Стоматологические оттиски. Протезирование при полной адентии Индивидуальная ложка в стоматологии для чего

Этапы получения функциональных оттисков, припасовка индивидуальной жесткой ложки.
Функциональные оттиски впервые предложил Schrott (в 1864 г.). Изготавливали металлические ложки для обеих челюстей. К ложкам припаивали пружины, которые фиксировали их на протезном поле. В ложке наносили разогретую гуттаперчу и пациент 15 – 20 мин. производил различные движения челюсти, двигал губами, щеками и языком.

Мотте (1897 г.) изготавливал протезы по анатомическим оттискам. Накладывал слой гуттаперчи и давал пациентам пользоваться 1 – 2 дня.

Методы изготовления индивидуальных ложек.

Изготовление индивидуальной ложки из самотвердеющих пластмасс (Карбопласт, Протакрил, Редонт) состоит в приготовлении пластмассового теста, формировании пластин определенной формы и толщины и обжатия ими гипсовой модели, предварительно покрытой изоляционным лаком «Изокол», вручную или с использованием вышеназванных аппаратов. После полимеризации пластмассы (10-15 мин) ложку снимают с модели и обрабатывают фрезами и карборундовыми головками, следя за соблюдением очерченных границ. Толшина края ложки должна быть не менее 1,5 мм, так как при очень тонком крае трудно добиться достаточной объемности оттиска.

Если предполагается снятие разгружающего функционального слепка гипсом, например при тонкой, атрофичной слизистой или на альвеолярном отростке имеются навесы, мешающие наложению ложки, то ее готовят по так называемому второму слою. После того как обжата и сформирована восковая репродукция индивидуальной ложки, ее смазывают вазелином и обжимают вторым слоем воска, который и заменяют на пластмассу.

Первый слой служит для создания пространства между слизистой протезного ложа и ложкой, в котором и располагается слепочная масса, то есть гипс, так как очень тонкий его слой может раскрошиться. В настоящее время эта методика потеряла свое значение, ибо имеется большое количество оттискных материалов (силиконовые, тиоколовые, цинкоксидгваяколопые), которые не крошатся и позволяют получать оттиск с минимальной толщиной, поэтому необходимости создавать заранее пространство нет. Следующим этапом является припасовка индивидуальной ложки. Ложку на верхнюю беззубую челюсть припасовывают по следующему плану.

Вначале освобождают уздечку губы , боковые тяжи, создавая для них выемки по краю ложки. Затем проверяют границу за альвеолярными буграми, ориентируясь при этом местом прикрепления к верхней челюсти крыловидной складки, которая не должна перекрываться ложкой. Одновременно выявляютлинию «А» и топографию слепых отверстий, для чего последние маркируют чаще всего химическим карандашом и накладывают ложку, на которой они отпечатываются. Следует отметить, что пробы Гербста при уточнении границ ложки на верхней челюсти применяются не часто.

При припасовке ложке на верхней челюсти следует принимать во внимание, что граница протеза с вестибулярной стороны должна покрывать податливую слизистую оболочку, несколько сдавливая ее и располагаясь на 1-2 мм ниже переходной складки, контактировать с ее куполом (подвижная слизистая оболочки) и иметь вогнутую вестибулярную поверхность. При такой конфигурации края протеза щека будет плотно прилегать, а фиксация будет лучше, так как это препятствует поступлению воздуха под протез.

Важное значение для фиксации протеза имеет положение оттиска по линии «А» Он в этом месте должен заканчиваться на мягком небе, переходя на него на 1-2 мм. Мягкое небо следует заснять в приподнятом положении. При несоблюдении этогоусловия оттиск будет снят при опущенном небе.

Протез в этом случае будет плохо фиксироваться вовремя еды и разговора, так как мягкое небо приподнимается, пропуская воздух под протез. Для того, чтобы при снятии оттиска отжать мягкое небо, на небный край ложки накладывают полоску термопластичной массы, можно воска шириной 4-5 мм и толщиной в 2-3 мм. Однако она не должна накладываться на край ложки в том месте, где может оттеснять крылочелюстную складку, то есть альвеолярные бугры должны быть свободными. Затем ложку вводят в рот и прижимают ее к небу при полузакрытом рте. Когда масса затвердевает, ложку выводят из полости рта.

Припасовка индивидуальной ложки на нижнюю челюсть также начинается с освобождения уздечки губы и языка , а также боковых тяжей путем создания выемок в крае протеза. Это можно сделать узким фиссурным бором, дисками, колесовидной головкой. Ориентиром для определения дистальной границы служат слизистые бугорки (tuberculum mucosum). Они покрываются ложкой частично или полностью, в зависимости от их формы, локализации, консистенции, наличия или отсутствия болезненности при пальпации. В этом вопросе нет единого мнения и решается он индивидуально. С язычной стороны в боковых отделах ложка должна перекрывать внутреннюю косую линию, если она округлой формы и доходить до нее при острой форме, но заднеязычный край ее обязательно должен находиться в безмышечном треугольнике. При наличии экзостозов в переднем отделе альвеолярного отростка ложка их перекрывает, оставляя свободными выводные протоки подъязычных желез.

На нижней челюсти изготавливают протезы с границами, точно заполняющими объем переходной зоны. По возможности они должны покрывать ретромолярное и подъязычное пространство. Если не удается достичь функциональной присасываемости протеза, то расширение границ является оправданным, так как при этом одновременно уменьшается давление на единицу площади протезного ложа, Следует отметить, что вопрос о возможности расширения базиса в переднем участке должен решаться строго индивидуально. Зону расширения можно обнаружить следующим образом. Пациента просят не напрягать губы и держать нижнюю челюсть в состоянии покоя. Затем врач накладывает указательный палец посередине нижней губы изнутри, а большой палец - снаружи и просит пациента сжать губы. Путем такой пальпации выявляется площадь наименьшего напряжения, имеющая обычно овальную форму, с вертикальным размером в центре 1,5-2,0 мм и, постепенно сужаясь заканчивается между клыками и первыми премолярами, где располагается мышечный узел -modiolus. Нижняя граница этого участка находится на 0,5 мм выше подбородочногубной складки, а верхняя на 2-3 мм ниже красной каймы губы. Описываемая зона no-разному выражена у различных людей в зависимости от тонуса подбородочной, круговой мышцы рта и атрофии альвеолярного отростка. Таким образом, расширять (утолщать) базис в большей степени необходимо при значительной атрофии альвеолярного отростка и слабом тонусе названных мышц.

Внешний вид индивидуальной ложки для верхней и нижней челюстей.

ЭТАПЫ ПОЛУЧЕНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ОТТИСКОВ

Оценка анатомо-топографических особенностей протезного ложа

Получение предварительного оттиска и модели для изготовления индивидуальной жесткой ложки

Подготовка предварительной модели, изготовление индивидуальной ложки

Получение функционального оттиска

Тема № 5: Пробы Гербста
Пробы Гербста. Нейтральная зона, границы, их определение.
Пробы Гербста при снятии функционального оттиска требуются для оформления объемных краев и отображения клапанной зоны. Проводятся пробы при оформлении краев функционального оттиска силиконовой основной массой, поливинилсилоксановой массой, воском или термомассой.

Пробы Гербста

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫ	ЗОНЫ КОРРЕКЦИИ
НИЖНЯЯ ЧЕЛЮСТЬ:
1. Глотание и широкое открывание рта.	Край от места позади бугорка до челюстно-подъязычной линии. Край от бугорка до места, где будет стоять второй моляр.
2. Провести языком по красной кайме нижней губы.	Край, идущий вдоль челюстно- подъязычной линии.
3. Дотронутся кончиком языка до щеки при полузакрытом рте.	Край подъязычной области на расстоянии 1 см от средней линии.
4. Высунуть язык по направлению к кончику носа.	Край у уздечки языка.
5. Активные движения мимической мускулатуры, вытягивание губ вперед.	Край между клыками и в области щечно -десневых тяжей.
ВЕРХНЯЯ ЧЕЛЮСТЬ:
1. Широкое открывание рта.	Край от в/ч бугра до щечно- десневых тяжей.
2. Всасывание щек.	Край в области щечно-десневых тяжей.
3. Вытягивание губ.	Край в переднем отделе.

Клапанная зона- участки подвижной слизистой оболочки, принимающие участие в образовании замыкающего клапана по краю протеза.
НЕЙТРАЛЬНАЯ ЗОНА - пассивно-подвижная (хорошо податливая) слизистая оболочка, которая распространяется в виде полосы неравномерной ширины по вестибулярной поверхности верхней и нижней челюстей, по язычной поверхности нижней челюсти и по линии «А».

Схема топографии слизистой оболочки.

а - переходная складка преддверия полости рта;

6 - нейтральная зона;

в - неподвижная слизистая оболочка альвеолярного отростка.

Переходная складка при полном отсутствии зубов (схема)

1 - активно-подвижная слизистая оболочка;

2 - пассивно-подвижная (нейтральная зона);

3 - неподвижная.

ГРАНИЦЫ НЕЙТРАЛЬНОЙ ЗОНЫ
С одной стороны, место перехода активно-подвижной слизистой оболочки в пассивно-подвижную, то есть переходная складка , что соответствует точкам прикрепления мимической и жевательной мускулатуры к челюстям;

С другой стороны - место перехода пассивно-подвижной слизистой в неподвижную.

Таким образом, переходная складка и нейтральная зона представляют собой различные анатомические образования. Нельзя также смешивать эти зоны с понятием «клапанная зона».

Ширина нейтральной зоны:

В области уздечек, губ и языка, щечно-десневых и крылочелюстных складок и небных ямок не превышает 1-3 мм,

В промежутках между этими образованиями достигает 4-7 мм.

Слизистая оболочка в нейтральной зоне имеет хорошо развитый подслизистый слой в виде рыхлой соединительной ткани, в которой нет мышечных волокон. Она может смешаться по горизонтали и вертикали, собираться в складки, но все эти движения пассивны, возникают под влиянием внешней силы (это может быть пищевой комок или инородное тело).
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРАНИЦ НЕЙТРАЛЬНОЙ ЗОНЫ
Нейтральная зона легко определяется при оттягивании губ, щек за кожные покровы и при этом четко выявляется верхняя (нижняя на нижней челюсти) граница - переходная складка, а при оттягивании слизистой оболочки - граница с неподвижной слизистой. Труднее определяется граница нейтральной зоны по линии «А», так как , а неподвижная слизистая оболочка твердого неба плавно переходит в слизистую мягкого неба. Ориентирами для определения этой зоны служат небные ямки и линия, соединяющая точки у оснований альвеолярных бугров верхней челюсти.

Передняя граница нейтральной зоны проходит через эти точки и ямки, а в промежутках между ними отклоняется кпереди, на 2-5 мм по ходу слабо выраженной извилистой поперечной узкой бороздки, являющейся проекцией поперечного гребешка небных костей.

Дистальная граница перекрывает небные ямки на 1,5 - 2 мм.

Нейтральная зона во всех этих участках перекрывается полностью базисом протеза.

Тема №6: Обоснование выбора слепочного материала для получения

функциональных слепков
Классификация оттисков по Е.И. Гаврилову.

Методика получения функциональных оттисков.
СХЕМА: КЛАССИФИКАЦИЯ ОТТИСКОВ ПО Е. И. ГАВРИЛОВУ"

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОТТИСКИ
Функциональным оттиском называется оттиск, отображающий состояние тканей протезного ложа во время функции. Функциональные оттиски могут быть: компрессионными, получаемыми при пальцевом давлении или давлении прикуса больного; декомпрессионными (разгружающими), получаемыми без давления на ткани протезного ложа; дифференцированными, которые обеспечивают избирательную нагрузку на отдельные участки протезного ложа в зависимости от их функциональной выносливости.

Компрессионные оттиски следует применять в основном на нижней челюсти, когда врач диагностирует наличие малоподатливой, истонченной слизистой оболочки. Компрессионные оттиски позволяют получить рельеф базиса протеза, способствующий передаче жевательного давления на большую площадь костной основы протезного ложа. Это положительный фактор, способствующий сохранению костной основы и препятствующий повышенной атрофии костной ткани от чрезмерного жевательного давления. Но при наличии участка с податливой слизистой оболочкой, она играет роль сжатой пружины , сбрасывающей протез при разговоре и открывании рта. Также компрессионные оттиски применяют при рыхлой и податливой слизисотй оболочке, когда важно точно отобразить костное основание протезного ложа.

Для компрессионного оттиска хорошо подходят малотекучие, с относительно высокой степенью вязкости и пластичности оттискные материалы (термопластичные, силиконовые массы с низкой степенью текучести).

Компрессионные оттиски снимаются при пальцевом давлении, при дозированном аппаратном давлении и при давлении прикуса , когда на одной из челюстей частично сохранены зубы.
Декомпрессионные (разгружающие) оттиски показаны при податливой, рыхлой и подвижной слизистой оболочке. При этом базис протеза имеет рельеф несжатой слизистой оболочки, что положительно сказывается на фиксации протеза во время функции речи и покое. Поэтому такого рода базисы пластиночных протезов показаны людям, чья работа тесно связана с речью. В этих обстоятельствах важно учесть, что жевательное давление будет распределяться неравномерно, так как макрорельеф слизистой оболочки и, базиса протеза не будет соответствовать рельефу костной основы. Следовательно, жевательное давление, сжав менее податливые участки слизистой оболочки, передастся на альвеолярную кость в отдельных участках, что приведет к перегрузке и, как следствие, к повышенной ее атрофии.

Для разгружающего оттиска используются оттискные массы с высокой степенью текучести. Наиболее приемлемые, это аддитивные поливинилсилоксановые и конденсационные силиконовые и ограниченно - цинк-эвгеноловые и тиоколовые массы.
Дифференцированные или комбинированные оттиски способны сжимать податливые и не перегружать малоподатливые участки слизистой оболочки протезного ложа. При таких условиях получения оттиска базис протеза не сбрасывается во время функции речи и хорошо взаимодействует с твердыми тканями протезного ложа, обеспечивая равномерное распределение жевательного давления.

Иными словами, при получении функционального оттиска с беззубой верхней челюсти, участки слизистой оболочки с хорошо выраженной вертикальной податливостью рекомендуется нагружать, а участки с истонченной, атрофированной слизистой оболочкой разгружать минимальным давлением оттискного материала, т.е. получать дифференцированный оттиск. Следовательно, оттиск надо получать с помощью двух различных материалов , обладающих различными степенями текучести. Техника получения дифференцированных оттисков достаточно разнообразна, но основой получения необходимой формы базиса протеза должен быть оттиск, полученный силиконовой или двухслойной альгинатной массой. Принцип получения оттиска заключается в нагружении слизистой оболочки первым малотекучим слоем оттискного материала, далее механическое удаление оттискной массы с поверхности индивидуальной ложки в областях соответствующих зонам податливой слизистой оболочки и, наконец, получение второго слоя значительно более текучей массой.
Для более четкого отображения рельефа протезного поля и сведения к минимуму погрешностей технических этапов современные достижения стоматологии в полном съемном протезировании диктуют необходимость снятия двух и даже более функциональных оттисков, каждый раз изготавливая индивидуальную ложку, более четко подходящую к протезному ложу.

СХЕМА ОРИЕНТИРОВОЧНОЙ ОСНОВЫ

Для получения функционального оттиска в стоматологии применяется индивидуальная ложка, которая изготавливается по анатомическому слепку. Индивидуальная ложка максимально соответствует протезному ложу и позволяет проводить функциональные пробы, поэтому оттиск более точно отображает его. Существует четыре основных способа изготовления индивидуальных ложек, ниже они перечислены в хронологическом порядке.

Изготовление индивидуальной ложки из быстротвердеющей пластмассы;
Изготовление индивидуальной ложки из пластины термопластичной пластмассы методом вакуумного формования;
Изготовление индивидуальной ложки из пластины фотополимерного композита;
3D печать.

Самый старый и распространённый способ - это изготовление ложки из пластмассы холодной полимеризации (Протакрил-М и др.). Для этого по анатомическому слепку отливают гипсовую модель из обычного гипса (II класса). Обрезают модель на триммере. Химическим карандашом рисуют границу будущей индивидуальной ложки. Обычно граница проходит на 1-2 мм не доходя до самой глубокой части преддверия полости рта, т.е. на 1-2 мм короче края базиса съёмного протеза. Также край ложки на 1-2 мм не доходит до уздечки и тяжей. Это пространство необходимо для правильного оформления краёв с помощью термопластичной или вязкой силиконовой оттискных масс.

Изготовление индивидуальной ложки из быстротвердеющей пластмассы.

Далее замешивается пластмасса холодной полимеризации согласно инструкции производителя (обычно в весовом соотношение порошок и мономер 2:1). Самый простой способ моделирования ложки из пластмассы холодной полимеризации - это использование специальной силиконовой формы имеющей форму цоколя модели высотой в несколько миллиметров. На дно формы стелется тонкая полиэтиленовая плёнка (пищевая плёнка и др.), выливается замешанная пластмасса в форму, выравнивается в форме и закрывается сверху вторым слоем плёнки. Оставляется на несколько минут для созревания пластмассы и переход в «стадию теста». После этого снимается верхний (второй) слой плёнки, пластмасса верхней стороной прижимается к модели, соответственно она переворачивается и нижний слой плёнки оказывается наверху. Далее через плёнку адаптируется пластмасса к модели. Удаляется плёнка и из излишней части материала (пластмассы, вышедшей за границы ложки) моделируется ручка. Если необходимо отмоделировать опоры для пальцев на ложке в боковых отделах, то делается это также из лишней пластмассы.

Далее зубной техник ожидает пока затвердеет пластмасса. После затвердения снимает ложку с гипсовой модели, при необходимости отделяет воск от ложки. Укорачивает ложку согласно нарисованным границам на модели. При необходимости в ложке делают перфорации для лучшего сцепления с оттискной массой.

Рис. Моделирование ложки из быстротвердеющей пластмассы.
А. Плёнка на форме;
Б. Заполнение формы пластмассой и наложение сверху второй плёнки;
В. Моделирование ложки;
Г. Вид готовой ложки.

Преимущества:

Дешевизна;
Отсутствие захватов в области поднутрений;
Отсутствие необходимости в специальном оборудовании.

Недостатки

Токсичность, так как техник вдыхает пары мономера;
Ограниченное время моделирования;
Необходимость изолировать поднутрения на модели;
Неудобство моделирования ручки.

Все этапы изготовления индивидуальной ложки из пластмассы химического отверждения представлены на видео.

Изготовление индивидуальной ложки из пластины термопластичной пластмассы методом вакуумного формования.

После завершения рисования границ, производят блокирование поднутрений с помощью специального материала устойчивого к высоким температурам (Erkogum и др.). Припасовывают ручку. Далее размещают модель в центре перфорированного стола аппарата вакуумного формования. На модель накладывают специальную пластину из пористой резины (Erkopor и др.) имеющую толщину 3 мм. Устанавливают термопластичную пластину из полистирола (Erkorit klar и др.) в держатель и запускают процесс вакуумного формования. Происходит нагревание пластины и после перехода в пластичное состояние её опускают вниз, обтягивая модель, при этом по краям со столом аппарата вакуумного формования образуется герметичное соединение. Вакуумный насос между пластиной и столом создаёт вакуум благодаря чему пластина плотно приживается к модели и к столу аппарата. Горелкой разогревают специальную алюминиевую ложку и в нужном месте вплавляют её в пластину или специальным клеем приклеивают пластмассовую ручку к ложке.

После охлаждения модель вместе с пластиной вынимают из аппарата. Обрезают ложку по границам, при необходимости делают отверстия в ложке.

Все этапы изготовления индивидуальной ложки методом вакуумного формования представлены на видео.

Преимущества:

Простота изготовления;
Отсутствие токсичных материалов.

Недостатки

Необходимо специальное оборудование;
Требуются специальные материалы;
Неудобство шлифования ложки (материал может плавиться и засорять фрезу);
Нет возможности изготовления опор для пальцев в боковом отделе ложки;
Необходимо изолировать поднутрения на модели.

Изготовление индивидуальной ложки из пластины фотополимерного композита;

После завершения рисования границ производят изоляцию поднутрений воском для возможности снятия готовой индивидуальной ложки с модели. Разогревают пластину базисного воска и равномерно обжимают её на модели. Обрезают её по ранее нарисованной границе. В области нёба и альвеолярных отростков в боковом отделе делаются круглые или квадратные отверстия (окошки) в воске для создания ограничителей на индивидуальной ложке, которая в этих участках будет находится в контакте со слизистой полости рта. Делается это для создания равномерного зазора между ложкой и слизистой, который будет заполнен корригирующей силиконовой массой. Область окошек смазывают изолирующим лаком (Изокол-69, Пикасеп, вазелин, растительное масло и др.).

Специальную фотополимерную пластину (Individo Lux, Fastray LC и др.), имеющую консистенцию пластилина, обжимают на модели, обрезают по границам.

Рис. Фотополимерные пластины для изготовления индивидуальных ложек.

Из обрезанных частей фотополимерной пластины моделируют ручку ложки и опоры для пальцев в боковом отделе. После завершения моделирования помещают ложку в фотополимеризатор на несколько минут. После полимеризации снимают ложку с модели, удаляют воск, при необходимости делают отверстия в ложке, сошлифовывают края ложки.

А. Адаптация пластины на изолированную воском модель;
Б. Обрезание платины по границе;
В. Моделирование ручки;
Г. Очищение готовой ложки от воска;
Д. Просверливание отверстий в ложке;
Е. Вид готовой ложки.

Преимущества:

Простота изготовления;
Высокая скорость изготовления;
Удобство моделирования ручки и опор;
Удобство шлифования ложки (материал не плавится и не засоряет фрезу);
Нет ограничения времени для моделирования.

Недостатки

Необходимо специальное оборудование, но оно может быть заменено обычным галогеновым светильником;
Сравнительно более высокая стоимость изготовления;
Необходимость изолирования поднутрений на модели.

Подробные этапы изготовления индивидуальной ложки из фотополимерной пластины представлены на видео

3D печать.

Получают цифровую модель в полости рта с помощью интраорального 3D сканера или сканируют отлитую анатомическую гипсовую модель. С помощью специальной программы (технология CAD), производят моделирование индивидуальной ложки. Простота моделирования заключается в том, что программа сама автоматически блокирует поднутрения, оставляется необходимый зазор между ложкой и моделью, чертит границы ложки. Но при этом у зубного техника остаётся возможность корректирования любого этапа моделирования индивидуальной ложки.

Рис . Моделирование индивидуальной ложки на компьютере.
А. Блокирование поднутрений;
Б. Рисование границы ложки;
В. Цифровая модель;
Г. Готовая цифровая модель индивидуальной ложки

Как проводится моделирование индивидуальной ложки на компьютере подробно показано в видеоролике.

После завершения моделирования на компьютере, ложка передаётся на принтер для 3D печати. После печати, при необходимости, отрезаются супраструктуры, и после этого ложка полностью готова.

Рис. Напечатанная индивидуальная ложка SLA методом 3D печати.

Используются несколько методов 3D печати, при изготовлении индивидуальной ложки.

MJM и подобные;
SLA и подобные;
FDM и подобные;
SLS и подобные.

Подробно остановимся на SLA методе печати. Цифровая модель индивидуальной ложки разбивается на слои. В бак, наполненный фотополимерной пластмассой, опускается платформа, не доходя до дна на 20 мкм или более. В нужных местах лазерным лучом производится фотополимеризация слоя. Платформа поднимается на несколько миллиметров, под полимеризованный слой попадает неотверждённый фотополимер. Платформа заново опускается с таким расчётом, чтоб между отверждённым слоем и дном оставался зазор 20 мкм или более. Повторно производится полимеризация лазерным лучом слоя в необходимых местах согласно второму слою цифровой модели индивидуальной ложки. Повторяя эту процедуру по очереди печатаются все слои ложки. После завершения печати ложку снимают с платформы и отделяют от неё поддерживающую структуру.

Преимущества:

Простота изготовления;
Удобство моделирования;
Отсутствие токсичных материалов;
Отсутствие необходимости шлифования ложки;
Высокая точность;
Отправка цифровой модели из клиники в лабораторию через интернет.

Недостатки

Необходим компьютер со специальным программным обеспечением и 3D принтер;
Длительное время печати.

Как проводится SLA печать подробно показано в видеоролике.

Выводы

Таким образом самым оптимальным является методом изготовления индивидуальной ложки из фотополимерных пластин, так как нет необходимости в дорогостоящем оборудовании как при вакуумном формовании или 3D печати, а полимеризатор может быть заменён обычной стоматологической лампой для фотополимеров или галогенным светильником или даже солнечным светом при солнечной погоде. Быстрота изготовления в отличие от 3D печати. Нет ограничения по времени процесса моделирования, отсутствует токсичность из-за отсутствия летучего мономера в отличие от изготовления ложки из пластмассы химического отверждения. Процесс моделирования является намного более удобным. Единственным недостатком моделирования фотополимерными пластинами это относительно высокая себестоимость изготовления индивидуальной ложки.

Индивидуальная ложка - это оттискная ложка, предназначенная для снятия окончательного оттиска и изготовленная в соответствии с анатомотопографическими особенностями зубочелюстной системы данного пациента. Материалы для их изготовления можно разделить на следующие группы:

–воск (в настоящее время индивидуальные ложки из воска не используются, а отдается предпочтение жестким ложкам);

–пластмассы холодной полимеризации (наиболее распространенная группа);

–светоотверждаемые материалы (находят все большее применение);

–термопласты.

Возможно комбинированное использование материалов.

Индивидуальные оттискные ложки можно изготовить двумя методами: прямым и непрямым.

Прямым называется метод, при котором оттискную ложку изготовляют из воска для базисов одномоментно непосредственно на челюсти больного.

Непрямым называется такой метод, при котором с челюсти больного предварительно снимают обычный анатомический слепок из гипса с помощью стандартной металлической ложки. По этому слепку отливают модель, а по модели в лаборатории изготовляют ложку из пластмассы или другого твердого материала.

Однако индивидуальные ложки, изготовленные по анатомическим оттискам, не дают точного отображения подвижных мягких тканей, окружающих протезный базис.

11,12 Для определения центральной окклюзии необходимо на гипсовых моделях челюстей изготовить восковые базисы с окклюзионными валиками из воска.Рабочую гипсовую модель пропитывают холодной водой и приступают к изготовлению воскового базиса. Для этого одну сторону стандартной восковой пластинки подогревают над пламенем спиртовой или газовой горелки и противоположной стороной обжимают гипсовую модель. На верхней челюсти пластинку воска сначала прижимают к самому глубокому месту свода неба, а затем к альвеолярному отростку и зубам с небной стороны. Постепенно прижимая воск к гипсовой модели от середины неба к краям необходимо стремиться к сохранению толщины восковой пластинки, избегать вытягивания и истончения воска в отдельных участках. Это позволяет сохранить равномерную толщину и плотное прилегание воскового базиса к гипсовой модели. Убедившись в точности повторения рельефа протезного ложа гипсовой модели верхней или нижней челюсти, лишний воск отрезают строго по отмеченным границам. Скальпель или зуботехнический шпатель следует прижимать к воску без больших усилий, избегая повреждения гипсовой модели в области зубов и переходной складки, т.е. в тех участках, где проходит граница базиса протеза.

Для придания прочности восковому базису его укрепляют проволокой, которую изгибают по форме орального ската альвеолярного отростка верхней или нижней челюсти и, нагрев ее над пламенем горелки, погружают в восковую пластинку примерно на середине ската альвеолярного отростка (части).

Окклюзионные валики также изготавливают из пластинки базисного воска. Для этого берут половину пластинки, разогревают ее над пламенем горелки с двух сторон и плотно сворачивают в рулон. Отрезают часть валика по длине дефекта зубного ряда, устанавливают его строго по середине беззубого альвеолярного отростка и приклеивают к восковому базису.

13. Артикулятор – это аппарат, позволяющий воспроизвести движения нижней челюсти в вертикальной, сагиттальной и трансверзальной плоскостях. Они подразделяются на две группы: упрощенные артикуляторы со средней установкой наклона суставных и резцовых путей и универсальные с индивидуальной установкой наклона суставных и резцовых путей. Вторые, в свою очередь, делятся на суставныеи бессуставные. К упрощенным относятся: артикулятор Бонвиля, артикулятор Сорокина и артикулятор Гизи «Симплекс». У всех этих артикуляторов величина угла сагиттального суставного пути равна 33°, бокового суставного пути – 15-17°, сагиттального резцового пути – 40° и бокового резцового пути – 120°.

Артикулятор Бонвиля состоит из двух горизонтальных рам, соединенных между собой с помощью шарниров при горизонтальном их расположении. Штифт высоты установлен в заднем отделе артикулятора. В его основу положен принцип равностороннего треугольника Бонвиля.

Артикулятор Сорокина состоит из верхней и нижней рам, соединенных между собой шарнирами. Верхняя рама подвижная. Ориентиром для укрепления нижней модели в пространстве артикулятора служат три точки: указатель средней линии и два выступа на вертикальной части нижней рамы.

Артикулятор Гизи «Симплекс» также воспроизводит все движения нижней челюсти. Верхняя рама артикулятора имеет три опоры. Две из них находятся в суставных сочленениях, третья – на резцовой площадке. При помощи вертикального штифта можно закреплять межальвеолярную высоту, а при помощи острия горизонтального штифта фиксируют среднюю линию и резцовую точку, т.е. точку между медиальными углами нижних центральных резцов.

Универсальные артикуляторы, в отличие от средних анатомических, позволяют установить углы резцового и суставного путей скольжения соответственно индивидуальным данным, полученным при обследовании больного. К числу таких приборов относятся артикуляторы Гизи-Трубайт, Хайта, Ганау и другие. Кроме перечисленных артикуляторов, в конструкцию которых входят блоки, воспроизводящие сустав, имеются и бессуставные артикуляторы (артикулятор Вустрова). Универсальные артикуляторы имеют верхнюю и нижнюю рамы. Верхняя рама имеет три точки опоры: две в суставах и одну на резцовой площадке. Суставы артикулятора построены по типу височно-нижнечелюстного сустава. Связывая между собой верхнюю и нижнюю рамы прибора, они рассчитаны на возможность воспроизведения различных индивидуальных движений нижней челюсти, свойственных пациенту. Расстояние между суставами артикулятора и указателем средней линии равно 10 см, т.е. здесь также соблюдается принцип равностороннего треугольника Бонвиля. Универсальный суставной артикулятор устроен так, что позволяет установить любой угол суставного и резцового путей. Однако, прежде чем установить угол, необходимо получить исходные данные (величина угла сагиттального и бокового суставных путей и сагиттального и бокового резцовых путей) путем специальных внутриротовых или внеротовых записей.

14. Чтобы иметь возможность в зуботехнической лаборатории правильно изготавливать ортопедические конструкции, модели челюстей должны быть зафиксированы в том же соотношении, как и челюсти у пациента. Что для этого необходимо провести в клинике? Определение центрального соотношения челюстей. Этапы, составляющие этот приём.

техника загипсовки моделей в окклюдаторе

Подобрав окклюдатор, проверяют положение в нем склеенных вместе моделей. При этом стержень, фиксирующий высоту прикуса, должен упираться в площадку на нижней дужке ок-клюдатора. Между дужками окклюдатора и моделями должно оставаться достаточное пространство для гипса.

Затем наливают на стол немного размешанного гипса. Нижнюю дужку окклюдатора погружают в этот гипс и, добавив поверх дужки еще слой гипса, ставят на него нижнюю модель. На верхнюю модель наливают новую порцию гипса и, опустив на него верхнюю дужку окклюдатора, заливают ее гипсом. Шпателем сглаживают все края и добавляют, где нужно, гипса для лучшего укрепления моделей в окклюдаторе.

Когда гипс затвердеет, срезают его излишки, удаляют восковые полоски, скрепляющие модели, и размыкают окклюдатор. Если удалить теперь восковые базисы с окклюзионными валиками, взаимное расположение моделей в центральной окклюзии останется зафиксированным в окклюдаторе.

15. Кривые окклюзионные - разделяют два вида окклюзионных кривых: сагиттальная и трансверзальная. Первая представляет собой линию, проходящую по окклюзионной поверхности зубов в боковой проекци (Norma lateralis). Она направлена выпуклостью вниз, обеспечивая устойчивость и оптимальное функционирование зубных рядов. Впервые описана немецким анатомом Шпее (Ferdinand Graf Spee, немецкий прозектор; 1855-1937). Трансверзальная окклюзионная кривая - это линия, проходящая по жевательной поверхности премоляров и моляров в передней проекции (Norma frontalis). Её выпуклость направлена вниз. Исключение может составлять кривая, проходящая по окклюзионной поверхности первых и вторых премоляров. Её выпуклость может быть обращена вверх (см. Вильсона кривая; Плиже кривая).

19. Удерживающие кламмеры. В конструкции любого удерживающего металлического кламмера выделяют три основных элемента, а именно: плечо, тело и отросток. Плечомкламмера называется его пружинящая часть, охватывающая коронку зуба и располагающаяся непосредственно в зоне между экватором и шейкой. Оно должно плотно прилегать на всем протяжении к поверхности опорного зуба, повторять его конфигурацию и обладать высокими эластическими свойствами. Прилегание лишь в одной точке ведет к резкому повышению удельного давления при движении протеза и вызывает некроз эмали. Кламмеры должны быть пассивными, т.е. не оказывать давления на охватываемый зуб, когда протез находится в покое. В противном случае возникает постоянно действующий необычный раздражитель, который может быть причиной первичной травматической окклюзии. Их готовят из проволоки (нержавеющая сталь, золотоплатиновый сплав) различного диаметра: 0,4-1,0 мм. Чем больше диаметр проволочного кламмера, тем выше его удерживающее усилие, чем длиннее плечо, тем оно более упруго. Менее упруги пластмассовые кламмеры, затем по степени возрастания упругих свойств идут литые золотые, литые стальные сплавы, но наибольшей упругостью обладают проволочные кламмеры.

Телом кламмера называется часть, соединяющая плечо и отросток, располагающаяся над экватором опорного зуба, на его контактной поверхности со стороны дефекта. Его не следует располагать у шейки зуба. В этом случае кламмер будет препятствовать наложению протеза. Тело кламмера переходит в отросток.

Отросток – это часть кламмера, который уходит в пластмассовый базис или спаивается с металлическим каркасом и предназначен для крепления кламмера в протезе. Лежит он по ходу беззубого альвеолярного гребня, отступая от него на 1-1,5 мм, под искусственными зубами. Для лучшего крепления в пластмассе конец отростка у круглых проволочных кламмеров расплющивают, а у плоских раздваивают, создают насечки или напаивают сетку.

20. Искусственные зубы используют для замещения утраченных зубов. Все искусственные зубы делят по материалу изготовления на фарфоровые, пластмассовые и металлические, по способу крепления в базисе протеза на крампонные, диаторические, трубчатые и не имеющие специальных приспособлений для крепления, по месту расположения в протезе на передние и боковые.

При изготовлении функционально полноценных зубных протезов важное место отводится правильной постановке искусственных зубов – созданию множественных контактов между ними при любых перемещениях нижней челюсти. Этим самым достигается наиболее полноценное пережевывание пищи, улучшается устойчивость протеза на челюсти и исключается функциональная перегрузка отдельных участков протезного ложа. Для выполнения данных целей при изготовлении съемных протезов используются аппараты, воспроизводящие движения нижней челюсти. К ним относятся окклюдаторы и артикуляторы.Окклюдатор представляет собой простейший аппарат, при помощи которого можно воспроизвести лишь вертикальные движения нижней челюсти, что соответствует открыванию и закрыванию рта. Другие движения в этом аппарате невозможны. Аппарат состоит из двух проволочных или литых рам, соединенных друг с другом с помощью шарнира. Нижняя рама изогнута под углом 100–110°, верхняя рама расположена в горизонтальной плоскости и имеет вертикальный штифт для фиксации межальвеолярной высоты. В окклюдаторах и артикуляторах подвижной является верхняя рама.

Целевая установка. Научиться изготавливать жесткие ложки, припасовывать их в полости рта и получать функционально-присасывающиеся слепки; уметь оценивать слепки.

Фиксация - это укрепление протеза на челюсти в покое. Качество фиксации протеза зависит от анатомических особенностей полости рта, типа слизистой оболочки, метода получения слепка, его качества.
Известны различные методы укрепления протезов на челюстях: механические, хирургические, физические. Однако вследствие недостаточной эффективности и других отрицательных свойств они не нашли широкого применения в клинике ортопедической стоматологии.
В настоящее время применяется физико-биологический метод фиксации. Сущность его заключается в том, что протезы фиксируются за счет адгезии и функционального присасывания.
Для обеспечения адгезии зубного протеза необходимо, чтобы поверхность его точно соответствовала поверхности протезного ложа. Не только макро-, но и микрорельеф слизистой оболочки рта должен найти точное отображение на базисе протеза. Между двумя конгруэнтными поверхностями, разделенными тонким слоем слюны, возникают силы молекулярного сцепления. Они способствуют удержанию протеза на челюсти и зависят от точности повторения микрорельефа слизистой оболочки и площади протезного ложа. Сила адгезии протезов составляет 200 - 300 гсм, что достаточно для фиксации протеза в покое и совершенно недостаточно для удержания его при различных жевательных нагрузках.

Функциональное присасывание основано на создании под протезом отрицательного воздушного давления. Как бы идеально не был изготовлен протез, при различных жевательных движениях он будет несколько смещаться за счет податливости слизистой оболочки. Между протезом и слизистой оболочкой образуется пространство с разряженным воздухом, и поэтому протез будет хорошо фиксироваться. В клинике это достигается за счет длины и объемности краев протеза, а также некоторого давления края протеза на подлежащие ткани.
На верхней челюсти с вестибулярной стороны граница протеза должна покрывать пассивно-подвижную слизистую оболочку,.несколько сдавливая ее, контактировать с куполом переходной складки (активно-подвижная слизистая оболочка) и иметь вогнутую вестибулярную поверхность. При такой конфигурации края протеза щека будет плотно прилегать, а фиксация протеза будет лучше, так как это препятствует поступлению воздуха под протез (рис. 133).
По линии А задний край протеза должен на 1 -2 мм заходить за слепые отверстия, также несколько отдавливая ткани мягкого неба кверху.
На нижней челюсти изготавливают протезы с границами, точно заполняющими объем переходной зоны. По возможности они должны покрывать ретромолярное и подъязычное пространства. Если не удается достичь функциональной присасываемости протеза, то расширение границ является оправданным, так как при этом одновременно уменьшается давление на единицу площади протезного ложа.
В настоящее время имеется большое количество различных слепочных материалов и гипсом для получения функциональных слепков практически не пользуются. Изготавливают ложки непосредственно на моделях из самотвердеющей пластмассы. При такой методике изготовления ложек место для слепочного материала не предусматривается, да оно и не нужно, так как силиконовые, тиоколовые и цинкоксидгваяколовые массы не крошатся, не рвутся и толщина слепка может быть минимальной.
Принято считать, что индивидуальные ложки из воска неприемлемы, так как они могут деформироваться в полости рта. Кроме того, современные сле- почйые материалы к воску не прилипают и при выведении слепка из полости рта могут отставать от восковой ложки.
Ложки изготавливают на модели из карбопласта. Сначала на моделях карандашом очерчивают границы будущей ложки, которые должны доходить до пассивно-подвижной слизистой оболочки; затем модель покрывают изоляционным лаком «изокол». Размешивают нужное количество карбопласта до тестообразной фазы и делают из нее пластинку по форме верхней или нижней челюсти, которую обжимают на модели по очерченным границам. Затем из небольших кусочков пластмассового теста делают ручку ложки перпендикулярно поверхности ложки, а не с наклоном вперед. Такое положение ручки не будет мешать оформлению краев оттиска. Если на нижней челюсти альвеолярная часть значительно атрофирована и ложка получилась узкой, то ручку изготавливают большей ширины, почти до премоляров: при такой ручке пальцы врача не будут деформировать края оттиска при удержании его на челюсти. Если нет карбопласта, ложки можно изготовить из протакрила или редонта.
После затвердевания пластмассы (10-15 мин) ложку-базис снимают с модели и обрабатывают фрезами и корундовыми головками, следя за тем, чтобы края соответствовали границам, отмеченным на модели. Толщина края ложки должна быть не менее 1,5 мм, так как при тонком крае ложки трудно получить достаточную объемность края отиска.

Рис. 133 . Расположение края протеза на челюсти (схема), а - неправильное; б - правильное.

Рис. 134.

Следующим этапом является припасовка ложки-базиса в полости рта. Широкое распространение получила методика припасовки индивидуальных ложек с использованием функциональных проб по Гербсту. Методика заключается в том, что при введении индивидуальной ложки в полость рта больному предлагают производить различные движения языком, губами, глотательные движения и т. п. При смещении ложки ее укорачивают в определенных местах. Припасовку ложки проводят до тех пор, пока при различных движениях она не будет смещаться с челюсти. При внимательном рассмотрении последовательности проведения проб становится ясным, что они повторяют все движения нижней челюсти и сокращение жевательной и мимической мускулатуры при приеме пищи.
На нижней челюсти ложку припасовывают следующим образом (рис. 134, а). Устанавливают на челюсть слепочную ложку и уточняют ее границы при активном движении мышц, прикрепляющихся к нижней челюсти, и мышц языка. Ложка не должна смещаться при глотании, открывании рта, облизывании верхней губы, упоре языка в щеки, попытке достать кончик носа языком и при сосательном движении губ. В случае смещения края ложки укорачивают в соответствующих местах. При открывании рта слепочная ложка смещается под действием щечных и подбородочных мышц (mm. buccinator et mentalis). Для исключения сбрасывания ложку укорачивают по наружному краю в зоне а.
При глотании смещение слепочной ложки происходит в результате сталкивания ее напрягающимся ротоглоточным кольцом. Для исключения сбрасывания ложку нужно укоротить по заднему краю в зоне б.
В момент облизывания верхней губы язык, перемещаясь вперед, кверху и в стороны, поднимает и натягивает попеременно левую или правую челюстно-подъязычную мышцу (m. mylohyoideus). Если ложка в местах прилегания к этим мышцам удлинена, то ее нужно укоротить в зоне в.
При попеременном упоре языка в левую и правую щеки слепочная ложка будет смещаться с челюсти, если края ее длинные в местах, показанных на рис. 134 - зона г. Смещение ложки происходит в результате напряжения мышц дна полости рта. Укорочение края ложки производят по линии прикрепления этих мышц. Необходимость укорочения ложки справа устанавливают при упоре языка в левую щеку, и наоборот, укорочение ложки слева производят, если она приподнимается при упоре языка в правую щеку.
При попытке достать кончиком языка кончик носа слепочная ложка сместится с челюсти, если она длиннее в месте прилегания ее к области прикрепления к челюсти подбородочно-язычных мышц (mm. genioglossus) и уздечки языка. Укорочением ложки в месте, показанном на рис. 134, а (в зоне д), достигается ее спокойное положение.
При напряжении губ для сосания слепочная ложка сместится, если она длиннее в месте прикрепления подбородочных мышц (mm. mentalis). Если ложку укоротить, то она не будет смещаться при напряжениях подбородочной мышцы в зоне е.
На верхней челюсти ложку припасовывают следующим образом (рис. 134,6). С вестибулярной стороны слепочная ложка должна доходить до свода переходной складки слизистой оболочки, а на небе заканчиваться, отступя 2 мм кзади от небных ямок. При глотании и открывании рта ложка не должна смещаться. В случае смещения ее укорачивают в зоне а и б.
Слепочная ложка может смещаться при открывании рта, если ее край накладывается на боковые щечные складки (plicae buccalis). Коррекции подлежат части ложки, показанные на рисунке в зоне в.
Если при вытягивании губ и одновременном засасывании щек слепочная ложка смещается, то она недостаточно укорочена с вестибулярной стороны в области фронтальных зубов, в зоне г.
После припасовки ложки в полости рта приступают к получению слепка.
Жесткая индивидуальная ложка, изготовленная из различных пластмасс, позволяет при получении слепка провести все функциональные движения нижней челюсти, языка, мимической и жевательной мускулатуры (см. функциональные пробы по Гербсту) и воспроизвести не только функциональное состояние пассивно- и активно-подвижной слизистой, но и объем свода преддверия рта, т. е. определить не только границы, но и объемность края протеза. Это одно из основных условий, позволяющих получить надежную фиксацию и стабилизацию протезов.
Получение слепка состоит из следующих этапов: 1) припасовка индивидуальной ложки; 2) нанесение слепочной массы на ложку; 3) введение ложки с массой в рот; 4) формирование краев слепка и проведение функциональных проб; 5) выведение слепка и его оценка.
После припасовки ложки по методике Гербста необходимо сточить внутренние участки бортов ложки, соответствующие зонам поднутрений на альвеолярном отростке. Чаще всего это участки в области бугров верхней челюсти, ретромолярного треугольника. Сточить эти участки - значит предупредить смещение слепочной массы в момент введения и прижатия ложки к тканям протезного ложа. Для получения слепка с верхней челюсти необходимо сделать следующее. Слепочную массу наносят на ложку равномерным слоем толщиной 2 - 3 мм (на края ложки можно нанести более толстый слой, которым покрывают и наружную часть края ложки).

Ложку вводят в рот по тем же правилам, что и при снятии слепка стандартными ложками. Затем, удерживая ложку на верхней челюсти за ручку большим и средним пальцами и поместив указательный палец на свод ложки, прижимают ее к тканям протезного ложа медленными колебательными движениями, способствующими распределению массы. Контролировать равномерное распределение массы, если большим и указательным пальцами, введенными в преддверие рта, несколько оттянуть щеки в стороны и вверх (на нижней челюсти это удобней делать средним и указательным пальцами, а оттягивать щеки в стороны и вниз). Вышедшую за края ложки массу обрабатывают пальцами, как описано при снятии слепков стандартными ложками.
Один из самых важных этапов получения слепка - формирование краев слепка. Его проводят в точном соответствии и последовательности функциональных проб по Гербсту. Проведение этих проб вне зависимости от вида слепочной массы обеспечивает не только точность периферийного клапана, но объемность края будущего протеза. Ложку при этом необходимо надежно фиксировать, но так, чтобы не мешать проведению функциональных проб. Ложку на верхней челюсти удерживают средним пальцем правой руки, расположив ногтевую фалангу на участке свода неба. На нижней челюсти ложку удерживают указательными пальцами правой и левой рук, расположив их на поверхности ложки в области премоляров. При этом большие пальцы укрепляют под подбородком пациента. Можно удерживать ложку одной рукой, при этом указательный и средний пальцы помещают на ложке в области клыков, а большой палец фиксируют под подбородком.
Для выведения слепка с верхней челюсти большой и указательный пальцы вводят в преддверие рта и подтягивают кверху переходную складку, чтобы дать доступ воздуху под слепок, и после этого отводят его от тканей протезного ложа. Если адгезия слепка к тканям значительная и его не удается сместить, то надо смочить ватный тампон водой, ввести его в преддверие рта и отжать тампон над краем слепка. Вода, попав под слепок, снимает адгезию и слепок выводится легче.
После этого врач должен сопоставить рельеф протезного ложа с отображением на слепке.
Доказано, что различные материалы в разной степени сдавливают слизистую оболочку протезного ложа: альгинатные массы на 20%, силиконовые, тиоколовые и цинкоксидгваяколовые от 40 до 60%, термопластичные до 80%. Наилучшими массами считаются те, которые при получении слепка сдавливают подлежащую слизистую оболочку на 50 % от ее компрессионных возможностей. Следовательно, для получения слепков с беззубых челюстей лучшими материалами являются сиэласт, тиодент и дентол.
Как известно, слепки можно получать с применением давления и без такового. Однако регулировать это давление, и рассчитать силу очень сложно. Поэтому получение слепков под силой жевательного давления самого больного, на наш взгляд, является оптимальным вариантом. Это достигается использованием имеющихся протезов у больного или изготовлением окклюзионных валиков на жестких ложках-базисах.
Хорошее функциональное присасывание протезов на верхних беззубых челюстях при резкой атрофии можно получить при помощи дентола. Дентол обладает одним очень хорошим свойством: если на отвердевшую поверхность оттиска нанести новый слой массы, то он хорошо соединится с первоначальным слоем. Методика состоит в следующем: после припасовки ложки получают слепок дентолом, оформляя его края активным и пассивным способами; слепок выводят из полости рта. Размешивают небольшую порцию дентола и тонким слоем наносят его по краю слепка и в области линии А. Затем его вновь вводят в полость рта, прижимают к подлежащим тканям, оформляя его края активными и пассивным способами. При такой методике получения слепка слизистая оболочка в области клапанной зоны несколько сдавливается, т. е. улучшается контакт края слепка с подлежащими тканями. В результате этого эффект функционального присасывания увеличивается в 5-10 раз (рис. 135).

Рис. 135 . Зоны нанесения второго слоя слепочного материала (схема), а - по вестибулярному краю; б - по дистальному краю .

Изготавливая протезы на беззубые челюсти с наличием «болтающегося гребня» по Суппли, тактику получения слепка необходимо изменить. Предварительный слепок для изготовления индивидуальной ложки получают, как описано ранее. После припасовки ложки в полости рта в ней на уровне «болтающегося гребня» снимают слой пластмассы толщиной 1 мм и фиссурным бором просверливают несколько отверстий, чтобы материал в этом участке мог свободно выходить через них, не сдавливая гребень и не смещая его. Материалами в данном случае могут быть дентол, жидкий гипс, силиконовые массы жидкой консистенции.
После получения слепка приступают к его оценке: проверяют, не продавлен ли материал в каких-либо участках, хорошо ли оформлены края, их объемность. Не допускается наличие воздушных пор. Затем определяют силу присасывания слепка. Для этого вводят слепок в рот, прижимают к протезному ложу и за ручку пытаются оторвать ее от ложа. Если это удается с трудом, то фиксация хорошая. В этом случае, если все требования соблюдены, слепки передают в лабораторию для продолжения работы.

стей. Металлические ложки после проведения соответствующей обработки (стерилизации) можно использовать повторно. Они могут быть цельнолитыми без перфораций и с перфорациями для механической фиксации оттискного материала в ложке (рис. 30).

Пластмассовые ложки предназначены для разового использования и поставляются в герметичной (вакуумной) упаковке. Они имеют различную величину и форму, выпускаются, как правило, с перфорациями. Чем разнообразнее выбор ложек, тем большими возможностями располагает врач для получения оттиска. Форма и размер оттискной ложки определяются формой челюсти, выраженностью беззубой альвеолярной части и другими условиями, которые находят свое отражение в производстве оттискных ложек. Так, например, комплект из 23 ложек для беззубых верхней и нижней челюстей под названием Сток представлен фирмой «СОЕ» (США) следующими типами: круглая (8 шт.), прямоугольная (8 шт.), треугольная (7 шт.). Некоторые фирмы ложки для беззубых челюстей выпускают в наборах, где имеется по 5 размеров для нижней и верхней челюстей.

Рис. 30. Стандартные металлические ложки для беззубых верхней и нижней челюстей

Изготовление и применение индивидуальных ложек

Индивидуальная ложка - это оттискная ложка, предназначенная для снятия окончательного оттиска и изготовленная в соответствии с анатомотопографическими особенностями зубочелюстной системы данного пациента. Материалы для их изготовления можно разделить на следующие группы:

– воск (в настоящее время индивидуальные ложки из воска не используются, а отдается предпочтение жестким ложкам);

– пластмассы холодной полимеризации (наиболее распространенная группа);

– светоотверждаемые материалы (находят все большее применение);

– термопласты.

Возможно комбинированное использование материалов.

Такая ложка облегчает обзор во время припасовки, дает возможность увидеть места компрессии слизистой оболочки и более четко определить дистальную границу (рис. 32).

Рис. 31 . Индивидуальная ложка для верхней беззубой челюсти Tiefziehhmaterial Erkorit

3,5 мм (Erkodent GmbH, Pfalzgrafenweiler)

Рис. 32. Функциональная ложка из прозрачного материала во время припасовки на верхней челюсти

Существует множество методик изготовления индивидуальных ложек, но большинство из них по тем или иным причинам не используется в практическом здравоохранении. Методики можно разделить на прямые , при которых врач изготавливает ложку непосредственно во рту пациента с получением оттиска в одно посещение, и непрямые (внеротовые, лабораторные) - с предварительным получением модели и участием зубного техника.

В последние годы отдается предпочтение лабораторным методам изготовления индивидуальных ложек, которые в свою очередь можно делить:

– на изготовление на гипсовой модели путем пальпаторного обжатия самотвердеющей пластмассы в тестообразной стадии;

– методику компрессионного прессования пластмассы, которая предполагает восковое моделирование ложки, использование разъемных пресс-форм и применение методик полимеризации (высокоили низкотемпературный режим);

– методику литьевого прессования - отличием от предыдущей является использование шприц-пресса и специальной кюветы с литниковыми каналами;

– методику вакуумного прессования с использованием специальных пресс-формеров и заготовок-пластин термопластических полимеров различной толщины, которые обжимают по модели и обрезают по границам;

– изготовление из светоотверждаемых полимеров (пластина обжимается по модели и полимеризуется в специальном боксе);

– методику изготовления ложек с использованием насыпной технологии моделирования - нанесение порошка-полимера на поверхность гипсовой модели с последующими пропиткой жидкостью-мономером до насыщения и полимеризацией в пневмополимеризаторе при 3 атм.

Широкое распространение получил метод непосредственного изго-

товления индивидуальной ложки из теста акриловой самотвердеющей пластмассы, нанесенной на гипсовую модель челюсти (метод пальпатор-

ного обжатия). Однако он не может считаться перспективным по следующим причинам:

– индивидуальная ложка изготавливается из теста пластмассы, находящейся в стадии тянущихся нитей, когда наблюдаются значительные деформации, искажающие макрорельеф поверхности (края ложек при изготовлении данным способом очень часто отходят от границ в области переходной складки, что происходит вследствие линейной усадки материала

в процессе экзотермической реакции полимеризации);

– испарение мономера (метилметакрилата), обладающего высоким токсико-аллергическим воздействием, и длительный контакт с кожей рук зубного техника не способствуют улучшению здоровья человека;

– нет четкого повторения микрорельефа;

– процесс полимеризации, большим недостатком которого является значительная деформация поверхности и образование газовой пористости.

Однако наряду с отрицательными качествами у этой методики есть и положительные. Так, при необходимости использования менее текучих оттискных материалов, не позволяющих получить тончайшие слои оттискного материала в пространстве между ложкой и слизистой оболочкой, использование этой методики вполне оправдано. В этом случае относительно эффективно оттискными массами компенсируются неточности и незначительные деформации поверхности ложки (Э. С. Каливраджиян, Е. А. Лещева, Н. А. Голубев, Т. А. Гордеева, Н. Г. Машкова, С. В. Полуказаков). Перечисленные выше недостатки могут быть устранены, если использо-

вать методы компрессионного или литьевого прессования самотвердеющих пластмасс в производстве индивидуальных ложек. Сдерживающими развитие этих методик факторами являются большое расходование паковочных и моделировочных материалов, а также значительные временные, энергетические и трудовые затраты.

В настоящее время находит все большее применение методика изго-

товления индивидуальной ложки из светоотверждаемых полимеров. Они могут выпускаться в виде пластин или и в блоке (рис. 33).

Рис. 33. Пластины светоотверждаемого полимера

По анатомическому оттиску изготавливается гипсовая модель, на которой рисуется граница будущей индивидуальной ложки-базиса. Берется пластина незаполимеризованной пластмассы и плотно обжимается по модели. Излишки срезаются скальпелем (рис. 34, а ). Из обрезков изготавливается ручка и, если нужно, утолщаются края ложки (рис. 34, б ). Затем модель с обжатой ложкой помещается в специальный светоотверждающий аппарат (рис. 34, в ). Когда пластмасса готова, карборундовой головкой и фрезой пришлифовываются края и делаются выемки для губных уздечек и щечных складок.

Рис. 34. Методика изготовления индивидуальной ложки из светоотверждаемых полимеров

Многие авторы считают наиболее эффективной методикой получение компрессионного функционального оттиска при использовании пластмассовой ложки-базиса с прикусными валиками из воска. Прикусные валики на жестком базисе позволяют получить оттиск под контролем жевательного давления и добиться максимально приближенной картины нагружения и сжатия слизистой оболочки базисом протеза (рис. 35, 36).

Рис. 35 . Индивидуальная ложка на верхнюю челюсть с прикусным валиком

Рис. 36. Индивидуальная ложка для нижней беззубой челюсти с прикусными валиками и ручкой для удобства припасовки и снятия функционального оттиска

Некоторые западные фирмы выпускают стандартные индивидуальные ложки, которые позволяют снять одновременно оттиск с верхней и нижней челюсти с регистрацией центрального соотношения челюстей, например двойные пластмассовые ложки SR-Ивотрей фирмы «Ивоклар-Вивадент» (Лихтенштейн) (рис. 37).

Рис. 37. Комплект оттискных ложек SR-Ивотрей

Фирма «Детакс» (Германия) для получения оттисков выпускает специальный набор SI-PLAST TRAYS, который содержит: 4 перфорированные пластмассовые ложки разных размеров для верхней челюсти и 4 перфорированные пластмассовые ложки разных размеров для нижней челюсти, 4 небных шаблона, а также 8 съемных металлических захватов, которые применимы для атрофированных челюстей (рис. 38).

Рис.38. Набор SI-PLAST TRAYS

Методика получения анатомического оттиска

Для получения анатомического оттиска необходимо правильно подобрать стандартную металлическую или пластмассовую ложку. Форма и размер ее определяются величиной челюсти. Для этих целей используют стоматологический циркуль, который позволяет определить расстояние между гребнями или их скатами в боковых отделах. При выборе ложки нужно учитывать и некоторые анатомические особенности полости рта. Так, на нижней челюсти нужно обратить особое внимание на язычный борт ложки, который следует делать длиннее наружного, чтобы иметь воз-

можность оттеснить вглубь мягкие ткани дна полости рта. Помимо правильно подобранной оттискной ложки немаловажное значение для получения качественного анатомического оттиска имеет оттискной материал. Выбор материала зависит от степени атрофии альвеолярных отростков и альвеолярной части, состояния мягких тканей, а также степени податливости слизистой оболочки. Так, при незначительной равномерной атрофии челюстей можно применять альгинатные оттискные материалы и термопластические массы. При выраженной атрофии челюстей рекомендуется использовать материалы, которые позволяют отодвинуть ткани на половину их максимальной подвижности. В таких случаях целесообразно выбирать силиконовые и поливинилсилоксановые массы. При выраженной атрофии челюстей, осложненной «болтающимся гребнем», снимать оттиск необходимо без давления пластичными альгинатными массами с высокой текучестью, низкой плотностью и увеличенным рабочим временем по сравнению с альгинатами, применяемыми в ортодонтии или несъемном протезировании.

В настоящее время существуют современные методики получения анатомических оттисков. Их применяют при незначительной атрофии челюстей. Это комбинированная техника снятия анатомических оттисков гидроколлоидными материалами с альгинатами и одномоментное снятие оттисков с обеих челюстей, дающие оптимальные результаты.

В особо сложных случаях, таких как сложночелюстное протезирование, наиболее эффективным способом внесения массы и получения оттиска можно считать получение дифференцированного оттиска двухкомпонентными альгинатными массами. Для этого в шприц вводится альгинатный

материал высокой текучести, а в оттискную ложку низкой текучести. С помощью шприца альгинатная масса вводится в область переходной складки, уздечек и тяжей, области срединной линии твердого неба, затем ложка с оттискным материалом вводится в полость рта.

Перед процедурой снятия оттиска рот ополаскивается слабым раствором антисептика (марганцевокислым калием, хлоргексидином, препаратами Дуплексол или ПреЭмп). Углы рта пациента смазываются вазелином или специальным антисептическим кремом, например Вико-1 производства фирмы «Галеника» (Югославия). Для хорошей адгезии оттискной массы к поверхности ложки ее края предварительно рекомендуют обрабатывать адгезивными спреями или специальным клеем-адгезивом. Замешивается материал металлическим или пластмассовым шпателем в резиновой чашке, на стекле, вощаной или мелованной бумаге либо в механических смесителях. Приготовленная в соответствии с инструкцией оттискная масса укладывается в ложку вровень с бортами. Излишками массы (материала) промазывают свод неба и преддверие полости рта в области альвеолярных бугров на верхней челюсти или боковые отделы подъязычного про-

странства на нижней. Это самые труднодоступные для оттискного материала участки. Здесь могут образовываться воздушные пузыри, приводящие к грубым дефектам оттиска. Ложка вводится в полость рта левой своей стороной, которая отодвигает левый угол рта. Затем стоматологическим зеркалом или язычным шпателем, удерживаемым левой рукой врача, оттягивается правый угол рта, и ложка оказывается в полости рта. Ее центрируют, при этом ручка устанавливается по средней линии лица. Затем ложка прижимается так, чтобы альвеолярная часть погрузились в оттискную массу. При этом сначала давление оказывается в задних отделах, затем на переднем участке челюсти. Это исключает затекание массы в глотку. Излишки оттискного материала перемещаются вперед. При выдавливании массы в области мягкого неба ее осторожно удаляют стоматологическим зеркалом. При получении оттиска (особенно верхней челюсти) голова больного должна располагаться отвесно или быть наклонена вперед. Все это предупреждает провоцирование рвотного рефлекса и аспирацию массы или слюны в гортань и трахею. Удерживая ложку пальцами правой руки, левой рукой врач формирует вестибулярный край оттиска. При этом на верхней челюсти он захватывает верхнюю губу и щеку пальцами, оттягивает их вниз и в стороны, а затем слегка прижимает их к борту ложки. На нижней челюсти оттягивается вверх нижняя губа, после чего также слегка прижимается к борту ложки. Язычный край нижнего оттиска формируется поднятием и высовыванием языка. После затвердевания оттискного материала оттиск выводят из полости рта. Оценивая оттиск, обращают внимание на то, как проснялось пространство за верхнечелюстными буграми, ретромолярное пространство, четко ли отобразились уздечки, нет ли пор и т. д. Оттиски, извлеченные из полости рта пациента, ополаскиваются струей проточной воды в течение 1 мин. Это простое действие уменьшит микробное загрязнение оттиска примерно на 50 % и снизит риск распространения внутрибольничной инфекции. Затем оттиски необходимо погрузить в дезинфицирующий раствор. По окончании процедуры их достают из раствора и промывают струей воды в течение 0,5–1 мин для удаления остатков дезинфектанта. Химическим карандашом на оттисках отмечают границы будущих индивидуальных ложек и передают в зуботехническую лабораторию для их изготовления, где техник отливает модели. Транспортировка в зуботехническую лабораторию не должна допускать деформации и длительного сдавления во избежание повреждения оттиска.

Получение оттиска может осложниться рвотным рефлексом. Для его предупреждения нужно точно подбирать оттискную ложку. Длинная ложка раздражает мягкое небо и крылочелюстные складки. В случае возникновения рвотного рефлекса следует применять эластические массы, причем в минимальном количестве. Перед получением оттиска полезно несколько раз примерить ложку, приучая к ней пациента. Во время процедуры паци-

енту придают правильное положение (небольшой наклон головы вперед) и просят его не двигать языком и глубоко дышать носом. Эти простейшие приемы, а также соответствующая психологическая подготовка позволяют в ряде случаев ликвидировать позывы к рвоте. Если при повышенном рвотном рефлексе эти мероприятия не дают результата, приходится проводить специальную медикаментозную подготовку. Для этого слизистую оболочку корня языка, крылочелюстные складки, передний отдел мягкого неба и заднюю треть твердого неба опрыскивают 10%-ным раствором лидокаина (Венгрия), легакаином (Германия) или Перил-спреем (Франция), содержащим 3,5%-ный раствор тетракаина хлоргидрата. Однако это может полностью снять защитный рвотный рефлекс и привести к затеканию слюны или аспирации оттискного материала в гортань. Хорошим противорвотным эффектом обладают небольшие дозы (0,0015–0,002 г) нейролептика галоперидола, назначаемые за 45–60 мин до процедуры получения оттиска. Как указывалось выше, получение оттиска проводится последовательно - сначала с одной челюсти, а затем с другой.

Полноценная фиксация и стабилизация съемных протезов на беззубых челюстях достигаются при условии соответствия границ базиса с переходной складкой, конгруэнтности рельефа протезного ложа и внутренней поверхности базиса. Поэтому недостаточно использование только анатомического оттиска. Лишь при снятии функционального оттиска можно получить четкое отображение макро- и микрорельефа слизистой оболочки и выяснить точные границы протеза. Для этого используются индивидуальные оттискные ложки. Для изготовления индивидуальных ложек нужен хороший анатомический оттиск, на котором раскрыты все участки протезного ложа.

Припасовка индивидуальных ложек

Для снятия функционального оттиска должны быть тщательно припасованы индивидуальные ложки в полости рта у пациента. Каждая функциональная проба позволяет точно проснять рельеф в той или иной области протезного ложа, создать краевой замыкающий клапан. Наиболее часто в учебных изданиях описана методика припасовки с помощью функциональных проб по Гербсту. Показанием к применению методики Гербста является: отсутствие атрофии альвеолярных отростков и ортогнатическое соотношение беззубых челюстей. Этим условиям отвечают 10–15 % пациентов с полной потерей зубов.

По данной методике после введения индивидуальной ложки в полость рта пациент делает определенные группы движений, и если при этом ложка смещается, то ее границы укорачивают в определенном месте. В последнее время стали считать, что функциональные пробы имеют огромное значение, однако использовать их для припасовки индивидуальных ложек (особенно нижней) с такой точностью, как описано в методике по Гербсту

(табл. 1), нецелесообразно из-за уменьшения границ ложек. Считается, что пробы необходимо проводить с уменьшенной амплитудой движения, особенно это актуально для нижней челюсти.

Таблица 1

	Припасовка индивидуальных ложек по методике Гербста


		нарушения ее фиксации
		нарушения ее фиксации
	Припасовка ложки на верхнюю челюсть
	Глотание	Дистальная граница по линии А
	Широкое открывание рта	Зона верхнечелюстных бугров и ретромолярная
		зона с вестибулярной поверхностью
	Всасывание щек	Вестибулярная поверхность справа и слева в обла-
		сти щечных слизистых тяжей
		Окончание табл. 1

		Зона коррекции индивидуальной ложки в случае
		нарушения ее фиксации
		нарушения ее фиксации
	Вытягивание губ	Вестибулярная поверхность в области уздечки
		верхней губы
	Припасовка ложки на нижнюю челюсть
	Глотание	С язычной стороны от слизистого бугорка до че-
		люстно-подъязычной линии
	Широкое открывание рта	Если ложка сбрасывается сзади, то ее укорачивают
		с вестибулярной стороны от слизистого бугорка до
		проекции первого моляра, если же ложка сбрасы-
		вается во фронтальном отделе, то ее укорачивают с
		вестибулярной стороны между клыками
	Провести кончиком языка по	Вдоль челюстно-язычной линии
	красной кайме верхней и нижней

	Дотронуться кончиком языка до	Язычная поверхность в области премоляров
	щеки при полузакрытом рте
	Высунуть кончик языка вперед	Язычная поверхность в области уздечки языка
	по направлению к кончику носа
	Вытягивание губ трубочкой	Вестибулярная поверхность между клыками

Припасовка индивидуальной ложки на верхнюю челюсть. Особое внимание уделяют дистальной границе индивидуальной ложки, которую рекомендуют перед припасовкой ложки отметить линией в полости рта у пациента на 1–2 мм дистальнее слепых отверстий (или линии А) (рис. 39).