1 . Наблюдение за послеоперационным швом в стационаре осуществляют врач и медсестра. В дальнейшем необходимо соблюдать все их предписания.

Особенно важным это представляется для пациентов с сахарным диабетом или сосудистыми патологиями, так как у них повышен риск развития вторичных осложнений.

После ампутации кожа культи очень чувствительна. Сначала при помощи теплых рук, а позднее — варежки из махрового полотенца, мягкой щетки или массажного мячика необходимо уменьшать повышенную поверхностную болевую чувствительность, аккуратно и правильно массируя ими культю.

Направление массажных движений двумя руками осуществляется всегда от конца культи к ее основанию, точнее, к паховой складке. Движения должны быть медленными, но ритмичными. Такой массаж нужно проводить в течение 5-8 минут по несколько раз в день. Кроме того, он поможет уменьшить постоперационный отек и наладить адекватное питание тканей культи.

Правильный массаж уменьшит боли в культе, в том числе фантомные. Пациент обычно чувствует некоторое облегчение в культе после такой процедуры. Массаж не должен быть чересчур интенсивным, потому что излишнее воздействие на ткани культи может увеличить отек и вызвать обратный полезному эффект.

Массажные процедуры не должны причинять боль или оставлять синяки!

Для ежедневного ухода за кожей культи рекомендуется мыть ее детским рН-нейтральным мылом и насухо вытирать мягким полотенцем. Гигиенические процедуры хорошо сочетать с контрастным душем для культи. Это будет способствовать нормализации чувствительности и кровообращения в тканях культи.

Необходимо регулярно осматривать кожу культи на наличие каких-либо изменений состояния кожи, и, в случае их появления, незамедлительно сообщать об этом своему лечащему врачу.

Для осмотра культи удобно, например, пользоваться небольшим ручным зеркальцем.

В большинстве случаев неосложненного постоперационного периода рана после ампутации заживает в течение трех-четырех недель, затем на месте шва образуется нежный послеоперационный рубец, который необходимо регулярно увлажнять мягким кремом или средством, рекомендованным лечащим врачом. Нужно позаботиться о том, чтобы рубец был мягким и эластичным и не спаивался с подлежащими тканями. Для этого, во время массажа культи или при нанесении крема, аккуратно и осторожно выполняют специальные массажные движения, но только спустя неделю после того, как с области рубца отпали все корочки и в окружающих тканях нет никаких признаков воспаления.

2. Массаж

Начинаем массаж с поглаживания. Сначала — это легкие поверхностные прикосновения (6-8 движений), а затем — обхватывающие глубокие поглаживания с полным контактом всей ладонью по направлению от торца культи к туловищу (6-8 движений).

Со временем можно добавить и еще один массажный прием — разминание. Это самый сложный по исполнению, но самый глубокий по проработке мышц массажный прием.

Поверхностное и глубокое поглаживание мягких тканей области рубца. К самому рубцу нужно подходить медленно и осторожно, без излишнего натягивания тканей.

Сдвигание мягких тканей области торца культи необходимо выполнять для сохранения подвижности этих тканей относительно костного компонента.

Затем выполняем спиралевидные растирания мягких тканей области рубца подушечками больших пальцев поочередно с каждой стороны от рубца.

Особое внимание необходимо уделять сгибательным и внутренним поверхностям культи и вышележащих сегментов, потому что именно там проходят основные пути лимфооттока.

3. Противоотечная терапия

Важной проблемой, которую необходимо решать своевременно, является отек, возникающий после операции как естественная реакция организма на хирургическое вмешательство. При неосложненном течении послеоперационного периода основной отек спадает через три-четыре недели.

Однако, следует помнить, что культя будет терять в объеме еще в течение года-двух.

Для уменьшения отека после операции важно применять лечение положением — несколько раз в день на 20-30 минут укладывать культю в несколько возвышенное положение, чтобы дистальный конец был выше проксимального. В этом же положении время от времени необходимо напрягать мышцы культи на 3-5 секунд через паузы — для еще большего улучшения оттока крови и лимфы.

Также для снижения отека применяется лимфодренажный массаж или его элементы. Курс процедур лимфодренажного массажа культи может продолжаться до полного исчезновения отека. Параллельно, при необходимости, могут массироваться и другие группы мышц: спины, поясницы, ягодиц, плечевого пояса.

Лечение положением необходимо сочетать с мероприятиями по профилактике и лечению контрактуры в близлежащих суставах (см. ниже).

Уменьшают отек и с помощью компрессионной терапии, которая способствует улучшению кровообращения в культе; у многих пациентов она снижает фантомную боль и, в целом, ускоряет заживление тканей. С этой целью рекомендуются: использование компрессионного трикотажа, бинтование эластичным бинтом.

Наиболее доступна процедура бинтования, поэтому рассмотрим ее детально. Сила натяжения бинта должна быть одинаковой на протяжении всей процедуры бинтования, однако,

на дистальном конце культи оборотов бинта должно быть больше. Тогда степень компрессии на торце культи будет выше, что и нужно получить.

Начинать бинтовать культю можно после разрешения на то лечащего врача. Перед бинтованием можно провести процедуру лечения положением — поместить культю в возвышенное положение на 20-30 минут.

Бинтование не должно доставлять болезненных ощущений. Если боль все же появляется, нужно снять повязку, осмотреть культю, и если все в порядке, после небольшой паузы перебинтовать заново. Если культя посинела или стала багровой, значит, предыдущее бинтование было слишком тугим, и перед повторным бинтованием нужно обязательно дождаться полного восстановления физиологического цвета кожных покровов. Таким образом, бинтование не должно вызывать ни болевых ощущений, ни значительного изменения цвета кожных покровов.

Для определения эффективности противоотечной терапии иногда рекомендуют записывать результаты измерений окружности культи, которые проводят утром и вечером в одних и тех же точках измерения в течение некоторого периода времени.

Желательно, чтобы измерения проводил один и тот же человек, чтобы изменения объемов оценивались единообразно.

4. Профилактика контрактур

Если до операции ампутации движения в тазобедренном суставе были сохранены в полном объеме, а после операции обнаруживается ограничение объема движений (без повреждения костно-суставного аппарата), то, вероятнее всего, это — мышечно-связочная контрактура. На небольших сроках формирования такая контрактура хорошо поддается коррекции, но с ней необходимо начинать бороться сразу, так как со временем она может перейти в костно-суставную, с которой консервативно самому пациенту не справиться. Чаще всего в подобных ситуациях возникают сгибательные контрактуры (т. е. состояние конечности, когда ее трудно или невозможно разогнуть) в тазобедренном и коленном суставах.

Прежде всего, необходимо обеспечение правильного положения конечности при ее иммобилизации. Культя не должна находиться в возвышенном (противоотечном) положении постоянно, ее необходимо обязательно время от времени укладывать на один уровень с корпусом, иначе при длительном неменяющемся согнутом состоянии культи ее мышцы будут укорачиваться, и подвижность культи начнет быстро снижаться. Матрас должен быть достаточно жестким, чтобы корпус не проваливался относительно культи ниже горизонтали. Пациенту рекомендуется ложиться на живот несколько раз в день на 20-40 минут, следя за правильным положением культи.

Голову при этом нужно повернуть в противоположную от культи сторону, или же строго следить за тем, чтобы корпус и таз не разворачивались в сторону культи. Растягивающее воздействие на мышцы-сгибатели бедра можно несколько усилить, подложив под дистальный конец культи небольшой валик, например, из махрового полотенца.

Таким образом, будет сохраняться амплитуда разгибания бедра, необходимая при ходьбе. После ампутации, если пациент передвигается на коляске, ему рекомендуется пользоваться креслом-коляской со специальной подножкой для культи, которая снижает риск формирования вторичных деформаций позвоночника и контрактур коленного сустава.

Вторым важным и решающим пунктом в профилактике и лечении контрактур является лечебная гимнастика. В стационаре гимнастика проходит под руководством врача или инструктора ЛФК.

ПРОФИЛАКТИКА И РАЗРАБОКА КОНТРАКТУРЫ В ТАЗОБЕДРЕННОМ СУСТАВЕ

При ампутационной культе бедра для пользования протезом необходимо, чтобы культя хорошо отводилась назад, давая возможность заднего толчка и шага сохранившейся конечности. Если усилием мышц культя устанавливается по вертикальной линии, или «смотрит вперед» - протезирование малоуспешно. (рис. 1).

Контрактура — невозможность нормального отведения культи назад. При ампутационных дефектах на уровне голени — это невозможность полного разгибания коленного сустава. Чем короче культя бедра или голени, тем быстрее наступает контрактура и тем труднее от нее избавиться.

Профилактика контрактуры начинается в первые дни после проведения ампутации.

Для выявления контрактуры необходимо согнуть сохранившуюся конечность (при двусторонней ампутации бедер - вторую культю) и прижать ее к животу. Если культя прижимается к поверхности кушетки, то контрактура отсутствует. Но часто между направлением оси культи и поверхностью кушетки образуется угол, который определяет величину контрактуры культи бедра. (рис. 2).

Разрабатывать контрактуру культи бедра нужно лежа в положении на спине и животе, путем растяжения сухожилий грузом и активными разгибательными движениями в положении лежа на боку, или стоя на костылях. В положении на спине сохранившуюся конечность (или вторую культю) фиксировать к туловищу широким мягким поясом, а на конец культи укладывать мешок с песком весом от 5 до 8 килограммов (рис. 3).

В таком положении необходимо находиться до первых признаков утомления, онемения, «мурашек» в конечности. После чего крепления и мешок снять и в течение 20 минут заниматься общефизическими упражнениями - интенсивными разгибательными движениями культи. Затем, уже в положении на животе, под конец культи необходимо положить толстую мягкую подкладку (несколько раз свернутое одеяло), а на ягодицу на стороне ампутации тот же мешок с песком. И опять производить растяжение сухожилий сгибателей до признаков первой усталости, после чего весь цикл можно повторить, если позволяет общее самочувствие. Следует помнить, что успех разработки зависит не от веса мешка (отягощения), а от систематичности и длительности разработки (рис. 4).

ПРОФИЛАКТИКА И РАЗРАБОКА КОНТРАКТУРЫ В КОЛЕННОМ СУСТАВЕ

В норме при разогнутом коленном суставе ось голени является продолжением оси бедра.

Чем короче культя голени, тем быстрее наступает контрактура коленного сустава и тем труднее от нее избавиться.

Профилактику контрактуры коленного сустава необходимо начинать в первые дни после проведения ампутации. Для этого используется лангета по задней поверхности культи голени и коленного сустава с захватом бедра. Удержание культи при помощи лангеты при выпрямленном коленном суставе — профилактика образования контрактуры в коленном суставе.

Разрабатывать контрактуру коленного сустава нужно лежа на животе подложив под колено валик, а на культю уложив груз для растяжения сухожилий коленного сустава. Груз - отягощение в виде мешка с песком (солью) весом от 5 до 8 кг. (рис.1)

Возможно использовать для разгибания в коленном суставе систему гирь (гантелей). Рис.2

Следующая позиция - сидя на стуле, культя усеченной конечности укладывается на другой стул на валик с песком, груз весом от 5 до 8 кг укладывается на коленный сустав. (рис.3)

Разработка контрактуры осуществляется до первых признаков утомления. После чего груз снимается и в течение 20 минут нужно заниматься общефизическими упражнениями - интенсивные разгибательные движения культи в коленном суставе.

При маловыраженной контрактуре коленного сустава и при наличии протеза голени возможны варианты разработки контрактуры. Рис. 4,5,6

Стабильная контрактура коленного сустава постепенно устраняется под воздействием подвешенного груза или уложенного на коленный сустав мешка с песком (5 - 8)кг, вес которого постепенно необходимо увеличить.

5. Фантомные боли

Фантомной болью называют ощущение боли, возникающее в утраченной конечности. Лечением фантомных болей занимается врач (!). Кроме медикаментозной терапии, снижению фантомных болей способствуют: ранняя активизация пациента (сидячее и вертикальное положение), массаж и лимфодренаж культи, равномерное давление в культе, создаваемое за счет бинтования, лайнера или компрессионного трикотажа; а также физиотерапия, скорейшее начало физических упражнений, фантомно-импульсная гимнастика, зеркальная терапия, раннее протезирование и многое другое.

К усилению фантомных болей в первые месяцы после операции могут привести: нарушение кровообращения в ампутированной конечности, длительная неподвижность, инфекции, нарушения сна и пр. Причинами появления болей в более поздний период являются, в основном, небрежность при уходе за культей или неправильноеношение протеза. В редких и сложных случаях требуется блокада нервов или хирургическое вмешательство.

Иногда ампутации предшествует длительное страдание конечности с травмами и глубокими повреждениями. В этом случае, как правило, фантомные боли бывают более стойкими, труднее поддаются медикаментозной коррекции, ярче выражены и дольше доставляют пациентам дискомфорт.

Фантомно-импульсная гимнастика в этом случае тоже затруднена, потому как пациенты плохо чувствуют фантомную конечность и почти не могут ею управлять.

6. Формирование культи

В связи с тем, что культя при протезировании и дальнейшей ходьбе будет подвергаться относительно высокой непривычной нагрузке, к ней предъявляются определенные требования: она должна быть безболезненной при глубокой пальпации по всем областям, и меть слегка коническую форму, сохранную подвижность во всех имеющихся суставах и хорошее функциональное состояние мышц. Рубец на культе должен быть подвижным, не спаянным с подлежащими тканями, безболезненным, не деформированным и без признаков воспаления.

Противопоказана тренировка дистальной (нижней) части культи на упор при чрескостной ампутации, так как она наносит вред тканям вплоть до их дегенерации.

Поскольку после ампутации нижней конечности больной вынужден долго сохранять неподвижность, у него долго не проходят болевые ощущения и возникает ослабление мышечного тонуса. Поэтому в этот период необходимо делать массаж.

После снятия операционных швов с ампутационной культи назначается курс массажа, который способствует подготовке культи к протезированию, а в дальнейшем для постоянного пользования протезом. Поэтому у культи должно быть хорошее функциональное состояние.

Цели массажа:

1. Подготовка культи правильной формы.

2. Скорейшее восстановление в полном объеме трофики кожи, силы мышц и объема движений в культе.

3. Препятствование возникновению контрактур и неправильных положений.

Методика проведения массажа при ампутации верхней конечности

1. Массаж верхней части спины.

3. Массаж грудной области.

4. Массаж культи.

При массировании культи выполняются приемы, включающие все виды поглаживания, выжимания и разминания вне шва. Используется вибрация любых видов - поколачивание, рубление, стегание.

Методика проведения массажа при ампутации нижней конечности

1. Массаж нижней части спины.

2. Массаж здоровой конечности.

3. Массаж живота.

4. Массаж культи.

Массаж культи включает приемы поглаживания, выжимания, разминания, поколачивания кончиками пальцев и пощипывания. В конце сеанса проводят приемы выжимания и поглаживания.

Противопоказания к массажу культи:

1. Обострение тромбофлебита.

2. Каузалгическая боль в культе.

3. Повреждение костей, суставов и мягких тканей, сопровождающееся повышенной температурой, обширным отеком.

4. Наличие ран с нагноением.

Обновлено: 2019-07-09 23:36:18

• Линейный массаж осуществляется обязательно с учетом направления тока энергии по меридианам. В восточном представлении на нижних конечностях по внутренней поверхности
• У тяжелых, ослабленных больных, вынужденных длительно лежать на спине, на местах тела, которые постоянно соприкасаются с постелью
• При употреблении талой воды: .. . Животные делаются вдвое более стойкими к возможным случайным инфекциям. .. Кошки

проф. Круглов Сергей Владимирович (слева), Крючкова Оксана Александровна (справа)

Запись на консультацию

Редактор страницы: Крючкова Оксана Александровна — врач-травматолог-ортопед

Запись на консультацию

Ведущие специалисты в области травматологии и ортопедии

Сикилинда Владимир Данилович

Сикилинда Владимир Данилович, Профессор , Доктор медицинских наук, Заведующий кафедрой травматологии и ортопедии Ростовского государственного медицинского университета, Вице-президент Всероссийской Ассоциации травматологов-ортопедов ЮФО

Подготовка больных является одним из основных этапов процесса протезирования; от ее характера во многом зависит восстановление трудоспособности. Нередко протезирование без предварительной подготовки невозможно.

Под подготовкой следует понимать применение соответствующего комплекса лечебных мероприятий, направленных на ликвидацию или уменьшение расстройств и деформаций опорно-двигательного аппарата, которые препятствуют протезированию или усложняют его, а также пользование протезно-ортопедическими изделиямй.

При подготовке к протезированию всегда учитывают клинические и индивидуальные особенности больных и характер последующего протезирования. Особенно важно проводить подготовку перед первичным протезированием и начинать его в ранние сроки после ампутации конечности. В этом случае подготовка имеет профилактическое значение, так как предупреждает развитие вторичных деформаций.

Важную роль играет подготовка всего организма к протезированию. Дефекты конечностей после ампутации, нарушение функции движения после заболеваний влекут за собой изменение статики и динамики всего организма, перестройку центральной нервной системы. Разрушается приобретенный в процессе жизни двигательный стереотип. Но благодаря пластичности центральной нервной системы человека организм приспосабливается к новым условиям: развиваются новые навыки и компенсаторные движения, которые помогают восстановлению функций. Ранняя подготовка и снабжение протезным изделием способствуют выработке правильных навыков и адаптаций, повышающей функциональные возможонсти больного. В случаях запоздалой подготовки и протезирования больному приходится дважды перестраивать, свой двигательный стереотип. Это требует значительного напряжения его воли и длительного времени, особенно у больных пожилого возраста, так как перестройка нервных связей в центральной нервной системе требует закрепления их. Совершенно недопустимо выписывать больного из стационара на амбулаторное лечение без соответствующей подготовки и освоении протезных изделий.

Подготовительный период включает в себя время от снятия послеоперационных швов до получения больным постоянных протезных изделий. Однако подготовка в более широком смысле начинается на операционном столе, так как от выбора уровня и метода ампутации зависят характер протезирования и степень восстановления трудоспособности.

Оставшаяся после ампутации культя конечности претерпевает изменения, которые в общих чертах сводятся к атрофии тканей культи, что проявляется значительным уменьшением окружности культи по сравнению со здоровой конечностью. В первые несколько недель после ампутации атрофия культи происходит быстро, затем замедляется, и окончательную более или менее постоянную форму культя приобретает через 10-12 мес. Этот процесс изменения культи можно ускорить специальной подготовкой, которая носит общее название «воспитание», или «формирование», культи. Наилучшим способом формирования культи является раннее пользование временным лечебным протезом с приемной гильзой из гипса, пластмассы или дерева. Смягченную кожаную приемную гильзу применять не рекомендуется. Современные приемные гильзы протезов бедра из пластмассы (полиамидный лак на тканевой основе) и протезов голени из поликара (крошка из отходов натуральной кожи, полиамидный лак и тканевая основа) не уступают деревянным гильзам, но более легки, гигиеничны и удобны для быстрой смены в процессе формирования культи.

До недавнего времени врачи-протезисты обращали внимание преимущественно на лечение болезней и пороков культей и недостаточно учитывали общее состояние больных, состояние сохранившейся нижней конечности (в случаях после односторонней ампутации), состояние сохранившихся верхних конечностей (после двусторонней ампутации нижних конечностей, когда больные вынуждены прибегать к помощи костылей и тростей), состояние сердечно-сосудистой системы, уровень возникающих нагрузок как при пользовании протезами, так и во время применения физических методов лечения.

Проведенные в последние годы исследования показали, что контингент лиц, обращающихся за протезно-ортопедической помощью, значительно изменился. Возросло число больных, у которых причиной ампутации явились заболевания сосудов (эндарте- риит, атеросклероз, тромбоэмболическая болезнь) и последствия операций на сосудах. Увеличился контингент больных с культями нижних конечностей, одновременно страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы, такими как ишемическая болезнь сердца, постинфарктное состояние, стенокардия. Возрастной состав протезируемых изменился в сторону увеличения числа лиц пожилого и старческого возраста, которым и свойственны в основном сопутствующие заболевания сердца и сосудов. При под

готовке к протезированию надо учитывать эти особенности больных.

В комплекс подготовки входят:

I. Консервативные методы, которые включают: 1) психотерапию; 2) ЛФК, механотерапию и массаж; 3) физиотерапию, в том числе электростимуляцию мышц, магнитогерапию, лазеротерапию, рефлексотерапию, ультразвуковую кавитацию; 4) трудотерапию; 5) спортивную терапию (использование отдельных элементов спортивных игр и упражнений).

II. Хирургические методы.

III. Лечебно-тренировочные подготовительные мероприятия с применением: 1) лечебно-тренировочных и первично-постоянных протезов; 2) простейших вспомогательных устройств (приспособлений) .

IV. Обучение в процессе подготовки пользованию: 1) лечебно-тренировочными и первично-постоянными протезами; 2) вспомогательными устройствами (манжетки для больных, лишившихся руки, специальные костыли и трости, ходилки и т. п.).

V. Доступная профессиональная тренировка с использованием методов трудотерапии: 1) обучение письму; 2) обучение машинописи; 3) обучение шитью, вязанию, вышиванию, плетению и т. п. Важными моментами являются непрерывность, преемственность и этапность в лечении и восстановлении утраченных функций методами подготовки. Такая система позволяет выявить у больных сохранившиеся функции, развить остаточные и компенсаторно-приспособительные функции, учесть при этом психологические возможности и окружающие больных социальные условия, в частности характер труда, в котором они участвуют, и условия жизни. Проводимое в процессе подготовки лечение должно быть связано с характером последующего протезирования.

Чаще всего подготовка начинается с консервативных способов, продолжается в случае необходимости хирургическими методами и заканчивается лечебно-тренировочной подготовкой и обучением пользованию лечебно-тренировочными средствами и вспомогательными устройствами. Обучение пользованию протезом обычно начинается в процессе подготовки и продолжается после завершения протезирования.

Конкретные задачи подготовки к протезированию сводятся к:

1) преодолению психической подавленности и негативного отношения к протезированию методами психотерапии, ЛФК, физиотерапии, рефлексотерапии, спорттерапии, трудотерапии, а также применению лечебно-тренировочных протезов и простейших вспомогательных устройств;

2) устранению или уменьшению контрактур и других деформаций методами ЛФК, физиотерапии, вытяжения, ручной редрессации с последующим наложением гипсовой повязки или шины, лечебно-тренировочными протезами или хирургическими методами;

3) воспитанию (формированию) культей физиотерапевтическими методами, массажем в сочетании с ЛФК, особенно с фан-* томно-импульсной гимнастикой и электростимуляцией мышц, лекарственной терапией (витамины группы В), лечебно-тренировочными протезными средствами и вспомогательными устройствами;

4) лечению трофических нарушений разной степени, в том числе длительно не заживающих ран, язв, травмоидов, бурситов, гиперкератоза и др. Применяются лекарственные средства, физиотерапия, ультразвуковая кавитация ран и язв, лазерное облучение, иглорефлексотерапия (в том числе аурикулярная), гипербарическая оксигенация, магнитотерапия, хирургические методы;

5) удалению избытка мягких тканей на концах культей, болезненных невром, рубцов и других пороков, мешающих протезированию;

6) развитию и совершенствованию двигательных навыков в новых условиях, увеличению силы мышц культей конечностей и туловища, необходимых для управления протезными средствами, и обеспечению соответствующих функций, а также статики больного;

7) ликвидации болезненного фантома и других болевых ощущений средствами физио- и трудотерапии, с помощью лечебнотренировочных устройств и другими методами;

8) лечению основного заболевания, приведшего к ампутации;.

9) лечению сопутствующих заболеваний, осложняющих или препятствующих протезированию;

10) профилактике и лечению заболеваний сохранившейся конечности;

И) выработке наиболее целесообразного для данного дефекта динамического стереотипа двигательных реакций (стояния, ходьбы, самообслуживания, трудовых навыков) методами обучения, трудотерапии и вспомогательных устройств (приспособлений).

В зависимости от задач подготовки методы и средства дополняют друг друга и составляют комплексы. Для облегчения практического использования комплексов рекомендуемые методы и средства подготовки больных к протезированию классифицированы на группы по целевому назначению.

1. Преодоление психической депрессии: 1) психотерапия;:

2) показ больных, освоивших протезные изделия, и специальных, фильмов, альбомов, фотографий; 3) трудотерапия; 4) ЛФК;. 5) применение приспособлений для самообслуживания, индивидуальных лечебных, лечебно-тренировочных и первично-постоянных протезов, вспомогательных устройств для ходьбы; 6) профориентация; 7) медикаментозная терапия; 8) электросон; 9) рефлексотерапия; 10) спорттерапия.

2. Устранение контрактур и деформаций: 1) ручная редрессация; 2) механотерапия; 3) ЛФК; 4) массаж; 5) тепловые процедуры; 6) электростимуляция; 7) этапные гипсовые повязки; 8) вытяжение; 9) ортопедическая укладка; 10) применение ле

чебных, лечебно-тренировочных и первично-постоянных протезов, вспомогательных устройств для ходьбы; 11) трудотерапия; 12) реконструктивные операции; 13) ампутация и вычленение.

3. Устранение болезней и пороков культей: 1) психотерапия;

2) ультразвуковая кавитация; 3) лазерное облучение; 4)^ рефлексотерапия; 5) электростимуляция; 6) магнитотерапия; 7) гипербарическая оксигенация; 8) массаж; 9) медикаментозная терапия; 10) реконструктивные операции; 11) ампутация и вычленения; 12) применение лечебно-тренировочных протезов; 13) трудотерапия.

4. Разработка движений и укрепление мышц: 1) ручная редрессация; 2) механотерапия; 3) ЛФК; 4) массаж; 5) спорттера- пия; 6) фантомно-импульсная гимнастика; 7) физиотерапия; 8) электростимуляция; 9) трудотерапия; 10) использование приспособлений для самообслуживания, временных протезов, вспомогательных устройств для ходьбы; 11) психотерапия.

5. Формирование культей: 1) применение индивидуальных лечебных, лечебно-тренировочных и первично-постоянных протезов, устройств для ходьбы, приспособлений для самообслуживания; 2) ЛФК; 3) фантомно-импульсная гимнастика; 4) физиотерапия; 5) массаж; 6) электростимуляция; 7) психотерапия; 8) спорттерапия.

6. Выработка рационального стереотипа движений: 1) обучение пользованию временными и лечебно-тренировочными протезами, вспомогательными устройствами для ходьбы, обучение стоянию, ходьбе, самообслуживанию, пользованию приспособлениями, вспомогательными устройствами и коляской; 2) ЛФК;

3) спорттерапия; 4) трудотерапия; 5) психотерапия; 6) рефлексотерапия.

7. Лечение основного и сопутствующих заболеваний: 1) медикаментозная терапия; 2) ЛФК; 3) психотерапия; 4) магнитотерапия; 5) рефлексотерапия; 6) электростимуляция; 7) электросон; 8) лазерное облучение; 9) гипербарическая оксигенация; 10) трудотерапия; 11) применение временных протезов и вспомогательных устройств.

К психотерапевтическим мероприятиям относятся беседы с больным, имеющие целью выяснить его отношение к своему состоянию и протезированию. Поскольку конечной целью протезирования является социальная и профессиональная реабилитация больного, позволяющая ему стать активным членом общества и вернуться к прежней профессии или переквалифицироваться, выясняют, чего ждет больной от протезирования, какую работу хочет выполнять в дальнейшем, каковы его требования, надежды и пожелания.

Наши наблюдения показали, что большинство больных даже с очепь тяжелыми дефектами опорно-двигательного аппарата поступают на протезирование с обдуманными основными требованиями. Например, больные без верхних конечностей хотят самостоятельно обслуживать себя с помощью протезов, получать помощь

в процессе учебы или при выполнении некоторых конкретных^ чаще элементарных трудовых процессов. Очень редко на первое место выдвигается требование косметического эффекта. При повторном протезировании требования повышаются и сводятся к более высокой функциональности протезов, необходимой для увеличения объема выполняемых с их помощью работ.

Для некоторых больных характерны психическая подавленность, суицидальные мысли, неверие в полезность протезов. Подготовка таких больных должна предусматривать преодоление негативного отношения к протезированию путем убеждения, ознакомления с конструкцией и действием протезов, показа эффективности их применения на других больных или демонстрации специальных фильмов. Подготовка облегчается при назначении простейших вспомогательных устройств - манжеток на культю для еды, письма, умывания и т. п.

Психотерапевтическая подготовка больных особенно важна при множественных сочетанных дефектах верхних и нижних конечностей, параличах и парезах вследствие полиомиелита, электротравмы и других причин. При ампутационных дефектах нижних конечностей, а также при врожденных аномалиях развития конечностей психотерапевтическая подготовка проще. Больные с параличами и парезами конечностей вследствие полиомиелита длительное время нуждаются в комплексном лечении. Психотерапия подготоваливает больного к длительному вынужденному положению в гипсовых повязках, постельному реяшму, настойчивым тренировкам в ходьбе, во время процедур трудотерапии и на занятиях ЛФК.

Вовлечение больного в процессы трудотерапии с использованием при этом ослабленных движений паретичных конечностей или придание им облегченного положения, при котором появляются или становятся возможными некоторыее движения всей конечностью или только сегментом (кистью, пальцами), оказывает огромное психологическое воздействие.

В настоящее время имеются психотерапевтические и психологические методы лечения, в основу которых положен аутотренинг, т. е. тренировка у больного способности самому управлять поведением, состоянием нервной системы, способности повысить свои резервные возможности, которые у человека значительны и до конца не используются. Этот метод позволяет воздействовать через психику на мышцы и регулировать их возбуждение и торможение, расслабление, отдых и активность. Таким образом, аутотренинг снимает невротические проявления, препятствует развитию неврозов как стадии предшествующей органической патологии центральной нервной системы. Аутотренинг может быть индивидуальным и групповым. Опыт ЦНИИГ1П показал, что групповой аутотренинг данного контингента больных более эффективен.

Психологическую подготовку нельзя рассматривать в отрыве от физической. Она особенно тесно связана с методами ЛФК,

Физио- и трудотерапии, с лечебно-тренировочными мероприятиями.

При выборе метода подготовки имеют значение первичность и повторность протезирования. Если протезирование повторное, то учитывают ошибки предыдущего протезирования и исключают причину возникновения дефектов и болезней культей, связанных с некачественным или нерациональным протезированием. Если протезирование привело к болезненному состоянию культи, то, приступая к подготовке, в первую очередь следует прекратить пользование протезами.

Физическая, или функциональная, подготовка имеет целью укрепить физическое состояние опорно-двигательной системы и развить двигательные навыки, необходимые для того, чтобы управлять протезными изделиями и выполнять с их помощью различные функции. Она способствует более быстрому формированию культей, активизации больных, стимуляции процессов в организме и тем самым способствует переходу к существованию в новых условиях движения с помощью протезов и вспомогательных устройств-костылей, тростей, колясок.

Под функциональной подготовкой подразумевается прежде всего разработка движений в сохранившихся суставах средствами ЛФК с целью увеличения объема движений и повышения силы мышц культи и туловища, с помощью которых приводится в действие протез. Подготовку осуществляют с учетом конструкции протеза и особенностей управления им, что в свою очередь является подготовительным периодом в обучении пользованию протезом. Упражнения лечебной гимнастики направлены также на воспитание устойчивости при стоянии и ходьбе и развитие приспособляемости. Последнее особенно важно для больных без двух и более конечностей, а также для больных с распространенными параличами конечностей и туловища. Обязательны упражнения для укрепления сохранившейся нижней конечности. В последнее время четко выявлены патологические состояния, обязывающие проводить профилактическое лечение сохранившейся конечности для предупреждения изменений, наступающих в связи с пользованием протезом. Это нарушения кровообращения (расширение вен, тромбофлебит, стойкая или меняющаяся отечность), рас- пластанность сводов стопы, боли при нагрузке, артрозы и артро- зоартриты, компенсаторные сгибательные контрактуры суставов, особенно выраженные в пожилом и старческом возрасте и нередко обусловливающие невозможность пользования протезом.

Специальные упражнения позволяют более свободно, без лишнего напряжения, переносить сохранившуюся конечность, чередовать напряжение мышц с расслаблением и тем самым предупреждать утомление и боли в этой ноге, а в сочетании с физиотера- певчическими методами, которые рекомендуется применять перед каждым повторным протезированием, предохраняют конечность от заболеваний, вызванных нагрузкой на нее.

Стимулирование функции мышц, сохранившихся после ампутации конечности, и укрепление силы культи успешно достигаются с помощью фантомно-импульсной гимнастики и массажа. Фантомно-импульсная гимнастика - это мысленное воспроизведение движений отсутствующим сегментом конечности. Например, при культе плеча мысленно осуществляют движение кистью в локтевом суставе, при культе голени-движения отсутствующей стопой. Эта гимнастика является одним из главных способов получения так называемой мышечной культи. После обучения больные проводят гимнастику самостоятельно несколько роз в день.

Укрепление мышц, особенно спины и таза, является важным условием успешной подготовки к протезированию после двусторонней ампутации нижних конечностей на любом уровне.

Лечебная физкультура, как и пользование протезом, создает значительные физические нагрузки, поэтому при заболеваниях сердечно-сосудистой системы следует назначать облегченные комплексы ЛФК, которые полезно сочетать с пассивными упражнениями, достигаемыми электростимуляцией мышц, и активно-пассивными, такими, как импульсная гимнастика.

Для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы разработаны нагрузочные пробы в покое, а также при передвижении на протезе, костылях, коляске, по ровной поверхности и по лестнице, с регистрацией ЭКГ, ПКГ, артериального давления, пульса и других показателей.

В амбулаторных условиях оценить все показатели не удается, но регистрировать пульс и систолическое давление необходимо для контроля нагрузок. Установлено, что на начальном этапе ЛФК у лиц, не страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, частота сердечных сокращений (пульс) не должна превышать 80-110 в минуту, а систолическое давление 140-160 мм рт. ст.1 На конечном этапе, несмотря на увеличение количества и продолжительности упражнений, показатели не должны превышать цифр начального этапа, т. е. пульс 110 в минуту и артериальное давление 140 мм рт. ст.

У больных, страдающих ишемической болезнью сердца, кроме артериального давления и пульса, необходимо контролировать ЭКГ. Во время выполнения упражнений на ЭКГ не должно быть изменений и патологических реакций. В периоды обострения ИБО возможна ЛФК, но с малыми нагрузками и на фоне коро- нароактивных препаратов, улучшающих метаболизм в миокарде.

Функциональная подготовка к протезированию больных пожилого и старческого возраста должна быть направлена на активизацию больного с привычной для него и соответствующей возрасту двигательной нагрузкой, в сочетании с лечением. Особенностью лиц пожилого и старческого возраста является то, что они, как правило, отрицательно относятся к «ненужным», по их мнению, упражнениям лечебной гимнастики, но вместе с тем активно и с желанием выполняют упражнения, связанные с конкретными задачами пользования протезом. Упражнения должны запоминать естественные движения в реальных жизненных ситуациях.

Таким больным следует назначать первично-постоянный протез в связи с длительностью формирования культи у них и нежелательностью переобучения ходьбе на другом протезе. Практика показывает, что первично-постоянный протез часто является единственным и не требует замены.

Больные пожилого и старческого возраста часто страдают хроническими заболеваниями, которые после ампутации, в период гиподинамии или повышенных нагрузок при протезировании могут приобрести острое течение или прогрессировать. В этих случаях необходима патогенетическая или симптоматическая терапия. Следует соблюдать общие правила: применять по возможности меньшее количество препаратов, назначать их в минимальных дозах, исключать сильнодействующие, отдавая предпочтение «гериатрическим» медикаментам, действие которых направлено против атеросклероза, на нормализацию общего состояния, улучшение трофики тканей, коронарного и периферического кровообращения.

В настоящее время во многих областях медицины применяется электростимуляция. В протезно-ортопедической практике она стала ведущей среди электротерапевтических методов, стимулирующих функцию мышц. Сущность метода заключается в раздражении переменным электротоком повышенных (звуковых) частот нервных проводников, вызывающих сокращение мышц. Эффективность метода выражается в быстром и существенном приросте силы и объема мышц, улучшении сократительной функции и кровообращения, даже в обезболивающем действии. Кроме того, не требуется сокращать мышцы, выполнять какое-либо движение конечностью или культей. Это делается пассивно, поэтому метод может применяться в тех случаях, когда ЛФК и другие методы активной гимнастики противопоказаны или применение их должно быть ограничено.

Несколько особым, но вместе с тем связанным с другими средствами активизации больных, является спорттерапия. Научные основы спорттерапии больных протезно-ортопедического профиля не разработаны. В основном описывается проведение спортивных соревнований среди инвалидов; это носит название «спорт среди инвалидов». Не отрицая необходимости развития такого спорта, следует отметить, что для инвалидов, утративших конечности, первостепенное значение имеют не соревнования, а использование отдельных элементов спортивных игр и упражнений для развития остаточных функций организма, адаптации к жизненным ситуациям, максимального развития компенсаторных приемов и движений с целью более успешного освоения и пользования протезно-ортопедическими изделиями.

Из физиотерапевтических методов подготовки культей к протезированию, в частности для лечения болезненных состояний и трофических нарушений, наиболее эффективными оказались диа- динамические токи, ультразвук, магнитотерапия, лазерная терапия, рефлексотерапия. Последняя является и психотерапевтическим методом, особенно при наступлении сна во время процедуры. Иглоукалывание рекомендуется проводить до ЛФК и фантомно-импульсной гимнастики, так как оно снимает напряжение мышц и болевые ощущения. Сеансы иглотерапии способствуют освоению протезов, облегчают трудотерапию и занятия спортом. Разработана специальная методика с учетом особенностей иглоукалывания у больных с культями, так как в результате усечения конечности организм лишается обычных рефлексогенных зон и акупунктурных точек.

Стимулирование функции мышц, увеличение объема движений, лечение болезней культей требуют комплексного применения всех доступных методов.

Для устранения контрактур и тугоподвижности в суставах прибегают к ручным редрессациям. Контрактуры в суставах нижних конечностей более чем в Ю0, осложняют протезирование, а в 20° и более являются противопоказанием к нему. При наличии контрактур нельзя назначать функциональные протезы, так как положение больного при этом будет неустойчивым, несмотря на правильно построенные протезы.

Чаще всего контрактуры возникают вследствие неправильного послеоперационного ведения больных, когда конечности придают положение сгибания в суставе или такое положение возникает рефлекторно вследствие болей и когда не принимают мер к устранению послеоперационной тугоподвижности. В тазобедренном суставе наблюдаются сгибательная и отводящая контрактуры, в коленном - преимущественно сгибательная. Причиной раз- гибательной или сгибательно-разгибательной (т. е. когда сгибание и разгибание возможны, но в ограниченном объеме) контрактуры в коленном суставе являются рубцовые изменения кожи в области передней поверхности коленного сустава или повреждения сустава. Такие контрактуры нередко подлежат устранению не только консервативным, но и хирургическим путем. В тех случаях, когда нельзя устранить контрактуру, протезирование становится сложным или атипичным. Профилактику контрактур проводят сразу после ампутации конечности путем наложения гипсовой шины в положении разгибания культи в суставе, а после снятия швов разрабатывают движения в суставе. Применяют разные известные способы устранения контрактур:редрессацию руками (лучше после теплой ванны или парафиновых аппликаций), вытяжение с грузами в различных комбинациях в зависимости от положения больного в постели и характера контрактуры. Устранению сгибательной контрактуры способствует ортопедическая укладка больного - в положении на животе.

Наиболее функциональный и эффективный метод устранения контрактур - ходьба на лечебно-тренировочном протезе, с помощью которого одновременно формируется культя. Существуют

различные виды этих протезов. Простейший временный протез- гипсовый - легко изготовить в любом лечебном учреждении. Он состоит из гипсовой приемной гильзы, соответствующей культе, и деревянного столбика с металлическими пластинами, которыми его пригипсовывают к гильзе. Лучше использовать специальные лечебно-тренировочные протезы, имеющиеся в стационарах при протезно-ортопедических предприятиях, откуда необходимо вызвать выездную бригаду в составе врача и техника-протезиста.

Для устранения сгибательной контрактуры в коленном суставе можно применить обычный протез голени любой конструкции, которая позволяет установить стопу протеза в эквинусное положение. Носковый сгиб и каблук исключаются. Такое положение стопы в ходьбе под нагрузкой вызывает разгибание в суставе и способствует устранению контрактуры.

При врожденных аномалиях развития нижних конечностей подготовка проводится с целью развития атипичных движений и увеличения опороспособности конечностей. В частности, при аномалии развития бедра и голени с укорочением их стопе придают максимальное эквинусное положение, чтобы разместить ее в гильзе протеза голени и обеспечить управление протезом с помощью атипичного движения приведения стопы.

Подготовка к протезированию больных с последствиями полиомиелита, параличами и парезами имеет особенности. В ее основе лежат ортопедо-хирургические методы, с помощью которых уменьшают или устраняют фиксированные деформации, препятствующие протезированию или значительно усложняющие его. Из консервативных способов применяют редрессации с помощью этапных гипсовых повязок или методом вытяжения.

При значительных и множественных деформациях, требующих длительного лечения, прибегают к комбинированному методу, так как одновременное устранение деформаций этапньши повязками причиняет большие страдания. Комбинированным методом деформации устраняют в одних суставах с помощью этапных гипсовых повязок, в других - манжеточным вытяжением, ручной редрессацией, методами ЛФК, механотерапевтическими приспособлениями одновременно с электростимуляцией мышц, массажем и другими физиотерапевтическими процедурами.

Этапные редрессации в гипсовой повязке повторяют через 8-10 дней до полного устранения деформации. Затем глухую повязку заменяют гипсовой шиной, освобожденные от повязки суставы и сегменты конечности подвергают второму этапу подготовки - разработке активно-пассивных движений в суставах методами ЛФК, физио- и механотерапии, массажа. Суставы, ранее свободные, редрессируют этапными гипсовыми повязками поочередно.

В процессе лечения больного следует ставить на ноги как можно раньше. Например, если на данном этапе устранения контрактур одна конечность находится в глухой гипсовой повязке, которая фиксирует стопу в эквинусном положении, коленный и

тазобедренный суставы - в установке сгибания, а другая конечность имеет аналогичные деформации, но свободна от гипсовой повязки (проводится лечение вытяжением), то на эту конечность накладывают глухую гипсовую повязку, затем разрезают ее вдоль ■и превращают в глубокую съемную шину, которую и надевают на время стояния. При эквинусном положении стоп для обеспечения площадки опоры под подошвенную поверхность гипсовой повязки или шины подгипсовывают каблук. Больного ставят в ходилку и предлагают опираться на ее поручни. Опыт показывает, что больные охотно стоят и при этом пытаются двигать нижними конечностями. Происходит тренировка мышц одновременно с тренировкой стояния в вертикальном положении. По мере уменьшения деформаций к стоянию добавляют упражнения в ходьбе с помощью ходилки. Нередко по мере устранения деформаций появляется отсутствующая до лечения функция мышц, что значительно облегчает передвижение и ускоряет процесс подготовки к протезированию.

При параличе и парезе верхних конечностей подготовка помимо описанных выше мероприятий включает тренировку движений в условиях разгрузки (на отводящей шине) и в облегченных условиях (в воде).

Подготовка хирургическими методами в большинстве случаев является вторым этапом, если консервативное лечение безуспешно. Хирургические вмешательства разнообразны.

Ампутацию и реампутацию предпочтительно производить мио- пластическим и костнопластическим методами с использованием компрессионных аппаратов и экспресс-протезирования. Очень важен правильный, с учетом последующего функционального протезирования, выбор уровня ампутации и реампутации конечности. Современные взгляды на методы ампутации и техника выполнения описаны нами ранее [Кондрашин Н. И., Санин В. Г., 1984].

Хирургическая подготовка при врожденных аномалиях развития предусматривает ампутацию или вычленение недоразвитых сегментов. На верхних конечностях это делается после тщательного анализа особенностей самообслуживания и выяснения степени участия в самообслуживании, учебе или труде того сегмента конечности, который предполагается удалить. Иногда небольшой сегмент конечности в виде недоразвитого пальца мешает протезированию и не может быть использован для управления протезом, но существенно помогает больному при обслуживании себя недоразвитыми конечностями (без протезов). Такие сегменты удалять не рекомендуется. Протезирование при этом носит атипичный характер.

При решении вопроса об ампутации недоразвитого сегмента нижней конечности исходят из оценки способности сегмента к опоре и управлению протезом. Если сегмент непригоден для опоры и ходьбы и затрудняет прогнозирование, то показана ампутация.

Хирургическая подготовка больных с последствиями полиомиелита проводится после тщательного анализа функциональных нарушений опорно-двигательного аппарата. Следует сохранять полезные компенсаторные приспособления организма, повышающие устойчивость и передвижение, и устранять только вредные, снижающие функциональные возможности больных.

При установлении показаний к операциям у больных с последствиями полиомиелита используют сформулированное Л. II. Николаевым положение о биомеханической совместимости и несовместимости параличей и деформаций нижних конечностей. Хирургическое вмешательство рекомендуется начинать на более пораженной конечности, для устранения самых грубых с точки зрения протезирования деформаций. Резко выраженные контрактуры и деформации всегда препятствуют функциональному протезированию. Если их не уменьшать, то больной останется прикованным к постели или к коляске.

После устранения грубых деформаций и уменьшения значительных контрактур протезирование становится возможным даже при тотальном параличе, осложненном вывихами, разболтанностью в суставах, кифосколиозом и парезом верхних конечностей.

Хирургическая подготовка больных с последствиями полиомиелита к ортезированию ортопедическими аппаратами разработана в ЦНИИ11П Н. А. Шенк, В. М. Тихоновым и И. М. Мит- брейтом (1949-1953).

Операции на костях, как правило, начинают со стопы. Артро- дезирующие операции с точки зрения протезирования не показаны, а если их производят, то главным образом на голеностопном суставе при паралитической разболтанности. При деформациях стоп наиболее рациональными операциями, позволяющими устранить все компоненты деформации и сохранить подвижность в голеностопном суставе, являются трехсуставные резекции стопы в разных вариантах с талотарзальным артродезом, клиновидной резекцией стопы и остеотомией пяточной кости. Нередко они сочетаются с пересадкой мышц.

При артродезе голеностопного сустава иногда допускают ошибку - устанавливают стопу под прямым углом по отношению к голени, в результате чего больной может ходить только в обуви без каблуков. При наличии даже незначительного каблука стопа вследствие анкилоза не может принять эквинусное положение. Устойчивость нарушается, для ее восстановления голень отклоняется кпереди и сгибается в коленном суставе. Походка становится неустойчивой, а со временем развивается сгибательная контрактура.

Иногда даже при значительном укорочении конечности не стремятся придать стопе эквинусное положение. Последующее протезирование некосметично и обременительно для больного, так как требуется подкладывать пробковую стельку под всю стопу, что уменьшает устойчивость и перекат по сравнению с тем, когда такую стельку подкладывают под стопу, находящуюся в эквинусном положении. В этих случаях приходится прибегать к остеотомии на уровне артродеза и устанавливать стопу в экви- нусное положение. Величина эквинуса определяется с учетом укорочения конечности и высоты каблука. Последнее непременно согласовывают с больным.

Сгибательную контрактуру коленного сустава и вальгусную деформацию устраняют низкой надмыщелковой остеотомией бедра. Если контрактура значительна, то производят неполное устранение ее во избежание нарушения кровообращения конечности, а через 10-12 сут меняют гипсовую повязку с целью полного устранения контрактуры.

При ротации голени производят корригирующую деротацион- ную остеотомию костей голени. Иногда уменьшению ротации голени и вальгусной деформации способствует рассечение подвздошно-берцового тракта.

Оперативные вмешательства с целью устранения сгибательно- отводящих контрактур тазобедренного сустава заключаются в фасциотомии подвздошно-берцового тракта, пластическом удлинении сгибателей и подвертельной остеотомии бедра. При выборе хирургического вмешательства следует учитывать состояние мышц и костных деформаций тазобедренного сустава.

В процессе подготовки к протезированию важным этапом является обучение пользованию лечебно-тренировочными протезами и вспомогательными приспособлениями (манжеты для самообслуживания людей, лишившихся рук, костыли, трости и т. п.).

Обучение с помощью протезных устройств направлено на восстановление возможности самообслуживания, самостоятельного передвижения и на профессиональную ориентацию, т. е. на восстановление или приобретение некоторых трудовых навыков (письмо, шитье, машинопись, вязание, вышивание). Таким образом, обучение входит в общий комплекс медицинской, бытовой и социальной реабилитации больных.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

Ампутация конечности - отсечение, хирургическое удаление больной конечности или ее части с целью спасения жизни человека. Место, в котором ампутируется конечность, называется уровнем ампутации.

Современные медицинские технологии и специалисты в области ортопедии, протезирования, психологии, реабилитации сделают все, чтобы помочь как можно быстрее адаптироваться к своему новому состоянию и начать двигаться после ампутации конечности.

І. Этапы реабилитации

1. Подготовка культи к протезированию

Человеку, перенесшему ампутацию конечности, в течение первого года после нее, предстоит пройти несколько этапов реабилитации. Необходимо учитывать, что каждый человек проходит через эти этапы в своем собственном темпе, на скорость которого влияет множество факторов, таких как: возраст, состояние здоровья, создание полноценной культи путем правильного выбора уровня и способа ампутации, а также оптимальная подготовка к протезированию. Кто-то может пройти этапы реабилитации ускоренными темпами, у кого-то этот период окажется более длительным. В нашем Центре для каждого пациента разрабатывается индивидуальный план реабилитации, чтобы вести его на этом пути. Важно, что инвалид остается активным его участником на протяжении всего восстановительного процесса. Во время периода реабилитации пациент должен соблюдать рекомендации по уходу за послеоперационным швом, формированию культи, поддержанию подвижности суставов и укреплению сохранившейся мускулатуры.

1. Уход за послеоперационным швом и кожей в послеоперационный период

Наблюдение за послеоперационным швом осуществляет врач и медсестра. Вам необходимо соблюдать все их предписания. В особенности это относится к пациентам с сахарным диабетом и сосудистой патологией, так как у них повышен риск развития инфекции.

После ампутации кожа культи очень чувствительная. При помощи мягкой щетки или массажного мячика можно уменьшить чувствительность, слегка массируя ими культю. Эффективно так же растирать культю жестким полотенцем или мочалкой из махровой ткани. Массажные движения всегда проводите от конца культи к ее основанию. Массажировать культю рекомендуется несколько раз в день.

Для ежедневного ухода за кожей культи необходимо соблюдать гигиену - рекомендуется контрастный душ культи, мыть ее можно детским мылом и насухо вытереть мягким полотенцем. Ежедневно осматривайте кожу культи на наличие каких-либо изменений состояния кожи и, в случае их появления, незамедлительно сообщайте лечащему врачу или технику-протезисту. Для осмотра культи удобно пользоваться небольшим ручным зеркальцем.

В большинстве случаев рана после ампутации заживает в течение трех-четырех недель, затем образуется послеоперационный рубец, который необходимо регулярно увлажнять. Ежедневно смазывайте его кремом без запаха.

Пациентам с диабетом или нарушением кровообращения требуется более длительное лечение, и у них повышен риск развития инфекции в операционной ране. Для данной группы пациентов, склонных в дальнейшем к развитию кожных осложнений, целесообразно использование специальных медикаментозных средств для ухода за культей.

2. Противоотечная терапия

Важной проблемой, которую необходимо решить, является отек, возникающий после операции, как естественная реакция организма на хирургическое вмешательство. При нормальных условиях отек спадает через одну-две недели.

Пока не сняты швы, рана перевязывается не туго. В первое время на культю нельзя оказывать давление. Для уменьшения отека в первые несколько дней после ампутации важно располагать культю выше уровня сердца. Затем наступает этап компрессионной терапии с целью снижения отека и подготовки культи к протезированию. Она способствует улучшению кровообращения в культе, снижает боль и ускоряет заживление операционного шва.

Для устранения отека рекомендуется использование эластичного бинта, компрессионного трикотажа, силиконового чехла, лимфодренирующего массажа, который делает специалист. Сначала все вышеуказанные действия выполняет медицинский персонал, обучая родственников и самого пациента. Затем эти процедуры пациент выполняет самостоятельно.

Повязка не должна быть свободной или тесной. Бинтование культи проводится утром после сна, снимается повязка перед сном: давление в дистальной (нижней) части культи должно быть максимальным, но не болезненным. Чем бинтование выше по культе, тем давление меньше. Это позволяет избежать ограничения циркуляции крови в культе.

Пациентам после ампутации выше уровня колена рекомендуется дважды в течение дня ложиться на живот на 30 минут. Голову нужно повернуть на здоровую сторону. Это обеспечивает легкое вытяжение мышц на культе.

Для определения эффективности противоотечной терапии производят измерение окружности культи утром и вечером в одних и тех же точках измерения. Мы рекомендуем записывать результаты измерений, чтобы было проще определить, как спадет отек.

3. Профилактика контрактур суставов

Контрактура сустава - ограничение пассивных движений в суставе, вызванное рубцовой деформацией кожи, мышц, сухожилий, сустава. Чаще возникают сгибательные контрактуры (т.е. состояния конечности, когда ее нельз разогнуть) в тазобедренном, коленном, локтевом суставах, препятствующие протезированию и удлиняющие сроки реабилитации.

Методы профилактики:

Обеспечение правильного положения конечности при ее иммобилизации. Культя должна располагаться в выпрямленном положении как можно больше времени. Нельзя долго держать культю в согнутом состоянии, т.к. мышцы будут укорачиваться и подвижность культи снижаться.

2. Своевременное устранение болей и отека

После ампутации рекомендуется пользоваться креслом-коляской со специальной подножкой для культи ноги, которое предотвращает деформацию позвоночника. Время от времени нужно изменять положение культи, чтобы суставы не потеряли подвижность. Сочетание правильного положения тела и движения - важнейшее условие для лечения отека и болей.

3. Активная и пассивная лечебная гимнастика

При выполнении упражнений, избегайте движений, вызывающих боль. На первом этапе гимнастика проходит под наблюдением врача ЛФК, начиная с дыхательной гимнастики, упражнений на растяжку, укрепления мышц позвоночника, рук, здоровой ноги, равновесия и координации.

Рекомендуем через 1-2 недели после ампутации или при первой возможности показаться технику-протезисту и врачу-ортопеду в отделение сложного и атипичного протезирования. Чем раньше пациент встает на протез, тем меньше утрачиваются динамические навыки, тем мощнее реабилитационный потенциал и оптимизирована адаптация к протезам.

4. Фантомные боли

Фантомной болью называется ощущение боли, возникающее в утраченной конечности. Например, продолжающееся ощущение повреждения тканей, возникшее в момент несчастного случая или зуд, чувство онемения в отсутствующей конечности. Снижению фантомной боли способствуют ранняя активизация пациента (сидячее и вертикальое положение), массаж и лимфодренаж культи, равномерное давление в культе, создаваемое за счет бинтования и компрессионного трикотажа, физиотерапия, раннее начало физических упражнений, как можно более раннее потезирование.

В редких и сложных случаях требуется блокада нервов и хирургическое вмешательство. Помимо участия и поддержки семьи и родственников не следует пренебрегать помощью профессиональных психологов. В первые месяцы после операции к усилению боли могут привести нарушение кровообращения в ампутированной конечности, длительная неподвижность, инфекции, нарушения сна.

Причиной появления боли в более поздний период является, в основном, небрежность при уходе за культей и неправильное ношение протезов. Для проверки правильности крепления протеза необходимо надеть протез и сделать несколько шагов. Если, несмотря на соблюдение всех правил его применения в культе возникает сильная боль, необходимо обратиться к врачу.

Очень эффективна зеркальная терапия. Мозг интегрирует сигналы как исходящие от ампутированной конечности. (Противопоказания - парная ампутация). Возможна помощь психотерапевта. В некоторых случаях по согласованию с врачом - использование медикаментов.

культя контрактура гимнастика протезирование

ІІ. Протезирование

Протезирование - специальный вид лечебной помощи больным и инвалидам, предусматривающий частичное или полное восполнение формы и функции органа, пострадавшего в результате травмы, заболевания или порока развития. Протезирование тесно связано с травматологией, ортопедией и реконструктивно-восстановительной хирургией. Конструирование протезно-ортопедических изделий основано на использовании достижений физиологии, биомеханики, механики, электроники, электромеханики, химии, физики, математики и др.

Ведущая роль в процессе П. принадлежит врачу-ортопеду и технику-протезисту. Своевременное и качественное изготовление протезов и ортезов верхних или нижних конечностей, а также полноценное обучение пользованию ими позволяют вернуть к общественно полезному труду более 70% больных и инвалидов ортопедо-травматологического профиля.

Процесс протезирования или ортезирования включает ряд этапов: выбор конструкции протезно-ортопедического изделия, снятие мерки, изготовление гипсового негатива и позитива, сборку изделия к примерке с учетом правильного расположения шин и шарниров, окончательную отделку, выдачу и обучение пользованию им. Наряду с этими факторами успех медицинской, социальной и профессиональной реабилитации зависит от качества изготовления (массы, габаритов, способа управления, конструкции крепления, косметичности и эстетичности) и индивидуальной подгонки изделия, обучения больного пользованию протезно-ортопедическим изделием и степени развития компенсаторных двигательных навыков.

Общепризнана необходимость раннего лечебного протезирования. Только в этом случае происходит рациональная компенсаторная перестройка двигательного стереотипа, что способствует восстановлению двигательной активности и трудоспособности. Различают первичное и повторное протезирование, или ортезирование. Первичное протезирование осуществляют на 14--21-е сутки после ампутации конечности при первичном заживлении раны и отсутствии воспалительных явлений в тканях культи. Повторное протезирование, или ортезирование, у взрослых назначают по мере износа изделия.

1. Протезы конечностей

Подразделяются на протезы нижних конечностей и протезы верхних конечностей.

Протезы нижних конечностей

Протезы нижних конечностей, в зависимости от уровня ампутации, подразделяются на протезы стопы, протезы голени, протезы бедра и протезы после вычленения бедра в тазобедренном суставе.

Протезы нижних конечностей (ПНК) изготавливаются по различным технологиям и могут быть модульными и не модульными.

Модульные протезы состоят из:

Приемной гильзы, которая изготавливается по индивидуальному слепку с культи пациента. Изготавливается гильза из слоистого пластика или листового термопласта. Для смягчения (в основном в протезах голени) может изготавливаться вкладная гильза из материалов на основе вспененного полиэтилена. Если возникает необходимость, изготавливаются диагностические гильзы из прозрачного материала;

Регулировочно-соединительного устройства, которое соединяет приемную гильзу с коленным модулем в протезе бедра или с несущим модулем в протезе голени. В протезе после вычленения бедра в тазобедренном суставе приемная гильза (полукорсет, корсет) крепится к тазобедренному модулю;

Коленного модуля в протезах бедра и протезах после вычленения бедра в тазобедренном суставе;

Несущего модуля (стойки), короткого или длинного по необходимости;

Модуля стопы с адаптером и дополнительных функциональных устройств (при необходимости);

Крепления протеза, которое может быть из кожаных или синтетических полуфабрикатов, эластичного бандажа для крепления протеза бедра, вакуумное или с использованием силиконового чехла (замкового или мембранного).

Постоянный протез снабжается мягкой или полужёсткой полиуретановой косметической облицовкой, поверх которой одеваются перлоновые косметические чулки. Лечебно-тренировочные протезы косметической облицовкой не снабжаются.

В лаборатории сложного и атипичного протезирования ФГБУ ННПЦ МСЭ и РИ ФМБА России протезы нижних конечностей изготавливаются, в основном, модульной конструкции из комплектующих производства РКК «Энергия», ООО «Метиз», ФГУП «Реутовский экспериментальный завод средств протезирования», «OTTO BOCK» (Германия), «OSSUR» (Исландия) и других. Использование современных модулей позволяет изготавливать как простые протезные конструкции, так и сложные многофункциональные системы.

2. Протезы верхних конечностей

Протезы верхних конечностей, так же в зависимости от уровня ампутации, подразделяются на протез кисти, протез предплечья, протез плеча и протез после вычленения в плечевом суставе.

Протезы верхних конечностей бывают косметическими, функционально-косметическими, со сменными рабочими насадками и с биоэлектрической системой управления.

Протезы кисти изготавливаются, в основном, для устранения косметического дефекта.

Приемные гильзы протезов верхних конечностей так же изготавливается по индивидуальному слепку с культи пациента и блокуются из слоистого пластика или листового термопласта.

Протез предплечья состоит из приемной гильзы, соединительного элемента и искусственной кисти (функциональной или косметической).

Протез плеча состоит из приемной гильзы, соединенной с узлом локоть-предплечье, к которому уже крепится искусственная кисть (функциональная или косметическая).

Протез после вычленения в плечевом суставе состоит из приемной гильзы, несущей гильзы, узла локоть-предплечье и искусственной кисти (функциональной или косметической).

Все протезы снабжаются косметическими оболочками на кисти. Тип крепления протеза выбирается в зависимости от его назначения.

В лаборатории сложного и атипичного протезирования ФГБУ ННПЦ МСЭ и РИ ФМБА России протезы верхних конечностей изготавливаются из комплектующих производства РКК «Энергия», ФГУП «МПО «Металлист», ФГУП «Реутовский экспериментальный завод средств протезирования», ЗАО «ТЕРРА», «OTTO BOCK» (Германия) и других.

Кроме того, все протезы подразделяются, в зависимости от этапа протезирования, на первичные (лечебно-тренировочные) и постоянные.

Лечебно-тренировочный протез назначается для формирования культи и обучения первичным навыкам эксплуатации протеза. Изготавливаться лечебно-тренировочный протез должен как можно раньше после ампутации и полного заживления культи. Это позволит быстрее восстановить стереотип стояния, ходьбы (при ампутациях нижних конечностей), ускорит восстановление навыков самообслуживания и предотвратит изменение осанки (при ампутации верхних конечностей). Использование лечебно-тренировочного протеза предотвращает возникновения ограничения движений в крупных суставах. Лечебно-тренировочный протез выдается на 1 год, в течение которого при изменении формы и размеров культи возможно проведение замены приемной гильзы протеза до трех раз (приказ Минздравсоцразвития №1666н от 27.12.2011 г.). Первичное (лечебно-тренировочное протезирование) рекомендуется проводить в условиях стационара, поскольку необходимо наблюдение опытных специалистов, тщательная подгонка приемной гильзы и схемы построения протеза для профилактики травматизации культи. В клинике нашего Центра на этапе подготовке к первичному протезированию возможно проведение консервативного лечения, а так же реконструктивных операций на культях конечностей, пластического замещения рубцово-язвенных дефектов.

По окончании этапа первичного протезирования необходимо изготовление постоянного протеза, который выдается на два года. Комплектация для изготовления постоянного протеза подбирается индивидуально для каждого пациента с учетом его физических и функциональных особенностей, а так же с учетом приобретенных навыков на этапе первичного протезирования.

Размещено на Allbest.ru

...

Подобные документы

Клиническая картина при частичной потере зубов. Оздоровительные и специальные подготовительные мероприятия в полости рта перед протезированием. Тактика врача при удалении зубов с больным пародонтом. Психологическая подготовка пациентов перед лечением.

реферат , добавлен 09.10.2011


Сущность термического ожога, его виды в зависимости от глубины поражения тканей. Амбулаторное лечение, лечебная гимнастика и реабилитация пострадавших от ожогов. Исследование послеожоговых осложнений, применение новых методов консервативной терапии.

дипломная работа , добавлен 15.06.2009


Задачи и характеристика этапов медицинской, спортивной реабилитации и тренировки при травмах опорно-двигательного аппарата. Классификация переломов позвоночника, методы их лечения. Лечебная гимнастика при повреждении тел грудных и поясничных позвонков.

курсовая работа , добавлен 20.10.2012


Анатомо-физиологические данные и этиология сахарного диабета. Патологическая физиология, классификация и клиническая картина заболевания. Средства применяемой физической реабилитации: лечебная гимнастика, дозированная ходьба, массаж и гидротерапия.

дипломная работа , добавлен 18.11.2011


Жалобы на наличие опухолевидного выпячивания на передней брюшной стенке и появление болевых ощущений при физической нагрузке. Операция - грыжесечение грыжи белой линии живота и пластика грыжевых ворот с протезированием проленовой сеткой "sab-lay".

история болезни , добавлен 27.01.2015


Воспалительные, дегенеративные (невоспалительные), травматические, опухолевые заболевания костно-мышечной системы. Средства и формы ЛФК: лечение положением, утренняя гигиеническая гимнастика, лечебная гимнастика, механотерапия, упражнения в воде, массаж.

презентация , добавлен 01.02.2016


Общая характеристика ампутации верхних конечностей, этапы проведения и осложнения. Способы проведения ампутации: гильотинный, круговой, трехмоментный конусно-круговой способ. Средства физической реабилитации инвалидов. Протезирование верхних конечностей.

реферат , добавлен 06.05.2015


Лечебное действие физических упражнений при повреждениях суставов, проявляемое в их тонизирующем влиянии, трофическом действии, формировании компенсаций и нормализации функций. Терапия хронических артритов лечебной физкультурой, комплекс упражнений.

презентация , добавлен 14.09.2015


Этиология и клинические проявления заболевания. Стационарный этап реабилитации: средства лечебной физкультуры, массаж, поддерживающая терапия. Санаторный этап реабилитации. Схема занятий при длительных физических тренировках. Противопоказания ЛФК.

презентация , добавлен 23.03.2011


Характеристика повреждений верхних конечностей. Особенности применения лечебной физкультуры. Основные периоды медицинской реабилитации как комплекса лечебных и профилактических мероприятий. Лечебная гимнастика при вывихах и переломах верхних конечностей.