ЭКГ при экстрасистолии: проведение процедуры и расшифровка результатов. Признаки экстрасистолы Экстрасистолы на экг как выглядит

Среди различных нарушений ритма сердца экстрасистолия встречается чаще всего.

Под экстрасистолией понимают внеочередное возбуждение (и последующее сокращение) всего сердца или его отделов.

Причиной экстрасистолы считают наличие активного гетеротопного очага, который генерирует достаточно значимый по электрической силе импульс, способной «перебить», нарушить работу основного водителя ритма сердца – синусового узла.

Если гетеротопный (он же эктопический) очаг, вызывающий внеочередное возбуждение (сокращение) сердца, находится в предсердиях, такую экстрасистолу принято называть предсердной.

При желудочковой экстрасистоле эктопический очаг находится соответственно в желудочках.

Дополнительная информация

В большинстве случаев экстрасистол имеет место компенсаторная пауза, однако иногда ее может и не быть, что наблюдается при интерполированных и групповых экстрасистолах.

Длительность компенсаторной паузы (полная или неполная) зависит от вмешательства или невмешательства экстрасистолического импульса в работу основного водителя ритма сердца – синусового узла.

1. Неполная компенсаторная пауза

При нахождении гетеротопного очага возбуждения в предсердиях импульс, выходящий из него, нарушает ритмичную работу синусового узла. Этот импульс «разряжает» до нуля электрический потенциал синусового узла, работа которого начинается как бы с новой точки отсчета. Поэтому следующий после экстрасистолы синусовый импульс возникает через промежуток времени, в течение которого происходит восстановление потенциала синусового узла. Этот промежуток (постэкстрасистолический интервал) равен продолжительности нормального синусового интервала R-R.

Если учесть, что предэкстрасистолический интервал всегда меньше нормального синусового интервала, то сумма пред- и постэкстрасистолических интервалов будет меньше двух нормальных интервалов R-R.

Это и есть неполная компенсаторная пауза.

2. Полная компенсаторная пауза

В случае расположения гетеротопного очага в желудочках экстрасистолический импульс не проходит через атриовентрикулярное соединение и не нарушает работу синусового узла.

Синусовый узел ритмично посылает импульсы в проводящую систему сердца, несмотря на экстрасистолу. Один из этих синусовых импульсов, приходя к желудочкам, застает их в состоянии возбуждения от экстрасистолического импульса: они не могут ответить на синусовый импульс в этот момент. На ЭКГ ленте регистрируется экстрасистолический, а не синусовый желудочковый комплекс QRS. Желудочки сердца ответят на следующий после экстрасистолы синусовый импульс, и таким образом при сложении пред- и постэкстрасистолических интервалов получается значение, равное двум нормальным интервалам R-R.

Это и есть полная компенсаторная пауза.

3. Топика предсердных экстрасистол

Месторасположение экстрасистолического очага в предсердиях определяют по изменению формы экстрасистолического зубца P.

Вспомните: синусовый узел анатомически расположен в верхней части правого предсердия, поэтому синусовый импульс возбуждает предсердия справа налево и сверху вниз. При таком ходе возбуждения его вектор направлен от правой руки (от aVR) и совпадает с осью II стандартного отведения, поэтому на ЭКГ записывается отрицательный зубец P в отведении aVR и положительный зубец P во II стандартном отведении.

Анализируя форму экстрасистолического зубца P в отведениях aVR и II стандартном, определяют местонахождение эктопического очага в предсердиях.

По мнению многих исследователей, определение места гетеротопного очага в предсердиях не имеет принципиального значения.

4. Топика желудочковых экстрасистол

Местоположение эктопического очага в желудочках определяют по сходству формы экстрасистолического желудочкового комплекса QRS с формой такового комплекса при блокаде ножек пучка Гиса.

Рассмотрим ход распространения экстрасистолического импульса при нахождении очага в правом желудочке (правожелудочковая экстрасистола) – вначале возбудится правый желудочек, а затем левый. Такой ход возбуждения наблюдается при блокаде левой ножки пучка Гиса. Следовательно, экстрасистолический желудочковый комплекс QRS будет похож на желудочковый комплекс QRS, как при блокаде левой ножки.

При расположении эктопического очага в левом желудочке (левожелудочковая экстрасистола) экстрасистолический комплекс QRS будет похож на комплекс QRS, как при блокаде правой ножки пучка Гиса.

По мнению многих исследователей, определение места гетеротопного очага в желудочках не имеет принципиального значения.

5. Интерполированные экстрасистолы

Интерполированной, или вставочной, экстрасистолой называют экстрасистолу, не имеющую постэкстрасистолического интервала. Она как бы вставлена между двумя нормальными синусовыми комплексами, T. е. интервалы R(синусовый)-R(синусовый), включающий экстрасистолу, и обычный R(синусовый)-R(синусовый) без экстрасистолы равны по продолжительности.

6. Единичные и частые экстрасистолы

Единичной называют экстрасистолу, возникающую с частотой менее чем одна экстрасистола на 40 нормальных синусовых комплексов.

Напротив, если экстрасистолы регистрируются чаще, чем одна экстрасистола на 40 нормальных синусовых комплексов, такую экстрасистолию называют частой.

7. Сверхранняя, ранняя и поздняя экстрасистолы

По времени своего возникновения после нормального синусового импульса экстрасистолы подразделяют на сверхранние, ранние и поздние. Для установления вида экстрасистол определяют интервал сцепления.

Под интервалом сцепления экстрасистолы понимают интервал между окончанием процессов реполяризации (конец зубца T) и началом экстрасистолы (зубец R).

Если интервал сцепления экстрасистолы больше 0,12 с, говорят о поздней экстрасистоле, при значении интервала меньше 0,12 с экстрасистолу называют ранней.

В ряде случаев интервал сцепления отсутствует, T. е. экстрасистола возникает раньше, чем закончилась стадия реполяризации. На ЭКГ при этом определяется феномен R-на-T. Экстрасистолический зубец R приходится на зубец T предыдущего синусового комплекса. Это и есть сверхранняя экстрасистола.

8. Монотопные и политопные экстрасистолы

Если экстрасистолы выходят из одного и того же эктопического очага, то при регистрации ЭКГ ленты в одном конкретно взятом отведении эти экстрасистолы будут похожи по форме друг на друга, как близнецы. Их называют монотопными экстрасистолами.

Напротив, существенное различие экстрасистол по форме в одном конкретном отведении свидетельствует о том, что эти экстрасистолы исходят из разных гетеротопных очагов. Такие экстрасистолы называют политопными.

9. Групповые (залповые) экстрасистолы

Для этой разновидности экстрасистолии характерно следование сразу нескольких экстрасистол подряд (как бы залпом), без постэкстрасистолической паузы. Подряд стоящих экстрасистол должно быть не более 7. Если их будет больше 7, например 10, принято говорить о коротком приступе пароксизмальной тахикардии.

Нарушение сердечного ритма, которое проявляется во внеочередных сокращениях, могут быть вызваны многими причинами. Чаще всего ими являются заболевания сердца: миокардиты, воспалительные процессы и ишемия. Причины могут быть внешние воздействия, электролитные нарушения, кофезависимость и спортивные нагрузки.

Обнаружение экстрасистолии на ЭКГ вызывает вопросы: что это такое, когда возникает? На эти вопросы ученые и врачи пока отвечают однозначно. Проблема экстрасистол во влиянии блуждающего нерва, который блокирует работу ритмообразующего синусового узла. Последние исследования показывают, что необычный вариант расстройства сердечного ритма возникает у внешне здоровых людей и регистрируется у 70–80% пациентов во второй половине жизни.

Формирование сердечного ритма

Сердечный ритм формируется благодаря синусовому предсердному узлу. Он находится на границе слияния верхней полой вены с правым предсердием и задает ритм от 60 до 100. Атриовентрикулярный или предсердно-желудочковый узел расположен немного дальше, выполняя функцию фильтра для импульсов, дает задержку, чтобы предсердие и желудочки могли сократиться.

Вся механическая проводящая система сердца связана с электрическим возбуждением, током, который охватывает мышцу и дает возможность эффективно сокращаться. В норме сердце сокращается последовательно: вначале предсердие, потом желудочки.

При экстрасистолии сердечный ритм дает сбои. Нарушения ритма бывают самые разные. Самое тяжелое, когда возникают желудочковые экстрасистолы, вызывая высокую частоту ритма. Тогда человек может умереть внезапно. Но есть ситуации, когда желудочки в сердце сокращаются не вовремя. Такие состояния называют экстрасистолией. Сердце, сокращающееся неупорядоченно, устает. Это становится причиной сердечной недостаточности.

Причины нарушений

Экстрасистолия не бывает беспричинной. Патологии ритма способствуют социальные факторы и заболевания:

• гипертоническая болезнь;
• ишемический синдром;
• кардиосклероз;
• миокардиты;
• болезни ЖКТ;

• остеохондроз;
• заболевания нервной системы;
• нарушения щитовидной железы (гипертиреоз);
• диабет;
• курение;
• алкоголь;
• ожирение.

К передозировке гликозидов в сердце приводит также чрезмерное употребление кофеин содержащих напитков, спортивные нагрузки, стрессовые факторы. Патология становится опасной, когда экстрасистол превышает количество 10 в течение часа.

Бывают врожденные экстрасистолии, когда в проводящей системе, кроме синусно-предсердного и желудочкового узла возникает дополнительный путь импульса – круговой. В этой ситуации импульс закручивает движение в сердце между атриовентрикулярным узлом и возникает круг повторного хода, дающий высокую частоту сердцебиений и развитие тахиаритмии.

Симптоматика

Выявление нарушения ритма и экстрасистол происходит с помощью мониторирования. Выявленные экстрасистолы на экг, в большинстве случаев никак не проявляются внешне для пациента, но возникают критические состояния, когда на каждое полноценное синусовое сокращение приходится одно неполноценное. Таким образом, при отсутствии механического ответа выброс крови в сердце уменьшается в два раза, пульс замедляется до отметки 25–30. Человек может потерять сознание.

Обычно симптомов не вызывают единичные экстрасистолы. При частом воздействии на насосную функцию главной мышцы и идущих подряд импульсов наблюдается основной симптом – ощущение сильного удара, замирания, вздрагивания сердца. Для людей, не страдающих сердечными заболеваниями, экстрасистолия не является опасной. Ухудшение состояния при экстрасистолии определяется на основании следующих симптомов:

• Тревожный сон. Пациент часто просыпается среди ночи.
• Потеря работоспособности. Возникает быстрая утомляемость.
• Приступы слабости.
• Укачивание в транспорте или «морская болезнь».
• Головокружение при усилении нагрузки.
• Недостаток воздуха.
• Тревожные состояния при нервном напряжении. Возникает сопутствующая тревоге симптоматика: гипергидроз, бледность, тремор.

При развивающейся экстрасистолии нарушается кровообращение, которое, в свою очередь, влияет на работу мозга, печени и почек. Перебои кровоснабжения в сердце и головном мозге приводят к обморокам, стенокардии, парезу и нарушению акта речи.

У пациентов, перенесших инфаркт или имеющих сердечную недостаточность, экстрасистолия провоцирует опасные осложнения, грозящие внезапной смертью.

Диагностика по данным ЭКГ и виды

Категория больных с симптомами экстрасистолии нуждается в тщательном исследовании ритма. Кардиограмма – один из главных методов диагностики желудочковых экстрасистол. Метод электрокардиографии позволяет детально подходить к проявлению нарушений в сердце и выявить виды экстрасистол.

Обычно при появлении предсердной патологии в кардиограмме на фоне синусового ритма встречаются комплексы QRS c изменениями зубца Р и преждевременно возникающие комплексы QRS. После него возникает компенсаторная пауза, что означает предсердную экстрасистолию.

Наджелудочковые экстрасистолы

Узловые сокращения возникают в атриовентрикулярном узле. Такие изменения называются наджелудочковыми экстрасистолами. Они подразделяются на:

• верхнеузловые;
• среднеузловые;
• нижнеузловые.

Верхнеузловая экстрасистолия на экг характеризуются тем, что зубцы Р перед преждевременным комплексом QRS встают с отрицательной фазой. После комплекса QRS возникает неполная компенсаторная пауза.

Если экстрасистолы находятся в средней части атриовентрикулярного узла, то комплекс QRS не изменяется, а зубца Р, как правило, не имеется. Он утопает в комплексе в виде различных зазубрин, поэтому создается впечатление, что QRS без зубца Р.

Если экстрасистолы следуют в нижней части узла после возбуждения комплекса QRS, на сегменте ST, на зубце Т или после него, такие сокращения определяются как нижнеузловые экстрасистолы.

Желудочковая экстрасистолия

При возникновении аномальной электрической активности со стороны пучка Гиса, экстрасистолия называется желудочковой. Желудочковые экстрасистолы отличаются от наджелудочковых тем, что не похожи на комплекс QRS нормального сердечного цикла. Их показателем являются уширенные высокие зубцы. Желудочковые экстрасистолы характеризуются тем, что перед ними не фиксируется зубец Р; он утопает в комплексе QRS. Желудочковая экстрасистола возникает преждевременно и после нее регистрируется полная компенсаторная пауза.

Если наджелудочковые или желудочковые сокращения возникают в месте нормального сердечного цикла, они не имеют компенсаторной паузы и называются поздними экстрасистолами.

По количеству очагов возбуждения в сердце различают монотопные и политопные экстрасистолы. При монотопной экстрасистолии импульсы исходят из одного участка, при экстрасистолии политопной – из двух и более очагов.

Больные с зарегистрированными политопными желудочковыми экстрасистолами, а также частыми, ранними и групповыми несвоевременными сокращениями сердца, нуждаются в неотложной помощи по устранению аритмии.

Пациентам, у которых после инфаркта значительно страдает сердце и выявляются частые желудочковые экстрасистолы, может быть проведено электрофизиологическое исследование, чтобы оценить риски внезапной смерти. Необходимость в таком исследовании возникает далеко не всегда.

Лечение

Если сердце человека здорово, при обнаруженных аритмиях необходимо в первую очередь, погасить степень возбуждения:

• уменьшить воздействие стрессов;
• снизить количество выкуриваемых сигарет;
• отказаться от приема алкоголя;
• избегать безрецептурных лекарств.

При ухудшении состоянии и нарастающих симптомах экстрасистолии применяется комплексная терапия на основе препаратов.

Медикаментозная терапия

Лекарственную терапию назначают только в тех случаях, когда симптомы сильно выражены или выявлен опасный тип экстрасистола. Для начала выписывают бета-блокаторы. Эффективные и безвредные препараты осуществляют блокировку адренорецепторов и влияют на работу нервной системы, восстанавливая правильный ритм. Однако многие с выявленной экстрасистолией отказываются принимать их в силу возможного побочного эффекта – сонливости. Бета-блокаторы противопоказаны лицам с брадикардией. В этом случае назначают холинолитики.

Антиаритмические препараты требуются инъекционно для купирования приступа эксрасистолии либо для поддержания правильного ритма в сердце. Некоторые препараты, подавляющие желудочковую активность, могут увеличивать риски аритмии, поэтому их назначают с большой осторожностью после серьезных обследований.

Если экстрасистолия возникает по причине эмоционального напряжения и невроза, лечение проводится при помощи седативных средств. Наряду с успокаивающими препаратами, широко используются методы иглоукалывания, точечного массажа и физиопроцедуры. Такая экстрасистолия не опасна.

У детей

При обнаружении единичных желудочковых экстрасистол у детей, врач порекомендует придерживаться правильного образа жизни и питания.Лечение заменяется ежегодным мониторингом под контролем кардиолога.

В случаях экстрасистолии, когда позитивного результата не наблюдается, возникает потребность приема средств с антиаритмическим эффектом. Тогда пациент подлежит госпитализации и постоянному наблюдению при помощи ЭКГ в условиях стационара.

С наступлением менопаузы женщинам и после 40 лет мужчинам необходимо поддерживать функцию сердца и избегать основных факторов риска:

• курения;
• избыточной массы тела;
• малоподвижного образа жизни;
• депрессии;
• употребления крепких чая и кофе.

Это основной список мер для сохранения сердечного ритма и здоровья. В плане спорта и физкультуры актуальны нагрузки по интенсивности. Хороши ходьба, пробежки, плавание, велотренажеры или езда на велосипеде.

Питание

При экстрасистолии на питании тоже нужно сделать акцент. Если у человека есть какие-то проблемы с сердцем в виде повышенного холестерола, нарушений метаболизма, повышенного сахара, то необходима пища, которая полезна сердцу:

• мясо нежирных сортов;
• жирная рыба;
• нерафинированные масла, помогающие регулировать уровень холестерола;
• ежедневная порция сырых овощей и фруктов, с поышенным содержанием калия (бананы, картофель в мундире, петрушка, изюм, курага);
• орехи;
• отрубной или цельнозерновой хлеб.

В состав чая и кофе входят вещества, повышающие тонус сосудов и увеличивающие частоту сердечных сокращений, поэтому злоупотреблять этими продуктами не стоит. Любителям кофе можно не отказываться от любимого напитка совсем. Следует лишь ограничить употребление заварного кофе до 1–2 чашечек. В растворимом аналоге кофеина содержится больше. Черный чай в большей степени, чем кофе увеличивает сердечный ритм, поэтому наиболее предпочтительным здесь является зеленый чай.

Специальные приемы

Для активации в сердце блуждающего нерва при экстрасистолии или высокой частоте сокращений используются специальные приемы:

• Прием дыхания с задержкой, с глубоким вдохом и выдохом.
• Пробы Вальсальвы. Нос зажимается, живот натуживается. В таком положении человек остается 15 секунд и может восстановить ритм.
• Прием надавливания на глазные яблоки пальцами в течение 20 секунд (метод противопоказан тем, у кого есть глазные патологии).
• Сесть или лечь при головокружении и частом сердцебиении.
• 10 капель валокордина.
• Тест Чермака-Геринга. Область сонной артерии прижимается двумя пальцами. Метод эффективно снимает предсердные наджелудочковые тахикардии, но пожилым людям делать это не рекомендуется.

Аритмия возникает только при одном условии – когда в предсердии либо в желудочке появляется преждевременная электрическая активность. Без экстрасистолы тахикардия не запускается. Экстрасистолия возникает в более позднем возрасте и имеет возвратный характер. После первого эпизода нарушения ритма нужно обязательно попасть к врачу – кардиологу или аритмологу.

Внеочередные сокращения сердца называются экстрасистолией. В зависимости от локализации очага возбуждения различают несколько форм патологии. Клинически неблагоприятной считается желудочковая экстрасистолия, что это такое будет подробно рассмотрено.

Сердечно-сосудистые заболевания входят в первую пятерку болезней, приводящих к инвалидности человека. Наибольшей популярностью обладает экстрасистолия, поскольку встречается у 70% людей. Может определяться в любом возрасте, также не существует связи патологии с полом и конституционными особенностями.

К предрасполагающим факторам развития экстрасистолии относят артериальную гипертензию, ишемическую болезнь сердца, пороки сердца, недостаток калия и магния в крови, а также пол и возраст.

Экстрасистолии принято разделять на две большие группы: предсердные и желудочковые. Вторая разновидность характеризуется неблагоприятным клиническим течением, поэтому стоит знать, чем опасна желудочковая экстрасистолия и какие варианты лечения предлагаются современной медициной.

Описание желудочковой экстрасистолии

Под термином “желудочковая экстрасистолия” (ЖЭС) подразумевается патологический процесс, протекающий в левом или правом желудочке и вызывающий преждевременное сокращение соответствующих отделов сердца.

Существует три механизма развития заболевания: нарушение автоматизма, триггерная активность, циркулярное прохождение волны возбуждения (ри-энтри).

Нарушение автоматизма осуществляется в сторону повышения ЧСС. Это связано с подпороговым потенциалом патологического очага, расположенного в желудочках. Под действием нормального ритма происходит его переход в пороговый, в результате чего возникает преждевременное сокращение. Подобный механизм развития характерен для аритмий, развивающихся на фоне ишемии миокарда, электролитных дисфункций, превышении количества катехоламинов.

Триггерная активность - представляет собой возникновение внеочередного импульса под действием постдеполяризации, которая связана с предшествующим потенциалом действия. Различают раннюю (образуется во время реполяризации) и позднюю (формируется после реполяризации) триггерную активность. С ней связаны те экстрасистолии, которые появляются при брадикардиях, ишемиях миокарда, электролитных расстройствах, интоксикации некоторыми препаратами (например, дигиталисом).

Циркулярное прохождение волны возбуждения (ри-энтри ) образуется при различных органических нарушениях, когда миокард становится неоднородным, что мешает нормальному прохождению импульса. В зоне рубца или ишемии формируются участки с неодинаковой проводящей и восстанавливающей скоростью. В результате появляются как одиночные желудочковые экстрасистолии, так и пароксизмальные приступы тахикардии.

Симптомы желудочковой экстрасистолии

В большинстве случаев жалобы отсутствуют. В меньшей степени возникают следующие признаки:

• неравномерное биение сердца;
• слабость и головокружение;
• нехватка воздуха;
• боль в грудной клетке расположена в атипичном месте;
• пульсация может быть сильно выражена, поэтому ощущается пациентом.

Возникновение последнего симптомокомплекса связано с увеличением силы сокращения, появляющегося после экстрасистолии. Поэтому оно ощущается не как внеочередное сокращение, а скорее в виде “замирания сердца”. Некоторые симптомы желудочковой экстрасистолии обусловлены основной патологией, вызвавшей развитие нарушение ритма.

Венозные волны Корригана - патологическая пульсация, возникающая при преждевременном сокращении желудочков на фоне закрытого трехстворчатого клапана и систолы правого предсердия. Проявляется как пульсация шейных вен, которая настолько выражена, что её можно заметить при объективном обследовании больного.

При измерении артериального давления определяется аритмическая сердечная деятельность. В некоторых случаях устанавливается дефицит пульса. Иногда экстрасистолы настолько часто возникают, что может быть поставлен ошибочный диагноз в виде .

Причины появления желудочковой экстрасистолии

Рассматривают некардиальные и кардиальные факторы возникновения патологии.

Некардиальные причины связаны в большей степени с электролитными расстройствами, часто встречаемые во время недостатка калия, магния и превышения концентрации кальция в крови. Последнее нарушение в большей мере связано со злокачественными процессами, протекающими в костной системе, гиперпаратиреозом, болезнью Паджета, лечением препаратами кальция (что наблюдается при лечении язвенной болезни).

Негативное влияние на сердечную систему оказывают стрессовые ситуации, неправильное питание, нарушение режима сна и отдыха, прием вредоносных веществ (токсических, алкогольных, наркотических). Иногда после хирургического вмешательства, анестезии или перенесенной гипоксии также развивается желудочковая экстрасистолия.

Кардиальные факторы связаны с различными патологическими состояниями сердечно-сосудистой системы. В первую очередь страдает миокард желудочков при инфарктах и ИБС. Негативно сказываются на структуре мышечной ткани пороки сердца (пролапс митрального клапана), кардиомиопатии и миокардиты. На фоне замедленного и учащенного ритма сердца нередко возникают внеочередные сокращения желудочков.

Виды желудочковой экстрасистолии

За время изучения желудочковой экстрасистолии как патологии были созданы различные классификации и характеристики. На их основе составляются диагнозы и в дальнейшем проводится лечение.

Единичные и политопные желудочковые экстрасистолы

Экстрасистолы, образуемые преждевременными желудочковыми сокращениями, различаются по своим характеристикам:

• частота отображения на ЭКГ разделяет экстрасистолы на единичные, множественные, парные и групповые;
• время возникновения экстрасистол может характеризовать их как ранние, поздние и интерполированные;
• количество патологических очагов бывает различное, поэтому выделяют политопные (больше 15 раз в минуту) и монотопные экстрасистолы;
• упорядоченность экстрасистол рассматривается в случае равномерного их нахождения на ЭКГ, также встречается неупорядоченная экстрасистолия.

Течение желудочковой экстрасистолии

В большинстве случаев встречаются доброкачественно протекающие ЖЭС. При их наличии в сердце не обнаруживаются органические изменения, жалобы пациент может не предъявлять или же они незначительны. В таком случае прогноз благоприятный, поэтому не должно волновать, опасно ли это заболевание, желудочковая экстрасистолия.

При потенциально злокачественной экстрасистолии желудочков определяются органические изменения в структуре сердца. Большая часть их связана с кардиальной патологией - инфарктом, ИБС, кардиомиопатиями. В этом случае возрастает вероятность преждевременного прекращения сердечной деятельности.

Злокачественное течение экстрасистолии желудочков крайне опасно для жизни больного. Может развиться остановка сердца и при отсутствии медицинской помощи - летальный исход. Злокачественность обусловлена наличием серьезных органических нарушений.

Классификации желудочковых экстрасистол

Классификации по Лауну и по Ryan ранее часто использовались во врачебной практике. Они включают пять классов, от самого легкого 0 и до самого тяжелого 5, характеризующегося органическими изменениями в тканях сердца. Первые три класса по своим свойствам в обеих классификациях практически одинаковые:

0 - желудочковая экстрасистолия отсутствует;

1 - экстрасистолы монотипные, появляются нечасто, не более 30 за час;

2 - экстрасистолы монотипные, возникают часто, больше 30 за час;

3 - определяются политипные экстрасистолы

4а - экстрасистолы парные;

4б - желудочковая тахикардия с возникновением ЖЭС от 3 и более;

5 - возникают ранние желудочковые экстрасистолы.

По Ryan классы описываются иначе:

4а - мономорфные экстрасистолы следуют парами;

4б - полиморфные экстрасистолы располагаются парами;

5 - желудочковая тахикардия с развитием ЖЭС от 3 и более.

В современной медицине распространено другое разделение желудочковой экстрасистолии, по Myerburg от 1984г. Оно базируется на мономорфных и полиморфных желудочковых экстрасистолах, возникающих в одиночном варианте.

В соответствии с новой классификацией по частоте ЖЭС разделяются на пять классов: 1 - это редкие экстрасистолы, 2 - нечастые внеочередные сокращения, 3 - умеренно частые экстрасистолы, 4 - частые преждевременные сокращения, 5 - очень частые.

По характеристике нарушения ритма желудочковые экстрасистолы разделяются на типы: А – мономорфные в единичном количестве, В – полиморфные в единичном числе, С – парно идущие, D – неустойчивы в своей динамике, E – устойчивые.

Осложнения желудочковой экстрасистолии

В основном происходит усугубление основного заболевания, на фоне которого развилась ЖЭС. Также встречаются следующие осложнения и последствия:

• изменяется анатомическая конфигурация желудочка;
• переход экстрасистолии в фибрилляцию, которая опасна высоким риском летального исхода;
• возможно развитие сердечной недостаточности, которая чаще всего встречается при политопных, множественных экстрасистолах.
• самое грозное осложнение - внезапная остановка сердца.

Диагностика желудочковой экстрасистолии

Начинается с выслушивания жалоб больного, объективного обследования, выслушивания деятельности сердца. Далее врачом назначается инструментальное исследование. Основным диагностическим методом является электрокардиография.

ЭКГ-признаки желудочковой экстрасистолии:

• преждевременно появляется комплекс QRS;
• по своей форме и величине внеочередной комплекс QRS отличается от других, нормальных;
• перед комплексом QRS, образованный экстрасистолой, отсутствует зубец Р;
• после неправильного комплекса QRS всегда отмечается компенсаторная пауза - удлиненный отрезок изолинии, расположенный между внеочередным и нормальным сокращениями.

Холтеровское мониторирование ЭКГ - часто назначается больным с тяжелой недостаточностью левого желудочка или при их нестабильном возникновении. В ходе исследования есть возможность определить редкие экстрасистолы - до 10 в минуту и частые - более 10 в минуту.

ЭФИ, или электрофизиологическое исследование , показано двум группам больных. Первой - в сердце нет структурных изменений, но необходима коррекция медикаментозного лечения. Вторая - органические нарушения присутствуют, для оценки риска внезапной смерти проводят диагностику.

Сигнал-усредненная ЭКГ - новый метод, который является перспективным в плане определения пациентов с высокой вероятностью возникновения тяжелых форм ЖЭС. Также помогает в определении неустойчивой тахикардии желудочков.

Лечение желудочковой экстрасистолии

Перед началом терапии оцениваются следующие ситуации:

• проявления желудочковой экстрасистолии;
• провоцирующие развитие заболевания факторы, которые могут быть связаны со структурными нарушениями, наличием ишемической болезни сердца, дисфункцией левого желудочка.
• нежелательные состояния в виде проаритмических эффектов, способных усложнить течение заболевания.

В зависимости от течения, формы и выраженности ЖЭС лечение проводится по следующим направлениям:

1. Одиночные, мономорфные, так называемые “простые” экстрасистолии, которые не вызывают гемодинамических нарушений, не требуют специфического лечения. Достаточно отладить режим дня и питания, провести лечение основного недуга, который мог вызвать ЖЭС.
2. Неустойчивая ЖЭС, появление парных, политопных, частых экстрасистол приводят к нарушению гемодинамики, поэтому для снижения риска появления фибрилляции желудочков, остановки сердца назначаются антиаритмические препараты. В основном начинают с бета-адреноблокаторов, при необходимости назначаются статины и аспирин. Параллельно используются препараты для лечения основного заболевания, вызвавшего экстрасистолию.
3. Злокачественно протекающая ЖЭС часто требует назначение высокоэффективных препаратов - амиодарона, сотапола и им подобных, которые обладают хорошим аритмогенным действием. При необходимости их комбинируют с поддерживающими дозами бета-адреноблокаторов и ингибиторами АПФ.

Хирургическое лечение показано в случае неэффективности медикаментозной терапии. В зависимости от ситуации может назначаться деструкция патологического очага возбуждения, имплантация кардиовертера-дефибриллятора или противотахикардического прибора.

Вторичная профилактика желудочковой экстрасистолии

Для предупреждения развития ЖЭС следует в первую очередь выполнять рекомендации врача, которые в основном заключаются в своевременном приеме препаратов и соблюдении режима сна и отдыха. Также важно полноценно питаться и исключить вредные привычки. Если наблюдается гиподинамия, нужно повысить физическую активность соответственно возможностям организма.

Видео: Лечение желудочковой экстрасистолии

Экстрасистола — это внеочередное сердечное сокращение, которое вызывается эктопическим очагом автоматизма. Сейчас мы говорим о желудочковой экстрасистолии (ЖЭ), а значит таким эктопическим очагом может быть любой участок миокарда в правом или левом желудочках, а так же ножках пучка Гиса (после их разветвления).

При желании, можно научится определять из какого именно места возникла экстрасистола, но это не имеет большого практического значения в тактике медикаментозного лечения. Такое углубленное понимание важно если планируется проведение инвазивного лечения — абляции. Для терапевтов будет достаточно просто научиться отличать желудочковую экстраситолию от супранатуральной и этого уже будет достаточно.

И так, основные признаки желудочковой экстрасистолы это:

1. Возникновение преждевременного комплекса QRST (раньше чем должен был появиться очередной нормальный желудочковый комплекс). Это очень важное правило которое «новички» нередко забывают!

2. Перед экстраситолой нет зубца Р, а сам экстрасистолический комплекс QRS значительно уширен (более 0,11-0,12 с.) и деформирован, обычно, по типу блокады правой или левой ножки пучка Гиса (о блоках поговорим в соответствующих разделах).

В целом, вид желудочковой экстрасистолы очень типичный: такая себе, большая, уродливая, «загогулина» среди нормальных, привычных, узких комплексов. Она сразу бросается в глаза и обязательно отвлечет вас от правильного плана расшифровки ЭКГ — не поддавайтесь соблазну.

Терминология:

Монотопная экстрасистолия — происходящая из одного и того же очага возбуждения (определятся по интервалу R или началу экстраситолы, только при наличии на записи нескольких экстрасистол).

Мономорфная экстрасистолия — комплексы одинаковые по форме (определяется на глаз).

Интерполированная (вставочная) экстрасистола — не имеющая после себя компенсаторной паузы (об этом далее).

Бигеминия — о бигеминии говорят тогда, когда каждый второй (-би

Тригеминия — о тригеминии говорят тогда, когда каждый третий (-три ) комплекс на ЭКГ экстрасистолический.

Квадригеминия — о тригеминии говорят когда каждый четвертый (-квадро ) комплекс на ЭКГ экстрасистолический.

Аллоритмия — общее название для бигеминии, тригеминии, квадригеминии т.д.

Спаренные желудочковые экстрасистолы или куплет — две экстрасистолы подряд.

Залповая желудочковая экстраситолия — три желудочковые экстрасистолы подряд. Если подряд следует 4 и более экстрасистол, то это называют желудочковой тахикардией.

Давайте рассмотрим примеры

ЭКГ №1

Первые два комплекса имеют синусовое происхождение, третий комплекс возник преждевременно (т.е. является экстрасистолой). Кроме того, он деформирован и уширен. После экстрасистолы следует компенсаторная пауза — в данном случае полная, так как интервал между двумя нормальными комплексами (2 и 4), между которыми находится экстрасистола, равен двум нормальным интервалам RR.

* Экстраситолический комплекс напоминает блокаду левой ножки пучка Гиса (об этом поговорим позже) значит это желудочковая экстрасистола из правого желудочка. Топика экстрасистол не имеет клинического значения, но многие функционалисты любят уточнять. Так же бытует мнение о том что левожелудочковые экстрасистолы опаснее правожелудочковых — но это не так.

ЭКГ №2

Первые три комплекса имеют синусовое происхождение, четвертый комплекс возник преждевременно, он деформирован и уширен. После экстрасистолы следует компенсаторная пауза - полная, так как интервал между двумя нормальными комплексами (3 и 5) равен двум нормальным интервалам RR.

Экстраситолический комплекс напоминает блокаду правой ножки пучка Гиса (об этом поговорим далее) значит это желудочковая экстрасистола из левого желудочка.

ЭКГ №3

Думаю экстрасистолу вы уже в состоянии заметить, и то что после нее нет компенсаторной паузы так же заметили, она как будто вставлена между двумя нормальными комплексами QRS. Так выглядит интерполированная или вставочная желудочковая экстрасистола.

ЭКГ №4

Каждый второй комплекс — это экстрасистола, значит речь идет о желудочковой бигеминии . Красными отрезками отмечен, так называемый, интервал сцепления (в идеале он измеряется немного по другому, но для простоты здесь изображен так), он одинаковый для всех экстрасистол, а значит экстрасистолы монотопные (происходят из одного и того же очага автоматизма). Форма или внешний вид, экстрасистол также одинаковы,а значит экстраситолы мономорфные.

ЭКГ №5

Обратите внимание на скорость записи, она 25 мм/с! На ЭКГ желудочковая тригеминия, просто на более короткой записи увидеть тригеминию, удается далеко не всегда.

ЭКГ №6

На ЭКГ мы видим деформированные преждевременные экстрасистолические комплексы (3 и 4) следующие подряд.

В целом мы рассмотрели наиболее часто встречаемые виды желудочковой экстрасистолии, думаю теперь особых проблем с их распознаванием у вас не возникнет. Теперь прочитаем теорию для наджелудочовой экстрасистолии и уже тогда выполним задание на экстрасистолию.

Ближе к сердцу

Чтобы лучше разобраться в причинах и видах экстрасистолии, переберемся ближе к сердцу. Вкратце коснемся его анатомии и физиологии. Сердце человека является полым органом, который состоит из четырех камер. Два предсердия и два желудочка вместе с крупными кровеносными сосудами составляют этот орган. Сердце имеет два отдела — правый и левый. В норме эти отделы между собою не имеют сообщения, выполняя функцию малого и большого кругов кровообращения. «От макушки до пят» этот орган пронизан проводящими путями, по которым образовавшийся импульс пробегает и заставляет мышечный слой предсердий и желудочков сокращаться.

Вся проводящая система представлена узлами или водителями ритма и межузловыми трактами (путями), соединяющими эти узлы. Самый первый узел — самый главный, самый мощный, обладающий способностью вырабатывать электрический импульс с частотой от 60 до 80 за одну минуту. Это синусовый узел. Далее располагаются узлы, которые обладают способностью в нисходящем порядке генерировать импульс. Атриовентрикулярный узел (АВ-узел), пучок Гиса и волокна Пуркинье.

Так вкратце выглядит сердце вместе с проводящей системой. Когда возникает внеочередной импульс в предсердиях, то он может возникать в непосредственной близости от синусового узла, либо немного дальше от него. Возбуждение предсердий будет идти обычно или в обратном направлении. К желудочкам импульс пойдет обычным путем. Если импульс возникнет в желудочках, то он будет идти задом наперед, идя от желудочков к предсердиям. Эти изменения в образовании импульса и его проведении отразятся на электрокардиограмме.

2 Определение и виды экстраситолии

Экстрасистолой называется внеочередное сокращение миокарда желудочков или предсердий, которое произошло прежде положенного времени. Если такие экстрасистолы повторяются, то подобное явление носит название «экстрасистолия». В зависимости от того, что сократилось прежде положенного времени, выделяют три вида экстрасистолии — предсердную, узловую (из атриовентрикулярного узла) и желудочковую. Экстрасистолы, исходящие из предсердий, имеют еще название суправентрикулярых.

Кроме источника экстрасистол, есть понятие «аллоритмии», когда внеочередные возбуждения сердца имеют определенную последовательность. В рамках аллоритмии выделяют бигеминию (каждое второе возбуждение преждевременное), тригеминию (каждое третье возбуждение преждевременное), квадригеминию (каждое четвертое возбуждение сердца преждевременное).

Такие сокращения сердца могут идти в одиночку, либо в паре, или в тройке. Соответственно их называют одиночными, парными и триплетами. Триплеты могут рассматриваться как пароксизм суправентрикулярной или желудочковой тахикардии. Есть и другие классификации экстрасистолии. К примеру, еще одна классификация рассматривает экстрасистолы в зависимости от наличия источника. Экстрасистолы из одного источника носят название монотопных, из нескольких участков проводящей системы — политопных.

3 Причины

Если кто-то думает, что экстраситолия — это патология, и она встречается только у больных людей, такой человек заблуждается. Внеочередные сокращения сердца могут встречаться у совершенно здоровых людей. Они могут об этом даже не подозревать, потому что не всегда возникающие экстрасистолы сказываются на самочувствии пациента. Итак, основными причинами экстрасистолии могут быть следующие:

1. Внесердечные причины: прием алкоголя, в том числе и пива; курение, крепкий кофе и чай, наркотические вещества, некоторые лекарственные препараты (метилксантины, антидепрессанты, гормональные контрацептивы и др.), анемия, низкое или высокое содержание калия в сыворотке крови, низкое содержание магния в крови, пониженная функция щитовидной железы и т.д.
2. Сердечные причины или заболевания сердечно-сосудистой системы: артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, пороки сердца, инфаркт миокарда, пролапс митрального клапана, легочная гипертензия, воспаление оболочек сердца (перикардит, миокардит, эндокардит) и др.
3. Функциональная экстрасистолия. Другое ее название — идиопатическая, когда причина подобного явления не установлена.

4 Механизм экстрасистолии

Желудочковые или предсердные экстрасистолы могут возникать по трем механизмам:

• ре-энтри (re-entry),
• патологический автоматизм,
• триггерная активность.

Механизм ре-энтри напоминает собой замкнутый круг. По-другому он даже и называется так — круговое возбуждение. Идя по проводящей системе, электрический импульс возбуждает один участок миокарда и движется дальше к другому, но встречает препятствие на своем пути (блокаду). Он начинает двигаться в другом направлении, ища свободный путь, и попадает снова в тот «первый» участок, который уже возбужден. Примерно так можно понимать этот механизм экстрасистолии.

Патологический автоматизм означает то, что самым сильным является не синусовый узел, о котором мы упоминали, а определенный очаг, расположенный в определенной зоне предсердий или желудочков.
Механизм триггерной активности объясняется нарушением процессов возбуждения и реполяризации (восстановления состояния покоя) клеточной мембраны.

5 Как проявляется экстрасистолия

Пациент может совершенно не предъявлять жалоб. Подобное нарушение ритма сердца может не проявлять себя клинически, и лишь инструментальные методы помогают поставить диагноз. У ряда пациентов присутствуют жалобы на ощущение перебоев в работе сердца, ощущение замирания или остановки сердца, покашливание в этот период, головокружение, общее недомогание. Указанные жалобы могут дополняться симптомами основного заболевания сердца, которым страдает пациент.

6 Диагностика

Основными методами диагностики экстрасистолии является электрокардиографическое исследование, которое может дополняться холтеровским мониторированием. Как же выглядит экстрасистолия или каковы ЭКГ-признаки экстрасистолии?

Наджелудочковая или предсердная экстрасистолия имеет свои особенности.

1. Аномальный зубец Р. Так как за возбуждение предсердий на ЭКГ отвечает зубец Р, то соответственно, он будет изменен. В зависимости от того, из какого участка предсердия исходит экстрасистола, соответственно будет изменяться и зубец Р. Он может быть сглаженным, либо отрицательным — аномальным. Отличие предсердной экстрасистолии от других ее видов в том, что зубец Р всегда следует перед комплексом QRS, который отражает возбуждение желудочков.
2. Не измененный желудочковый комплекс (комплекс QRS). Так как импульс идет обычным путем на желудочки, то и форма желудочкового комплекса будет обычной.
3. Полная компенсаторная пауза. Хотя и не всегда, но довольно часто при предсердной экстрасистолии присутствует полная компенсаторная пауза. Простым языком говоря, если сравнить два интервала между сокращениями, включающих преждевременный, то их продолжительность будет такая же, как и у неизмененных «своевременных» сокращений.

Узловая экстрасистолия наблюдается тогда, когда электрический импульс проскакивает ниже предсердий — в АВ-узле. Соответственно признаки узловой экстрасистолы будут похожи на предсердную экстрасистолию:

• обычная форма желудочкового комплекса,
• отсутствие зубца Р.

Желудочковые экстрасистолы имеют свои особенности и отличаются от предсердной экстрасистолии:

1. Деформированный комплекс QRS. Ввиду того, что возбуждение от желудочков идет задом наперед, на ЭКГ рисуется соответственная картина. Желудочковый комплекс расширен, отличается по форме от предыдущего нормального комплекса.
2. Аномальный зубец Т, который отражает обратный ход возбуждения по проводящей системе.
3. Неполная компенсаторная пауза. Чаще всего при желудочковой экстрасистолии два интервала, в которые входит преждевременный, не укладываются по своей продолжительности в два «своевременных» интервала. Расстояние первых, как правило, меньше.

The YouTube ID of y6nRclllxek?rel=0 is invalid.