ПОКАЗАТЕЛИ

ТИП I

ТИП II

Возраст к началу заболевания

Молодой, обычно 30 лет.

Старше 40 лет

Начало болезни

Постепенное (месяцы, годы)

Выраженность клинических симптомов

Умеренная

Течение диабета

Лабильное

Стабильное

Кетоацидоз

Склонность к кетоацидозу

Развивается редко

Уровень кетоновых тел в крови

Часто повышен

Обычно в пределах нормы.

Анализ мочи

Наличие сахара и часто ацетона.

Обычно наличие сахара.

Масса тела

Уменьшена

Более чем у 80-90% больных ожирение

Несколько чаще болеют мужчины

Чаще болеют женщины

Сезонность начала заболевания

Часто осенне - зимний период

Отсутствует

Уменьшено (инсулинопения) или С-пептид не определяется

В пределах нормы, часто увеличено и редко уменьшено

Инсулин в поджелудочной железе

Отсутствует или содержание его уменьшено

Часто в пределах нормы

Лимфоциты и другие клетки воспаления в островке - инсулит

Присутствуют в первые недели заболевания

Отсутствуют

Состояние поджелудочной железы при гистологическом исследовании

Островки атрофии, дегрануляция и уменьшение количества бета - клеток или их отсутствие

Процентное содержание бета - клеток в пределах возрастной нормы

Антитела к клеткам островка поджелудочной железы

Обнаруживается у 80-90% пациентов

Обычно отсутствует

H LA

Ассоциированных с заболеванием антигенов не выявлено

Конкордантность у монозиготных близнецов

Меньше 50%

Больше 90%

Частота диабета у родственников первой степени родства

Меньше 10%

Больше 20%

Распространенность

0,5% населения

2-5% населения

Лечение

Диета, инсулинотерапия

Диета, пероральные ан-тидиабетические препараты

Поздние осложнения

Микроангиопатии

— хроническое заболевание, возникающий вследствие инсулинорезистентности и относительного дефицита инсулина.

Этиология сахарного диабета 2 типа

Многофакторное заболевание с наследственной предрасположенностью (при наличии СД 2 у одного из родителей вероятность его развития у потомков на протяжении жизни составляет 40%.)

Факторами риска развития СД 2 являются:

1. Ожирение, особенно висцеральное
2. Этническая принадлежность
3. Малоподвижный образ жизни
4. Особенности питания
5. Артериальная гипертензия

Патогенез сахарного диабета 2 типа

Основа- секреторная дисфункция бетта-клеток, которая заключается в замедлении раннего секреторного выброса инсулина в ответ на увеличение уровня глюкозы в крови.

При этом 1-я (быстрая) фаза секреции, которая заключается в опорожнении везикул с накопленным инсулином, фактически отсутствует, а 2-я (медленная) фаза секреции осуществляется в ответ на стабилизирующуюся гипергликемию постоянно, в тоническом режиме, и несмотря на избыточную секрецию инсулина, уровень гликемии на фоне инсулинорезистентности не нормализуется.

Следствием гиперинсулиемии является снижение чувствительности и числа инсулиновых рецепторов, а также подавление пострецепторных механизмов, опосредующих эффекты инсулина (инсулинорезистентность).

Сама по себе гиперкликемия неблагоприятно влияет на характер и уровень секреторной активности бетта-клеток – глюкозотоксичность. Длительно, на протяжении многих лет и десятилетий существующая гипергликемия в конечном счете приводит к истощению продукции инсулина бетта-клетками и у пациента появляются некоторые симптомы дефицита инсулина – похудание, кетоз при сопутствующих инфекционных заболеваниях.

В итоге можно выделить 3 уровня:

1. нарушение секреции инсулина
2. периферические ткани становятся резистентны
3. в печени повышается продукция глюкозы

Диагностика сахарного диабета 2 типа

1. Измерение глюкозы натощак (трехкратно).
   Нормальное содержание глюкозы в плазме крови натощак состовляет до 6,1 ммоль/л.
   Если от 6,1 до 7,0 ммоль/л – нарушенная гликемия натощак.
   Более 7 ммоль/л – сахарный диабет.
2. Глюкозотолерантный тест. Он проводится только при сомнительных результатах, то есть если глюкоза от 6,1 до 7,0 ммоль/л.
   За 14 часов до исследования назначается голод, затем берут кровь – устанавливают исходный уровень глюкозы, потом дают выпить 75гр глюкозы, растворенной в 250 мл воды. Через 2 часа берут кровь и смотрят:
   - если менее 7,8 то нормальная толерантность глюкозы.
   - если от 7,8-11,1 то нарушенная толерантность к глюкозе.
   - если более 11,1 то СД.
3. Определение С-пептида, это необходимо для диф.диагноза. Если СД 1 типа то уровень С-пептида должен быть ближе к 0 (от 0-2), если свыше 2 то СД 2 типа.
4. Исследование гликозилированного гемоглобина (показатель углеводного обмена за последние 3 месяца). Норма менее 6,5% до 45 лет. После 45 лет до 65 - 7,0%. После 65 лет – 7,5-8.0%.
5. Определение глюкозы в моче.
6. Ацетон в моче, проба Ланге.
7. ОАК,ОАМ, БХ, гликемический профиль.

Клинические проявления сахарного диабета 2 типа

Постепенное начало заболевания. Симптоматика выражена слабо (отсутствие склонности к кетоацидозу). Частое сочетание с ожирением (80% больных с СД) и артериальной гипертензии.
Заболеванию часто предшествует синдром инсулинорезистентности (метаболический синдром): ожирение, артериальная гипертензия, гиперлипидемия и дислипидемия (высокая концентрация триглицеридов и низкая концентрация холестерина ЛПВП), а также часто гиперурикемия.

1. Синдром гипергликемии (полидипсия, полиурия, кожный зуд, похудение 10-15 кг на протяжении 1-2 мес.. Выраженная общая и мышечная слабость, снижение работоспособности, сонливость. В начале заболевания у некоторых пациентов может отмечаться повышение аппетита)
2. Синдром глюкозурии (глюкоза в моче.)
3. Синдром острых осложнений
4. Синдром поздних хронических осложнений.

Лечение сахарного диабета 2 типа

Лечение СД 2 типа складывается из 4 компонентов: диетотерапии, физических нагрузок, назначения пероральных сахароснижающих ЛС, инсулинотерапии.
Цели лечения
■ Основная цель лечения больных СД 1 типа - контроль гликемии.
■ Поддержание уровня гликозилированного гемоглобина.
■ Нормализация общего состояния: контроль роста, массы тела, полового созревания, наблюдение за АД (до 130/80 мм рт.ст.), уровнем липидов крови (холестерин ЛПНП до 3 ммоль/л, холестерин ЛПВП более 1,2 ммоль/л, триглицериды до 1,7ммоль/л), контроль функций щитовидной железы.

Немедикаментозное лечение
Главная задача врача - убедить больного в необходимости изменения образа жизни. Снижение массы тела - не всегда единственная цель. Увеличение физической нагрузки и изменения в режиме, диете также оказывают благоприятный эффект, даже в том случае, если добиться снижения массы тела не удалось.

Питание

■ Принципы питания при СД 2 типа: соблюдение нормокалорийной (при ожирении - гипокалорийной) диеты с ограничением насыщенных жиров, холестерина и сокращением приёма легкоусвояемых углеводов (не более 1/3 от всех углеводов).
■ Диета № 9 - базовая терапия для больных с СД 2 типа. Главная цель - снижение массы тела у пациентов с ожирением. Соблюдение диеты часто приводит к нормализации метаболических нарушений.
■ При избыточной массе тела - низкокалорийная диета (≤1800 ккал).
■ Ограничение легкоусвояемых углеводов (сладости, мёд, сладкие напитки).
■ Рекомендуемый состав пищи по количеству калорий (%):
✧ сложные углеводы (макароны, крупы, картофель, овощи, фрукты) 50–60%;
✧ насыщенные жиры (молоко, сыр, животный жир) менее 10%;
✧ полиненасыщенные жиры (маргарин, растительное масло) менее 10%;
✧ белки (рыба, мясо, птица, яйца, кефир, молоко) менее 15%;
✧ алкоголь - не больше 20 г/сут (с учётом калорийности);
✧ умеренное потребление сахарозаменителей;
✧ при артериальной гипертензии необходимо ограничить потребление поваренной соли до 3 г/сут.

Физическая активность

Усиливает гипогликемизирущее действие инсулина, способствует повышению содержания антиатерогенных ЛПНП и уменьшению массы тела.
■ Индивидуальный подбор с учётом возраста больного, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний.
■ Следует рекомендовать прогулки пешком вместо езды на машине, подъём по лестнице вместо пользования лифтом.
■ Одно из основных условий - регулярность физических нагрузок (например, ходьба ежедневно 30 мин, плавание по 1 ч 3 раза в неделю).
■ Следует помнить, что интенсивные физические нагрузки могут вызвать острое или отсроченное гипогликемическое состояние, поэтому режим нагрузок следует «отрабатывать» при самоконтроле гликемии; при необходимости следует корригировать дозы сахароснижающих средств перед нагрузкой.
■ При концентрации глюкозы в крови более 13–15 ммоль/л физические нагрузки не рекомендованы.

Медикаментозное лечение сахарного диабета 2 типа

Гипогликемические средства
■ При отсутствии эффекта от диетотерапии и физических нагрузок назначают сахароснижающие ЛС.
■ При гликемии натощак более 15 ммоль/л к лечению диетой сразу добавляют пероральные гипогликемические ЛС.

1.Препараты способствующие снижению инсулинорезистентности (сенситайзеры).

Сюда относится метформин и тиазолидиндионы.

Начальная доза метформина 500 мг на ночь или во время ужина. В дальнейшем доза повышается на 2-3 грамма на 2-3 приема.

Механизм действия метформина:
-подавление ГНГ в печени (снижение продукции глюкозы печенью), которое приводит к снижению уровня глюкозы натощак.
-снижение инсулинрезистентности (увеличение утилизации глюкозы периферическими тканями, прежде всего мышцами.)
-активизация анаэробного гликолиза и уменьшение всасывания глюкозы в тонкой кишке.
Метформин - препарат выбора для больных с ожирением. Лечение метформином у больных СД с ожирением снижает риск сердечно-сосудистых осложнений и уровень смертности. Метформин не стимулирует секрецию инсулина β-клетками поджелудочной железы; уменьшение концентрации глюкозы в крови происходит за счёт угнетения глюконеогенеза в печени. Назначение метформина не приводит к развитию гипогликемии и оказывает благоприятный эффект при ожирении (по сравнению с другими противодиабетическими препаратами). Монотерапия метформином приводит к снижению массы тела на несколько килограммов; при сочетании препарата с производными сульфонилмочевины или инсулином метформин препятствует увеличению массы тела.
Среди побочных эффектов относительно часто диспептические явления. Поскольку метформин не оказывает стимулирующего эффекта на продукцию инсулина, на фоне монотерапии этим препаратом гипогликемии не развивается, то есть его действие обозначается как антигипергликемическое, а не как гипогликемическое.
Противопоказание – беременность, тяжелая сердечная, печеночная, почечная и другая органная недостаточность

Тиазолидиндионы (пиоглитазон, розиглитазон) являются агонистами гамма-рецепторов, активируемых пролифератором пероксисом (PPAR-гамма.) Тиазолидиндионы активируют метаболизм глюкозы и липидов в мышечной и жировой тканях, что приводит к повышению активности эндогенного инсулина, то есть у устранению инсулинорезистентность. Суточная доза пиоглитазон – 15-30 мг/сут, розинлитазона -4-8 мг (на 1-2 приема.) Весьма эффективна комбинация тиазолидиндинов с метформином. Противопоказанием к назначению – повышение уровня печеночных трансаминаз. Помимо гепатотоксичности, к побочным эффектам относится задержка жидкости и отеки, кооторые чаще развиваются при комбинации препаратов с инсулином.

2.Препараты, воздействующие на бетта-клетки и способствующие усилению секреции инсулина(секретогены).

Сюда относятся сульфониламочевины и производные аминокислот, которые используются преимущественно после еды. Основной мишенью препаратов сульфанилмочевины являются бетта-клетки панкреатических островков. Препараты сульфанилмочевины связываются на мембране бетта-клеток со специфическими рецепторами, это приводит к закрытию АТФ-зависимых калиевых каналов и деполяризации клеточных мембран, что в свою очередь способствует открытию кальциевых каналов. Поступление кальция внутрь приводит к их дегрануляции и выбросу инсулина в кровь.

Препараты сульфонилмочевины: хлорпромазид.

Производные аминокислот: Гликлазид, начальная – 40, суточная – 80-320, 2 раза в сутки прием; Глибенкламид; Глипизид; Гликвидон

3.Препараты, снижающие всасывание глюкозы в кишечнике.

Сюда относятся акарбоза и гуаровая смола. Механизм действия акарбозы – обратимая блокада альфа-гликозидаз тонкой кишки, в результате которой замедляются процессы ферментирования и всасывания углеводов, снижается скорость резорбции и поступления глюкозы в печень. Начальная доза акрабозы 50 мг 3 раза в день, в дольнейшем может быть увеличена до 100 мг 3 раза в день, препарат принимается непосредственно перед едой или во время еды. Основным побочных эффектом – кишечная диспепсия, которая связана с поступление в толстую кишку невсосавшихся углеводов.

4.Бигуаниды.

Механизм: утилизация глюкозы мышечной тканью путем усиления анаэробного гликолиза в присутствие эндогенного или экзогенного инсулина. Сюда относится метформин.

Сначала назначтаю монотерапию, чаще всего метформин – если гликированный гемоглобин до 7,5%.

Назначение метформина в дозе 850 мг 2 раза в день, увеличиваем постепенно до 1000.

Если гликированный от 7,5 до 8,0% — то двухкомпанентная схема (секретоген + метформин).

Более 8,0% — инсулинотерапия.

Другие лекарственные средства и осложнения

■ Ацетилсалициловая кислота. Применяют для лечения больных СД 2 типа как в качестве первичной, так и вторичной профилактики макрососудистых осложнений. Суточная доза - 100–300 мг.
■ Антигипертензивные ЛС. Целевым значением компенсации СД 2 типа является поддержание АД ниже 130/85 мм рт.ст., что способствует снижению смертности от кардиоваскулярных осложнений. При отсутствии эффекта от нелекарственной терапии (поддержание нормальной массы тела, сокращение потребления соли, физическая нагрузка) назначают медикаментозное лечение. Препаратами выбора являются ингибиторы АПФ, которые, помимо хорошего прогностического эффекта в отношении АД, снижают риск развития и прогрессирования нефропатии. При их непереносимости предпочтение отдают блокаторам рецепторов ангиотензина-II, блокаторам кальциевых каналов (недегидропиридинового ряда) или селективным β-адреноблокаторам. При сочетании с ИБС целесообразно комбинировать ингибиторы АПФ и адреноблокаторы.
■ Дислипидемии. При СД 2 типа дислипидемии самостоятельно встречаются часто. Среди всех показателей липидного спектра важнейшим является поддержание уровня холестерина ЛПНП ниже 2,6 ммоль/л. Для достижения этого показателя применяют гипохолестериновую диету (меньше 200 мг холестерина в сутки) с ограничением насыщенных жиров (менее 1/3 всех пищевых жиров). При неэффективности диетотерапии препаратами выбора являются статины. Терапия статинами целесообразна не только в качестве вторичной, но и первичной профилактики развития ИБС, макроангиопатий.
■ Триглицериды. Компенсация углеводного обмена во многих случаях не приводит к нормализации уровня триглицеридов. При изолированной гипертриглицеридемии препаратами выбора являются производные фиброевой кислоты (фибраты). Целевые значения триглицеридов при СД 2 типа ниже 1,7 ммоль/л. При комбинированной дислипидемии препаратами выбора являются статины.
■ Нефропатии. Нефропатия является частым осложнением СД 2 тппа, в дебюте заболевания до 25–30% больных имеют микроальбуминурию. Лечение нефропатии начинают со стадии микроальбуминурии, препаратами выбора являются ингибиторы АПФ. Нормализация АД в комбинации с использованием ингибиторов АПФ приводит к снижению прогрессирования нефропатии. При появлении протеинурии ужесточаются целевые показатели АД (до 120/75 мм рт.ст.).
■ Полиневропатии. Невропатия является одной из основных причин формирования язвенных дефектов ног (синдром диабетической стопы). Диагностика периферической невропатии осуществляется на основании исследования вибрационной и тактильной чувствительности. В лечении болевых форм периферической невропатии применяют трициклические антидепрессанты, карбамазепин.
■ Автономные невропатии. Целями лечения являются устранение симптомов ортостатической гипотензии, гастропареза, энтеропатии, эректильной дисфункции и неврогенного мочевого пузыря.
■ Ретинопатия. Примерно 1/3 больных с вновь выявленным СД 2 типа имеют ретинопатию. Патогенетического лечения диабетической ретинопатии нет, для уменьшения прогрессирования пролиферативной диабетической ретинопатии используют лазерную фотокоагуляцию.
■ Катаракта. СД ассоциирован с быстрым развитием катаракты, компенсация СД позволяет замедлить процесс помутнения хрусталика.

Дальнейшее ведение больного

■ Самоконтроль гликемии - в дебюте заболевания и при декомпенсации ежедневно.
■ Гликозилированный гемоглобин - 1 раз в 3 мес.
■ Биохимический анализ крови (общий белок, холестерин, триглицериды, билирубин, аминотрансферазы, мочевина, креатинин, калий, натрий, кальций) - 1 раз в год.
■ Общий анализ крови и мочи - 1 раз в год.
■ Определение микроальбуминурии - 2 раза в год с момента диагностики СД.
■ Контроль АД - при каждом посещении врача.
■ ЭКГ - 1 раз в год.
■ Консультация кардиолога - 1 раз в год.
■ Осмотр ног - при каждом посещении врача.
■ Осмотр офтальмолога (прямая офтальмоскопия с широким зрачком) - 1 раз в год с момента диагностики СД, по показаниям - чаще.
■ Консультация невропатолога - 1 раз в год с момента диагностики СД.

Обучение больного

Необходимо обучение больного по программе «Школа больного сахарным диабетом 2 типа». Любое хроническое заболевание требует от пациента приобретения понимания, чем он болеет, что ему грозит и что делать для профилактики инвалидизации и в экстренных случаях. Больной должен быть ориентирован в тактике лечения и параметрах его контроля. Он должен уметь осуществлять самоконтроль состояния (если это технически возможно) и знать тактику и последовательность лабораторного и физикального контроля болезни, пытаться самостоятельно препятствовать развитию осложнений болезни. Программа для больных СД включает занятия по общим вопросам СД, питанию, самоконтролю, лекарственному лечению и профилактике осложнений. Программа действует в России уже 10 лет, охватывает все регионы и врачи о ней знают. Активное обучение больных приводит к улучшению углеводного обмена, снижению массы тела и показателей липидного обмена.
Наиболее распространённым способом самоконтроля, без использования каких-либо приборов, является определение глюкозы в крови с помощью тест-полосок. При нанесении капли крови на тест-полоску возникает химическая реакция, приводящая к изменению цвета. Затем цвет тест-полоски сравнивается с цветовой шкалой, нанесённой на флаконе, в котором хранятся тест-полоски, и таким образом визуально определяют содержание глюкозы в крови. Однако этот метод является недостаточно точным.
Более эффективным средством самоконтроля является использование глюкометров - индивидуальных приборов для самоконтроля. При использовании глюкометров процесс проведения анализа полностью автоматизирован. Для анализа требуется минимальное количество крови. Кроме того, глюкометры часто снабжаются памятью, которая позволяет фиксировать предыдущие результаты, что удобно при контроле диабета. Глюкометры являются портативными, точными и простыми в применении приборами. В настоящее время существует множество типов глюкометров. Все типы приборов имеют свои особенности в использовании, с которыми необходимо ознакомиться с помощью инструкции. Полоски для глюкометров, равно как и визуальные, являются одноразовыми, при этом для глюкометра определённой фирмы подходят только полоски производства фирмы-производителя. Идеально для самоконтроля - измерение сахара крови натощак перед основными приёмами пищи и через 2 часа после приёма пищи, перед сном. Частое измерение гликемии необходимо при подборе дозы при инсулинотерапии и декомпенсации. При достижении компенсации и отсутствии плохого самочувствия возможен более редкий самоконтроль.
Определение сахара в моче - менее информативный способ оценки состояния организма, так как он зависит от индивидуального «почечного порога» и представляет собой средний уровень сахара в крови за время после последнего мочеиспускания, а не отражает истинные колебания сахара в крови.
Ещё одним методом самоконтроля служит определение содержания ацетона в моче. Как правило, ацетон в моче необходимо определять, если показатели уровня глюкозы в крови достаточно долго превышали 13,0 ммоль/л или уровень глюкозы в моче составлял 2% и выше, а также при внезапном ухудшении самочувствия, при появлении признаков диабетического кетоацидоза (тошноты, рвоты, запаха ацетона изо рта и др.) и при возникновении других заболеваний. Обнаружение ацетона в моче указывает на опасность развития диабетической комы. В этом случае необходимо немедленно обратиться к врачу.

Прогноз

Поддержанием нормального уровня глюкозы можно отсрочить или предотвратить развитие осложнений.
Прогноз определяется развитием сосудистых осложнений. Частота сердечно-сосудистых осложнений среди больных СД (9,5–55%) значительно превышает таковую в общей популяции (1,6–4,1%). Риск развития ИБС у больных диабетом с сопутствующей гипертонией в течение 10 лет жизни увеличивается в 14 раз. У больных диабетом резко увеличена частота случаев поражений нижних конечностей с развитием гангрены и последующей ампутацией.

Catad_tema Сахарный диабет II типа - статьи

Сахарный диабет типа 2 (патогенез и лечение)

И.Ю. Демидова, И.В. Глинкина, А.Н. Перфилова
Кафедра эндокринологии (зав. - акад. РАМН, проф. И.И. Дедов) ММА им. И.М. Сеченова

Сахарный диабет (СД) типа 2 был и остается важнейшей медико-социальной проблемой нашего времени, что обусловлено его широкой распространенностью, а также преждевременной инвалидизацией и смертью больных, страдающих данным заболеванием.

Хорошо известно, что преждевременная инвалидизация и смертность больных СД типа 2 в первую очередь связана с его макроваскулярными осложнениями, а именно с теми или иными проявлениями атеросклероза (ИБС, острый инфаркт миокарда, инсульт, гангрена нижних конечностей и пр.).

Многочисленные исследования выявили прямую зависимость между степенью компенсации углеводного обмена, сроками возникновения и темпами прогрессирования макро- и микроваскулярных осложнений СД типа 2. В связи с этим достижение компенсации углеводного обмена является важнейшим звеном в комплексе мероприятий, направленных на предотвращение развития или замедление темпов прогрессирования поздних осложнений данного заболевания.

СД типа 2 - гетерогенное заболевание. Обязательным условием его успешной терапии является воздействие на все известные звенья патогенеза данного заболевания.

Патогенез

В настоящее время ключевыми звеньями патогенеза СД типа 2 считают инсулинорезистентность (ИР), нарушение секреции инсулина, повышение продукции глюкозы печенью, а также наследственную предрасположенность и особенности образа жизни и питания, ведущие к ожирению.

Роль наследственности в развитии СД типа 2 не вызывает сомнения. Многолетние исследования показали, что у монозиготных близнецов конкордантность для СД типа 2 приближается к 100%. Гиподинамия и избыточное питание приводят к развитию ожирения, усугубляя тем самым генетически детерминированную ИР и способствуя реализации генетических дефектов, которые непосредственно ответственны за развитие СД типа 2.

Ожирение, особенно висцеральное (центральное, андроидное, абдоминальное), играет важную роль как в патогенезе ИР и связанных с ней метаболических расстройств, так и СД типа 2. Это обусловлено особенностями висцеральных адипоцитов, которые характеризуются сниженной чувствительностью к антилиполитическому действию инсулина и повышенной чувствительностью к липолитическому действию катехоламинов. В связи с этим в висцеральной жировой ткани активизируется процесс липолиза, что в свою очередь приводит к поступлению большого количества свободных жирных кислот (СЖК) в портальную циркуляцию, а затем - в системный кровоток. В печени СЖК препятствуют связыванию инсулина с гепатоцитами, что, с одной стороны, способствует системной гиперинсулинемии, а с другой - усугубляет ИР гепатоцитов и подавляет ингибирующий эффект гормона на печеночный глюконеогенез (ГНГ) и гликогенолиз. Последнее обстоятельство обусловливает повышенную продукцию глюкозы печенью. Высокая концентрация СЖК в периферическом кровотоке усугубляет ИР скелетных мышц и препятствует утилизации глюкозы миоцитами, что приводит к гипергликемии и компенсаторной гиперинсулинемии. Таким образом, формируется порочный круг: увеличение концентрации СЖК ведет к еще большей ИР на уровне жировой, мышечной и печеночной ткани, гиперинсулинемии, активации липолиза и еще большему нарастанию концентрации СЖК. Гиподинамия также усугубляет имеющуюся ИР, так как транслокация транспортеров глюкозы (ГЛЮТ-4) в мышечной ткани в состоянии покоя резко снижена.

Инсулинорезистентность, обычно имеющая место при СД типа 2, представляет собой состояние, характеризующееся недостаточным биологическим ответом клеток на инсулин при его достаточной концентрации в крови. В настоящее время ИР в большей степени связывают с нарушением действия инсулина на пострецепторном уровне, в частности со значительным снижением мембранной концентрации специфических транспортеров глюкозы (ГЛЮТ-4, ГЛЮТ-2, ГЛЮТ-1).

Одними из важнейших последствий ИР являются дислипопротеинемия, гиперинсулинемия, артериальная гипертензия и гипергликемия, которые в настоящее время рассматриваются как главные факторы риска развития атеросклероза.

Нарушение секреции инсулина у больных СД типа 2 обычно выявляется уже к моменту манифестации заболевания. Так, у больных снижена первая фаза секреции инсулина при внутривенной нагрузке глюкозой, отсрочен секреторный ответ на прием смешанной пищи, повышена концентрация проинсулина и продуктов его метаболизма, нарушена ритмика колебаний секреции инсулина. Возможно, что на раннем этапе нарушения толерантности к глюкозе ведущая роль в изменении секреции инсулина принадлежит повышению концентрации СЖК (феномен липотоксичности). В дальнейшем усугубление нарушения секреции инсулина и развитие с течением времени его относительного дефицита происходит под воздействием гипергликемии (феномен глюкозотоксичности). К тому же компенсаторные возможности b-клеток у лиц с ИР нередко ограничены в связи с генетическим дефектом глюкокиназы и/или транспортера глюкозы ГЛЮТ-2, ответственных за секрецию инсулина в ответ на стимуляцию глюкозой. Следовательно, достижение и поддержание нормогликемии будет не только замедлять темпы развития поздних осложнений СД типа 2, но и в некоторой степени препятствовать нарушению секреции инсулина.

Хроническая повышенная продукция глюкозы печенью является ранним звеном в патогенезе СД типа 2, приводящим, в частности, к гипергликемии натощак. Избыточный приток свободных жирных кислот (СЖК) в печень при липолизе висцерального жира стимулирует ГНГ за счет увеличения продукции ацетил-СоА, подавления активности гликогенсинтазы, а также избыточного образования лактата. Кроме того, избыток СЖК ингибируют захват и интернализацию инсулина гепатоцитами, что усугубляет ИР гепатоцитов со всеми вытекающими последствиями.

Таким образом, суммируя изложенное, в настоящее время патогенез СД типа 2 можно представить в виде схемы (рис. 1).

Лечение

Подбор адекватной комплексной терапии и достижение компенсации заболевания у больных СД типа 2 представляет значительные трудности. Вероятнее всего это обусловлено значительной гетерогенностью СД типа 2, что затрудняет подбор оптимального с патогенетической точки зрения лечения в каждом конкретном случае.

Для достижения компенсации СД типа 2 назначенная терапия должна максимально воздействовать на все известные звенья патогенеза данного заболевания.

Прежде всего больные должны быть обучены принципам терапии СД типа 2, соблюдать низкокалорийную диету, по возможности расширять физическую нагрузку и иметь средства самоконтроля для гибкой коррекции сахароснижающих средств.

Однако в большинстве случаев, несмотря на строгое соблюдение диеты, для обеспечения компенсации заболевания, требуется назначение медикаментозной сахароснижающей терапии.

В настоящее время в лечении больных СД типа 2 используются ингибиторы a -глюкозидаз, метформин, средства, стимулирующие секрецию инсулина (производные сульфонилмочевины, производные бензойной кислоты), инсулин.

Ингибиторы a -глюкозидаз представляют собой псевдотетрасахариды (акарбоза) и псевдомоносахариды (миглитол). Механизм действия данных препаратов заключается в следующем: конкурируя с моно- и дисахаридами за места связывания на пищеварительных ферментах, они замедляют процессы последовательного расщепления и всасывания углеводов по всему тонкому кишечнику, что приводит к снижению уровня постпрандиальной гипергликемии и облегчает достижение компенсации углеводного обмена. В виде монотерапии ингибиторы a-глюкозидаз наиболее эффективны при нормальной гликемии натощак и незначительной посталиментарной гипергликемии, а также в комбинации с другими сахароснижающими препаратами. Основным побочным эффектом ингибиторов a-глюкозидаз являются метеоризм и диарея, в связи с чем они противопоказаны пациентам с язвенным колитом и грыжами различной локализации.

Производные сульфонилмочевины (ПСМ) являются обязательным звеном в комплексной терапии СД типа 2, так как с течением времени нарушение секреции инсулина b-клетками и его относительный дефицит наблюдается практически у всех больных СД типа 2.

ПСМ второй генерации

Механизм действия ПСМ связан со способностью последних стимулировать секрецию эндогенного инсулина, особенно в присутствии глюкозы. Препараты данной группы обладают способностью связываться со специфическими рецепторами на поверхности мембран b-клеток. Указанное связывание приводит к закрытию АТФ-зависимых калиевых каналов и деполяризации мембран b-клеток, что в свою очередь способствует открытию кальциевых каналов и быстрому поступлению кальция внутрь этих клеток. Данный процесс приводит к дегрануляции и секреции инсулина, в связи с чем его концентрация в крови и печени возрастает. Это способствует утилизации глюкозы гепатоцитами и периферическими клетками и снижению уровня гликемии.

В настоящее время в терапии больных СД типа 2 в основном применяются ПСМ второй генерации. По сравнению с ПСМ первой генерации они оказывают в 50-100 раз более выраженный сахароснижающий эффект, что позволяет использовать их в малых дозах.

Начинать терапию ПСМ второй генерации следует с минимальных доз, постепенно увеличивая дозу по мере необходимости. В каждом конкретном случае дозу препарата следует подбирать индивидуально, помня о высоком риске гипогликемических состояний у лиц пожилого и старческого возраста.

Глибенкламид обладает выраженным сахароснижающим эффектом, в связи с чем назначение его на ранних стадиях заболевания может привести к гипогликемическим состояниям. Микронизированные формы глибенкламида (1,75 и 3,5 мг) обладают высокой биодоступностью и низким риском развития гипогликемических состояний.

Глипизид также оказывает достаточно выраженный сахароснижающий эффект. При этом данный препарат представляет минимальную опасность в плане гипогликемических реакций. Указанное преимущество глипизида обусловлено отсутствием кумулятивного эффекта, поскольку образующиеся при его инактивации в печени метаболиты не обладают гипогликемизирующим действием. В настоящее время применяется новая пролонгированная ГИТС форма глипизида - глибенез ретард (глюкотрол XL) (GITS - гастроинтестинальная терапевтическая форма), которая обеспечивает оптимальное содержание препарата в крови при однократном приеме.

Гликвидон является сахароснижающим препаратом, назначение которого возможно у лиц с заболеваниями почек. Около 95% полученной дозы препарата выводится через желудочно-кишечный тракт и лишь 5% - через почки. Многоцентровое изучение действия гликвидона на функцию печени доказало возможность его безопасного применения у лиц с нарушением ее функции.

Гликлазид помимо сахароснижающего эффекта оказывает положительное влияние на микроциркуляцию, систему гемостаза, некоторые гематологические показатели и реологические свойства крови, что является крайне актуальным для больных СД типа 2. Перечисленные эффекты гликлазида обусловлены его способностью снижать степень агрегации тромбоцитов, увеличивая индекс их относительной дезагрегации, и вязкость крови.

Глимепирид - новый ПСМ, в отличие от всех вышеперечисленных препаратов, связывается с другим рецептором на мембране b-клетки. Указанное качество препарата проявляется в виде особенности его фармакокинетики и фармакодинамики. Так, при однократном применении глимепирида поддерживается его постоянная концентрация в крови, необходимая для обеспечения сахароснижающего эффекта в течение 24 ч. Особенности ассоциации глимепирида с рецептором способствуют быстрому наступлению сахароснижающего действия, а диссоциация с тем же рецептором - практически исключает риск гипогликемических состояний.

Побочные эффекты при применении ПСМ, как правило, наблюдаются в исключительных случаях и проявляются диспепсическими расстройствами, ощущениями металлического вкуса во рту, аллергическими реакциями, лейко- и тромбоцитопенией, агранулоцитозом. Перечисленные нежелательные последствия применения этих препаратов требуют снижения дозы или их полной отмены и практически не наблюдаются при использовании ПСМ второй генерации.

Противопоказанием для назначения ПСМ являются СД типа 1 и все его острые осложнения, беременность и лактация, почечная и печеночная недостаточность, присоединение острого инфекционного заболевания, обширные или полостные операции, прогрессирующее снижение массы тела больного при неудовлетворительных показателях состояния углеводного обмена, острые макроваскулярные осложнения (инфаркт миокарда, инсульт, гангрена).

Бигуаниды начали применяться в лечении больных СД типа 2 в те же годы, что и ПСМ. Однако в связи с частыми случаями возникновения лактацидоза при приеме фенформина и буформина производные гуанидина практически были исключены из терапии больных СД типа 2. Единственным препаратом, разрешенным к применению во многих странах, оставался метформин .

Анализ результатов лечения больных СД типа 2 в последнее десятилетие во всем мире показал, что назначение одних лишь ПСМ, как правило, недостаточно для достижения компенсации СД типа 2. Учитывая данное обстоятельство, в терапии больных СД типа 2 в последние годы вновь стал широко применяться метформин. Данному обстоятельству во многом способствовало приобретение новых знаний о механизме действия данного препарата. В частности, исследования последних лет показали, что риск летального повышения в крови уровня молочной кислоты на фоне длительного лечения метформином составляет всего лишь 0,084 случая на 1000 больных в год, что в десятки раз ниже риска развития тяжелых гипогликемических состояний при терапии ПСМ или инсулином. Соблюдение противопоказаний к назначению метформина исключает риск развития указанного побочного эффекта.

Механизм действия метформина коренным образом отличается от такового ПСМ, в связи с чем может успешно применяться как в виде монотерапии СД типа 2, так и в комбинации с последними и инсулином. Антигипергликемический эффект метформина прежде всего связан со снижением продукции глюкозы печенью. Описанное действие метформина обусловлено его способностью подавлять ГНГ, блокируя ферменты данного процесса в печени, а также продукцию СЖК и окисление жиров. Важным звеном в механизме действия метформина является его способность снижать имеющуюся при СД типа 2 ИР. Данный эффект препарата обусловлен способностью метформина активировать тирозинкиназу инсулинового рецептора и транслокацию ГЛЮТ-4 и ГЛЮТ-1 в мышечных клетках, стимулируя тем самым утилизацию глюкозы мышцами. Кроме того, метформин усиливает анаэробный гликолиз в тонком кишечнике, что замедляет процесс поступления глюкозы в кровь после приема пищи и снижает уровень постпрандиальной гипергликемии. Помимо перечисленного действия метформина на углеводный обмен следует подчеркнуть его положительное влияние на метаболизм липидов, что чрезвычайно важно при СД типа 2. Доказано положительное влияние метформина и на фибринолитические свойства крови за счет подавления ингибитора активатора плазминогена-1, уровень которого значительно повышен при СД типа 2.

Показаниями к применению метформина являются невозможность достижения компенсации заболевания у лиц с СД типа 2 (в первую очередь с ожирением) на фоне диетотерапии. Комбинация метформина и ПСМ способствует достижению лучших результатов лечения СД типа 2. Улучшение контроля СД при сочетании метформина и ПСМ обусловлено разнообразным типом воздействия этих лекарственных препаратов на патогенетические звенья СД типа 2. Назначение метформина больным СД типа 2, получающим инсулинотерапию, препятствует увеличению массы тела.

Начальная суточная доза метформина обычно составляет 500 мг. При необходимости через неделю от начала терапии при условии отсутствия побочных эффектов доза препарата может быть увеличена. Максимальная суточная доза метформина составляет 3000 мг. Принимают препарат вместе с едой.

Среди побочных эффектов действия метформина следует отметить лактацидоз, диарею и другие диспепсические явления, металлический вкус во рту, редко тошноту и анорексию, которые обычно быстро исчезают при снижении дозы. Упорная диарея является показанием для отмены метформина.

При длительном приеме метформина в больших дозах следует помнить о возможности снижения всасывания в желудочно-кишечном тракте витаминов В12 и фолиевой кислоты, а при необходимости в индивидуальном порядке решать вопрос о дополнительном назначении перечисленных витаминов.

Учитывая способность метформина усиливать анаэробный гликолиз в тонком кишечнике в сочетании с подавлением ГНГ в печени, следует контролировать содержание лактата в крови не реже 2 раз в году. При появлении жалоб со стороны больного на мышечные боли следует немедленно исследовать уровень лактата, а при возрастании содержания в крови последнего или креатинина лечение метформином следует прекратить.

Противопоказаниями к назначению метформина являются нарушение функции почек (снижение клиренса креатинина ниже 50 мл/мин или повышение креатинина в крови выше 1,5 ммоль/л), поскольку препарат практически не метаболизируется в организме и экскретируется почками в неизмененном виде, а также гипоксические состояния любой природы (недостаточность кровообращения, дыхательная недостаточность, анемия, инфекции), злоупотребление алкоголем, беременность, лактация и указание на наличие лактацидоза в анамнезе.

В случае невозможности достижения компенсации СД на фоне приема пероральных сахароснижающих препаратов (ПССП) рекомендуется перевод больных на комбинированную терапию ПСМ и/или метформином и инсулином, либо на монотерапию инсулином. По длительности применения и виду инсулинотерапию можно классифицировать следующим образом.

Временная краткосрочная инсулинотерапия обычно назначается при стрессовых ситуациях (ОИМ, ОНМК, операции, травмы, инфекции, воспалительные процессы и пр.) в связи с резким повышением потребности в инсулине в эти периоды. При выздоровлении и сохранении собственной секреции инсулина больной вновь переводится на обычную для него сахароснижающую терапию.

Повседневная сахароснижающая терапия в подавляющем большинстве случаев в этот период отменяется. Назначается инсулин короткого действия под контролем гликемии и пролонгированный инсулин перед сном. Количество инъекций инсулина зависит от уровня гликемии и состояния больного.

Временная долгосрочная инсулинотерапия назначается в следующих ситуациях:

• Для ликвидации состояния глюкозотоксичности до восстановления функции b-клеток.
• Наличие временных противопоказаний к приему ПССП (гепатит, беременность и пр.)
• Длительные воспалительные процессы (синдром диабетической стопы, обострение хронических заболеваний).

При наличии противопоказаний к приему ПССП повседневную сахароснижающую терапию отменяют, при отсутствии таковых ее можно сохранить. При наличии противопоказаний к приему ПССП перед завтраком и перед сном назначают пролонгированный инсулин. В случае постпрандиальной гипергликемии при данном лечении перед едой назначают инсулин короткого действия. При отсутствии противопоказаний к приему ПССП получаемые сахароснижающие препараты не отменяют, а перед сном и при необходимости перед завтраком назначают пролонгированный инсулин. По ликвидации глюкозотоксичности или выздоровлении больного переводят на обычную сахароснижающую терапию.

Постоянная инсулинотерапия назначается в следующих случаях:

• при истощении b-клеток и снижении как базальной, так и стимулированной секреции собственного инсулина (С-пептид базальный < 0,2 нмоль/л, С-пептид стимулированный < 0,6 нмоль/л);
• при наличии противопоказаний к применению ПССП (заболевания печени, почек, крови, индивидуальная непереносимость ПССП);
• при наличии противопоказаний или неэффективности метформина для нормализации гликемии натощак.

Повседневную сахароснижающую терапию отменяют. Назначают комбинацию инсулина короткого действия перед основными приемами пищи и пролонгированного инсулина перед сном и перед завтраком. При наличии противопоказаний или неэффективности метформина для нормализации гликемии натощак назначают комбинированную терапию в виде ПСМ днем и пролонгированного инсулина перед сном.

Показаниями к моноинсулинотерапии при СД типа 2 являются:

• дефицит инсулина, подтвержденный клинически и лабораторно;
• абсолютные противопоказания к применению ПССП (заболевания почек, печени, крови, беременность, лактация).

Моноинсулинотерапия при СД типа 2 может назначаться как в виде традиционной, так и в виде интенсифицированной инсулинотерапии.

Интенсифицированную ИТ можно назначать лишь больным с сохраненным интеллектом, прекрасно обученным принципам терапии СД, тактике поведения при неотложных состояниях, самоконтролю и в обязательном порядке имеющим средства для его осуществления. Учитывая, что интенсифицированная ИТ может увеличивать риск гипогликемических состояний, особенно опасных при наличии сердечно-сосудистых заболеваний, данный вид инсулинотерапии не рекомендуется лицам, перенесшим острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, а также лицам с нестабильной стенокардией. Обычно таким больным назначают пролонгированный инсулин дважды в сутки, а дозу короткого инсулина устанавливают индивидуально в зависимости от планируемого к приему с пищей количества углеводов и уровня препрандиальной гликемии.

Современные критерии компенсации СД типа 2 , предложенные European NIDDM Policy Group (1993), предполагают гликемию натощак ниже 6,1 ммоль/л, а через 2 ч после приема пищи - ниже 8,1 ммоль/л, гликированный гемоглобин HbA1С ниже 6,5%, аглюкозурию, акетонурию, нормолипидемию, АД ниже 140/90 мм рт. ст., индекс массы тела ниже 25.

Достижение компенсации СД типа 2 осуществляется в несколько этапов. На первом этапе лечения ликвидируется декомпенсация заболевания (гликемия натощак ниже 7,8 , а после еды ниже 10,0 ммоль/л). Доказано, что, с одной стороны, указанная гликемия уже снижает проявление глюкозотоксичности и способствует нормализации секреции инсулина, а с другой - при таком уровне гликемии натощак практически полностью исключается риск развития гипогликемических эпизодов, особенно в самое опасное ночное время.

Следующим важным этапом лечения больных являлось решение вопроса об индивидуальных критериях компенсации заболевания у каждого конкретного пациента.

Известно, что одним из критериев компенсации СД типа 2 является гликемия натощак ниже 6,1 ммоль/л. В то же время широко распространено мнение, что у лиц пожилого возраста критерии компенсации могут быть менее жесткими, учитывая опасность возникновения плохо распознаваемых ими гипогликемий. Однако не вызывает сомнения тот факт, что декомпенсация СД у лиц старческого возраста активизирует катаболические процессы, предрасполагает к развитию острых и ускоряет прогрессирование поздних осложнений СД. Десятилетнее наблюдение за пожилыми больными, страдающими СД типа 2, показало, что при декомпенсации заболевания частота инсультов и сердечно-сосудистых заболеваний резко возрастает, независимо от длительности заболевания (M.Uusitupa и соавт., 1993). При этом смертность от описанных причин прогрессивно увеличивается при возрастании HbA1С с 8,7% до 9,1% (J.Kuusisto, L.Mykkanen, K.Pyorala и соавт., 1994).

Анализ литературных данных и собственный опыт в достижении компенсации заболевания у больных СД типа 2 позволяет нам утверждать следующее: с нашей точки зрения, независимо от возраста больного, приоритетными позициями при выборе критериев компенсации в каждом конкретном случае являются сохранный интеллект пациента, наличие у него личных средств самоконтроля, ежедневный контроль гликемии и высокий уровень знаний, позволяющий больному принимать правильное решение на основании полученных им при самоконтроле данных. В том случае, если больной соответствует перечисленным критериям и, кроме того, в анамнезе у него отсутствуют данные о нестабильной стенокардии, перенесенном остром нарушении мозгового кровообращения или инфаркте миокарда, следует постепенно переходить к следующей цели терапии - достижению уровня гликемии натощак ниже 6,1 ммоль/л.

Литература:
1. Gerich J.E. Is muscle the major site of insulin resistance in type 2 (non-insulin-dependent) diabetes mellitus? Diabetologia 1991; 34: 607-10.
2. Barnett A.H. Insulin in the Management of type 2 Diabetes. Diabetes review international 1996; 5(1): 12-4.
3. Colwell JA. Should we use intensive insulin therapy after oral agent failure in type 2 diabetes? Diabetes Care Aug 1996; 19(8): 896-8.
4. Niskanen-L. Drug-Therapy - Insulin-Treatment in Elderly patients with Non-insulin-dependent Diabetes-Mellitus - A Double-Edged-Sword. Drugs & aging 1996; 8(Iss 3): 183-92.
5. Peuchant E., Delmas-Beauvieux M.-C., Couchouron A. et al. Short-term insulin therapy and normoglycemia: effects on erythrocyte lipid peroxidation in NIDDM patients. Diabetes Care Feb 1997; 20(2): 202-7.
6. Riddle MC. Evening insulin strategy. Diabetes Care 1990; 13: 676-86.
7. Rodier-M., Colette-C., Gouzes-C. et al. Effects of Insulin therapy upon Plasms-Lipid Fatty-Acids and Platelet-Aggregation in NIDDM with Secondary Failure to Oral Antidiabetic Agents. Diabetes research and clinical practice 1995; 28(Iss.): 19-28.
8. Yki -JКrvinen H., Kauppila M., Kujansuu E. et al. Comparison of insulin regiments in patients with non-insulin dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1992; 327(12): 1426-33.
9. Ruoff G. The management of non-insulin dependent diabetes mellitus in the el derly. J of Family Practice. 1993 Mar; 36(3): 329-35.
10. Klein R.,. Klein BEK., Moss SE. et al. The medical management of hyperglycemia over a 10-year in people with diabetes. Diabetes Care Jul 1996; 19(7): 744-50.
11. The U.K. Prospective Diabetes Study Group: U.K. Prospective Diabetes Study 16: overview of 6 years"therapy of type II diabetes: a progressive disease. Diabetes 1995; 44: 1249-58.
12. Kuusisto J. Mykkanen L. Pyorala K. et al. NIDDM and its metabolic control predict coronary heart disease in elderly subjects. Diabetes 1994; 43: 960-7.
13. Kiiusisto J. Mykkanen L. Pyorala K. et al. NIDDM and its metabolic control are important predictors of stroke in elderly subjects. Stroke 1994; 25: 1157-64.

Формин (метформин) - Досье препарата

Т ермином “сахарный диабет” обозначаются метаболические нарушения различной этиологии, характеризующиеся развитием хронической гипергликемии, сопровождающиеся изменениями углеводного, жирового и белкового обмена, что является результатом дефекта секреции и действия инсулина. Сахарный диабет приводит к поражению, дисфункции и развитию недостаточности различных органов и систем, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов .

Сахарный диабет 2 типа - наиболее широко распространенная форма заболевания, которая характеризуется нарушением действия инсулина (инсулинорезистентность) и секреции инсулина. Сахарный диабет 2 типа может развиться в любом возрасте, но чаще после 40 лет. Начало постепенное, часто на фоне избыточной массы тела. Симптомы диабета отсутствуют или выражены слабо. Это может объясняться медленным прогрессированием заболевания и вследствие этого адаптацией пациентов к длительно существующей гипергликемии. Определяется достаточный уровень С-пептида, аутоантитела к b-клеткам, продуцирующим инсулин, отсутствуют. Морфологически в дебюте сахарного диабета 2 типа выявляются нормальные размеры поджелудочной железы, может отмечаться гипертрофия b-клеток. b-клетки содержат большое количество секреторных гранул. В отличие от этого сахарный диабет I типа является аутоиммунным заболеванием, когда имеется абсолютный дефицит инсулина в результате деструкции b-клеток.

Рис.1. Патогенез сахарного диабета 2 типа

Согласно современным представлениям, в патогенезе сахарного диабета 2 типа ключевую роль играет нарушение секреции инсулина b-клетками . Выявляются признаки нарушения периферической утилизации глюкозы. Схематично патогенез сахарного диабета 2 типа представлен на рис. 1.

Нарушение синтеза инсулина может проявляться нарушением последовательности аминокислот в молекуле инсулина и превращения проинсулина в инсулин. В обоих случаях производимый гормон будет иметь низкую биологическую активность, что приведет к развитию гипергликемии. Секреция инсулина может нарушаться вследствие патологии развития b-клеток при неадекватном внутриутробном и постнатальном питании, при длительно существующей глюкозотоксичности, которая поддерживает секреторные дефекты секреции инсулина, а также в результате генетических дефектов в механизме секреции.

Периферическая инсулинорезистентность проявляется нарушением поглощения глюкозы периферическими тканями, прежде всего - тканями печени, мышечной и жировой тканью. Наиболее важное значение в ее развитии имеют дефекты инсулиновых рецепторов (уменьшение количества и аффинности или сродства к инсулину) и патология транспортеров глюкозы.

Количество инсулиновых рецепторов снижено при ожирении, сахарном диабете 2 типа, акромегалии, болезни Иценко-Кушинга, терапии глюкокортикоидами, приеме противозачаточных препаратов.

Для проникновения глюкозы в клетку необходимым условием является нормальное функционирование системы транспортеров глюкозы. На рис. 2 представлен транспорт глюкозы в адипоците под действием инсулина. Инсулин связывается с a-субъединицей рецептора на клеточной мембране, что приводит к автофосфорилированию b-субъединицы. В результате передачи импульса внутри клетки активируется система киназ и происходит транслокация транспортера глюкозы GLUT-4 в клеточную мембрану. Это обеспечивает проникновение глюкозы внутрь клетки. Глюкоза движется по градиенту концентрации путем диффузии, что не требует дополнительной энергии. В почках поступление глюкозы происходит против градиента концентрации и требует энергии. В настоящее время известно 8 транспортеров глюкозы. Основные изоформы семейства представлены в таблице 1.

Рис. 2. Действие инсулина на транспорт глюкозы в адипоците

В последние годы появилось достаточно экспериментальных и клинических данных, свидетельствующих о том, что как дефекты секреции инсулина, так и развитие периферической инсулинорезистентности в значительной мере обусловлены нарушениями генетического контроля. Эти данные обобщены в таблице 2.

Важнейшими целями в лечении сахарного диабета являются: ликвидация симптомов, оптимальный метаболический контроль, предотвращение острых и хронических осложнений, достижение возможно более высокого качества жизни и доступность для пациентов.

Важнейшими целями в лечении сахарного диабета являются: ликвидация симптомов, оптимальный метаболический контроль, предотвращение острых и хронических осложнений, достижение возможно более высокого качества жизни и доступность для пациентов.

Поставленные цели достигаются с помощью основных принципов лечения, имеющих первостепенное значение для больных сахарным диабетом обоих типов: диабетическая диета, дозированная физическая нагрузка, обучение и самоконтроль.

Если при диабете 2 типа монотерапия диетой оказывается неэффективной, требуется назначение пероральных сахаропонижающих препаратов. При сахарном диабете 1 типа всегда назначается инсулин.

Диетотерапия при сахарном диабете 2 типа должна отвечать следующим требованиям: исключение рафинированных углеводов (сахар, мед, варенье и т.д.); низкое потребление насыщенных жиров, причем общее содержание жира не должно превышать 30-35% суточной энергетической потребности; углеводы должны обеспечивать 50-60%, белки - не более 15% калорийности суточного рациона; рекомендуется преимущественное потребление сложных углеводов и продуктов, богатых растворимыми волокнами; для составления меню пользуются специальными таблицами, в которых все продукты питания разделены на группы: продукты, которые можно не ограничивать, продукты, которые необходимо учитывать, и продукты, которые следует исключить; приемы пищи желательно распределить равномерно в течение дня; допустимо использование бескалорийных сахарозаменителей; если нет противопоказаний, рекомендуется не ограничивать потребление жидкости; необходимо ограничить или исключить прием алкоголя.

Очень актуальным остается вопрос о критериях компенсации при сахарном диабете 2 типа. Согласно рекомендациям Европейской группы по политике в области диабета , риск осложнений оценивается, как показано в таблице 3.

Помимо состояния углеводного обмена, необходимо также учитывать степень нарушения липидного обмена и уровень артериального давления, поскольку после гипергликемии эти факторы являются главными в развитии сердечно-сосудистых осложнений сахарного диабета.

Таблетированные сахаропонижающие препараты

Лечение сахарного диабета 2 типа всегда начинают с назначения диеты и дозированной физической нагрузки. Следует также объяснить больному необходимость самоконтроля и обучить проведению его в домашних условиях с помощью тест-полосок (определение уровня глюкозы в крови и моче). В тех случаях, когда это оказывается неэффективным, назначают таблетированные сахаропони жающие препараты. Используют три группы препаратов: ингибиторы a-глюкозидаз, сульфониламиды и бигуаниды.

Ингибиторы a-глюкозидаз (акарбоза) снижают абсорбцию глюкозы в кишечнике и бывают эффективны на ранних этапах заболевания.

Чаще используются производные сульфонилмочевины , которые разделяют на препараты 1-й и 2-й генерации. Препараты 1-й генерации менее эффективны и в настоящее время в нашей стране не используются. Препараты 2-го поколения - это активные секретогены, их сахаропонижающий эффект проявляется при суточной дозе в 50-100 раз меньшей, чем у препаратов 1-й генерации. Наиболее употребимыми в настоящее время являются гликлазид, глибенкламид, глипизид, гликвидон .

Производные сульфонилмочевины стимулируют секрецию инсулина b-клетками поджелудочной железы. Вначале происходит связывание препарата с рецепторами на поверхности b-клетки, тесно ассоциированными с АТФ-зависимыми К+-каналами. Затем происходит закрытие этих каналов и деполимеризация мембраны. Открытие вслед за этим кальциевых каналов обеспечивает поступление ионов кальция внутрь b-клетки и стимуляцию секреции инсулина. При этом следует учитывать, что при назначении целого ряда препаратов может отмечаться как усиление, так и ослабление действия производных сульфонилмочевины. Препаратами, снижающими их действие , являются: тиазидные диуретики, b-блокаторы, кортикостероиды, индометацин, изониазид, никотиновая кислота, антагонисты кальция.

Потенцируют действие этих препаратов : салицилаты, сульфаниламиды, пиразолоновые производные, клофибрат, ингибиторы моноаминоксидазы, антикоагулянты, алкоголь.

Лечение производными сульфонилмочевины противопоказано при : сахарном диабете 1 типа или вторичном (панкреатическом) сахарном диабете, беременности и лактации (из-за тератогенного действия), хирургических вмешательствах (большие операции), тяжелых инфекциях, травмах, аллергии на препараты сульфонилмочевины или сходные с ними препараты в анамнезе, наличии риска тяжелых гипогликемий.

Группа таблетированных сахаропонижающих препаратов - бигуанидов в настоящее время представлена метформином . В отличие от указанных выше лекарственных средств бигуаниды не усиливают секрецию инсулина. Сахаропонижающее действие бигуанидов проявляется лишь в том случае, если в крови имеется достаточное количество инсулина. Бигуаниды усиливают его действие на периферические ткани, уменьшая инсулинорезистентность. Бигуаниды повышают захват глюкозы мышцами и жировой тканью путем усиления связывания инсулина с рецепторами и повышения активности GLUT-4. Они снижают продукцию глюкозы печенью, всасывание глюкозы в кишечнике, усиливают ее утилизацию, снижают аппетит. Их назначение противопоказано при: нарушениях функции почек, гипоксических состояниях любой этиологии (сердечно-сосудистая недостаточность, заболевания легких, анемия, инфекционные заболевания), острых осложнениях сахарного диабета, злоупотреблении алкоголем, лактатацидозе в анамнезе.

Инсулинотерапия

У пациентов с длительным течением заболевания часто развивается вторичная резистентность к пероральным сахаропонижающим препаратам. В дебюте сахарного диабета 2 типа инсулин требуется 2-3% больных, а через 10-15 лет от начала заболевания у половины пациентов предшествующее лечение становится неэффективным и появляются показания к инсулинотерапии. В среднем 10-15% больных сахарным диабетом 2 типа переходят ежегодно на лечение инсулином.

Показаниями для назначения инсулина при сахарном диабете 2 типа являются: временное повышение потребности в инсулине, резкое снижение инсулиновой секреции, случаи, когда гипергликемия не отвечает на другие формы терапии. Инсулинотерапия при сахарном диабете 2 типа может быть временной и пожизненной. Временная инсулинотерапия показана при: стрессе, остром заболевании, необходимости хирургического вмешательства, острых инфекциях, инсульте, инфаркте миокарда, беременности и лактации. Пожизненная инсулинотерапия назначается при сахарном диабете с поздним аутоиммунным началом и вторичной резистентности к таблетированным сахаропонижающим препаратам.

Вторичная резистентность к таблетированным препаратам является следствием снижения массы b-клеток и/или увеличении инсулинорезистентности. Побочными эффектами инсулинотерапии при сахарном диабете 2 типа является: прибавка массы тела, частое чувство голода, задержка жидкости и натрия, риск гипогликемий. При этом могут использоваться разные режимы инсулинотерапии: инсулин пролонгированного действия перед сном в сочетании с диетотерапией или дневным приемом таблетированных препаратов; двухкратное введение инсулина короткого и пролонгированного действия перед завтраком и ужином; комбинированная терапия таблетированными препаратами и инсулином; интенсивная инсулинотерапия в базис-болюсном режиме для лиц более молодого возраста.

Интенсивная инсулинотерапия подразумевает введение инсулина пролонгированного действия дважды в день (обычно перед завтраком и перед сном) и инсулина короткого действия перед каждым приемом пищи. Для поддержания компенсации заболевания на уровне нормогликемии и глюкозурии необходимо обучение и самоконтроль больного.

Для облегчения выполнения инъекций используют полуавтоматические инъекторы - шприцы-ручки, в которых используются термостабильные инсулины. Имеются готовые смеси инсулина, в которых инсулины короткого и пролонгированного действия смешаны в фабричных условиях, что удобно для пациентов и снижает процент ошибки при смешивании инсулинов самим больным.

Самым сложным остается вопрос о том, когда начинать лечение инсулином при сахарном диабете 2 типа. Его следует решать индивидуально в каждом конкретном случае, анализируя показания, противопоказания, цели терапии. Достижение и поддержание стойкой компенсации заболевания является главным условием профилактики и своевременного лечения хронических осложнений сахарного диабета.

Помимо традиционных препаратов в последние годы в клиническую практику внедряется все больше новых эффективных препаратов, многие из которых обладают уникальными свойствами. Так, используются новые препараты - производные сульфонилмочевины суточного действия - глимепирид и глипизид , которые можно принимать 1 раз в сутки. Предложен и препарат короткого действия, восстанавливающий секрецию инсулина после приема пищи, - репаглинид . Изучаются препараты, воздействующие на периферическую инсулинрезистентность (группа глитазонов).

Развитие диабетологии позволяет обеспечить высокий метаболический контроль больных сахарным диабетом 2 типа, т.к. в арсенале врача имеются современные таблетированные препараты и препараты инсулина, средства их введения, средства самоконтроля, системы обучения пациентов. Все это в клинической практике дает возможность обеспечить высокое качество жизни больного и отдалить развитие хронических осложнений заболевания.

Давайте разберемся, что представляет собой этот коварный диагноз?

Несмотря на «сладкое» название, это серьезное хроническое заболевание эндокринной системы, в результате которого, ткани больного теряют чувствительность к инсулину.

По Международной классификации болезней (МКБ 10) сахарный диабет 2 типа (инсулиннезависимый) имеет код Е11.

Данный недуг является одним из часто диагностируемых, что побуждает учёных всего мира усердно исследовать эту патологию.

• Ожирение, неправильное питание;
• Возраст: пожилые люди более уязвимы;
• Стресс, напряжённый образ жизни;
• Наследственность;

Что делать пациенту, чтобы не усугубить картину?

Люди с таким диагнозом могут спокойно жить обычной жизнью и радоваться! Стоит только всегда следить за малейшими изменениями. Необходимо часто посещать доктора, чтобы отслеживать протекание болезни, её прогресс.

Важное правило - нужно составить правильный распорядок дня. Чтобы избежать переедания или недоедания, расписывают каждый приём пищи, делают рацион умеренным - соблюдают диету .

Следует ограничиться от , сахара, жиров нерастительного происхождения. Немаловажно внести в свою жизнь физические нагрузки, но перед этим обязательна консультация со специалистом!

Врач подробно расскажет, чем опасен сахарный диабет 2 типа, а что принесёт лишь вред и спровоцирует осложнения. Частые прогулки на свежем воздухе станут приятным бонусом!

Полезное видео

Не все могут представить, актуальность проблемы и 2 типа. Оно обусловлено быстрым ростом количества заболевших, ведь в область её мишени могут попасть все, от мала до велика. Более подробно - смотрите в нашем видео

Заключение

На момент 2014 года число диабетиков составляло 422 миллиона . Цифра растёт с каждой минутой из-за менее активного образа жизни народа.

СД2 представляет собой большую проблему мирового здравоохранения и любого человека.

Если каждый будет следить за состоянием своих родных и замечать какие-то малейшие изменения, человечество сможет сократить число больных. И тогда врачи будут реже произносить подтверждение болезни.