περιορίζεται. Όταν χρησιμοποιείτε διχλωροθειαζίδη σε έγκυες γυναίκες με προεκλαμψία, λάβετε υπόψη την πιθανότητα αύξησης του επιπέδου του ουρικού οξέος στο αίμα.

Χαρακτηριστικά της φαρμακοθεραπείας σε θηλάζουσες μητέρεςμειώνονται στη μείωση του κινδύνου ανεπιθύμητων ενεργειών των φαρμάκων που λαμβάνονται από τη μητέρα στο βρέφος. Φάρμακα που χρησιμοποιούνται για το πλύσιμο των θηλών, συγκεκριμένα διαλύματα, εισέρχονται στο σώμα του παιδιού κατά τη διάρκεια της σίτισης και μπορεί να έχουν τοξική επίδραση. βορικό οξύ(συσσωρεύονται στους ιστούς του παιδιού, οδηγώντας σε μεταβολική οξέωση και νεφρική βλάβη) και οξικό μόλυβδο (απειλή δηλητηρίασης από μόλυβδο με ανάπτυξη εγκεφαλοπάθειας). Οι γυναίκες που χρησιμοποιούν τέτοια διαλύματα θα πρέπει να πλένουν καλά τις θηλές τους με νερό πριν ταΐσουν το μωρό τους.

Η έκκριση διαφορετικών φαρμάκων από τον μαστικό αδένα ποικίλλει. η συγκέντρωση ορισμένων από αυτές (για παράδειγμα, θειουρακίλης) στο μητρικό γάλα μπορεί να είναι αρκετές φορές υψηλότερη από ό,τι στο πλάσμα του αίματος της μητέρας, γεγονός που μπορεί να προκαλέσει τόσο φαρμακολογικές όσο και τοξικές επιδράσεις στο σώμα του παιδιού. Ακόμη και μικρές ποσότητες φαρμάκων που διεισδύουν σε μητρικό γάλα, δεν είναι πάντα ασφαλές τόσο από την άποψη των τοξικών επιδράσεων (λόγω του ατελούς μεταβολισμού των φαρμάκων στο σώμα ενός βρέφους), όσο και λόγω πιθανής ευαισθητοποίησης του σώματος του παιδιού με το σχηματισμό φαρμακευτικές αλλεργίες.Άλατα λιθίου, θειουρακίλη, ναλιδιξικό οξύ, αμανταδίνη, παρασκευάσματα χρυσού, ραδιενεργά σκευάσματα ασβεστίου, ιώδιο αντενδείκνυνται για τις θηλάζουσες μητέρες. Όσο μικρότερη είναι η ηλικία του βρέφους, τόσο περισσότερο αντενδείκνυται η θεραπεία της μητέρας με ισονιαζίδη (βραδύνει την απορρόφηση της βιταμίνης Β6), χλωραμφενικόλη (τοξική επίδραση), τετρακυκλίνες (μειωμένη ανάπτυξη των δοντιών και του σκελετού του παιδιού). Τα σουλφοναμίδια και τα σαλικυλικά πρέπει να χρησιμοποιούνται με προσοχή. Εάν μια θηλάζουσα μητέρα χρειάζεται να χρησιμοποιήσει αυτά τα φάρμακα για μεγάλο χρονικό διάστημα ή σε υψηλές δόσεις, συνιστάται η μεταφορά του παιδιού σε τεχνητή σίτιση.

Βιβλιογραφία:Παρακολούθησε το B.E. Essays on κλινική φαρμακολογία, Μ., 1965; Zapadnyuk V.I. Geriatric pharmacology, Κίεβο, 1977; Markova I.V. και Καλίνιτσεβα Β.Ι. Pediatric pharmacology, L., 1980; Khmelevskaya S.S. Οργάνωση ιατρικής φροντίδας για ηλικιωμένους και ηλικιωμένους, Κίεβο, 1983.

1.3 Κλινική φαρμακοκινητική (βασικές κινητικές διεργασίες, έννοιες βιοδιαθεσιμότητας, κατανομής, απορρόφησης και αποβολής, θεραπευτικό παράθυρο, κ.λπ. Αλληλεπίδραση φαρμάκων και τροφής)
Εάν οι φαρμακοδυναμικοί μηχανισμοί μπορούν να μελετηθούν σε πειράματα σε ζώα ή in vitroσε απομονωμένες καλλιέργειες κυττάρων και ιστών, στη συνέχεια

κλινική φαρμακοκινητική- δεύτερο σημαντικό

ο σημαντικότερος κλάδος της κλινικής φαρμακολογίας, ο.

χρησιμοποιεί δεδομένα που λαμβάνονται μόνο με ανθρώπινη συμμετοχή. Αυτή η ενότητα μελετά, από ποσοτική και ποιοτική άποψη, το σύνολο όλων των διαδικασιών διέλευσης και μετασχηματισμού ενός φαρμάκου σε ένα υγιές και άρρωστο σώμα και προσδιορίζει πρότυπα μεταξύ της συγκέντρωσης του φαρμάκου και των παρατηρούμενων επιδράσεων. Οι κύριες φαρμακοκινητικές διεργασίες περιλαμβάνουν:
Α) Απελευθέρωση του φαρμάκου από τη δοσολογική μορφή
Β) Απορρόφηση (απορρόφηση) Γ) Κατανομή Δ) Μεταβολισμός

Δ) Απέκκριση (απέκκριση)

Η κατανόηση αυτών των διαδικασιών σάς επιτρέπει να επιλέξετε τη βέλτιστη οδό χορήγησης του φαρμάκου, να δοσολογήσετε σωστά το φάρμακο, να προβλέψετε την ταχύτητα έναρξης και τη σοβαρότητα του φαρμακοδυναμικού αποτελέσματος, τη διάρκειά του, να αξιολογήσετε την πιθανότητα ανεπιθύμητων ενεργειών, ιδιαίτερα τοξικών, και να διαμορφώσετε ορθολογικά συνδυασμούς φαρμάκων . Η ικανότητα χρήσης φαρμακοκινητικών διεργασιών στην πράξη έχει ιδιαίτερη σημασία κατά την ανάλυση της αποτυχίας της φαρμακοθεραπείας, καθώς και κατά τη θεραπεία ασθενών με σοβαρές λειτουργικές διαταραχές της καρδιάς, του ήπατος, των νεφρών κ.λπ. τα σημαντικότερα από τα οποία είναι:
Περιοχή κάτω από τη φαρμακοκινητική καμπύλη συγκέντρωσης-χρόνου (AUC) –
μια αναπόσπαστη παράμετρος ανάλογη της συνολικής ποσότητας φαρμάκων στον οργανισμό. Με βάση αυτόν τον δείκτη, μπορεί κανείς να κρίνει τόσο τη μέγιστη συγκέντρωση του φαρμάκου στο αίμα όσο και τον ρυθμό εισόδου και απομάκρυνσής του από το σώμα.
Βιοδιαθεσιμότητα (στ) δείχνει ποιο μέρος του φαρμάκου (%) κατά την εξωαγγειακή χορήγηση φτάνει στη συστηματική κυκλοφορία του αίματος και την ταχύτητα με την οποία συμβαίνει αυτή η διαδικασία.
Απόλυτη βιοδιαθεσιμότηταορίζεται ως η αναλογία της AUC του φαρμάκου που χορηγείται με τη μελετημένη μέθοδο (από του στόματος, ενδομυϊκά) προς την AUC όταν χορηγείται ενδοφλεβίως.
Για σχετική βιοδιαθεσιμότηταλένε όταν συγκρίνουν δύο διαφορετικές μορφές δοσολογίας του ίδιου φαρμάκου.
Γενική βιοδιαθεσιμότητααντανακλά το μέρος της δόσης του φαρμάκου που, όταν λαμβάνεται από το στόμα, έφτασε στη συστηματική κυκλοφορία του αίματος τόσο αμετάβλητο όσο και με τη μορφή μεταβολιτών που σχηματίστηκαν κατά την απορρόφηση («φαινόμενο πρώτης διόδου», μεταβολισμός πρώτης διόδου)
Σταθερά απορρόφησης (Rab) – χαρακτήρας-
καθορίζει το ρυθμό εισόδου των φαρμάκων στη συστηματική κυκλοφορία του αίματος κατά την εξωαγγειακή χορήγηση.

Μέγιστη συγκέντρωση (Cmax) –

χαρακτηρίζει την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια του φαρμάκου, η αξία του δεν πρέπει να υπερβαίνει το θεραπευτικό εύρος.

Ώρα να φτάσουμε στο μέγιστο

συγκέντρωση (Tmax) –με μια γραμμική σχέση «συγκέντρωση-επίδραση», επιτρέπει σε κάποιον να εκτιμήσει τον χρόνο έναρξης της μέγιστης επίδρασης του φαρμάκου. Θα πρέπει να σημειωθεί, ωστόσο, ότι για ορισμένα φάρμακα η κορύφωση της φαρμακολογικής

Γενικές διατάξεις

η δράση μπορεί να καθυστερήσει χρονικά από την καταγεγραμμένη μέγιστη συγκέντρωσή της.

Όγκος διανομής (Vd) – υπό όρους προς το παρόν-
δείκτης, που αντικατοπτρίζει το βαθμό πρόσληψης του φαρμάκου από τους ιστούς από το πλάσμα ή τον ορό. Συμβατικά, αυτός είναι ο όγκος στον οποίο πρέπει να διαλυθεί ολόκληρη η δόση του φαρμάκου που εισέρχεται στο σώμα για να ληφθεί συγκέντρωση ίση με τη συγκέντρωσή του στο πλάσμα.
Κάθαρση (CL) –χαρακτηρίζει την ταχύτητα «καθαρισμού» του σώματος από φαρμακευτική ουσία. Αυτό είναι το τμήμα του φαινομένου όγκου κατανομής που απελευθερώνεται από το φάρμακο ανά μονάδα χρόνου. Υπάρχουν γενική, νεφρική και εξωνεφρική κάθαρση, ανάλογα με την οδό αποβολής του φαρμάκου.

Σταθερά ρυθμού αποβολής (Kel) –

χαρακτηρίζει τον ρυθμό των διεργασιών που οδηγούν στην αποβολή του φαρμάκου από το σώμα.

Χρόνος ημιζωής (T½)– αναλογική

Σταθερά αποβολής Nalen (T½ = 0,603 Kel)και δείχνει πόσος χρόνος χρειάζεται για να μειωθεί στο μισό η συγκέντρωση του φαρμάκου στον οργανισμό.

Οι φαρμακοκινητικές διεργασίες σχετίζονται στενά με τις παρατηρούμενες φαρμακοδυναμικές επιδράσεις των φαρμάκων. Πρώτα απ 'όλα, αυτό αφορά την αύξηση της σοβαρότητας της φαρμακολογικής επίδρασης του φαρμάκου με την αύξηση της δόσης του. Για τα περισσότερα φάρμακα, έχει διαπιστωθεί μια αρκετά υψηλή γραμμική συσχέτιση μεταξύ του επιπέδου του φαρμάκου στο αίμα και της κλινικής εκδήλωσης του αποτελέσματος. Ωστόσο, αυτό το αποτέλεσμα δεν μπορεί να αυξηθεί επ' αόριστον με σταθερή αύξησησυγκέντρωσης και περιορίζεται σε ένα ορισμένο φυσιολογικό όριο. Στην πράξη, θα πρέπει να χρησιμοποιήσετε υλικό αναφοράς, το οποίο συνήθως περιέχει βασικές πληροφορίες για το ρυθμό αύξησης, τη σοβαρότητα και τη διάρκεια της επίδρασης, ανάλογα με το δοσολογικό σχήμα του φαρμάκου. Αυτές οι παράμετροι καθορίζονται κατά τη διάρκεια κλινικών δοκιμών φαρμάκων σε μεγάλο αριθμό ασθενών. Προφανώς, ο ρυθμός ανάπτυξης και η σοβαρότητα του αποτελέσματος θα είναι μέγιστος με την ενδαγγειακή χορήγηση του φαρμάκου, εναλλακτική της οποίας μερικές φορές μπορεί να είναι η υπογλώσσια χορήγηση. Ωστόσο, ορισμένα φάρμακα απαιτούν υποχρεωτική αρχική διέλευση από το ήπαρ, όπου μετατρέπονται στην ενεργό τους μορφή (οι περισσότεροι αναστολείς ΜΕΑ)

Παθολογικές αλλαγές στην οστεοαρθρική συσκευή προέκυψαν ακόμη και στους μακρινούς μας προγόνους. ΕΝΑ σύγχρονη ιατρικήαναφέρει απογοητευτικά γεγονότα: περισσότερο από το ήμισυ του πληθυσμού της χώρας μας (άνω των 65 ετών) πάσχει από αρθρώσεις· ένα από αυτά - η αρθροπάθεια - δεν επηρεάζει μόνο το 3% των ηλικιωμένων, οι υπόλοιποι αντιμετωπίζουν τις εκδηλώσεις της. Η ρευματοειδής πολυαρθρίτιδα οδηγεί σε αναπηρία μετά από 5 χρόνια από την έναρξη της ανάπτυξής της. Κύριος λόγοςαυτό το φαινόμενο είναι η έλλειψη κατάλληλης θεραπείας, έτσι αναπτύχθηκε διεθνές πρωτόκολλοθεραπεία χρόνιες παθήσειςαρθρώσεις.

Ο πόνος ως σταθερός σύντροφος της ζωής

Σχεδόν για κάθε άτομο που έχει διαγνωστεί με πολυαρθρίτιδα, ο πόνος μετατρέπεται σε σταθερό σύντροφο της ζωής. Τις περισσότερες φορές, ο πόνος σχετίζεται με την ανάπτυξη φλεγμονής του εσωτερικού στρώματος της αρθρικής κάψουλας, η οποία καλύπτει την επιφάνεια όλων των στοιχείων που σχηματίζουν την άρθρωση (συμπεριλαμβανομένων των τενόντων), εκτός από τις χόνδρινες περιοχές. Οι κύριες λειτουργίες αυτού του στρώματος είναι η θρέψη του χόνδρου, η απορρόφηση κραδασμών και η προστασία της κοιλότητας της άρθρωσης από μόλυνση που εισέρχεται σε αυτήν.

Η έρευνα δείχνει μια θλιβερή εικόνα:

• Στο 1/5 όλων των ασθενών με πολυαρθρίτιδα, ο συνεχής πόνος σε ένταση υπερβαίνει το μέσο όριο.
• Η ένταση του πόνου επηρεάζει το προσδόκιμο ζωής των ηλικιωμένων περισσότερο από τον κίνδυνο εμφάνισης απειλητικών για τη ζωή καταστάσεων.

Ο οξύς πόνος προκαλεί την ανάπτυξη λειτουργικής κατωτερότητας της άρθρωσης ήδη στο πρώιμα στάδιαασθένειες. Βυθίζει ένα άτομο σε μια κατάσταση συνεχούς συναισθηματικού στρες, άγχους και ακόμη και κατάθλιψης, η οποία, με τη σειρά της, οδηγεί σε καρδιαγγειακές διαταραχές. Επομένως, εξαλείφοντας σύνδρομο πόνου- το πρωταρχικό καθήκον της θεραπείας της πολυαρθρίτιδας οποιασδήποτε προέλευσης.

Επίσημα πρότυπα φαρμακοθεραπείας

Το πρώτο πρόβλημα που στοχεύουν να λύσουν οι κρίκοι της αλυσίδας της σωστά επιλεγμένης θεραπείας είναι η ανακούφιση από τον πόνο. Στην παραδοσιακή φαρμακολογική πρακτική, για το σκοπό αυτό χρησιμοποιούνται αναλγητικά και μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα.

Πρώτος σύνδεσμος: αντιφλεγμονώδης θεραπεία

Η φλεγμονή των αρθρώσεων εμφανίζεται με την απελευθέρωση ειδικών πρωτεϊνών (φλεγμονώδεις μεσολαβητές), οι οποίες προκαλούν τη διάσπαση του ιστού της άρθρωσης και την εμφάνιση γενικών συμπτωμάτων: αυξημένη θερμοκρασίασώμα, κόπωση, αδυναμία. Τα ΜΣΑΦ αναστέλλουν τη σύνθεση αυτών των πρωτεϊνών και βελτιώνουν τη συνολική υγεία. Συνήθως συνταγογραφούνται τα ακόλουθα φάρμακα:

• δικλοφενάκη;
• ινδομεθακίνη;
• πιροξικάμη;
• ιβουπροφαίνη.

Αλλά οι εκπρόσωποι αυτής της ομάδας φαρμάκων έχουν πολλές παρενέργειες που προκαλούν την ανάπτυξη δευτερογενών παθολογιών στο πλαίσιο της κύριας θεραπείας. Έτσι, έχουν διαπιστωθεί οι ακόλουθοι τύποι αρνητικών επιδράσεων αυτών των φαρμάκων στο σώμα του ασθενούς:

• βλάβη στη γαστρεντερική οδό, την ικανότητα πρόκλησης σχηματισμού διαβρώσεων και αιμορραγίας.
• βλάβη στον νεφρικό ιστό, προκαλώντας την ανάπτυξη διάμεσης νεφρίτιδας.
• έντονη αρνητική επίδραση στα ηπατικά κύτταρα και τη λειτουργία.
• κίνδυνος χρήσης σε ασθενείς με συνοδών νοσημάτωνπνεύμονες, λόγω της ικανότητας πρόκλησης κρίσεων βρογχόσπασμου.
• επιβράδυνση των διαδικασιών αποκατάστασης του χόνδρινου στρώματος της άρθρωσης.
• αυξημένη αρτηριακή πίεση.

Αυτές οι παρενέργειες μειώνουν σημαντικά την ποιότητα ζωής των ασθενών με πολυαρθρίτιδα. Ως εκ τούτου, οι φαρμακολόγοι εστίασαν τις προσπάθειές τους στη δημιουργία μιας νέας γενιάς αντιφλεγμονωδών φαρμάκων και πέτυχαν καλά αποτελέσματα.

Τα φάρμακα νέας γενιάς (οι λεγόμενοι εκλεκτικοί αναστολείς COX2) είναι σε θέση να καταστέλλουν τη σύνθεση πρωτεϊνών που προκαλούν φλεγμονή όχι μόνο στις αρθρώσεις, αλλά και σε άλλα όργανα και ιστούς, ιδιαίτερα στα αιμοφόρα αγγεία. Ταυτόχρονα, έχουν μια σειρά από πλεονεκτήματα σε σχέση με τους προκατόχους τους:

• είναι πολύ λιγότερο πιθανό να προκαλέσουν την ανάπτυξη δευτερογενούς παθολογίας από την πλευρά του πεπτικού συστήματος.
• δεν έχουν αρνητική επίδραση στις διαδικασίες σύνθεσης νέων κυττάρων ιστός χόνδρουάρθρωση;
• μην καταστρέφετε τον ιστό των νεφρών.
• αναστέλλουν το σχηματισμό κυττάρων που καταστρέφουν οστικό ιστό, επομένως ιδιαίτερα αποτελεσματικό για την ταυτόχρονη οστεοπόρωση.
• μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε ασθενείς με αρτηριακή υπέρταση, καθώς δεν έχουν σημαντική επίδραση στην αύξηση της αρτηριακής πίεσης.
• μπορεί να χρησιμοποιηθεί για μεγάλο χρονικό διάστημα ως κύριο φαρμακευτικό προϊόνσε ασθενείς με παραμορφωτική οστεοαρθρίτιδα με σύνδρομο σοβαρού επίμονου πόνου.

Ωστόσο, πολλοί θεράποντες ιατροί συνεχίζουν πεισματικά να θεραπεύουν την πολυαρθρίτιδα με φάρμακα από άλλη ομάδα ΜΣΑΦ, τηρώντας απαρχαιωμένα πρότυπα θεραπείας. Επιπλέον, υπάρχουν αβάσιμες υποθέσεις σχετικά με αρνητική επιρροήεκλεκτικούς αναστολείς COX 2 για την πάθηση καρδιαγγειακό σύστημακαι την ικανότητά τους να προκαλούν ηπατική δυσλειτουργία. Πρόσφατες μελέτες αποδεικνύουν την ασυνέπεια τέτοιων δηλώσεων.

Οι κύριοι εκπρόσωποι αυτής της ομάδας φαρμάκων:

• νιμεσουλίδη;
• μελοξικάμη?
• Celebrex (σελεκοξίμπη);
• ροφεκοξίμπη;
• etodolac;
• cimicoxib και άλλες coxibs.
• λορνοξικάμη.

Ωστόσο, όταν παίρνετε ακόμη και τα πιο αποτελεσματικά από αυτά τα φάρμακα, είναι απαραίτητο να βρείτε τη βέλτιστη δόση, καθώς μικρές ποσότητες οδηγούν σε ανεπαρκές αποτέλεσμα και οι πολύ μεγάλες δόσεις είναι τοξικές. Η νιμεσουλίδη (Nise) είναι πιο αποτελεσματική σε ημερήσια δοσολογία 200 mg; μελοξικάμη - 15 mg, Celebrex - 100-400, κατά μέσο όρο 200 mg.

Δεύτερος σύνδεσμος: αναλγητικά

Οι Ευρωπαίοι και οι εγχώριοι ρευματολόγοι είναι της γνώμης ότι το κύριο φάρμακο για τη θεραπεία της πολυαρθρίτιδας πρέπει να είναι αναισθητικό και η πορεία λήψης ΜΣΑΦ πρέπει να ξεθωριάζει και να είναι όσο το δυνατόν πιο σύντομη. Λαμβάνοντας όμως υπόψη το γεγονός ότι η πολυαρθρίτιδα είναι μια μακροχρόνια ασθένεια, η οποία συνοδεύεται από συνεχή φλεγμονή των στοιχείων των αρθρώσεων, πολλοί ειδικοί εξακολουθούν να τοποθετούν τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα στην πρώτη θέση.

Τα πιο γνωστά φάρμακα μεταξύ των αναλγητικών που χρησιμοποιούνται είναι η καταδολόνη, η ρεοπιρίνη και η βουταδιόνη. Το τελευταίο φάρμακο είναι επίσης διαθέσιμο με τη μορφή αλοιφής, η οποία του επιτρέπει να χρησιμοποιείται τοπικά στο σημείο της βλάβης.

Τρίτος σύνδεσμος: χονδροπροστατευτικά

Τα χονδροπροστατευτικά είναι φάρμακα βραδείας δράσης που σας επιτρέπουν να διατηρείτε υπό έλεγχο τις διεργασίες που συμβαίνουν στο εσωτερικό της άρθρωσης κατά τη διάρκεια της πολυαρθρίτιδας. Βασίζονται σε ένα από τα 2 κύρια συστατικά του ιστού χόνδρου: τη γλυκοζαμίνη και τη χονδροϊτίνη. Υπάρχουν φάρμακα που περιλαμβάνουν και τα δύο αυτά συστατικά.

Δεν υπάρχει θεμελιώδης διαφορά στα αποτελέσματα της λήψης ενός από τα παραπάνω συστατικά, καθώς συνδέονται στενά στο σώμα: η γλυκοζαμίνη διεγείρει την παραγωγή χονδροϊτίνης και η χονδροϊτίνη, διασπώντας, σχηματίζει γλυκοζαμίνη. Και τα δύο αυτά μέσα μπορούν όχι μόνο να επιβραδύνουν τη διάσπαση των χόνδρινων στρωμάτων της άρθρωσης, αλλά και να τα αποκαταστήσουν εν μέρει. Επιπλέον, αυτά τα φάρμακα έχουν αποδειχθεί ότι έχουν αναλγητική και αντιφλεγμονώδη δράση. Οι αντιφλεγμονώδεις ιδιότητες της χονδροϊτίνης καθιστούν δυνατό να θεωρηθεί ως ένα πολλά υποσχόμενο φάρμακο για τη θεραπεία ασθενειών που δεν σχετίζονται με το μυοσκελετικό σύστημα.

Τα κύρια φάρμακα αυτής της ομάδας:

• teraflex (σύνθετη προετοιμασία).
• θειική χονδροϊτίνη;
• dona (μονοφάρμακο με βάση τη γλυκοζαμίνη).
• αρθρα.

Όλα αυτά πρέπει να λαμβάνονται για μεγάλο χρονικό διάστημα, καθώς το πρώτο αποτέλεσμα εμφανίζεται μόνο μετά από ένα μήνα από την έναρξη της χρήσης.

Ο τέταρτος σύνδεσμος: μυοχαλαρωτικά

Αυτά τα φάρμακα εξαλείφουν τα αντανακλαστικά μυϊκούς σπασμούςως ένας από τους παράγοντες που προκαλούν την ανάπτυξη του συνδρόμου πόνου. Αυξάνουν τη θεραπευτική δράση των μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων κατά περίπου 1/4.

Η χρήση μυοχαλαρωτικών βοηθά στην επίτευξη του ακόλουθου αποτελέσματος:

• μείωση του πόνου?
• αποτρέψτε το σχηματισμό συσπάσεων.
• βελτίωση της λειτουργίας του μυοσκελετικού συστήματος.

Χρησιμοποιούνται κυρίως χαλαρωτικά κεντρικής δράσης: sirdalud, mydocalm, baclofen, tranxene, diazepam. Όλα έχουν ένα ευρύ φάσμα παρενεργειών: προκαλούν υπνηλία, μυϊκή αδυναμία, ξηροστομία και μειώνουν αρτηριακή πίεση. Τα πιο ήπια φάρμακα είναι το sirdalud και το mydocalm.

Λαϊκές θεραπείες ως προσθήκη στην κύρια θεραπεία

Η παραδοσιακή ιατρική προσφέρει μια μεγάλη ποικιλία θεραπειών για τη θεραπεία της πολυαρθρίτιδας. Τα πιο αποτελεσματικά από αυτά είναι η απι- και η βοτανοθεραπεία.

Δημοφιλείς στους ασθενείς με πολυαρθρίτιδα είναι η θεραπεία με κομπρέσες ή το τρίψιμο με διάφορα αλκοολούχα βάμματα. Αυτό είναι πραγματικά καλός τρόποςανακουφίζουν τον πόνο και μειώνουν κάπως τη φλεγμονή, αλλά πρέπει να θυμάστε ότι η αποτελεσματική παθογενετική θεραπεία της πολυαρθρίτιδας παραδοσιακή ιατρικήακόμα δεν μπορεί να προσφέρει. Επομένως, οι μέθοδοί του μπορούν να χρησιμοποιηθούν μόνο σε συνδυασμό με ένα παραδοσιακό θεραπευτικό σχήμα.

Δεν πρέπει να ξεχνάμε ότι η παραδοσιακή ιατρική χρησιμοποιεί συχνά φυτικά φάρμακα. Και οι σύγχρονες περιβαλλοντικές συνθήκες μας κάνουν να αμφιβάλλουμε βαθιά για την ποιότητα και την ασφάλεια των ενεργών συστατικών του.

Φροντίστε να συμβουλευτείτε το γιατρό σας πριν αντιμετωπίσετε οποιαδήποτε ασθένεια. Αυτό θα βοηθήσει να ληφθεί υπόψη η ατομική ανοχή, να επιβεβαιωθεί η διάγνωση, να διασφαλιστεί η ορθότητα της θεραπείας και να εξαλειφθούν οι αρνητικές αλληλεπιδράσεις φαρμάκων. Εάν χρησιμοποιείτε συνταγές χωρίς να συμβουλευτείτε το γιατρό σας, είναι αποκλειστικά με δική σας ευθύνη. Όλες οι πληροφορίες στον ιστότοπο παρουσιάζονται για ενημερωτικούς σκοπούς και δεν αποτελούν ιατρική βοήθεια. Όλη η ευθύνη για τη χρήση ανήκει σε εσάς.