Funduplicatura según Nissen. Técnica de funduplicatura de Nissen

Por el momento, la cruroplicatura de fundoplicatura de Nissen es una de las operaciones quirúrgicas más comunes realizadas para trastornos funcionales y trastornos de la estructura anatómica del LES: el esfínter esofágico inferior, así como el reflujo (es decir, el reflujo) hacia el esófago de los alimentos. y jugo gástrico, que a su vez provoca irritación e inflamación.

Una enfermedad de este tipo puede ser tanto congénita como adquirida. A menudo, la enfermedad se asocia con una hernia de la abertura esofágica del diafragma, es decir, el borde muscular entre las cavidades abdominal y torácica. La fundoplicatura de crurorafia, desarrollada por Rudolf Nissen, se considera legítimamente uno de los "estándares" de la cirugía y se realiza en la gran mayoría de los casos.

La esencia del método desarrollado por Nixen

El objetivo de este método de tratamiento es aumentar la presión en el EEI para evitar el reflujo, es decir, el reflujo de jugo gástrico y alimentos hacia el esófago. La funduplicatura se realiza tanto de forma tradicional como laparoscópica. Como regla general, se da preferencia al segundo método. La esencia de la operación es crear un "manguito" de cinco centímetros que evitará el reflujo, así como un mayor desarrollo de esofagitis: irritación e inflamación del esófago.

Para construir el manguito, el fondo del estómago rodea el esófago. En la siguiente etapa, se suturan las piernas del diafragma (directamente crororafia), como resultado de lo cual disminuye el diámetro de la abertura para los alimentos. Después de eso, la pared posterior del estómago se conecta a la pared anterior, formando un manguito que rodea el esófago abdominal. Al mismo tiempo, para fijar el manguito creado y evitar la recurrencia, se captura la vaina de la pared anterior del esófago. Finalmente, la pared abdominal anterior y la pared anterior del estómago se fijan con suturas.

Durante la operación mejora el vaciamiento y disminuye el número de relajaciones transitorias durante la distensión gástrica, se restaura el estado funcional y estructura anatómica NPS, su tono.

Posibles complicaciones postoperatorias y efectos secundarios

La fundoplicatura de Cruroraphy Nissen es una forma segura de detener el reflujo, pero no excluye la aparición de complicaciones postoperatorias. Éstas incluyen:

disfagia o un trastorno en el acto de tragar (en la mayoría de los casos desaparece dentro de los seis meses);
acidez;
hinchazón;
Diarrea;
malestar abdominal;
úlcera del manguito gástrico;
desplazamiento de la fundoplicatura hacia el cuerpo del estómago o hacia el tórax;
divergencia de la fundoplicatura;
dolor de pecho y así sucesivamente.

La mayoría de las complicaciones se deben a una selección incompetente de los pacientes, ya que existen una serie de contraindicaciones en las que estrictamente no se recomienda la fundoplicatura.

Contraindicaciones de la cruroplicatura de fundoplicatura de Nissen

La operación está contraindicada en pacientes con motilidad descoordinada, esofagitis grave, trastornos de la motilidad esofágica, estenosis y acortamiento del esófago. Por eso, antes de la intervención quirúrgica directa, se realiza un diagnóstico exhaustivo, incluyendo un estudio tracto gastrointestinal mediante radiografía, esofagogastroduodenoscopia, manometría esofágica y pHmetría diaria.

Funduplicatura de crurorafia según Nissen en nuestra clínica en Kiev

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Al elegir una estrategia tratamiento a largo plazo pacientes que han logrado el efecto del uso de inhibidores bomba de protones el tratamiento quirúrgico es inapropiado. No se puede realizar ninguna operación quirúrgica con mortalidad "cero". Siempre hay un cierto riesgo de complicaciones. Uno de los pasos importantes en la cirugía antirreflujo es la restauración de las relaciones anatómicas normales en el área de transición del esófago al estómago. En este caso, el esfínter esofágico inferior debe estar debajo del diafragma bajo la influencia de una presión intraabdominal alta. Se realizan restauración de las piernas del diafragma y valvuloplastia. Si la operación se realiza correctamente, se previene la recurrencia de la hernia de hiato durante mucho tiempo, al menos 10 años. Antes de la operación, las medidas diagnósticas obligatorias realizadas antes de la operación incluyen endoscopia, monitoreo de pH de 24 horas, manometría esofágica, preferiblemente un examen de rayos X (Lundell L.).

Desventajas de la fundoplicatura de Nissen

Arroz. 3. Radiografía. Complicaciones tras fundoplicatura según Nissen. a - disfagia debido a un manguito demasiado ajustado; b - disfagia causada por un manguito de fundoplicatura demasiado largo. En ambos casos, hay signos de alteración de la permeabilidad en el área de la unión esófago-gástrica y expansión supraestenótica del esófago por encima del manguito aplicado (Chernousov A.F. et al.)

Otra complicación importante y bastante frecuente de la operación de funduplicatura de Nissen es el deslizamiento de la sección cardíaca y del fondo del estómago con la sección terminal del esófago con respecto al manguito (Fig. 4b). Como regla general, la razón de esto es la erupción de las suturas entre el manguito y el esófago. Suturar las patas del diafragma durante el acortamiento del esófago y fijarles el manguito antirreflujo también conduce a un "deslizamiento", ya que el esófago, al contraerse después de la operación, arrastrará el cardias junto con el manguito expandido hacia el mediastino posterior. Radiográficamente, esto parece un fenómeno de "reloj de arena", donde una parte del manguito está por encima del diafragma y la otra por debajo (Fig. 5). La complicación se acompaña de disfagia severa, regurgitación y acidez estomacal, lo que, por supuesto, requiere cirugía correctiva repetida. Un error común cuando se usa la técnica endoscópica es usar el cuerpo o incluso el antro del estómago al formar un manguito antirreflujo (ver Fig. 4c). Si los vasos gástricos cortos no se cruzan, el cirujano se ve obligado a utilizar no el fondo del estómago, sino su pared anterior durante la funduplicatura de 360°. Todo esto conduce a la torsión, una deformación pronunciada del estómago que, por razones obvias, no es capaz de realizar una función antirreflujo y es la razón principal de la alta incidencia de complicaciones postoperatorias en forma de disfagia (11-54%). con este método de cirugía.

Arroz. Fig. 4. Complicaciones después de la fundoplicatura de Nissen: a - inversión completa del manguito durante la erupción de la sutura; b - deslizamiento de la sección cardíaca y fondo del estómago con la sección terminal del esófago en relación con el manguito; c - un manguito formado alrededor de la parte cardial del estómago; d - retracción del manguito antirreflujo en el mediastino posterior con acortamiento del esófago (Chernousov A.F. et al.)

Arroz. 5. Radiografía. Manguito de funduplicatura "deslizante": a - el manguito deslizado se encuentra por debajo del nivel del diafragma y comprime la sección cardial del estómago, la unión esofágica-gástrica se encuentra por encima del diafragma; b, c - con doble contraste, los pliegues de la mucosa gástrica son claramente visibles dentro del manguito deslizado con la formación de una deformidad similar a un divertículo (dicho divertículo a menudo se convierte en una fuente de reflujo gastroesofágico y esofagitis por reflujo progresiva) (Chernousov AF et al. Alabama.)

La complicación más simple para el diagnóstico y tratamiento es el Nissen "insuficiente". Al mismo tiempo, las suturas demasiado superficiales del manguito de fundoplicatura se rompen y este último se despliega (ver Fig. 4, a). Con la introducción de la técnica laparoscópica, el número de complicaciones inherentes a ella, como un estómago de dos cámaras y un manguito torcido, se ha multiplicado varias veces. La migración del fondo del estómago hacia la cavidad torácica puede ocurrir en el período posoperatorio temprano, incluso en el momento de la recuperación del paciente de la anestesia. Esto sucede por varias razones, en particular, debido a la tracción irrazonable del esófago acortado para crear un manguito de fundoplicatura debajo del diafragma (Fig. 4d). La fijación inadecuada del manguito de fundoplicatura a los pilares del diafragma predispone al desarrollo posterior de una hernia de hiato o al desarrollo de una hernia paraesofágica de la abertura esofágica del diafragma con desplazamiento del ángulo esplénico del colon a lo largo del manguito de fundoplicatura hacia la cavidad torácica (Chernousov AF et al.).

Cirugía de esofagitis por reflujo según Nissen (funduplicatura)

Una funduplicatura de Nissen es una operación que se realiza para eliminar un proceso llamado reflujo gastroesofágico (esofagitis por reflujo). Esta es una patología en la que el contenido gástrico durante los espasmos se devuelve al esófago, lo que provoca un reflejo nauseoso y mal olor de boca La esencia de la fundoplicatura es fortalecer el esfínter esofágico-gástrico y restaurar su tono.

¿Por qué se desarrolla la ERGE?

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (o esofagitis por reflujo) es una patología bastante común. sistema digestivo asociado con el debilitamiento del tejido conectivo del músculo del esfínter del esófago. En el estado normal, durante la deglución de alimentos, el esfínter esofágico inferior se relaja por reflejo y luego se contrae con fuerza nuevamente. Por lo tanto, si una persona comienza a tomar acciones activas, los alimentos ya procesados por el jugo gástrico no serán devueltos al esófago.

Con GERD, este mecanismo se interrumpe y una persona puede experimentar molestias y ardor, no solo en el esófago, sino también en la garganta, porque a veces la comida sube mucho. A esto se le llama popularmente acidez estomacal, pero los remedios habituales como el agua y los refrescos no siempre ayudan. Más a menudo, se requiere una funduplicatura. Desde un punto de vista anatómico, la esofagitis por reflujo se explica simplemente: el esfínter no funciona como válvula y no se cierra después de tragar. Puede haber varias razones para esto:

debilidad congénita de tejidos y músculos;
Hernia hiatal;
presión intraabdominal alta;
lesión mecánica;
úlcera péptica del duodeno;
esclerodermia;
amiloidosis (violación del metabolismo de las proteínas);
Pancreatitis crónica;
Síndrome asténico en cirrosis hepática.

Los factores predisponentes para el desarrollo de la enfermedad gastroesofágica son el estrés, el tabaquismo, la obesidad, el uso a largo plazo de adrenobloqueantes y numerosos embarazos. Pero, por lo general, la patología está precedida por un conjunto completo de factores. Aquellos. no se puede decir que si una persona fuma desde joven o tiene sobrepeso, entonces definitivamente desarrollará ERGE.

¡Por cierto! Comer en exceso de manera banal (una comida abundante durante el día, por ejemplo, por la noche) también se convierte a menudo en un requisito previo para el desarrollo de la ERGE.

¿Cómo se manifiesta la enfermedad gastroesofágica?

El síntoma principal de la ERGE es la acidez estomacal. Acompaña a una persona después de casi todas las comidas y se intensifica con el agachamiento, la actividad física o el descanso después de la cena en posición horizontal.

También uno de los signos es un eructo agrio con sabor amargo. Si la cena fue muy densa, una persona puede incluso vomitar. Al mismo tiempo, permanecerá una sensación de ardor en la garganta y el esófago.

El médico determina si los síntomas enumerados son indicaciones para una fundoplicatura de Nissen. A veces, la acidez estomacal y los eructos son solo indicadores de desnutrición u otras dolencias estomacales.

Debe haber razones más serias para la operación. Pero vale la pena contactar a la clínica incluso con acidez estomacal y eructos, de lo contrario, existe el riesgo de comenzar un problema.

¡Por cierto! La técnica de fundoplicatura lleva el nombre de Rudolf Nissen, un cirujano alemán que propuso tratar la ERGE quirúrgicamente en 1955.

Si la ERGE no se trata durante mucho tiempo, los síntomas se intensificarán y se le sumarán trastornos de la deglución, dolor en el pecho, pesadez en el estómago y aumento de la salivación. De las complicaciones de la enfermedad gastroesofágica, se distinguen neumonía, otitis media, laringitis e incluso cáncer de laringe o esófago. Por lo tanto, no debe dudar en contactar a un médico y realizar una fundoplicatura.

Diagnóstico de esofagitis por reflujo

Antes de prescribir una fundoplicatura a un paciente, se lo examina cuidadosamente. Pero todo comienza con una conversación. El médico escucha las quejas, aprende sobre la intensidad y la duración de los síntomas, recopila una anamnesis de la vida. También se examina la cavidad oral. La placa blanca en la lengua indica indirectamente ERGE. Luego, el médico realiza una palpación del abdomen para determinar enfermedades concomitantes: pancreatitis, colecistitis, gastritis.

Desde exámenes instrumentales para detectar esofagitis por reflujo, es necesario realizar fibroesofagogastroduodenoscopia o simplemente FEGDS (FGDS). Se inserta una sonda con una cámara a través de la boca del paciente hasta el esófago y el estómago, que muestra una imagen del área deseada. departamento digestivo al monitor

En algunos casos, se requiere adicionalmente un examen de rayos X con un método de contraste antes de la fundoplicatura. El paciente bebe un vaso de agua con bario disuelto. Da un color blanco lechoso, lo que te permitirá ver en la imagen cómo se lanza el líquido desde el estómago hacia el esófago.

Si el paciente tiene contraindicaciones para la fundoplicatura en forma de ciertas patologías, la operación se pospone. O se está buscando un método alternativo para tratar esta patología del esófago. Entonces, la funduplicatura no se realiza en oncología, curso severo diabetes, insuficiencia compleja órganos internos y exacerbación de enfermedades crónicas.

¿Cómo se realiza una fundoplicatura?

La esencia de la fundoplicatura de Nissen para GERD es la creación de un manguito alrededor del esófago inferior. Este es un tipo de refuerzo de tejido que funcionará como una válvula. El método más seguro y conveniente para el paciente es la laparoscopia.

No requiere una incisión abierta, por lo que se minimiza la pérdida de sangre y el riesgo de infección. Con la ayuda de manipuladores (instrumentos), el médico realiza las acciones necesarias, observando su trabajo a través del monitor.

Hasta la fecha, la fundoplicatura abierta en ERGE sigue siendo relevante. Se hace una incisión en la parte superior de la pared abdominal. El médico mueve el hígado hacia un lado para no dañarlo durante las manipulaciones. Se inserta una herramienta especial en el esófago para expandir la luz: la sonda. Luego, la pared anterior o posterior del fondo gástrico se envuelve alrededor de la porción inferior del esófago, formando así un manguito.

¡Por cierto! Además de la operación de Nissen, a veces también se utilizan las técnicas de Belsi, Tupe o Dore. Se diferencian en el volumen del manguito creado (en 360, 270 o 180 grados) y en el área movilizada del día gástrico.

Si esta es una operación clásica realizada para la esofagitis por reflujo, entonces la intervención termina aquí. Si una hernia se ha convertido en una indicación para la fundoplicatura, la protuberancia se elimina adicionalmente y se sutura la abertura patológica.

Características de la rehabilitación después de la fundoplicatura.

Los 10 días que un paciente pasa en el hospital después de la cirugía de ERGE son descanso, una dieta estricta, goteos e inyecciones. Pero hay ciertas reglas que deben observarse durante al menos otras 4-5 semanas para no sobrecargar el estómago y no provocar procesos antinaturales.

Necesitas comer en porciones pequeñas, sin caer en la glotonería.
Tampoco debe beber mucho: esto provocará la distensión del estómago y la posible divergencia de las suturas después de la funduplicatura.
Después de comer, debe observar una postura recta y no acostarse durante media hora.
Necesitas masticar los alimentos con cuidado.
Tendrás que evitar los productos de levadura, así como las harinas (incluida la pasta). Pueden adherirse a la mucosa y lesionar el esófago. También la prohibición de legumbres, repollo, cebolla.
Después de una fundoplicatura, no debe beber bebidas con una pajita, ya que esto contribuye a la deglución de una gran cantidad de aire, lo cual es indeseable. Por la misma razón, no puedes beber refrescos.

Predicciones de funduplicatura de Nissen

Los gastroenterólogos-terapeutas y los gastroenterólogos-cirujanos se dividen en dos campos. Los primeros creen que la técnica de Nissen para la ERGE es imperfecta, porque en el 30% de los casos los síntomas no desaparecen y en el 60-70% de los casos el paciente sufre complicaciones postoperatorias. Estos últimos se asocian con mayor frecuencia con deslizamiento o giro del manguito. Y, dado que el papel del manguito lo realiza una de las partes del fondo gástrico, el paciente comienza a experimentar no solo dolor, sino también problemas nutricionales.

Funduplicatura según Nissen

Los cuatro tipos de funduplicatura más comúnmente realizados. A - Funduplicatura anterior de 270° a través de la toracotomía de Belsey izquierda. B - Funduplicatura de 360° según Nissen. Requiere movilización del fondo de ojo. C - Funduplicatura Tupe 270° posterior. D - Funduplicatura 180°-Dohr, que no requiere movilización del fundus gástrico.

Técnica de funduplicatura de Nissen. Realice una laparotomía media superior o instale cinco puertos laparoscópicos.

El lóbulo izquierdo del hígado está retraído. La disección esofágica comienza con una sección del ligamento esofagofrénico, generalmente superior a la rama hepática del nervio vago anterior. Esto permite el acceso a las patas del diafragma. La disección continúa posteriormente a lo largo de las piernas izquierda y derecha hasta que se unen detrás del esófago. Luego se cruzan los vasos gástricos cortos y, para acceder a la base de la pierna izquierda del diafragma, se retira el estómago del diafragma hacia abajo. Se coloca un drenaje Penrose detrás del esófago bajo control visual. La unión esofagogástrica se retrae hacia abajo y todas las adherencias se separan para movilizar 2-3 cm del esófago hacia la cavidad abdominal. Luego, los pilares del diafragma se vuelven a suturar detrás del esófago con suturas separadas separadas. Después de cerrar el diafragma, el fondo del estómago se mueve detrás del esófago de izquierda a derecha. Se coloca transoralmente una sonda gruesa (56-60F) en el estómago, después de lo cual se controla el estado de las suturas en el diafragma. Luego se colocan dos o tres suturas separadas con suturas no absorbibles para cerrar las paredes del estómago, generalmente involucrando la pared del esófago. Es importante que la sonda asegure la posición consolidada del manguito de funduplicatura. En general, el manguito de fundoplicatura no debe exceder los 2 cm Es importante crear un manguito de fundoplicatura corto y suelto para la fundoplicatura de Nissen para prevenir la disfagia.

El postoperatorio incluye una corta estancia en el hospital, donde el paciente sigue una dieta ligera (alimentos blandos y líquidos) para facilitar la evacuación. La dieta se mantiene durante 3-6 semanas después de la cirugía.

Resultados de la funduplicatura según Nissen

Después de la fundoplicatura de Nissen laparoscópica, el 90-95% de los pacientes en realidad no sufren de acidez estomacal. En el 85% de los pacientes con síntomas extraesofágicos, se observa una tendencia positiva, pero la resolución completa de los síntomas ocurre solo en aproximadamente el 50%. Los pacientes con dispepsia a veces se tratan con fármacos antisecretores, pero el reflujo posoperatorio es raro. La calidad de vida después de la fundoplicatura de Nissen mejora.

Resultado desfavorable de la fundoplicatura de Nissen

Todos los procedimientos para prevenir la ERGE corren el riesgo de tener un resultado adverso, ya sea funcional o estructuralmente. Se han descrito varios resultados adversos. Los síntomas de reflujo reaparecen cuando se rompen las suturas del manguito de fundoplicatura. El manguito también puede salirse del esófago y rodear el estómago, lo que provoca disfagia, hinchazón y recurrencia de la ERGE. Otra complicación es la HH recurrente, en la que un manguito de fundoplicatura intacto se mueve por encima del diafragma a través de la abertura esofágica recién formada, lo que provoca pirosis y disfagia. Si al crear un manguito de funduplicatura se utiliza por error la curvatura mayor del estómago y no su fondo, se puede formar un estómago bicameral con una estructura valvular tortuosa. Estos pacientes experimentan dolor severo en el epigastrio después de comer, náuseas, incapaz de inducir el vómito. Aunque el 10-30% de los pacientes con fundoplicatura de Nissen fallida pueden manejarse de manera conservadora, la mayoría de los pacientes todavía requieren una nueva operación.

Funduplicatura (cirugía de la esofagitis por reflujo): indicaciones, conducta, resultado

Una fundoplicatura es una operación que se usa para eliminar el reflujo gastroesofágico (reflujo del contenido del estómago hacia el esófago). La esencia de la operación es que las paredes del estómago envuelven el esófago y, por lo tanto, fortalecen el esfínter esofágico-gástrico.

La operación de funduplicatura fue realizada por primera vez en 1955 por el cirujano alemán Rudolf Nissen. Los primeros métodos tenían muchas deficiencias. En los últimos años, la operación clásica de Nissen se ha modificado algo y se han propuesto varias docenas de sus modificaciones.

La esencia de la operación de funduplicatura.

El reflujo gastroesofágico (ERGE) es una patología bastante común. Normalmente, la comida pasa libremente a través del esófago y entra al estómago, ya que el lugar donde el esófago pasa al estómago (esfínter esofágico inferior) se relaja por reflejo durante el acto de tragar. Después de saltarse una porción de comida, el esfínter se vuelve a contraer fuertemente y evita que el contenido del estómago (comida mezclada con jugo gástrico) regrese al esófago.

esquema general de fundoplicatura

En GERD, este mecanismo se altera por varias razones: debilidad congénita del tejido conectivo, hernia de la abertura esofágica del diafragma, aumento de la presión intraabdominal, relajación de los músculos del esfínter esofágico bajo la influencia de ciertas sustancias y otras razones. .

El esfínter no funciona como una válvula, el contenido ácido del estómago se devuelve al esófago, lo que provoca muchos síntomas y complicaciones desagradables. El síntoma principal de la ERGE es la acidez estomacal.

Cualquier método conservador para tratar la ERGE en la mayoría de los casos es bastante efectivo y puede aliviar los síntomas durante mucho tiempo. Pero es necesario tener en cuenta las desventajas del tratamiento conservador:

Los cambios en el estilo de vida y los medicamentos que reducen la producción de ácido clorhídrico solo pueden eliminar los síntomas, pero no afectan el mecanismo del reflujo en sí y no pueden prevenir su progresión.
Tomar medicamentos reductores de ácido para la ERGE es necesario durante mucho tiempo, a veces durante toda la vida. Esto puede conducir al desarrollo efectos secundarios, y también es un costo material significativo.
La necesidad de medidas restrictivas constantes conduce a una disminución de la calidad de vida (una persona debe limitarse a ciertos productos, dormir constantemente en cierta posición, no agacharse, no usar ropa ajustada).
Además, en alrededor del 20% de los casos, incluso el cumplimiento de todas estas medidas sigue siendo ineficaz.

Entonces surge la pregunta sobre la operación y la eliminación de los requisitos anatómicos previos para el reflujo.

Independientemente de la causa del reflujo, la esencia de la operación de funduplicatura es crear una barrera para el reflujo hacia el esófago. Para hacer esto, el esfínter del esófago se fortalece con una manga especial formada por las paredes del fondo del estómago, el estómago se sutura al diafragma y, si es necesario, se sutura la abertura diafragmática agrandada.

Funduplicatura transoral - animación médica

Indicaciones de fundoplicatura

Criterios claros e indicaciones absolutas para Tratamiento quirúrgico ERGE no existe. Los gastroenterólogos en su mayoría insisten en el tratamiento conservador, los cirujanos, como siempre, están más comprometidos métodos radicales. La cirugía suele sugerirse en casos de:

Persistencia de los síntomas de la enfermedad a pesar de la adecuada tratamiento conservador.
Esofagitis erosiva recurrente.
Grandes tamaños de hernia diafragmática, lo que lleva a la compresión de los órganos mediastínicos.
Anemia por microsangrado por erosiones o saco herniario.
Esófago de Barrett (condición precancerosa).
La falta de adherencia del paciente a la medicación a largo plazo o la intolerancia a los inhibidores de la bomba de protones.

Examen antes de la cirugía

La funduplicatura es una operación planificada. Se necesita urgencia en casos raros infracción de la hernia esofágica.

Antes de prescribir la cirugía, se debe realizar un examen completo. Hay que confirmar que los síntomas (ardor de estómago, eructos, disfagia, malestar torácico) se deben al reflujo y no a otra patología.

Investigaciones requeridas por sospecha de reflujo esofágico:

Fibroendoscopia de esófago y estómago. Permite:
1. Confirmar la presencia de esofagitis.
2. No cierre del cardias.
3. Véase estenosis o dilatación del esófago.
4. descartar el tumor.
5. Sospeche una hernia del esófago y calcule aproximadamente su tamaño.
PH-metría diaria del esófago. Usando este método, se confirma el reflujo de contenido ácido hacia el esófago. El método es valioso en los casos en que no se detecta patología endoscópica y los síntomas de la enfermedad están presentes.
Manomeria del esófago. Le permite excluir:
1. Acalasia del cardias (falta de relajación refleja del esfínter al tragar).
2. Valorar el peristaltismo del esófago, importante para la elección de la técnica quirúrgica (funduplicatura completa o incompleta).
Radiografía de esófago y estómago con la cabeza hacia abajo. Se realiza con hernia esófago-diafragmática para aclarar su localización y tamaño.

Una vez que se ha confirmado el diagnóstico de reflujo esofágico y se ha obtenido el consentimiento previo para la cirugía, se debe realizar un examen preoperatorio estándar al menos 10 días antes de la cirugía:

Análisis generales de sangre y orina.
Química de la sangre.
Sangre para marcadores de infecciones crónicas (hepatitis viral, VIH, sífilis).
Tipo de sangre y factor Rh.
Determinación de indicadores de coagulación.
fluorografía.
Inspección del terapeuta y ginecólogo para mujeres.

Contraindicaciones de la funduplicatura

Infecciosas agudas y exacerbaciones de enfermedades crónicas.
Insuficiencia cardíaca, renal, hepática descompensada.
Enfermedades oncológicas.
Curso severo de diabetes.
Estado severo y edad avanzada.

Si no hay contraindicaciones y se realizan todos los exámenes, se programa el día de la operación. De tres a cinco días antes de la operación se excluyen alimentos ricos en fibra, pan negro, leche y muffins. Esto es necesario para reducir la formación de gases en el postoperatorio. En la víspera de la operación está permitido Cena liviana No puedes comer la mañana de la operación.

Tipos de fundoplicatura

La fundoplicatura de Nissen sigue siendo el estándar de oro para la cirugía antirreflujo. Actualmente, existen muchas de sus modificaciones. Como regla general, cada cirujano usa su método favorito. Distinguir:

1. Funduplicatura abierta. El acceso puede ser:

Torácica: la incisión se realiza a lo largo del espacio intercostal a la izquierda. Actualmente, se usa muy raramente.
Abdominal. Se realiza una laparotomía mediana superior, se aparta el lóbulo hepático izquierdo y se realizan las manipulaciones necesarias.

2. Funduplicatura laparoscópica. Un método cada vez más popular debido al bajo trauma en el cuerpo.

además varios tipos acceso, las fundoplicaturas difieren en el volumen del manguito formado alrededor del esófago (360, 270, 180 grados), así como en la parte movilizada del fondo del estómago (anterior, posterior).

izquierda: fundoplicatura abierta, derecha: fundoplicatura laparoscópica

Los tipos más populares de funduplicaturas:

Funduplicatura posterior completa de 360 grados.
Funduplicatura de Belsi parcial anterior de 270°.
Funduplicatura posterior de Tupe de 270 grados.
Funduplicatura Dohr de 180 grados.

Etapas de la operación de acceso abierto

La operación de funduplicatura se realiza bajo anestesia general.

Se hace una incisión en la pared abdominal anterior en la parte superior del abdomen.
El lóbulo izquierdo del hígado se desplaza hacia un lado.
Se moviliza el segmento inferior del esófago y el fondo del estómago.
Se inserta un bougie en el esófago para formar un lumen determinado.
La pared anterior o posterior del fondo gástrico (según el método elegido) se envuelve alrededor de la parte inferior del esófago. Se forma un manguito de hasta 2 cm de largo.
Las paredes del estómago se suturan con la captura de la pared del esófago con hilos no reabsorbibles.

Estos son los pasos de la funduplicatura clásica. Pero se les pueden agregar otros. Entonces, en presencia de una hernia de la abertura esofágica del diafragma, la protuberancia herniaria se lleva hacia la cavidad abdominal y se sutura la abertura diafragmática dilatada.

Con la fundoplicatura incompleta, las paredes del estómago también envuelven el esófago, pero no en toda la circunferencia del esófago, sino parcialmente. En este caso, las paredes del estómago no se suturan, sino que se suturan a las paredes laterales del esófago.

Funduplicatura laparoscópica

La funduplicatura laparoscópica se propuso por primera vez en 1991. Esta operación revivió el interés por el tratamiento quirúrgico antirreflujo (antes de eso, la fundoplicatura no era tan popular).

La esencia de la fundoplicatura laparoscópica es la misma: la formación de un manguito alrededor del extremo inferior del esófago. La operación se realiza sin incisión, solo se realizan algunas punciones (generalmente 4-5) en la pared abdominal, a través de las cuales se insertan un laparoscopio e instrumentos especiales.

Ventajas de la fundoplicatura laparoscópica:

Menos traumático.
Menos síndrome de dolor.
Reducción del postoperatorio.
Rápida recuperación. Según las revisiones de los pacientes que se sometieron a una fundoplicatura laparoscópica, todos los síntomas (ardor de estómago, eructos, disfagia) desaparecen al día siguiente de la operación.

Sin embargo, es necesario tener en cuenta algunas características de la cirugía laparoscópica, que pueden atribuirse a las desventajas:

La fundoplastía laparoscópica lleva más tiempo (en promedio, 30 minutos más que la fundoplastía abierta).
Después de la cirugía laparoscópica, el riesgo de complicaciones tromboembólicas es mayor.
La fundoplicatura laparoscópica requiere un equipo especial, cirujano altamente calificado, lo que reduce un poco su disponibilidad. Este tipo de operaciones suelen ser de pago.

Funduplicatura de Nissen - video de operación

Período postoperatorio

El primer día después de la operación, se deja una sonda nasogástrica en el esófago, se realiza una infusión de líquidos y soluciones salinas. Algunas clínicas practican beber temprano (después de 6 horas).
Se prescriben antibióticos para prevenir infecciones, analgésicos.
Al día siguiente, se recomienda levantarse, se puede beber líquido.
El segundo día, se realiza un estudio de contraste de rayos X de la permeabilidad del esófago y el funcionamiento de la válvula.
Al tercer día se permite la alimentación líquida (caldo de verduras).
Poco a poco, la dieta se expande, puede tomar puré y luego alimentos blandos en pequeñas porciones.
La transición a una dieta normal ocurre dentro de 4-6 semanas.

Dado que una fundoplicatura esencialmente crea una válvula unidireccional, después de dicha operación, el paciente no puede vomitar y tampoco tendrá un eructo efectivo (el aire acumulado en el estómago no podrá salir a través del esófago). Los pacientes son advertidos sobre esto por adelantado.

Por esta razón, no se recomienda que los pacientes que se han sometido a una fundoplicatura consuman grandes cantidades de bebidas carbonatadas.

Posibles complicaciones después de la cirugía de funduplicatura

El porcentaje de recaídas y complicaciones sigue siendo bastante alto, hasta un 20%.

Posibles complicaciones durante la cirugía y postoperatorio temprano:

Sangrado.
Neumotórax.
Complicaciones infecciosas con el desarrollo de peritonitis, mediastinitis.
Lesión del bazo.
Perforación del estómago o esófago.
Obstrucción del esófago debido a una violación de la técnica (manguito demasiado apretado).
Fracaso de las suturas.

Todas estas complicaciones requieren una reoperación temprana.

Puede haber síntomas de disfagia (dificultad para tragar) debido al edema postoperatorio. Estos síntomas pueden persistir hasta por 4 semanas y no requieren tratamiento especial.

Estenosis (estrechamiento del esófago) debido al crecimiento de tejido cicatricial.
Deslizamiento esofágico del manguito formado, recidiva del reflujo.
Deslizar el manguito sobre el estómago puede provocar disfagia y obstrucción.
Formación de hernia diafragmática.
Hernia postoperatoria de la pared abdominal anterior.
Disfagia, flatulencia.
Atonía del estómago debido al daño a la rama del nervio vago.
Recurrencia de esofagitis por reflujo.

El porcentaje de complicaciones postoperatorias y recaídas depende principalmente de las habilidades del cirujano que opera. Por lo tanto, es recomendable realizar la operación en una clínica confiable y de buena reputación por un cirujano con suficiente experiencia en la realización de este tipo de operaciones.

La operación de acceso abierto es posible de forma gratuita bajo la política CHI. El costo de una fundoplicatura laparoscópica pagada será de miles. rublos

Variedades de fundoplicatura.

La fundoplicatura es un procedimiento quirúrgico utilizado para el reflujo gastroesofágico. El concepto de reflujo gastroesofágico es una enfermedad en la que el contenido del estómago se devuelve al esófago. El propósito de la intervención quirúrgica es fortalecer el esfínter esofágico-gástrico envolviendo las paredes del estómago y el esófago.

El tratamiento del reflujo gastroesofágico mediante funduplicatura fue introducido en la práctica médica por el doctor Rudolf Nissen en 1955. La primera operación en el estómago tuvo muchas deficiencias y consecuencias, pero en el futuro la técnica fue mejorada y modificada.

Indicaciones de cirugía

A pesar de que la mayoría de los gastroenterólogos modernos están de acuerdo con un tratamiento conservador más prolongado, existen indicaciones que requieren una intervención quirúrgica radical. Estos incluyen los siguientes factores:

Tratamiento conservador a largo plazo que no da resultados positivos visibles en el estado del paciente. En este caso, hay una sintomatología constante.
Al observar esofagitis erosiva recurrente.
En el caso de una gran hernia diafragmática, que contribuye a la compresión de otros órganos y sistemas del cuerpo.
El desarrollo de una anemia característica resultante de un microsangrado abierto, que puede ser causado por erosión o hernia.
Para condiciones precancerosas. Con esófago de Barrett.
Si el paciente no puede realizar una terapia farmacológica a largo plazo o debido a la sensibilidad individual a los inhibidores de la bomba de protones.

Posibles contraindicaciones

No se recomienda la cirugía para:

Durante el período de enfermedades infecciosas agudas, con exacerbación de enfermedades crónicas;
Con insuficiencia cardíaca, renal, hepática descompensada;
En presencia de enfermedades oncológicas, en cualquier etapa;
En diabetes, en una etapa difícil;
Encontrar un paciente en estado grave, que supere el umbral de edad de sesenta y cinco años;
Con un esófago acortado y estenosado;
Débil peristaltismo registrado debido a la manometría.

Si el paciente no tiene contraindicaciones, el gastroenterólogo prescribe un examen preoperatorio. Antes de la cirugía, se aconseja al paciente que cumpla con las instrucciones prescritas. comida dietetica. La dieta tiene como objetivo la exclusión de alimentos ricos en fibra, productos lácteos, productos de panadería frescos, pan negro. Después de la fundoplicatura, es posible que aumente la flatulencia, un menú dietético ayuda a reducir significativamente la formación de gases. Se recomienda al paciente una cena ligera, en la mañana antes de la cirugía está prohibido comer.

Encuesta

Para eliminar los síntomas de la hierba, el proceso quirúrgico se lleva a cabo solo después de un examen médico completo. El gastroenterólogo debe asegurarse de que los síntomas observados (presencia de acidez estomacal, eructos, disfagia, molestias en la zona cofre) se refiere directamente al reflujo, y no es consecuencia de otra patología.

Los exámenes preoperatorios incluyen:

Realización de fibroendoscopia necesaria para: confirmar la presencia de esofagitis; observación de no cierre del cardias; arreglando el estado general de la estructura, dilatación del esófago; exclusión del desarrollo de neoplasias en las paredes del estómago y el esófago; confirmación de la presencia de una hernia en el esófago, fijando sus parámetros de tamaño y ubicación.
Realización de pH-metría diaria del esófago, con el fin de confirmar la presencia de contenido estomacal refluido. Este procedimiento es importante en ausencia de patología después del examen endoscópico y la presencia de síntomas persistentes.
Realización de manometría esofágica necesaria para: exclusión de acalasia del cardias; evaluación del peristaltismo esofágico.
Realización de fluoroscopia, necesaria para aclarar la ubicación, tamaño de la hernia esofágica-diafragmática.
Donación de sangre, orina del paciente. Tenencia análisis bioquímico sangre.
Donación de sangre para la detección de enfermedades infecciosas crónicas.
Realización de fluorografía, ECG, visita a un terapeuta.

Funduplicatura según Nissen

Una de las técnicas más utilizadas en la práctica médica es la fundoplicatura de Nissen. Durante la operación, Nissen cubrió el esófago a trescientos sesenta grados envolviendo el esófago abdominal con las paredes anterior y posterior del fondo del estómago, formando un manguito circular.

Este método antirreflujo te permite eliminar por completo síntomas de la hierba. Las desventajas de la fundoplicatura de Nissen son las siguientes:

Pinza del tronco del nervio vago.
Desarrollo de la deformidad en cascada del estómago.
Torsión del órgano y esófago.
Observación de disfagia persistente después de la cirugía.

fundoplicatura de Doru

La fundoplicatura de Dor consiste en colocar la pared anterior del fondo del estómago frente a la parte abdominal del intestino, después de lo cual se realiza la fijación a lo largo de la pared derecha. En la primera sutura, se captura el ligamento esofágico-diafragmático. Este tipo de fundoplicatura se asocia con el peor resultado antirreflujo. Hasta la fecha, la fundoplicatura de Dora se ha retirado de la práctica médica.

fundoplicatura de tupe

André Toupet, al igual que su antecesor Nissen, utilizó la técnica de aislar el esófago suturando las patas del diafragma. En este caso, no se produce una envoltura completa, ya que el fondo del estómago se desplaza, creando un manguito de fundoplicatura no de trescientos sesenta, sino de ciento ochenta grados. La técnica de Tupe implica un lado derecho anterior libre, lo que promueve la liberación del nervio vago. Posteriormente, el método ha sufrido cambios que afectan a la formación del manguito a doscientos setenta grados.

Las principales ventajas de este método son:

Una rareza significativa de la formación de disfagia postoperatoria persistente.
Ligera formación de gases que provocan molestias en el paciente.
Tener un buen eructo, sin dificultad.

De los lados negativos, se distinguen propiedades antirreflujo significativamente más bajas que las de la técnica de Nissen. La fundoplicatura de tupe se usa en pacientes con anomalías neuromusculares, ya que existe una alta posibilidad de disfagia recurrente debido a una falla en la contractilidad peristáltica que ocurre en el esófago.

Funduplicatura según Chernousov

La técnica de Chernousov se considera la opción más aceptable. La operación se realiza formando un manguito de trescientos sesenta grados, que tiene una forma simétrica. Se desarrolló un método basado en las reacciones postoperatorias negativas existentes, como la compresión del nervio vago, la torsión, la deformación del órgano y el cambio de posición del manguito formado.

Una característica importante de la intervención quirúrgica de Chernousov es que existe una restricción de retorno. No se recomienda la cirugía para pacientes de edad avanzada.

El período postoperatorio, que transcurre sin la presencia de reacciones negativas, ahorra al paciente visitas constantes al médico tratante, el uso de fármacos antisecretores y procinéticos.

Realización de cirugía abierta

Las técnicas anteriores implican cirugía a través de un acceso abierto, realizado bajo anestesia general. La operación se realiza de acuerdo con los siguientes métodos:

Se hace una incisión en la parte superior de la pared abdominal.
El lóbulo hepático izquierdo está desplazado.
Se prepara el fondo del estómago y parte del esófago.
Se realiza una etapa intraluminal insertando un bougie.
La pared del órgano se coloca en la parte inferior del esófago por delante y por detrás. El método debe ser concluido de acuerdo con la metodología elegida. Hay una formación de un manguito de hasta dos centímetros de longitud.
En presencia de un defecto herniario, se realiza una crurorafia.
Las paredes del órgano se unen con la captura de la parte esofágica.

Funduplicatura por laparoscopia y método sin incisión

La esencia de esta intervención quirúrgica es la formación de un manguito en la parte inferior del esófago. Pero el corte no se realiza en este caso. El acceso se realiza a través de punciones que introducen un laparoscopio, con herramientas especiales.

La técnica laparoscópica tiene poco daño, poco dolor y un postoperatorio más corto. Las desventajas del método incluyen la duración de la operación de más de treinta minutos, complicaciones tromboembólicas, se paga la operación.

A su vez, los cirujanos estadounidenses presentaron un método innovador: la técnica transoral. El estrechamiento de la unión esofágica-gástrica se produce mediante el uso de grapas que atraviesan cavidad oral enfermo. Esto reduce significativamente la probabilidad de consecuencias postoperatorias negativas.

El significado principal de la fundoplicatura de Toupet es crear un manguito simétrico a partir de las paredes anterior y posterior del fondo del estómago, envolviendo el esófago en 180-270, es decir, parcialmente.

El propio Tupe en 1963 propuso desplazar parcialmente el fondo del estómago posterior al esófago, formando un pliegue alrededor de este último no en toda su circunferencia, sino solo en 180°, corrugandolo principalmente a lo largo de la superficie posterior.

Más tarde, se propuso un método para formar un manguito a lo largo de una circunferencia de hasta 270°, cuando solo la superficie anterior derecha del esófago, por donde pasa la rama del nervio vago, está libre.

Hasta la fecha, ha sido posible realizar esta operación utilizando técnicas laparoscópicas. La duración de este tipo de intervención quirúrgica es en promedio de dos a tres horas.

En algunos casos, debido a dificultades técnicas, es posible una transición a un tipo de acceso abierto.

Durante la operación, usando una abrazadera y una herramienta especial, la pared posterior del fondo del estómago se captura directamente debajo del esófago y luego se tira hacia su pared derecha.

Después de eso, con suturas simples anudadas con un hilo sintético no absorbible fijado en una aguja atraumática, la pared del estómago se fija de forma segura al muñón del ligamento Morozov-Savvin derecho (esófago-diafragmático) y la pared derecha del esófago.

Por regla general, para formar un manguito de longitud adecuada (unos 4 cm), se requieren tres o cuatro puntos de sutura.

En caso de tamaño suficiente del fondo del estómago y en ausencia de un acortamiento significativo del ligamento gastroesplénico, se debe realizar una fundoplicatura de Tupe bilateral siempre que sea posible.

Para hacer esto, a una distancia de tres a cuatro centímetros del cardias, se captura la pared anterior del fondo del estómago, que se lleva a la pared anterior del esófago. Luego, con suturas anudadas separadas (nuevamente, tres o cuatro), se cosen juntas.

En el proceso de realizar esta etapa de la operación, intentan capturar los restos del ligamento Morozov-Savvin izquierdo en la primera sutura. Para unir la pared anterior del fondo gástrico al esófago, por regla general, solo se requiere un hilo no absorbible en una aguja atraumática de aproximadamente 12-14 cm de largo.

Después del lavado del área de intervención quirúrgica con solución salina de cloruro de sodio, se instala un tubo de drenaje seguro en la cavidad abdominal desde el cuarto acceso por un período de un día.

Luego se reemplaza la sonda gástrica por una más delgada (de hasta un centímetro de diámetro), que se fija con cinta adhesiva a las alas de la nariz.

Al final de la operación, el tejido adiposo subcutáneo en el cuello necesariamente se palpa en busca de crepitación, lo que indica el desarrollo de enfisema subcutáneo, y se escuchan sonidos respiratorios sobre el tórax, que normalmente deben ser simétricos a la derecha y a la izquierda.

En caso de que se debiliten en uno de los lados, para excluir el neumotórax traumático, se realiza necesariamente una radiografía de tórax directamente en la mesa de operaciones.

La funduplicatura es una técnica para el tratamiento quirúrgico de la esofagitis por reflujo. El concepto proviene de las palabras "fundus" - la parte inferior y "plika" - un pliegue. La técnica de intervención quirúrgica es la creación de una manga desde la parte superior del estómago alrededor del esfínter incompetente del esófago.

La regurgitación del contenido gástrico no debe ocurrir normalmente. Cuando el anillo muscular inferior del esófago se debilita, hay un reflujo inverso de alimentos acidificados hacia las secciones iniciales del tracto gastrointestinal. Bajo la influencia del pH ácido, se desarrolla la inflamación de la membrana mucosa de los órganos suprayacentes.

¿Quién es elegible para una funduplicatura?

ineficiencia a largo plazo terapia de drogas;
desarrollo del esófago de Barrett;
formación de estenosis del esófago;
sangrado repetido;
combinaciones de esofagitis y hernia de hiato;
neumonía recurrente en el fondo de la ERGE.

Los pacientes en estado grave, con descompensación de insuficiencia cardíaca, renal y hepática, así como los pacientes oncológicos, no están sujetos a tratamiento quirúrgico. La intervención se retrasa en casos agudos. enfermedad infecciosa y durante el período de exacerbación de la patología crónica.

No es recomendable realizar la operación en personas con motilidad reducida del esófago y su acortamiento.

Tipos de operaciones

funduplicatura según Nissen;
fundoplicatura de Tupe;
operación en Belsey;
modificación de Doru;

Estas técnicas se realizan mediante la realización de una incisión en el epigastrio con entrada en el piso superior de la cavidad abdominal y mucho menos frecuentemente mediante la disección de tejidos desde arriba (desde el tórax). Desde principios de la década de los 90 del siglo XX se ha desarrollado la fundoplicatura laparoscópica, la cual se mejora constantemente con el desarrollo de equipos e instrumentos.

La operación, en la que el "fortalecimiento" del esfínter alrededor de toda la circunferencia del esófago, se denomina fundoplicatura de Nissen. Dado que esta técnica en la mitad de los casos conduce a circunstancias desagradables en forma de incapacidad para salir de la burbuja de gas después de comer e hinchazón, se han desarrollado varias modificaciones de la intervención quirúrgica. La funduplicatura de Dora cubre el esófago sólo en 180°, por Belsey y Tupe - en 270°, afectando las superficies posterior y parcialmente anterior, respectivamente.

En presencia de vagotonía severa, que provoca gastritis y úlceras estomacales, junto con la creación de un “manguito” alrededor del esófago inferior, se cortan algunas ramas del nervio vago. La vagotomía en este caso ayuda a reducir la producción de ácido. células parietales y así reduce la acción agresiva del jugo gástrico.

Estudios preoperatorios

Es necesario confirmar el diagnóstico de ERGE, evaluar la gravedad, la presencia de indicaciones y contraindicaciones para la cirugía, comorbilidades en forma de hernia de hiato. Para ello, lleva a cabo:

FGDS, que le permite ver visualmente el estado de la mucosa esofágica, la falla del cardias, la presencia de estenosis y extensiones, o sospechar un proceso oncológico a partir de las secciones estudiadas del tubo digestivo;
pH-metría, que confirma el reflujo de contenidos ácidos hacia el esófago;
la manometría esofágica, que evalúa la función motora, excluye la acalasia;
radiografía del esófago y el estómago usando un agente de contraste para detectar la hernia diafragmática.
además, se realiza un examen estándar para todas las operaciones con la recolección de análisis de sangre y orina, un ECG, fluorografía, examen por un terapeuta y un ginecólogo.

Técnica de funduplicatura

El paciente es puesto en un estado anestesia general, procesar el campo quirúrgico, diseccionar la piel, fibrar en capas, llegar a la cavidad abdominal. Desplace el lóbulo izquierdo del hígado hacia un lado. Realizar la movilización de los tramos necesarios del tubo digestivo. Se inserta un bougie de silicona en la luz del esófago para evitar que se estreche cuando se sutura el fondo gástrico. Cree una "pulpa" externa a partir del fondo de ojo seleccionado. Las paredes del esófago y el estómago se suturan juntas, formando una nueva formación anatómica.

Si es necesario, durante la operación, se baja el contenido del saco herniario y se sutura la abertura esofágica del diafragma.

La fundoplicatura laparoscópica (LF) se realiza introduciendo instrumentos especiales a través de varios orificios en la pared abdominal anterior. Instale 4-5 trócares. Se bombea aire a la cavidad abdominal, se introduce un sistema óptico para mostrar la imagen en el monitor y visualizar el campo quirúrgico.

Otras acciones corresponden a los estándares descritos de esta intervención quirúrgica.

La operación de Nissen con laparoscopio es menos traumática y más tolerable por los pacientes que una fundoplicatura abierta. Hubo una reducción en el tiempo de recuperación, síndrome de dolor menos pronunciado. Las desventajas son que la laparoscopia requiere un cirujano altamente calificado, la disponibilidad de equipos e instrumentos especiales y dura en promedio media hora más que una intervención estándar.

Desventajas generales del tratamiento quirúrgico de la ERGE:

un alto porcentaje de disfagia persistente y acidez estomacal;
se elimina la posibilidad de vómitos y eructos; el paciente está atormentado por la hinchazón, una sensación de estómago lleno después de una comida pequeña;
posible violación de la motilidad del tracto gastrointestinal, desarrollo de una aceleración del movimiento del bolo alimenticio hacia el intestino, empeoramiento de la digestión y crecimiento excesivo de la microflora;
la intersección excesiva de nervios importantes amenaza el desarrollo de atonía del estómago;
alta probabilidad de recurrencia debido al deslizamiento del manguito creado;
en caso de sutura errónea del cuerpo y las partes subyacentes del estómago, en lugar de su fondo, se forma un estómago de "dos cámaras", la condición del paciente empeora;
no se excluyen otros riesgos operativos de sangrado, daño a órganos (pulmones, pleura, bazo, tracto digestivo) e infección.

Para minimizar las posibles complicaciones postoperatorias, es importante un examen completo del paciente con un diagnóstico preciso. El cirujano necesita tener la mayor cantidad información completa sobre el paciente, para poder decidir la táctica de la operación. Especialmente si se puede elegir entre laparoscopia o intervención de acceso abierto.

Período postoperatorio

Como regla general, cualquier fundoplicatura no alivia inmediatamente la disfagia. Debido a la presencia de edema postoperatorio, la deglución es difícil. La condición puede durar hasta seis meses. Sin embargo, muchos pacientes con una operación exitosa notan inmediatamente una mejora en el bienestar en relación con los trastornos anteriores.

El primer día, al paciente solo se le permite beber, luego los caldos y los alimentos en puré se introducen gradualmente en la dieta. A corto plazo después de la operación, se recomiendan ejercicios de respiración, seguidos de la expansión del complejo de terapia de ejercicios después del alta en el grupo de rehabilitación. A menudo, los pacientes después de la fundoplicatura se ven obligados a seguir tomando medicamentos para mejorar la calidad de vida. En algunos casos, existe la necesidad de una intervención quirúrgica repetida.

Todavía no hay una respuesta inequívoca a la pregunta de qué es mejor en el tratamiento de la ERGE: una dirección conservadora o una fundoplicatura. La decisión sobre la necesidad de intervención quirúrgica la toman conjuntamente el cirujano y el médico del perfil terapéutico.

Introducción

Ha habido varios cambios revolucionarios en la historia del tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). El tratamiento médico era la única opción práctica hasta la introducción de la fundoplicatura de Nissen en la década de 1950. Aunque eficaz, la operación en sí ha sufrido posteriormente numerosas modificaciones en un intento por reducir la tasa de complicaciones. El éxito del uso de los antagonistas H2 y, más recientemente, de los inhibidores de la bomba de protones ha llevado a un abandono casi total de las operaciones de tipo Nissen comúnmente utilizadas. Sin embargo, es cada vez más claro que la actual tratamiento de drogas no es ideal para pacientes con reflujo crónico que requieren terapia a largo plazo. La supresión de la producción de ácido no elimina el reflujo, ya que la ERGE es más un problema biomecánico. Por supuesto, se ha demostrado que el reflujo gástrico causa esofagitis. Además, el costo de la terapia con medicamentos a largo plazo es enorme, especialmente en pacientes más jóvenes. Las cirugías antirreflujo laparoscópicas son, por tanto, muy atractivas, ya que eliminan eficazmente el reflujo, y al mismo tiempo no se acompañan de complicaciones asociadas a la cirugía abierta. Además, el laparoscopio brinda una mejor vista de la cápsula, lo que conduce a una operación más segura. Al igual que con las fundoplicaturas abiertas, se han descrito muchas opciones (fundoplicatura parcial, cardiopexia del ligamento redondo del hígado, etc.), pero el procedimiento de Nissen modificado es mucho más popular.

Indicaciones y selección de pacientes

Las indicaciones para la fundoplicatura laparoscópica de Nissen son las mismas que para el método abierto, principalmente: la ineficacia de la terapia conservadora o el desarrollo de complicaciones. La selección cuidadosa de los pacientes puede identificar a aquellos con Tratamiento quirúrgico dará los mejores resultados. Los peligros y beneficios de la cirugía laparoscópica deben ser discutidos en detalle con el paciente, en particular la posibilidad de disfagia transitoria en el postoperatorio. El examen preoperatorio debe incluir:

Examen endoscópico para evaluar el grado de esofagitis y la probabilidad de malignidad del proceso.

· Examen de contraste de rayos X del esófago para evaluar el tipo, tamaño y reducibilidad de la hernia concomitante del POD.

· pHmetría ambulatoria de 24 horas para confirmar la presencia y naturaleza del reflujo.

· Manometría esofágica para determinar alteraciones de la motilidad esofágica.

Estudio isotópico para determinar posible obstrucción de la salida gástrica.

Preparación preoperatoria

La operación se realiza bajo anestesia endotraqueal. Para evacuar el contenido gástrico, se inserta una sonda nasogástrica y se cateteriza la vejiga.

Técnica de operación

La posición del paciente es boca arriba, en posición de litotomía baja, el extremo de la cabecera de la mesa está elevado 15-30°. El cirujano se para entre las piernas del paciente oa su izquierda. Los monitores se colocan en la cabeza del paciente.

Todos los signos vitales se controlan de cerca con especial atención al nivel de PCO2 exhalado.

El neumoperitoneo se coloca en la línea media 5-6 cm por encima del ombligo y allí se inserta el primer trocar de 10 mm. Los cuatro trocares restantes se guían bajo control visual: un trocar de 10 mm en el hipocondrio derecho, un trocar de 10 mm en el hipocondrio izquierdo, un trocar de 10 mm entre el primero y el segundo y un trocar final de 10 mm debajo del proceso xifoides.

Estos trocares permiten la inserción de un laparoscopio (0° después de la inserción de los trocares), un retractor hepático, pinzas y un irrigador de gancho/succión según sea necesario.

El retractor hepático fue insertado a través del trocar derecho para asegurar la remoción del lóbulo hepático izquierdo del campo quirúrgico. Se inserta una pinza de Babcock en el hipocondrio izquierdo para proporcionar tracción a la parte superior del estómago.

La primera etapa de la operación es la asignación de la abertura esofágica del diafragma (AH). Se abre el ligamento hepatogástrico, proporcionando una buena visualización del pilar derecho del diafragma.