Основные сестринские проблемы при заболеваниях щитовидной железы. Сестринский процесс

Сестринский процесс при диффузном токсическом зобе. Диффузный токсический зоб (базедова болезнь, тиреотоксикоз) - заболевание, характеризующееся повышенной секрецией гормонов щитовидной железы.
Основное значение в этиологии заболевания придают наследственной предрасположенности. В возникновении заболевания имеют также значение: психотравмы, инфекции (ангины, грипп, ревматизм). солнечная радиация, беременность и роды, органические поражения центральной нервной системы (ЦНС), заболевания других эндокринных желез.
Основными клиническими проявлениями заболевания являются: увеличение щитовидной железы, повышенная возбудимость, раздражительность. плаксивость. Изменяется поведение больного, его характер: появляются суетливость, торопливость, обидчивость, тремор рук.
Жалобы и анамнез при расспросе излагаются пациентом плохо, нередко он фиксирует внимание на мелочах и упускает важные симптомы. Пациенты часто жалуются на повышенную потливость, плохую переносимость тепла, субфебрильную температуру, дрожание конечностей, а иногда и всего тела, нарушение сна. значительное и быстрое похудание при хорошем аппетите. Часто имеются изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: сердцебиение, одышка, усиливающаяся при физической нагрузке, перебои в области сердца. У женщин часто наблюдается нарушение менструального цикла. При осмотре обращает на себя внимание внешний вид пациента: выражение лица нередко приобретает «гневный» или «испуганный» вид из-за глазных симптомов и в первую очередь из-за экзофтальма (пучеглазия) и редкого мигания. Появляются симптом Греффе (отставание верхнего века при опускании глаз, при этом видна белая полоска склеры) и симптом Мебиуса (потеря способности фиксировать предметы на близком расстоянии), блеск глаз и слезотечение. Больные могут жаловаться на боли в глазах, ощущения песка, инородного тела, двоение в глазах. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается выраженная тахикардия до 120 уд. мин, возможна мерцательная аритмия, повышение артериального давления.

Сестринский процесс при диффузном токсическом зобе:
Проблемы пациента :
А. Существующие (настоящие):
- раздражительность;
- плаксивость:
- обидчивость:
- сердцебиение, перебои в области сердца:
- одышка; боли в глазах;
- снижение массы тела:
- повышенная потливость;
- дрожание конечностей;
- слабость, быстрая утомляемость;
- нарушение сна;
- плохая переносимость тепла.
Б. Потенциальные:
- риск развития «тиреотоксического криза»;
- «тиреотоксическое сердце» с явлениями недостаточности кровообращения;
- страх перед возможностью оперативного лечения или лечения радиоактивным иодом.
Сбор информации при первичном обследовании :
Сбор информации у пациента с диффузным токсическим зобом иногда вызывает затруднения из-за особенностей в ею поведении и требует от медсестры тактичности и терпения при беседе с ним.
А. Расспрос пациента о:
- наличии заболеваний щитовидной железы у ближайших родственников;
- перенесенных заболеваниях, травмах ЦНС; особенностях профессиональной деятельности; связи заболевания с психотравмами;
- отношении пациента к пребыванию на солнце, загару:
- давности заболевания;
- наблюдении у эндокринолога и давности обследования, его результатах (когда и где обследовался в последний раз);
- лекарственных препаратах, применяемых пациентом (лоза, регулярность и длительность приема, переносимость);
- для женщин выяснить, не связано ли проявление заболевания с беременностью или родами, а также нет ли нарушений менструального цикла;
- жалобах пациента в момент обследования.
Б. Осмотр пациента:
- обратить внимание на внешний вид пациента, на наличие глазных симптомов, тремора рук, тела;
- провести осмотр области шеи;
- оценить состояние кожных покровов;
- измерить температуру тела;
- определить пульс и дать ему характеристику;
- измерить артериальное давление;
- определить массу тела.
Сестринские вмешательства, включая работу с семьей пациента :
1. Обеспечить физический и психический покой пациенту (желательно поместить его в отдельную палату).
2. Устранить раздражающие факторы - яркий свет, шум и т. п.
3. Соблюдать деонтологические принципы при общении с пациентом.
4. Провести беседу о сущности заболевания и его причинах.
5. Рекомендовать полноценное питание с повышенным содержанием белка и витаминов, с ограничением кофе, крепкого чая. шоколада, алкоголя.
6. Рекомендовать ношение более легкой и свободной одежды.
7. Обеспечить регулярное проветривание палаты.
8. Информировать о лекарственных препаратах, назначенных врачом (дозе, особенностях приема, побочных эффектах, переносимости).
9. Контролировать:
- соблюдение режима и диеты;
- массу тела;
- частоту и ритм пульса;
- артериальное давление;
- температуру тела;
- состояние кожных покровов;
- прием лекарственных препаратов, назначенных врачом.
10. Обеспечить подготовку пациента к дополнительным методам исследования биохимический анализ крови, тест на накопление щитовидной железой радиоактивного йода, сцинтиграфия. УЗИ.
11. Провести беседу с родственниками пациента, объяснив им причины изменений в поведении пациента, успокоить их, рекомендовать быть с пациентом более внимательными и терпимыми.

Тема: «Сестринский уход при заболеваниях щитовидной железы:

диффузном токсическом зобе, гипотиреозе»

Диффузный токсический зоб (ДТЗ) – болезнь, обусловленная избыточной секрецией тиреоидных гормонов (тироксина и трийодтиронина) тканью щитовидной железы, приводящая к нарушению функции различных органов и систем. ДТЗ генетически обусловленное аутоиммунное заболевание, вызванное образованием специфических тиреоидных антител, оказывающих стимулирующее действие на функцию тиреоидных клеток.

Причины:

психические травмы
нарушение функции гипофиза
наследственная предрасположенность

Жалобы:

Со стороны ЦНС : тремор пальцев рук, чувство внутренней дрожи, нарушение сна, раздражительность, плаксивость, конфликтность в семье и на работе
Со стороны ССС: сердцебиение, боли в сердце, одышка при физической нагрузке
Со стороны п ищеварительной системы: повышение аппетита, учащение стула (до 3-4 раз в сутки), снижение массы тела,
Со стороны г лаз: ощущение чувства песка», слезотечение, снижение остроты зрения.
Со стороны эндокринной системы: чувство сдавления в области шеи, затруднение глотания нарушение менструального цикла.

Общие жалобы : повышенная потливость, повышение температуры тела до субфебрильных цифр, постоянное ощущение жара, мышечная слабость.

Объективные методы исследования:

Пациент имеет моложавый вид,

Деформация шеи (увеличение щитовидной железы).

Кожные покровы влажные, тёплые, бархатистые на ощупь

Уменьшение подкожно-жирового слоя (уменьшение массы тела)

Повышение температуры тела.

Глазные симптомы:

блеск глаз
симптом Штельвига - широкое раскрытие глазной щели (пристальный, «гневный» взгляд)
симптом Мебиуса - нарушение конвергенции глазных яблок
симптом Грефе - появление белой полоски при движении глазного яблока вниз между краем верхнего века и краем роговицы

ССС – тахикардия, мерцательная аритмия; повышение АД (систолического)

ЦНС - тремор пальцев рук

Лабораторные методы:

Клинический анализ крови (гипохромная анемия, лейкопения)
Анализ крови на гормоны щитовидной железы (повышение уровня гормонов Т3 и Т4, снижение уровня ТТГ)
Биохимический анализ крови (уровень холестерина понижен)
Анализ крови на сахар (гипергликемия)

Инструментальные методы:

131
УЗИ щитовидной железы

Лечение:

1. Госпитализация при средней и тяжелой степени тиреотоксикоза

2. Диета № 15 с повышенным содержанием белка и витаминов

3. Медикаментозная терапия:

Базисная терапия – препараты из группы тиреостатиков – мерказолил в дозе 20-30 мг

в сутки (под контролем клинического анализа крови)

Симптоматическая терапия:

седативные средства – настойка валерианы, настойка пустырника,
малые транквилизаторы феназепам, седуксен и др.
сердечные гликозиды – корглюкон, строфантин (при сердечной недостаточности и мерцательной аритмии).
- адреноблокаторы (анаприлин, обзидан) для нормализации АД и частоты пульса

4. Хирургические методы лечения – субтотальная резекция щитовидной железы.

Осложнения:

тиреотоксический криз,
экзофтальм, выпадение глазного яблока, помутнение и изъязвление роговицы,
сдавление органов шеи увеличенной щитовидной железой.

Нарушено удовлетворение потребности: есть, пить, дышать, спать, быть чистым, поддерживать температуру тела, общаться, работать.

Проблемы пациента:

Раздражительность,
Плаксивость
Сердцебиение
Нарушение сна
Учащение стула
Потливость
Конфликтность в семье и на работе

Сестринский уход:

рекомендации по режиму труда и отдыха
рекомендации по питанию - включение в диету продуктов богатых белком и витаминами
психологическая поддержка пациентов.
регулярные прогулки перед сном, проветривание помещения.
осуществлять контроль частоты пульса, артериального давления, массы тела
обучить пациента правилам ухода за кожей.
смена нательного и постельного белья
при экзофтальме рекомендовать носить в солнечные дни темные очки
провести беседу с пациентом о необходимости приема тиреостатических препаратов
обучить родственников созданию психологического климата в семье
обучить родственников правилам подсчёта частоты пульса, ЧДД, измерению АД, взвешиванию, термометрии

Диспансеризация:

Наблюдение у эндокринолога (контрольная явка по назначению врача-эндокринолога)
Осмотр окулиста 1 раз в полгода
Контроль ЭКГ 1 раз в полгода
Клинический анализ крови
Кровь на сахар.
Контроль за АД, частотой пульса.

Гипотиреоз.

Гипотиреоз – заболевание, обусловленное снижением функции щитовидной железы или полным ее выпадением.

Причины:

аутоиммунный тиреоидит
врожденная аплазия щитовидной железы
хирургическое лечение (субтотальная резекция щитовидной железы)
медикаментозное воздействие (передозировка мерказолила)

Жалобы пациентов:

вялость, слабость, сонливость
повышенная утомляемость
снижение памяти
зябкость
ноющие боли в области сердца, одышка
боли в мышцах
осиплость голоса
выпадение волос
запоры
нарастание массы тела
у женщин, нарушение менструального цикла (может быть бесплодие)
у мужчин, снижение либидо

Объективный осмотр:

Внешний вид – адинамия, мимика лица скудная, речь замедлена
Лицо одутловатое
Глазные щели сужены, веки отечны
Осиплость голоса
Кожа сухая, холодная на ощупь, плотный отек стоп и голеней (при надавливании ямки не остается)
Температура тела снижена
Нарастание массы тела
Снижение АД,
Снижение частоты пульса - менее 60 уд. в мин (брадикардия)

Лабораторные и инструментальные методы исследования

Лабораторные методы:

Клинический анализ крови (анемия)

Биохимический анализ крови:

Определение уровня гормонов щитовидной железы (Т3, Т4 – уровень снижен)
Уровень тиреотропного гормона (ТТГ) повышен
Уровень антител к ткани щитовидной железы
Уровень холестерина – гиперхолестеринемия

Инструментальные методы:

Поглощение радиоактивного йода J 131 щитовидной железой (исследование функции щитовидной железы)
Сканирование щитовидной железы
УЗИ щитовидной железы

Лечение:

Диета № 10 (исключить продукты богатые холестерином, уменьшение энергетической ценности пищи, рекомендовать продукты, содержащие клетчатку)
Медикаментозная терапия - заместительная гормональная терапия: тироксин, L-тироксин

Осложнения :

1.Снижение интеллекта,

Нарушения удовлетворения потребностей : есть, выделять, поддерживать температуру тела, быть чистым, одеваться, раздеваться, работать.

Проблемы пациента:

Мышечная слабость
Зябкость
Снижение памяти
Запоры
Нарастание массы тела.

Сестринский уход:

Дать рекомендации по диетотерапии (исключить продукты, содержащие жиры животного происхождения, включить продукты богатые клетчаткой – хлеб с отрубями, сырые овощи и фрукты, ограничить употребление углеводов).
Контроль частоты, пульса, АД, контроль веса, частоты стула,
Обучить пациента соблюдению личной гигиены.
Обучить родственников особенностям общения с пациентами
Обучить родственников уходу за пациентами.
Рекомендовать носить теплую одежду в холодное время года.
Выполнять назначения врача.

Диспансеризация:

Регулярные контрольные явки к эндокринологу.
Контроль за уровнем гормонов щитовидной железы, уровнем холестерина.
Контроль ЭКГ 1 раз в полгода.
Контроль массы тела.

Контрольные вопросы:

Дайте определение диффузного токсического зоба.
Основные причины развития диффузного токсического зоба.
Основные жалобы при тиреотоксикозе.
Основные глазные симптомы при тиреотоксикозе.
Определение гипотиреоза
Основные клинические проявления гипотиреоза

МОТИВАЦИЯ

Вилочковая железа (тимус) расположена в верхнем отделе переднего средостения и является центральным органом иммунной системы.

Вилочковая железа вырабатывает Т-лимфоциты, гормоны, регулирующие их созревание и дифференцировку (тимозин, тимопоэтин, тимический фактор и др.), а также инсулиноподобный и кальцитониноподобный факторы и фактор роста.

Вилочковая железа достигает максимального развития в раннем детском возрасте, а с 2 лет начинается ее инволюция.

Надпочечники расположены в забрюшинной клетчатке над верхними полюсами почек на уровне XI-XII грудных позвонков. Надпочечники состоят из коры и мозгового вещества. Корковое вещество вырабатывает более 60 биологически активных веществ и гормонов, которые воздействуют на обменные процессы. Основными гормонами являются: глюкокортикоиды (регулируют углеводный обмен, обладают противовоспалительным и десенсибилизирующим действием), минералокортикоиды (участвуют в регуляции водно-солевого обмена и метаболизме углеводов), андрогены и эстрогены. Гормоны мозгового вещества – адреналин и норадреналин – оказывают влияние на уровень артериального давления.

Поджелудочная железа располагается позади желудка на уровне I-II поясничных позвонков и обладает внешнесекреторной и внутрисекреторной функциями.

Гормоны поджелудочной железы синтезируются в островках Лангерганса: β-клетки продуцируют инсулин, α-клетки – глюкагон. Гормоны поджелудочной железы регулируют углеводный обмен, влияют на жировой и белковый обмен.

К моменту рождения ребенка гормональный аппарат поджелудочной железы анатомически развит и обладает достаточной секреторной активностью. Недостаточное образование инсулина приводит к развитию сахарного диабета.

Половые железы: яичники у девочек, яички у мальчиков . Половые железы уже сформированы к рождению, но начинают усиленно функционировать только к периоду полового созревания. Гормоны, вырабатываемые ими, оказывают влияние на рост и развитие организма в целом, определяют мужской или женский тип формирования тела, характера, поведения. У девочек период полового созревания начинается примерно с 10 лет, у мальчиков – с 11 лет.
Сестринский уход при заболеваниях щитовидной железы
Гипотиреоз
Гипотиреоз – заболевание, характеризующееся пониженной секрецией гормонов щитовидной железы в результате непосредственного поражения щитовидной железы (первичный гипотиреоз) или нарушение регуляции ее функции гипоталамо-гипофизарной системой (вторичный гипотиреоз).

Одна из наиболее частых причин возникновения гипотиреоза у детей – это врожденная аномалия развития щитовидной железы. Частота врожденного гипотиреоза составляет 1:4000-1:5000 среди всех новорожденных. Среди детей с врожденным гипотиреозом девочек в 2 раза больше, чем мальчиков.

Причины развития врожденного (первичного) гипотиреоза:

отсутствие щитовидной железы (агенезия);
недостаточное ее развитие в процессе эмбриогенеза (гипоплазия);
генетически обусловленный дефект синтеза тиреоидных гормонов;
аутоиммунный тиреоидит у матери (повреждение железы антитиреоидными антителами);
рентгеновское или радиоактивное облучение;
недостаточное поступление йода в организм.

Приобретенный гипотиреоз встречается реже и возникает, как правило, после некоторого периода нормального развития ребенка.

Причины развития приобретенного (вторичного) гипотиреоза:

нарушение гипоталамо-гипофизарной системы, вследствие пониженной продукции тиреотропного гормона (гормона, стимулирующего деятельность щитовидной железы);
иммунопатологическое поражение щитовидной железы (аутоиммунный тиреоидит).

Механизм развития гипотиреоза.

Гормоны щитовидной железы являются стимуляторами метаболизма, роста и развития. Они непосредственно влияют на нормальный рост, развитие структур кожи и скелета, созревание ЦНС, на углеводный и белковый обмен. Дефицит тиреоидных гормонов (Т3-тироксина и Т4-трийодтиронина) приводит к значительным нарушениям жизнедеятельности организма. Помимо этого в организме накапливаются промежуточные продукты распада веществ (в покровных тканях – муцинозное вещество, скелетных и сердечной мышцах – креатинин), приводящие к дистрофическим изменениям в организме.

Выделяют три клинические формы гипотиреоза по тяжести течения заболевания:

Легкая форма.
Среднетяжелая форма.
Тяжелая форма (микседема).

Врожденный и приобретенный гипотиреоз у детей имеет сходную клиническую картину, в обоих случаях преобладают процессы торможения всех функций организма – задержка в физическом, умственном и половом развитии ребенка. При этом изменения тем резче, чем раньше возникает заболевание.

Основные клинические проявления врожденного гипотиреоза:

Заболевание, как правило, проявляется в течение первых недель периода новорожденности. При этом все дети, страдающие тяжелой формой, похожи друг на друга:

большая масса тела при рождении;
лицо непривлекательное, невыразительное, одутловатое, бледное с иктеричным оттенком, переносье большое, глаза широко расставлены, глазные щели узкие, большой, отечный язык, не помещающийся во рту, полуоткрытый рот;
шея короткая, толстая, кисти рук широкие, пальцы толстые, короткие;
кожа сухая, отечная, с желтоватым оттенком, выражена мраморность и акроцианоз;
волосы грубые, ломкие, сухие и редкие, линия роста волос на лбу спущена вниз, лоб морщинистый, особенно когда ребенок кричит, голос грубый и низкий;

Отечность лица и туловища, большой язык, пупочная грыжа при врожденном гипотиреозе

надключичные ямки заполнены микседематозной тканью, помимо этого она выражена на тыльных поверхностях кистей, веках, половых органах;
ребенок вялый, сонливый, безучастный, плохо сосет, но при этом отмечается прибавка массы тела;
выражена одышка, дыхание шумное, стридорозное, могут быть эпизодические остановки дыхания;
тоны сердца глухие, брадикардия, артериальная гипотензия;
живот увеличен, часто отмечается задержка отпадения пуповинного остатка более чем на 3-4 дня, позже – пупочная грыжа, метеоризм, запоры (расстройство всасывательной и выделительной функции);

Ребенок с атиреозом

постепенно формируется отставание в росте, замедляется созревание костной ткани (поздно закрываются швы, родничок, прорезываются зубы);
при отсутствии своевременного лечения нарушается функция головного мозга , задерживаются умственное и физическое развитие.

Основные клинические проявления приобретенного гипотиреоза.

Заболевание развивается, как правило, после периода нормального развития ребенка. Постепенно развивающаяся гипофункция щитовидной железы заметно изменяет внешний облик ребенка:

замедляется речь и движения, голос становится грубым, нарушается память, ухудшается успеваемость в школе, появляется безразличие и отсутствие интереса к окружающему;
выражена одутловатость лица, кожа становится бледной и сухой, волосы ломкие и сухие, зябкость, гипотермия;
тонус мышц снижен, несмотря на гипертрофию мышечной системы (из-за интерстициального отека и отложения муцина);
выявляется анемия, связанная с нарушением всасывания витамина В12 (из-за недостаточной секреции гастромукопротеина);
рост низкий, происходит отставание костного возраста (ядра окостенения появляются поздно), нарушаются пропорции тела (если своевременно не проводить лечение, то может развиться карликовость);
замедляется половое развитие;
часто имеет место отсутствие самостоятельного стула.

Исследование спектра тиреоидных гормонов (снижение уровня гормонов – Т3 и Т4 и повышение содержания в крови тиреотропного гормона гипофиза – ТТГ при первичном гипотиреозе; снижение ТТГ – при вторичном);
Рентгенограмма кисти (задержка темпов окостенения в лучезапястных суставах у детей старше 3-4 месяцев);
УЗИ щитовидной железы (гипоплазия ткани).

Профилактика.

Взятие на учет и наблюдение за беременными женщинами с неблагополучным анамнезом в отношении заболеваний щитовидной железы или проживающих в эндемичных по зобу территориях.
Своевременное выявление детей группы риска по развитию гипотиреоза (дети, рожденные от матерей с патологией щитовидной железы, из эндемичных по зобу регионах страны , подвергшиеся воздействию ионизирующего излучения, с гипоплазией щитовидной железы, страдающие вегетососудистой дистонией).
Проведение заместительной терапии при гипотиреозе на протяжении всей жизни.

Основные принципы лечения гипотиреоза.

Заместительная терапия должна начинаться как можно раньше, как правило, назначаются комбинированные синтетические тиреоидные препараты – тиреотом, тиреокомб.
Дополнительно назначаются витамины А, группы В.
Нейротрофические препараты – пирацетам, энцефабол, церебролизин, пантогам.
Реабилитационные мероприятия: массаж, лечебная физкультура, занятия с логопедом.

Прогноз.

При адекватной заместительной терапии легких форм врожденного и приобретенного гипотиреоза, прогноз благоприятный. При начале лечения врожденного гипотиреоза после 2-месячного возраста прогноз для нормального умственного развития сомнительный.

Гипертиреоз
Гипертиреоз – заболевание, характеризующееся повышенным содержанием в крови активных гормонов щитовидной железы, обусловленное ее дисфункцией.

В детском возрасте встречается реже, чем у взрослых.

Принято выделять:

Диффузный токсический зоб (базедова болезнь, болезнь Грейвса).
Диффузный нетоксический зоб (эндемический зоб).

Факторы риска развития гипертиреоза:

семейно-наследственный фактор (наличие среди членов семьи больных гипертиреозом);
хронические очаги инфекции, реинфекции;
неблагоприятные факторы внешней среды (экологическое, радиационное загрязнение);
дисбаланс микроэлементов в питании;
воздействие различных групп лекарственных препаратов (особенно при бесконтрольном приеме тиреоидина);
психическая травма и др.

Механизм развития диффузного токсического зоба.

Заболевание аутоиммунной природы, в основе лежит генетически обусловленный дефект иммунитета с преимущественным поражением Т-лимфоцитов (супрессоров). Нарушение функции Т-лимфоцитов ведет к выработке тиреостимулирующих антител (TS-lg), обладающих способностью стимулировать функциональную активность и размножение тироцитов. В результате этого происходит усиленный выброс в кровоток тиреоидных гормонов.

Механизм развития диффузного нетоксического зоба.

Заболевание возникает вследствие недостаточного поступления в организм йода, который, как правило, вызывает компенсаторное усиление продукции биологически активного трийодтиронина. По механизму обратной связи повышается продукция гипофизом тиреотропного гормона (ТТГ), в последующем формируется повышенная чувствительность тироцитов к ТТГ. Следствием гиперпродукции гормонов щитовидной железы являются нарушения энергетического обмена (снижение синтеза АТФ), тканевого дыхания, метаболических процессов.

Выделяют несколько степеней увеличения размеров щитовидной железы:

I степень – видимого увеличения железы не отмечается.

II степень – железа видна при глотании.

III степень – железа заполняет область шеи между грудино-ключично-сосцевидными мышцами.

IV-V степень – железа очень больших размеров.
Основные клинические проявления диффузного токсического зоба:

Заболевание проявляется, как правило, тиреотоксикозом:

изменяется поведение и характер ребенка, повышается возбудимость и эмоциональная неустойчивость, отмечается беспричинный гнев, нарушение сна;
выражены типичные симптомы тиреотоксикоза: блеск глаз, редкое мигание, экзофтальм, слезотечение, тремор верхних конечностей;
кожа теплая, повышенная потливость (гипергидроз ), ладони влажные, появляются участки гиперпигментации;
изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: боли в сердце, сердцебиения, тахикардия, которая носит стабильный характер;
щитовидная железа увеличена (зоб);
отмечается похудание при повышенном аппетите и усиление роста, особенно в начальном периоде болезни, ускоренное созревание костей и зубов;

Экзофтальм, увеличение щитовидной

железы у больной тиреотоксикозом 12 лет

часто отмечаются диспептические явления (жидкий стул);
может быть задержка пубертатного развития (при выраженном гипертиреозе).

Различают легкую, среднюю и тяжелую формы течения гипертиреоза, как правило, не зависящие от размеров железы.

Диффузный нетоксический зоб может оставаться без клинических изменений в течение многих лет при сохранении эутиреоидного состояния.

Лабораторно-инструментальная диагностика:

Исследование спектра тиреоидных гормонов (при диффузном токсическом зобе уровени Т3 и Т4 повышены, уровень ТТГ в норме или снижен, а при диффузном нетоксическом зобе уровени Т3 и Т4 нормальные или умеренно сниженные, а содержание ТТГ повышено).
Рентгенография кисти (определение костного возраста).
УЗИ щитовидной железы (различная степень увеличения, наличие кист).

Основные принципы лечения.

При диффузном токсическом зобе детей госпитализируют.
Назначаются препараты, обладающие тиреотоксическим действием – мерказолил или пропилтиоурацил в течение 2-6 недель из расчета 0,5-1мг/кг на 3 приема в сутки, затем дозу снижают каждые 1-2 недели по 5-10мг до поддерживающей, которая составляет 2,5-5мг, ее дают в течение 6-12 месяцев, под контролем клинических показателей и уровня гормонов в крови.
В случае аллергических реакций или больших размеров зоба показано оперативное лечение.
При диффузном нетоксическом зобе , протекающим с увеличением щитовидной железы более II степени и повышением уровня ТТГ – показана длительная терапия максимально переносимыми дозами тиреоидных гормонов: L- тироксином, тиреоидином до нормализации размеров железы, с последующей постепенной отменой препаратов.

Прогноз.

Правильно проведенное лечение при диффузном токсическом зобе у многих больных приводит к выздоровлению. При неэффективности консервативной терапии прибегают к оперативному вмешательству. Субтотальное удаление щитовидной железы может быть причиной развития гипотиреоза, что требует пожизненной заместительной терапии.

Эндемический зоб
Эндемический зоб – увеличение щитовидной железы, которое развивается при поступлении в организм йода ниже суточной потребности. Заболевание встречается, как правило, у лиц, проживающих в эндемичной по зобу местности. Эндемичной считаеся местность, если распространенность увеличения щитовидной железы у детей и подростков достигает более 5%, среди взрослых более 30%.

Этиология. Основная роль в развитии эндемического зоба отводится йодной недостаточности: дефицит йода в атмосфере, поступление в организм йода в недоступной для всасывания форме, наследственное нарушение обмена йода. Проявлению йодной недостаточности могут способствовать сопутствующие заболевания и физиологические состояния (пубертатный период, лактация). Имеют значение условия жизни, культурный и социальный уровень населения, количество микроэлементов, принимаемых с пищей.

Клиническая картина. Клинические проявления заболевания определяются функциональным состоянием щитовидной железы, ее формой и величиной. Функциональное состояние щитовидной железы в большинстве случаев эутиреоидное. Сохранение функции железы обеспечивается компенсаторным ее увеличением. Длительное заболевание может привести к снижению функции щитовидной железы и развитию гипотиреоза.

Осложнениями эндемического зоба являются тиреоидиты, возможна малигнизация.

Лечение. В случае диффузного эндемического зоба при небольшой степени увеличения щитовидной железы эффективны препараты йода. При отсутствии эффекта, а также при гипотиреоидном течении показана терапия тиреоидными гормонами и препаратами щитовидной железы. При повышенной функции используются тиреостатические препараты. Показаниями к оперативному лечению являются узловая, смешанная и диффузная формы зоба IV-V степеней, сопровождающиеся сдавлением органов шеи, атипичное расположение щитовидной железы, зоб с выраженными деструктивными изменениями.

Профилактика. Для профилактики в эндемичной по зобу территории используются йодированная поваренная соль, (групповая профилактика) или прием одной таблетки антиструмина 1 раз в неделю (индивидуальная профилактика).
Сестринский уход при врожденных и приобретенных заболеваниях щитовидной железы.

Дать правдивую информацию родителям о причинах возникновения заболеваний щитовидной железы, их течении и перспективах развития ребенка.

Своевременно выявлять настоящие и потенциальные проблемы и удовлетворять жизненные потребности ребенка и его родителей.

Возможные проблемы ребенка:

нарушение питания;
нарушение функции жизненно важных органов ;
высокий риск присоединения сопутствующих инфекций (из-за снижения иммунитета);
отставание в физическом, психическом и умственном развитии;
нарушение самоухода из-за психической и умственной отсталости;
страдания по поводу внешнего вида;
дефицит общения;
дефицит семейной поддержки.

Возможные проблемы родителей:

стресс, психологический дискомфорт;
чувство вины перед ребенком;
дефицит знаний о заболевании и причинах его возникновения;
трудности при уходе за ребенком, вскармливании, воспитании, обучении;
ситуационный кризис в семье (материальные трудности, потеря работы, необходимость в постоянном уходе за проблемным ребенком и др.);
поиски специалистов, владеющих современными методами лечения и реабилитации и др.

Сестринское вмешательство.

Поддержать родителей на всех стадиях осознания реальности. Убедить родителей в необходимости проведения длительной заместительной и поддерживающей терапии, следить за эффективностью проводимой терапии, при появлении побочных действий сообщать врачу.

Проконсультировать родителей по вопросам организации питания ребенка , адекватного его состоянию и возрасту.

Помочь родителям правильно оценивать способности и возможности ребенка, научить контролировать уровень его интеллектуального развития. Поощрять активную игровую деятельность ребенка. Посоветовать проводить занятия со специалистами (психологом, логопедом и др.).

Научить родителей осуществлять профилактику интеркуррентных заболеваний (избегать контактов с больными детьми и взрослыми, проводить общеукрепляющие мероприятия, массаж, лечебную физкультуру).

Убедить родителей после выписки из стационара в необходимости динамического наблюдения за ребенком врачами – педиатром, эндокринологом, неврологом, психоневрологом, логопедом и другими специалистами по показаниям: до 3-х летнего возраста ежеквартально, до семилетнего – 1 раз в 6 месяцев, затем ежегодно до 14 лет. Каждые 6 месяцев необходимо проводить рентгенографию кистей (для прослеживания костного возраста) до соответствия его реальному возрасту ребенка.

Помочь семьям, имеющим детей с гипотиреозом, объединиться в группу родительской поддержки для совместного решения вопросов по воспитанию, обучению и социальной адаптации.

Пациенты в состоянии гипотиреоидной комы должны быть госпитализированы в отделение интенсивной терапии или реанимационное.

Необходимо сразу взять кровь на содержание тиреоидных гормонов, РН крови, глюкозы, натрия, хлоридов, КЩР, записать ЭКГ, произвести катетеризацию мочевого пузыря. Прогрессирующее снижение температуры тела ухудшает прогноз. Для согревания пациента необходимо укутать одеялами, постепенно повышать комнатную температуру. Грелки, бутылки с горячей водой использовать для согревания не рекомендуется, так как появляется периферическая вазодилатация, ухудшающая кровоток внутренних органов (опасность коллапса).

В специализированном стационаре пациенту будут вводить L-тироксин в/в, глюкокортикоиды в/в, для устранения гипогликемии – 40% раствор глюкозы в/в и 5% раствор в/в капельно, для борьбы с коллапсом – реополиглюкин, 10 % раствор альбумина, для повышения АД - ангиотензинамид, при сердечной недостаточности – сердечные гликозиды (в небольшой дозировке, так как миокард при гипотиреозе высоко чувствителен к гликозидам), для улучшения метаболизма в миокарде – пиридоксальфосфат, липоевая кислота, рибоксин, кокарбоксилаза.

Неотложная помощь при гипотиреоидной коме

Общие мероприятия включают в себя : медленное постепенное согревание больного не выше одного градуса в час при переохлаждении, внутривенно вводят гидрокортизон (50-100 мг, суточная доза до 200 мг), назначают тироксин (суточная доза 400-500 мкг) в виде медленной инфузии.

Наряду с этим проводится оксигенотерапия в сочетании с искусственной вентиляцией легких. Для борьбы с анемией показано переливание крови или эритроцитной массы (последняя предпочтительнее). Инфузионную терапию проводят с большой осторожностью, одновременно вводят глюкокортикоиды.

Для подавления сопутствующей инфекции или предупреждения вспышки дремлющей инфекции обязательно назначают энергичную терапию антибиотиками. У больных, находящихся в коме, постоянно отмечается атония мочевого пузыря, поэтому ставят постоянный мочевой катетер.

СЕСТРИНСКАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ПРИ ГИПОТИРЕОЗЕ

В сестринской деятельности используются различные теории и знания. Эти знания сестра использует в информировании пациента, обучая его и руководя им или направляя его.

В настоящее время применяется теория Верджинии Хендерсон.В рамках этой теории Хендерсон попыталась выделить основные человеческие потребности, на удовлетворение которых и должен быть нацелен уход за пациентом. В числе таких потребностей:

1. Дыхание

2. Питание и употребление жидкости

3. Физиологические отправления

4. Двигательная активность

5. Сон и отдых

6. Способность самостоятельно одеваться и раздеваться

7. Поддержание температуры тела и возможность ее регулирования

8. Соблюдение личной гигиены

9. Обеспечение собственной безопасности

10. Общение с другими людьми, возможность выражать свои эмоции и мнение

11. Возможность соблюдать обычаи и обряды согласно вероисповеданиям

12. Возможность заниматься любимой работой

13. Отдых и развлечения

14. Потребность в получении информации

Хендерсон известна так же своим определением сестринского ухода: "Уникальная функция медсестры заключается в оказании помощи индивиду, больному или здоровому, в выполнении таких мероприятий, содействующих сохранению или восстановлению здоровья, которые он мог бы обеспечить себе сам, если бы имел необходимые для этого силы, волю и знания"

Сестринский процесс – научный метод организации и оказания сестринской помощи, выполнения плана ухода за терапевтическими пациентами, исходя из определенной ситуации, в которой находятся пациент и медицинская сестра.

Цель сестринского процесса :

Ø своевременно выявлять настоящие и потенциальные проблемы;

Ø удовлетворять нарушенные жизненно важные потребности пациента;

Ø оказывать психологическую поддержку пациенту;

Ø поддерживать и восстанавливать независимость пациента в удовлетворении ежедневных потребностей его повседневной деятельности.

Сестринский процесс при гипотиреозе

I этап: сестринское обследование (сбор информации)

При расспросе пациента: медсестра выясняет

ü Повышенная утомляемость

ü выпадение волос

II этап: определение нарушенных потребностей и проблем пациента

Возможные нарушенные потребности:

физиологические:

· боли в мышцах

· выпадение волос

· нарастание массы тела

Возможные проблемы пациента:

ü Ноющие боли в области сердца, одышка

ü у женщин, нарушение менструального цикла (может быть бесплодие)

ü у мужчин, снижение либидо

ü вялость, слабость, сонливость

ü зябкость

ü снижение памяти

психологические:

Депрессия из-за приобретенного заболевания;

Страх неустойчивости жизнедеятельности;

Недооценка тяжести состояния;

Дефицит знаний о болезни;

Дефицит самообслуживания;

Уход в болезнь;

Изменение образа жизни

социальные:

Утрата трудоспособности,

Материальные трудности в связи со снижением трудоспособности;

Социальная изоляция.

духовные:

Дефицит духовного участия.

приоритетные:

· ноющие боли в области сердца, одышка

потенциальные:

Риск развития осложнений.

III этап: планирование сестринских вмешательств

Медицинская сестра совместно с пациентом и его родственниками формулирует цели и планирует сестринские вмешательства по приоритетной проблеме.

Цель сестринских вмешательств заключается в способствование выздоровлению, недопустимости развития осложнений и перехода в более тяжелое течение.

IV этап: реализация сестринских вмешательств

Сестринские вмешательства:

Зависимые (выполняются по назначению врача): обеспечение приема лекарственных препаратов, выполнение инъекций и т.п.;

Независимые (выполняются медсестрой без разрешения врача): рекомендации по диете, измерение АД, пульса, ЧДД, организация досуга пациента и другие;

Взаимозависимые (выполняются медицинской бригадой): обеспечение консультации узких специалистов, обеспечение проведений исследований.

V этап: оценка эффективности сестринских вмешательств

Медицинская сестра оценивает результат вмешательств, реакцию пациента на меры оказания помощи, ухода. Если поставленные цели не достигнуты, медсестра корректирует план сестринских вмешательств

Манипуляции, выполняемые медицинской сестрой

Измерение АД

Цель: диагностическая.

Показания: назначение врача, профилактические осмотры.

Оснащение: тонометр, фонендоскоп, спирт, тампон (салфетка), ручка, температурный лист.

Этапы	Обоснование
I. Подготовка к процедуре 1. Собрать информацию о пациенте. Доброжелательно и уважительно представиться ему. Уточнить, как к нему обращаться, если медсестра видит пациента впервые	Установление контакта с пациентом
2. Объяснить пациенту цель и последовательность проведения процедуры	Психологическая подготовка к манипуляции
3. Получить согласие на процедуру	Соблюдение прав пациента
4. Предупредить пациента о процедуре за 15 мин до ее начала, если исследование проводится в плановом порядке
5. Подготовить необходимое оснащение	Обеспечение эффективного проведения процедуры
6. Вымыть и осушить руки
7. Соединить манометр с манжетой и проверить положение стрелки манометра относительно нулевой отметки шкалы	Проверка исправности и готовности аппарата к работе
8. Обработать мембрану фонендоскопа спиртом	Обеспечение инфекционной безопасности
II. Выполнение процедуры 1. Усадить или уложить пациента, обеспечив положение руки, при котором середина манжеты находится на уровне сердца. Наложить манжету на обнаженное плечо пациента на 2-3 см выше локтевого сгиба (одежда не должна сдавливать плечо выше манжеты); закрепить манжету так, чтобы между ней и плечом помещались 2 пальца (или 1 палец у детей и взрослых с малым объемом руки). Внимание! Не следует измерять АД на руке со стороны произведенной мастэктомии, на слабой руке пациента после инсульта, на парализованной руке	Исключение возможной недостоверности результатов (каждые 5 см смещения середины манжеты относительно уровня сердца приводят к завышению или занижению показателей АД на 4 мм рт.ст.). Исключение лимфостаза, возникающего при нагнетании воздуха в манжету и пережатии сосудов. Обеспечение достоверности результата
2. Предложить пациенту правильно положить руку: в разогнутом положении ладонью вверх (если пациент сидит, попросить подложить под локоть сжатый кулак кисти свободной руки)	Обеспечение максимального разгибания конечности
3. Найти место пульсации плечевой артерии в области локтевой впадины и слегка прижать к коже в этом месте (не прилагая усилий) мембрану фонендоскопа	Обеспечение достоверности результата
4. Закрыть вентиль на «груше», повернув его вправо, и нагнетать в манжету воздух под контролем фонендоскопа до тех пор, пока давление в манжете (по показаниям манометра) не превысит на 30 мм рт.ст. тот уровень, при котором исчезла пульсация	Исключение дискомфорта, связанного с чрезмерным пережатием артерии. Обеспечение достоверности результата
5. Повернуть вентиль влево и начать выпускать воздух из манжеты со скоростью 2-3 мм рт.ст./с, сохраняя положение фонендоскопа. Одновременно выслушивать тоны на плечевой артерии и следить за показателями шкалы манометра	Обеспечение достоверности результата
6. При появлении первых звуков (тоны Короткова) «отметить» на шкале манометра числа и запомнить их - они соответствуют показателям систолического давления	Обеспечение достоверности результата. Значения систолического давления должны совпадать с показателями манометра, при которых исчезла пульсация в процессе нагнетания воздуха в манжету
7. Продолжая выпускать воздух, отметить показатели диастолического давления, соответствующие ослаблению или полному исчезновению громких тонов Короткова. Продолжать аускультацию до снижения давления в манжете на 15-20 мм рт.ст. относительно последнего тона	Обеспечение достоверности результата
8. Округлить данные измерения до 0 или 5, зафиксировать результат в виде дроби (в числителе - систолическое давление; в знаменателе - диастолическое), например 120/75 мм рт.ст. Выпустить воздух из манжеты полностью. Повторить процедуру измерения артериального давления два-три раза с интервалом 2-3 мин. Зафиксировать средние показатели	Обеспечение достоверного результата измерения АД
9. Сообщить пациенту результат измерения. Внимание! В интересах пациента не всегда сообщают достоверные данные, полученные при исследовании	Обеспечение права пациента на информацию
III. Окончание процедуры 1. Обработать мембрану фонендоскопа спиртом	Обеспечение инфекционной безопасности
2. Вымыть и осушить руки	Обеспечение инфекционной безопасности
3. Сделать запись, отразив в ней полученные результаты и реакцию пациента	Обеспечение преемственности наблюдения

Примечание. При первом визите пациента следует измерить ему давление на обеих руках, в дальнейшем - только на одной, отмечая, на какой именно. При выявлении устойчивой значительной асимметрии все последующие измерения проводить на руке с более высокими показателями. В противном случае измерения проводят, как правило, на «нерабочей руке».

Сестринский процесс при гипотиреозе играет очень большую роль. Именно медицинская сестра является правой рукой врача. Она осуществляет все назначения эндокринолога и следит, чтобы пациент стационара также четко выполнял предписания.

Являясь средним медицинским персоналом, медсестра контролирует работу санитарок, сиделок и няни. От ее профессионализма и знаний зависит скорость выздоровления больного гипотиреозом, его психическое и физическое состояние при выписке домой.

Гипотиреоз, или недостаточность функций щитовидной железы, нередко становится причиной детского или у взрослых.

Вызвать гормональное нарушение может врожденное либо приобретенное в результате хирургического вмешательства отсутствие щитовидной железы, порок ферментных систем организма, патогенные явления в гипоталамусе или гипофизе.

Проявления гипотиреоза

Врожденная недостаточность железы диагностируется сразу после рождения ребенка. Для патологии характерен большой вес младенца, апатичность, сонливость, грубый голос, длинное туловище и короткие конечности, сухая, бледная кожа, плоская переносица и широко расставленные глаза, объемный живот. В более старшем возрасте отмечается задержка умственного развития, дистрофия, непропорциональность скелета.

Приобретенное нарушение гормонального фона проявляется:

пастозностью тканей лица;
ухудшением памяти и заторможенностью;
истончением, ломкостью и сухостью ногтей и волос;
нарушением сердечного ритма, низким АД;
постоянной зябкостью и запорами.

В серьезных случаях возникает микседематозная кома.

Недостаточность щитовидной железы всегда протекает тяжело и требует не только специфического лечения, но и проведения всевозможных процедур по уходу за больным. Нередко у пациентов поражается ЦНС, ухудшается нервно-психическое состояние, он становится агрессивным, капризным и раздражительным. Поэтому от медицинской сестры требуется немало выдержки, спокойствия и терпения по отношению к таким больным.

Обязанности медицинской сестры

Медицинская сестра играет одну из главных ролей в постановке медицинской помощи населению и эффективности оказываемых услуг. Функции медсестры разнообразны. Они затрагивают не только диагностические и терапевтические мероприятия, но и напрямую касаются ухода за больными с целью их скорейшего выздоровления.

Для хорошей медицинской сестры очень важны стрессоустойчивость, аккуратность, исполнительность, чистоплотность, внимательное отношение к пациентам, и, конечно, специальные знания. Поэтому существуют определенные требования к подготовке медсестер.

Медицинская сестра, работая с больными гипотиреозом, должна квалифицированно осуществлять следующие процедуры;

самостоятельно собирать анамнез пациента и проводить некоторые диагностические мероприятия;
работать с документами, заполнять и хранить истории болезни, подавать бланки на выписку;
следить за физическим и эмоциональным состоянием пациента;
каждая медсестра должна уметь оказывать первую реанимационную помощь в отсутствии доктора;
осуществлять сестринский процесс - проводить необходимые процедуры (капельницы, перевязки, уколы), раздавать дозированные нормы лекарств;
интересоваться самочувствием пациентов, готовить больных к анализам и забирать их, измерять температуру и давление;
быстро и четко выполнять распоряжения врача.

Кроме того, медсестра должна хорошо разбираться в причинах и симптомах заболевания, знать методы терапии и грамотно их применять.

Цели сестринского ухода при гипотиреозе

Сестринским процессом при гипотиреозе называют уход за больным, при котором в полной мере удовлетворяются его психологические и физические нужды. Обладая необходимыми знаниями и умениями, медсестра должна информировать и обучать пациента, руководить им.

Существуют определенные цели сестринского процесса при уходе за больными гипотиреозом.

Они заключаются в следующем:

Своевременно обнаруживать существующие и возможные проблемы.
Удовлетворять нужды больного, обеспечивать приемлемое качество жизни.
Оказывать моральную поддержку пациенту, его родным и близким, информировать их о состоянии здоровья и ходе недуга.
Поддерживать и восстанавливать самостоятельность больного в удовлетворении каждодневных нужд.

На основании этих пунктов строится тактика сестринского процесса за больными гипотиреозом. Единственная цель может включать в себя множество мероприятий, способствующих ее успешному выполнению.

Сестринский процесс при гипотиреозе

Для пациентов, поступивших в стационар с диагнозом «гипотиреоз», определена специальная тактика сестринского процесса, состоящая из нескольких этапов. Все они взаимосвязаны между собой.Каждая стадия сестринского ухода является еще одним шагом к достижению основной цели лечения - полному выздоровлению пациента.

I этап - сбор анамнеза

Этот период включает в себя опрос больного. Медицинская сестра выявляет:

вялость, апатичность, утомляемость, отсутствие интереса к жизни;
выпадение волос, истончение и ломкость ногтей;
боли за грудиной, одышку и другие симптомы гипотиреоза.

Вся собранная информация анализируется медицинской сестрой, и на ее основе определяются явные и скрытые нужды больного.

II этап - выявление проблем пациента

После сбора анамнеза происходит постановка сестринского диагноза и обнаружение нарушенных потребностей.

Проблемы больного при гипотиреозе условно разделяют на существующие, которые беспокоят в настоящее время и возможные (могут появиться в будущем).

Проведенный медицинской сестрой опрос выявляет уже имеющиеся трудности. Среди них чаще всего встречаются:

психологические (стресс, погружение в болезнь, заниженная самооценка, страх потерять работу);
социальные (нехватка средств из-за болезни и длительной нетрудоспособности);
духовные.

В будущем возможно резкое прибавление массы тела, запоры. У женщин нередко отмечается нарушение месячного цикла и бесплодие.

III этап - стратегия сестринских вмешательств

В этот период медсестра вместе с больным и его родными планирует сестринскую деятельность. Основная цель сестринского процесса заключается в ускорении выздоровления пациента и снижении риска возможных осложнений.

План сестринского вмешательства должен содержать вопросы кратковременного и долгосрочного характера.

IV этап - реализация сестринских вмешательств

На этой стадии осуществляется сестринский процесс по плану, согласованному с ведущим врачом и больным либо его родственниками.

Сестринские вмешательства бывают:

Зависимые. Производятся только по распоряжению доктора (назначение лекарственных средств и процедур).
Независимые. Выполняются медицинской сестрой самостоятельно (измерение АД, постановка капельниц, уколов).
Взаимозависимые.

На этом этапе медсестра выполняет непосредственный уход за больным гипотиреозом. Он заключается в тщательном очищении, увлажнении и смягчении кожных покровов, поскольку кожа становится грубой, сухой и шелушащейся.

При сестринском уходе за часто зябнущими больными необходимо контролировать температуру окружающей среды. В случае нужды следует предложить пациенту грелку либо выдать дополнительное одеяло.

Поскольку температура тела при этой патологии отражает степень развития недуга, целесообразно несколько раз в сутки проводить термометрию.

Больные гипотиреозом нередко страдают от низкого АД и брадикардии, поэтому медицинской сестре необходимо следить за артериальным давлением, фиксируя все изменения. При приступах стенокардии проводятся общепринятые в таких случаях меры.

Заместительная терапия предполагает прием гормональных препаратов, которые дозируются и выдаются медсестрой строго во времени. Помимо лекарственного лечения, больным предписывается соблюдение , которая способствует уменьшению симптомов гипотиреоза. Контроль рациона также входит в сестринский процесс.

Если у пациента развилась микседематозная кома, медсестра должна немедленно поставить в известность врача и сделать тест на содержание тиреоидных гормонов в крови. Затем снять показания ЭКГ, замерить АД, провести катетеризацию мочевого пузыря и согреть пациента с помощью одеял и повышения температуры в помещении.

После оказания первой поддержки обязанности медицинской сестры дополняются регулярным вливанием левотироксина и проведением оксигенотерапии. В случае развившегося коллапса необходимы инъекции преднизолона, дофамина или . Схема лечения назначается врачом.

V этап - оценка сестринского процесса

Если после проведения всех сестринских вмешательств у больного гипотиреозом наблюдается стойкое улучшение самочувствия, можно говорить об эффективности сестринского ухода.

В случае безрезультатности проводимых мероприятий, медицинская сестра корректирует план сестринских вмешательств, согласуя его с эндокринологом.

Гипотиреоз - это довольно серьезное заболевание, которое может привести к тяжелым осложнениям. Больному для облегчения состояния и поддержания качества жизни требуется постоянная терапия, поэтому медицинская сестра может стать его другом и помощником на долгие годы.