Определение абсолютной и относительной длины конечности. Измерение длины конечностей и отдельных их сегментов
Клинический осмотр имеет целью скорректировать то первое впечатление, которое получено при расспросе больного и его родственников, а также получить дополнительную информацию о последствиях заболевания. Помимо исследования по общепринятой схеме кожи и слизистых оболочек, сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной и мочеполовой систем, проводится особенно тщательное изучение двигательных функций, а также уровня функциональных возможностей больного.
2.2.1. Исследование двигательных функций
Исследование органов движения включает:
- линейные измерения длины и окружности конечностей;
- измерение объема движений в суставах;
- оценку мышечной силы;
- исследование координации движений и сложных двигательных актов.
2.2.1.1. Линейные измерения
Проводятся с помощью гибкой сантиметровой ленты. При определении длины конечности необходимо знать общепринятые опознавательные точки, от которых производятся измерения. Такими опознавательными ориентирами служат наиболее доступные пальпации костные выступы: на руке - плечевой отросток лопатки (acromion), большой бугорок плечевой кости (tuberculum majus), локтевой отросток локтевой кости (olecranon), шиловидные отростки локтевой (processus styloideus ulnae) и лучевой (processus styloideus radii) костей; на ноге - передняя верхняя ость повздошной кости (spina iliaca anterior superior), большой вертел бедренной кости (trochanter major), наружная боковая лодыжка малоберцовой кости (malleolus lateralis) и внутренняя лодыжка большеберцовой кости (malleolus medialis).
Различают относительную и абсолютную длину конечности; в первом случае проксимальной опознавательной точкой служит ориентир, расположенный на костях пояса верхней либо нижней конечности, во втором случае - непосредственно на плечевой либо бедренной кости. В таблице 2.5 и на рис. 2.1-2.6 отражены методики измерения длины конечностей. Важно отметить, что необходимо проводить измерения обеих конечностей, поскольку лишь сравнение длины здоровой и пораженной конечностей позволяет дать правильную оценку.
Измерение обхвата конечности производится для определения степени атрофии либо гипертрофии мышц, для обнаружения отеков суставов. Положение больного - лежа на спине. Сантиметровая лента укладывается строго перпендикулярно продольной оси конечности в месте проводимого изме-
Таблица 2.5
Топографические ориентиры при измерении длины конечностей (по М.Вейсс, А.Зембатый, 1986)
| Показатель | Опознавательные ориентиры |
|---|---|
| Относительная длина руки | Плечевой отросток лопатки - шиловидный отросток лучевой кости |
| Абсолютная длина руки | Большой бугорок плечевой кости - шиловидный отросток лучевой кости |
| Длина плеча | Большой бугорок плечевой кости - локтевой отросток локтевой кости |
| Длина предплечья | Локтевой отросток локтевой кости - шиловидный отросток лучевой кости |
| Длина кисти | Расстояние от середины линии, соединяющей оба шиловидных отростка костей предплечья до кончика III пальца но тыльной стороне |
| Относительная длина ноги | Передняя верхняя ость повздошной кости - внутренняя лодыжка |
| Абсолютная длина ноги | Большой вертел бедренной кости - наружный край стоны на уровне лодыжки при среднем положении стопы |
| Длина бедра | Большой вертел бедренной кости - шель коленного сустава снаружи |
| Длина голени | Щель коленного сустава изнутри - внутренняя лодыжка |
| Длина стопы | Расстояние от пяточного бугра до конца I пальца по подошвенной поверхности |
рения. Наиболее типичными являются измерения обхвата верхней конечности на уровнях средней трети плеча (при сокращении и при расслаблении двуглавой мышцы плеча), локтевого сустава, средней трети предплечья, лучезапястного сустава; измерения обхвата нижней конечности на уровнях верхней трети бедра, коленного сустава, верхней трети голени, голеностопного сустава. Особое внимание уделяется симметричности замеров, а также точному воспроизведению уровней измерения при повторных обследованиях; с этой целью при первом измерении определяют расстояние от постоянного костного ориентира до исследуемого уровня, и в дальнейшем при очередных замерах строго ориентируются на это расстояние. Рекомендуемая точность измерения - 0,5 см, повторные замеры осуществляют с частотой 1 раз в 5-7 дней.
2.2.1.2. Измерение объема движений в суставах конечностей и позвоночника
Измерения объема движений в суставах выполняют с помощью гониометра (угломера), состоящего из двух бранш (подвижной и неподвижной), соединенных с измерительной шкалой, градуированной от 0 до 180 (рис. 2.7а) либо до 360 (рис. 2.76) градусов. Чаще используют 180-градусную систему
оценки объема движений, при этом анатомическая позиция сустава принимается за 0, отклонения от анатомической позиции в любой из плоскостей измерения (саггитальной, фронтальной, поперечной) описываются положительным числом фадусов в диапазоне от 0 до 180. Угломер прикладывают к суставу таким образом, чтобы его ось соответствовала оси движения исследуемого сустава. Неподвижное плечо инструмента располагается соответственно продольной оси проксимальной (неподвижной) части конечности, а подвижное плечо - вдоль продольной оси дистальной части, выполняющей движение. Очень важно обеспечить достаточную фиксацию проксимального сегмента, чтобы исключить передачу выполняемого движения соседним суставам.
Исследуют два вида объема движений - активный (обследуемый производит движение самостоятельно, без помощи исследователя) и пассивный (движение в суставе производится исследователем согласно физиологическому направлению исследуемого движения). Ниже приведены методики измерения объема движений в некоторых суставах верхней и нижней конечностей (таблица 2.6 и рис. 2.8-2.17).
Таблица 2.6
Методика измерения обьема движений в суставах конечностей (по R.Braddom, 1996)
| Измеряемое движение и плоскость движения | Исходное положение больного | Расположение угломера | Показатели нормального объема движений |
|---|---|---|---|
| Сгибание и разгибание в плечевом суставе; сагиттальная плоскость (рис. 2.8, 2.17) | На латеральной поверхности плечевого сустава, неподвижное плечо параллельно туловищу (положение 0"), подвижное плечо при движении параллельно плечевой кости | Сгибание 180*, разгибание 60* | |
| Отведение в плечевом суставе; фронтальная плоскость (рис. 2.9) | Сидя или лежа на спине, рука вдоль туловища, разогнута в локтевом суставе | На передней или задней поверхности плечевого сустава, неподвижное плечо параллельно туловищу, подвижное плечо при движении параллельно плечевой кости | 180* |
| Внутренняя и наружная ротация в плечевом суставе; поперечная плоскость (рис. 2.10) | Лежа на животе, отведение в плечевом суставе 90*, сгибание в локтевом суставе 90°, предплечье пронировано | На латеральной поверхности локтевого сустава, неподвижное плечо в положении 0°, подвижное плечо при движении параллельно предплечью | Наружная ротация 90*, внутренняя ротация 90* |
| Сгибание в локтевом суставе; сагиттальная плоскость (рис. 2.17) | Сидя или лежа, предплечье супинировано к |
На боковой поверхности локтевого сустава, неподвижное плечо в положении 0", подвижное плечо при движении параллельно предплечью | 150* |
| Пронация и супинация предплечья; поперечная плоскость (рис. 2.11) | Сидя или лежа, сгибание в локтевом суставе 90", кистевой сустав в нейтральной (промежуточной между пронацией и супинацией) позиции, пальцы кисти сжимают карандаш | Ось угломера проходит через продольную ось предплечья, неподвижное плечо в положении 0°, подвижное плечо при движении параллельно карандашу | Пронация 90°, супинация 90° |
| Сгибание и разгибание в кистевом суставе; сагиттальная плоскость (рис. 2.17в) | Сгибание в локтевом суставе 90", предплечье, пронировано | На латеральной поверхности кистевого сустава, ось угломера проходит через шиловидный отросток локтевой кости, неподвижное плечо в положении 0", подвижное плечо при движении параллельно пятой пястной кости | Сгибание 80", разгибание 70° |
| Лучевое и локтевое отведение в кистевом суставе; фронтальная плоскость (рис. 2.12) | Сгибание в локтевом суставе 90°, предплечье пронировано, лучезапястный сустав в нейтральном (между сгибанием и разгибанием) положении | Ось угломера проходит через тыл кистевого сустава по средней линии между локтевой и лучевой костью, неподвижное плечо в положении 0", подвижное плечо параллельно третьей пястной кости | Лучевое отведение 20°, локтевое отведение 30° |
| Сгибание во 2-5 пястнофаланговых суставах; сагиттальная плоскость (рис. 2.17г) |
Сгибание в локтевом суставе 90", предплечье пронировано, лучезапястный сустав в нейтральной позиции, пальцы разогнуты | Ось угломера проходит черезкаждый из пястнофаланговых суставов, неподвижное плечо в положении 0", подвижное плечо параллельно основной фаланге каждого пальца | 90° |
| Сгибание во 2-5 межфаланговых суставах; сагитгальная плоскость (рис. 2.17д) |
Сгибание в локтевом суставе 90", предплечье пронировано, лучезапястный сустав в нейтральной позиции, легкое сгибание в пястнофаланговых суставах | Ось угломера проходит через дорсальную поверхность каждого из межфаланговых суставов, неподвижное плечо в положении 0°, подвижное плечо параллельно средней фаланге каждого пальца | 100° |
| Сгибание в тазобедренном суставе при разгибание в коленном суставе; сагиттальная плоскость (рис. 2.13) | На латеральной поверхности бедра над большим вертелом, неподвижное плечо в положении 0°, в 10 см над уровнем кушетки, подвижное плечо параллельно бедренной кости. Положение 0° находится следующим образом: рисуется линия, соединяющая переднюю верхнюю и заднюю верхнюю седалищные ости, затем к этой линии строится перпендикуляр, проходящий через большой вертел бедренной кости. Последняя линия соответствует позиции 0". | 90° | |
| Сгибание в тазобедренном суставе при сгибании в коленном суставе; сагиттальная плоскость (рис. 2.17ж) |
Лежа на спине или боку, нога согнута в коленном суставе | 120° | |
| Отведение в тазобедренном суставе; фронтальная плоскость (рис. 2.14) | Лежа на спине или на боку, нога разогнута в коленном суставе | Ось угломера проходит через большой вертел, неподвижное плечо в положении 0" (перпендикуляр к линии, проведенной через обе передние верхние седалищные ости), подвижное плечо параллельно бедренной кости | 45° |
| Приведение в тазобедренном суставе; фронтальная плоскость (рис. 2.17е) | Лежа на спине, нога разогнута в коленном суставе | То же, что и при предыдущем измерении | 30" |
| Наружная и внутренняя ротация в тазобедренном суставе; поперечная плоскость (рис. 2.15) |
Лежа на спине или сидя, сгибание в тазобедренном и коленном суставах 90" | Над коленным суставом, неподвижное плечо в положении 0°, подвижное плечо при движении параллельно болынеберцовой кости | Внутренняя ротация 35°, наружная ротация 45° |
| Сгибание в коленном суставе; сагиттальная плоскость (рис. 2.16) |
Лежа на животе или сидя, тазобедренный сустав в нейтральном положении | На латеральной поверхности коленного сустава, неподвижное плечо в положении 0*, подвижное плечо параллельно малоберцовой кости | 135° |
| Тыльное и подошвенное сгибание в голеностопном суставе; сагиттальная плоскость рис. 2.17з) | Лежа на спине или сидя, сгибание в коленном суставе 90" | На латеральной поверхности голеностопного сустава, ниже латеральной лодыжки, неподвижное плечо перпендикулярно малоберцовой кости, подвижное плечо при движении параллельно пятой плюсневой кости | Тыльное сгибание 20", подошвенное сгибание 50° |
Измерение движений в позвоночнике представляет собой более трудную задачу в сравнении с оценкой подвижности в суставах конечностей. В силу значительных индивидуальных различий чаще ориентируются не на абсолютные цифры, а на динамику показателей в процессе лечения; в связи с этим особенно важно четко воспроизводить методику измерений при повторных обследованиях. Для измерений движений в позвоночнике предложено множество методов: использование курвиметра и угломера [Билялов М.Ш. и соавт., 1980, Гамбурцев В.А., 1973], сантиметровой ленты [Вейсс М., Зембатый А., 1986]. М.Вейсс (1986) рекомендует оценивать подвижность в суставах позвоночника с помощью сантиметровой ленты путем измерения расстояния между общепринятыми топографическими костными точками в исходном положении и после выполнения исследуемым максимального движения. В шейном отделе оценивают сгибание и разгибание (сагиттальная плоскость),
боковые наклоны (фронтальная плоскость), ротацию (поперечная плоскость). Объем сгибания и разгибания определяют следующим образом, в положении больного стоя со взглядом, направленным прямо, определяют расстояние от затылочного бугра до остистого отростка VII шейного позвонка. При максимальном сгибании шеи вперед это расстояние в среднем увеличивается на 5 см, а при разгибании уменьшается на 6 см. При оценке боковых наклонов измеряют расстояние от сосцевидного отростка височной кости или от мочки уха до акромиального отростка лопатки в положении стоя и после бокового наклона. Вращательные движения оценивают путем измерения расстояния от акромиального отростка лопатки до самой низкой точки подбородка. В норме при вращении это расстояние в сравнении с исходной позицией увеличивается в среднем на 6 см. В грудном отделе оценивают сгибание (сагиттальная плоскость). Для этого измеряют расстояние между остистыми отростками I и XII грудных позвонков в положении стоя и при максимальном наклоне вперед при разогнутых коленных суставах. При максимальном сгибании это расстояние увеличивается на 4-5 см (проба
Отта). В поясничном отделе исследуют сгибание и разгибание (сагиттальная плоскость), боковые наклоны (фронтальная плоскость) и вращение (поперечная плоскость). Степень сгибания оценивают путем измерения расстояния между остистыми отростками I и
V поясничных позвонков в положении свободно стоя и при максимальном сгибании, степень разгибания - соответственно ориентируясь на расстояние между мечевидным отростком грудины и лонным сочленением. Не утратил своего значения и тест «пальцы-пол»,
позволяющий характеризовать общую возможность выполнять наклон вперед с участием как позвоночника, так и тазобедренных суставов. При этом обследуемому предлагают выполнить наклон вперед при выпрямленных ногах и измеряют расстояние от кончика III пальца руки до пола, в дальнейшем ориентируясь на динамику полученного первоначально показателя. Боковые наклоны измеряют в положении больного сидя путем измерения расстояния между вершиной гребня повздошной кости и расположенного вертикально над ним пункта на последнем ребре (в норме динамика этого показателя при максимальном наклоне составляет 5- 6 см). При оценке объема вращательных движений ориентируются на динамику расстояния от остистого отростка V поясничного позвонка до мечевидного отростка грудины в положении обследуемого сидя со свободно опущенными ногами до и после совершения вращательного движения.
М.Ш.Билялов и соавт. , используя для измерений угломер и курвиметр, приводят следующие показатели нормального объема движений в позвоночнике:
- в шейном отделе для здоровых лиц моложе 65 лет угол сгибания и разгибания составляет по 70°, угол бокового наклона 35° (и угол поворота 80°; для лиц старше 65° лет эти показатели ниже: угол сгибания - 35°, разгибания - 40°, наклона - 20°, поворота - 45°;
- поворот туловища в нижнегрудном и поясничном отделах при фиксации таза и ног составляет по 30° (в ту и другую стороны;
- в поясничном отделе объем движений в сагиттальной плоскости авторы рекомендуют измерять по курвиметру. Курвиметр представляет собой измерительный инструмент, состоящий из двух опорных ножек, между которыми находится подвижная линейка с миллиметровыми делениями (рис. 2.18). Ножки отстоят друг от друга на 20 см, что соответствует среднему расстоянию от XII грудного до I крестцового позвонка. Курвиметр ставится вдоль позвоночника так, чтобы конец одной ножки оказался на уровне первого крестцового позвонка, а конец другой - на уровне остистого отростка XII грудного. Больной стоит по стойке «смирно». При этом конец масштабной линейки сдвигается вперед до тех пор, пока не коснется кожи в проек-
ции остистого отростка, таким образом определяется степень выраженности лордоза в миллиметрах. Если принять за норму поясничный лордоз в 18 мм (для лиц, рост которых колеблется от 171 до 180 см), то при разгибании он увеличивается до 30 мм. При сгибании лордозирование переходит в кифозирование, линейка курвиметра уходит кзади в среднем на 12 мм. Таким образом, амплитуда движений в сагиттальной плоскости составляет 42 мм. Для пациентов ростом до 160 см эта суммарная амплитуда состашмет 48 мм, от 161 до 170 см - 45 мм, выше 180 см - 35 мм.
Несмотря на доступность исследования подвижности позвоночника с помощью сантиметровой ленты либо угломера, надежность измерений, производимых с помощью этих устройств, остается спорной. В последнее время предпочтение отдается такому инструменту, как гравитационный инклинометр . Инклинометр представляет собой наполненное жидкостью устройство, снабженное градуированной на 180 или 360 (шкалой. Действие основано на принципе гравитации. Инклинометр устанавливается над остистыми отростками исследуемого отдела позвоночника при исходном уровне жидкости на шкале 0, затем обследуемого просят совершить сгибание в исследуемом отделе позвоночника. Инклинометр движется вместе с позвоночником, и, поскольку в силу закона гравитации уровень жидкости в устройстве остается горизонтальным, изменение показаний шкалы соответствует углу наклона исследуемого отдела. Измерения производятся как с помощью одного, так и двух инклинометров.
2.2.1.3. Оценка мышечной силы
Детальной оценке отдельных мышц предшествует скрининговое обследование, направленное на выявление тех звеньев мышечной системы, которые необходимо исследовать более тщательно. Для экспресс-оценки мышечной силы верхней конечности больного просят сжать два пальца кисти обследующего, в то время как последний старается высвободить свои пальцы. Скрининг-оценка силы проксимальных отделов нижней конечности производится при глубоком приседании больного из положении стоя с последующим вставанием. Для тестирования мышечной силы дистальных отделов ног пациента просят пройтись на пятках, а затем «на носках» (на пальцах стоп). Чтобы оценить силу мышц живота, больного просят сесть из положения лежа на спине (ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах); тот же тест, выполняемый при разогнутых в тазобедренных и коленных суставах ногах, позволяет оценить силу повздошно-поясничной и абдоминальных мышц.
Более детальное исследование отдельных мышц и мышечных групп требует от обследующего хорошего знания анатомии и специальных навыков (соответствующие исходные положения, методы стабилизации и направления движения). Общим принципом тестирования является принцип «напряжения и преодоления»: больного просят напрячь соответствующую мышцу и удерживать ее в положении максимапьного сокращения, в то время как исследователь старается растянуть мышцу, преодолевая сопротивление пациента. Необходимо иметь в виду, что мышечную слабость могут имитировать боль, возникающая при сокращении мышцы, либо попросту плохое понимание
ольным инструкций по выполнению теста. Возможно и умышленное нежелание пациента демонстрировать истинную силу мышцы. В других случаях, наоборот, больной старается компенсаторно вовлечь в движение другие мьппцы либо мышечные группы, чтобы «помочь» ослабленной мышце. Все это необходимо учитывать при проведении тестирования.
Мануально определенную силу мышц обычно оценивают в баллах по 3-х, 4-х, 5-ти или 6-ти балльной системе; последняя получила наибольшее распространение (таблица 2.7)
Шестибалльная шкала оценки мышечной силы (по L.Braddom, 1996; М.Ввйсс,1986)
| Балл | Характеристика силы мышцы | Соотношение силы пораженной и здоровой мышц в% |
Степень пареза |
|---|---|---|---|
| 5 | Движение в полном объеме при действии силы тяжести с максимальным внешним противодействием | 100 | нет |
| 4 | Движение в полном объеме при действии силы тяжести и при небольшом внешнем противодействии | 75 | легкий |
| 3 | Движение в полном объеме при действии силы тяжести | 50 | умеренный |
| 2 | Движение в полном объеме 8 условиях разгрузки | 25 | выраженный |
| 1 | Ощущение напряжения при попытке произвольного движения | 10 | грубый |
| 0 | Отсутствие признаков напряжения при попытке произвольного движения | 0 | паралич |
Под разгрузкой понимается исключение гравитационных воздействий на конечность, а также исключение давления на работающие группы мышц массы тела. Это достигается выполнением движения в плоскости, параллельной по о тношению к земле, удобным расположением исследуемой конечности на руке обследуемого либо на скользящей поверхности или площадке с роликовыми колесами.
В таблице 2.8 приведены краткие свещих в движении и их корешковой и педения о тестировании мышечных груші риферической иннервации, с указанием основных мышц.
Таблица 2.8
Мышечные группы, участвующие в основных движениях, и их тестирование (по L.Braddom, 1996)
| Движение | Мышцы | Иннервация | Тест |
|---|---|---|---|
| Движения в плечевом суставе | |||
| Сгибание | M.deltoideus, передняя порция M.pectoralis major, ключичная порция M.biceps brachii M.coracobrachialis |
N.axillaris, C5.C6 N.n.pectorales medialis et lateralis, C5-T1 N.musculocutaneus, C5,C6 N.musculocutaneus, C5,C6,C7 |
Рука согнута в плечевом суставе (90") и локтевом суставе Исследователь старается разогнуть руку в плечевом суставе, прилагая усилие к дистальному отделу ппеча (рис. 2.19) | |
| Разгибание | M.deltoideus, задняя порция M.latissimus dorsi M. teres major |
N.axillaris, C5,C6 N.thoracodorsalis C6,C7,CS N.subscapularis, нижняя порция C5,C6 |
Рука разогнута в локтевом суставе, разгибание і в плечевом суставе 45°. Исследователь старается согнуть руку в плечевом суставе, прилагая усилие к дистальной части плечевой кости (рис. 2.20) |
| Отведение | M.deltoideus, средняя порция M.supra-spinatus |
N.axillaris, C5,C6 N.suprascapularis, C5,C6 |
Рука находится в положении отведения 90° в плечевом суставе. Исследователь старается придать руке положение приведения, прилагая усилие к дистальному отделу плечевой кости (рис. 2.21) |
| Приведение | M.pectoralis major M.latissimus dorsi M.teres major | N.n.pectorales medialis et lateralis,CS-T1 N.thoracodorsalis C6,C7,C8 N.subscapularis, C5.C6 |
Рука опущена вдоль туловища. Исследователь старается отвести руку, прилагая усилие к дистальному отделу плеча (рис. 2.22) |
| Внутренняя ротация | M.subscapularis M.pectoralis major M.latissimus dorsi M.deltoideus M.teres major | N.subscapularis, C5,C6 N.n.pectorales medialis et lateralis,C5-T1 N.thoracodorsalis C6,C7,C8 N.axillaris. C5,C6 N.subscapularis, C5,C6 |
Рука отведена в плечевом суставе под углом 90° при полной внутренней ротации и сгибании в локтевом суставе 90°. Исследователь старается придать руке положение наружной ротации, прилагая усилие к дистальному отделу предплечья (рис. 2.23) |
| Наружная ротация | M.infraspinatus M.teres major M.deltoideus, задняя порция |
N.suprascapularis. C5,C6 N.axillaris,C5,C6 N.axillaris,C5,C6 | Рука отведена в плечевом суставе под углом 90° при полной наружной ротации и сгибании I а локтевом суставе 90°. Исследователь старается придать руке положение внутренней I ротации, прилагая усилие к дистальному отделу предплечья (рис. 2.24) |
| Движения в локтевом суставе | |||
| Сгибание | М. biceps brachii M.brachialis M.brachioradialis |
N.musculocutaneus, C5,C6 N.musculocutaneus, C5,C6 N.radialis,C5.C6 |
Рука согнута в локтевом суставе под углом 90°. Исследователь старается разогнуть руку, прилагая усилие к дистальному отделу предплечья. В зависимости от положения предплечья более детально исследуется та или иная из 3-х мышц. При полной супинации предплечья основной мышцей, осуществляющей сгибание в локтевом суставе, является М.biceps brachii (рис. 2.25), при полной пронации предплечья - M.brachialis, в нейтральном между пронацией и супинацией положении - M.brachioradialis |
| Разгибание | M.triceps brachii | N.radialis, C6,C7,C8 | Рука находится в положении легкого сгибания (до 30°) в локтевом суставе. Исследователь старается согнуть руку в локтевом суставе, прилагая усилие к дистальному отделу предплечья (рис. 2.26) |
| Движения предплечья | |||
| Пронация | M. pronator quadra tus M.pronator teres |
N.medianus (ramus anterior interosseus), C7,C8,T1 N.medianus, C6,C7 |
Предплечье в положении полной пронации. Исследователь старается супинировать предплечье, прилагая усилие к его дистальной части. При сгибании в локтевом суставе под углом 90" основным пронатором предплечья является M.pronator teres (рис. 2.27), при полном сгибании в локтевом суставе - M.pronator quadratus |
| Супинация | M. supinator M.biceps brachii | N.radialis, C5,C6 N .musculocutaneus, C5.C6 |
Поскольку М.biceps brachii можно тестировать при сгибании в локтевом суставе, в данном случае важно определить функцию M.supinator. Для этого приозводят полное сгибание в локтевом суставе и полную супинацию предплечья; в таком положении бицепс не будет принимать участие в движении супинации предплечья. Исследователь старается пронировать предплечье, прилагая усилие к дистальной части предплечья (рис. 2.28) |
| Движения в кистевом суставе | |||
| Сгибание | M.flexor carpi radialis M.flexor carpi ulnaris |
N.medianus, C6.C7 N.ulnaris, C8.T1 | Кисть находится в нейтральном между лучевой и локтевой девиацией положении, полное сгибание в кистевом суставе, пальцы разогнуты. Исследователь старается разогнуть кисть, прилагая усилие к области середины ладони. Для избирательного тестировании M.flexor carpi radialis кисть должна находиться в положении полного сгибания и лучевой девиации. Исследователь старается разогнуть кисть и отвести ее в локтевую сторону (рис. 2.29). Для избирательного тестировании M.flexor carpi ulnaris кисть должна находиться в положении полного сгибания и локтевой девиации. Исследователь старается разогнуть кисть и отвести ее в лучевую сторону. |
| Разгибание | M.extensor carpi radialis longus M.extensor carpi radialis brevis M.extensor carpi ulnaris |
N.radialis,C6.C7 N.radialis,C6,C7 N.radialis,C6,C7,C8 | Кисть находится в нейтральном мевду лучевой и локтевой девиацией положении, полное разгибание в кистевом суставе, пальцы разогнуты. Исследователь старается согнуть кисть, припагая усилие к тылу кисти (рис. 2.30). Для избирательного тестировании M.extensor carpi radialis longus кисть должна находиться в положении попного разгибания и лучевой девиации. Исследователь старается согнуть кисть и отвести ее в локтевую сторону. Для избирательного тестировании M.extensor carpi ulnaris кисть должна находиться в положении полного разгибания и локтевой девиации. Исследователь старается согнуть кисть и отвести ее в лучевую сторону. Избирательное тестирование M.extensor carpi radialis brevis затруднено, поскольку сухожилие этой мышцы располагается по средней линии запястья. |
| Движения пальцев кисти | |||
| Отведение 1 пальца | M.abductor pollicis brevis M.abductor pollicis longus M.extensor pollicis brevis |
N.medianus, C8,T1 N.radialis, C6,C7 N.radialis, C6.C7 | Первый палец отведен и расположен перпендикулярно к плоскости ладони. Исследователь старается привести палец к ладони, прилагая усилие к основной фаланге пальца. |
| Оппозиция 1 пальца | M.opponens pollicis M.flexor pollicis brevis M.abductor pollicis brevis |
N.medianus,C8,T1 N. ulnaris (глубокая головка), C8.T1 N.medianus (поверхностная головка), C8,T1 N.medianus,С8,Т1 |
Палец в положении оппозиции. Исследователь старается возвратить палец в анатомическое положение, прилагая усилие к основной фаланге пальца. |
| Сгибание II-V пальцев | M.flexor digitorum superficialis M.flexor digitorum profundus M.m.lumbricales M.m.interossei |
N.medianus,С7,С8,Т1 N.medianus (латеральная порция), С7,С8,Т1 N.ulnaris (медиальная порция),С8.Т1 N.medianus (две латеральных), С7,С8,Т1 N.ulnaris (две медиальных), С8.Т1 N.ulnaris, С8,Т1 |
Сухожилия глубокого сгибателя пальцев прикрепляются к дистальным фалангам, поверхностного сгибателя - к средним фалангам. Поэтому М flexor digitorum profundus I тестируется при попытке разгибания находящихся в положении сгибания дистальных фаланг II-V пальцев при фиксации проксимальных и средних фаланг в разогнутом состоянии (рис. 2.31 а). При разгибании согнутых средних фаланг тестируются одновременно M.flexor digitorum profundus и M.flexor digitorum superficialis (рис. 2.316).Основными мышцами, осуществляющими сгибание II-IV пальцев в пястнофаланговых суставах являются m.m.lumbricales и mm.interossei. Для тестирование этих мышц исследователь старается разогнуть пальцы, согнутые в пястнофаланговых суставах. Основными сгибателями в пястнофаланговом суставе V пальца яляются М.m.flexor и abductor digiti minimi; они тестируются путем разгибания согнутого в данном суставе V пальца. |
| Разгибание II-V пальцев | M.extensor digitorum M.extensor indicis M.extensor digiti minimi |
N.radialis, C6,C7,C8 N.radialis, C7,C8 N.radialis, C6,C7,C8 |
II-V пальцы разогнуты, кисть находится в нейтральном положении между супинацией и пронацией. Исследователь старается согнуть каждый из пальцев, прилагая усилие к проксимальным фалангам. |
| Отведение II-IV пальцев И приведение 1-V пальцев | M.m.interossei dorsales M.m.interossei palmares |
Приведение пальцев тестируется следующим образом, исследователь старается вытащить лист бумаги, удерживаемый между пальцами обследуемого (рис. 2.32). Отведение тестируется путем попыток привести каждый из пальцев, находящихся в положении отведении. Следует отметить, что средний (III) палец может быть только отведен (но не приведен), т. к. находится по средней линии. | |
| Отведение V пальца | M.abductor digiti minimi M.flexor digiti minimi |
N.ulnaris,C8,T1 N.ulnaris,C8,T1 | V палец отведен. Исследователь старается привести пятый палец, прилагая усилив к основной фаланге пальца. |
| Движения в тазобедренном суставе | |||
| Сгибание | M.iliacus M.psoas M.tensor fasciae latae M.rectus femoris M.pectineus M.adductor longus M.adductor brevis M.adductor magnus |
N.femoralis, L2.L3.L4 Pl.lurnbalis, L2,L3,L4 N.femoralis, L2,L3,L4 N.femoralis/ N.obturatorius, L2.L3 N.obturatorius, L2,L3,L4 |
Положение обследуемого - лежа на спине, нога согнута в тазобедренном и разогнута в коленном суставе. Исследователь старается разогнуть ногу, оказывая давление на переднюю поверхность дистального отдела бедра (рис. 2.33). Основная мышца, участвующая в сгибании бедра - М.iliopsoas. |
| Разгибание | M.gluteus maximus | N.gluteus inferior, L5.S1.S2 | Положение обследуемого-лежа на животе, нога согнута в коленном суставе (90°) и разогнута в тазобедренном суставе. Исследователь старается согнуть ногу в тазобедренном суставе, оказывая давление на заднюю поверхность бедра в его дистальном отделе (рис. 2.34). |
| Отведение | M.gluteus medius M.gluteus minimus M.tensor fasciae latae |
N.gluteus superior, L4,L5,S1 N.gluteus superior, L4,L5,S1 N.gluteus superior, L4,L5,S1 |
Положение обследуемого - лежа на боку, нога отведена в тазобедренном суставе. Исследователь старается привести ногу, оказывая давление на боковую поверхность дистального отдела бедра (рис. 2.35). Тестирование можно произвести и в положении больного сидя (с разведенными коленями; исследователь старается привести бедро, прилагая усилие к дистальному отделу бедра с латеральной стороны |
| M.extensor hallucis longus | N.peroneus, глубокая ветвь, L4,L5,S1 |
(рис. 2.41). Для избирательного тестирования M.tibialis anterior стопе придают исходное положение внутреннего отведения и тыльного сгибания в голеностопном суставе, исследователь старается осуществить отведение и подошвенное сгибание стопы. Для избирательного тестирования M.extensor digitorum longus стопе придают исходное положение наружного отведения и тыльного сгибания в голеностопном суставе, исследователь старается осуществить приведение и подошвенное сгибание стопы. | |
| Подошвенное сгибание | M.gastrocnemius M.soleus | N.tibialis, S1,S2 N. tibialis, S1,S2 | Стопа находится в нейтральном между внутренним и наружным отведением положении, в позиции подошвенного сгибания. Исследователь старается осуществить тыльное сгибание стопы, оказывая давление на подошвенную поверхность стопы (рис. 2.42). Для избирательного тестирования M.soleus ноге придают положение сгибания в коленном суставе 90°. Другим тестом, позволяющим выявить легкую степень слабости исследуемых мышц, является стояние или ходьба на пальцах стоп. |
| Приведение стопы | M.tibialis anterior M.tibialis posterior M.flexor digitorum longus M.flexor hallucis longus |
N.peroneus, глубокая ветвь, L4,L5,S1 N.tibialis, L5.S1 N.tibialis, L5,S1 N.tibialis, L5,S1,S2 |
Для избирательного тестирования M.tibialis anterior производится приведение и тыльное сгибание стопы.Исследователь старается осуществить отведение и подошвенное сгибание стопы, оказывая давление на медиальную поверхность стопы. Остальные три мышцы тестируются из исходного положения приведения и подошвенного сгибания стопы. Исследователь старается осуществить отведение и тыльное сгибание стопы, оказывая давление на ее медиальную поверхность |
| Отведение стопы | M.extensor digitorum longus M.peroneus longus M.peroneus brevis |
N.peroneus, глубокая ветвь, L4,L5,S1 N.peroneus,поверхностная ветвь, L4,L5,S1 N.peroneus,поверхностная ветвь, L4,L5,S1 |
Избирательное тестирование M.extensor digitorum longus производится при придании стопе положения отведения и тыльного сгибания. Исследователь старается осуществить приведение и подошвенное сгибание стопы, оказывая давление на латеральную поверхность стопы. M.peroneus longus и M.peroneus brevis производят отведение и подошвенное сгибание в голеностопном суставе, их тестирование производится из положения отведения и подошвенного сгибания, исследователь старается осуществить приведение и тыльное сгибание стопы, оказывая давление на латеральную поверхность стопы. |
| Движения пальцев стопы | |||
| Разгибание 1 пальца | M.extensor hallucis longus | N.peroneus, глубокая ветвь, L4,L5 | I палец находится в положении полного разгибания. Исследователь старается согнуть палец, прилагая усилие к тыльной поверхности первого пальца. |
| Разгбание II-V пальцев | M.extensor digitorum longus M.extensor digitorum brevis |
N.peroneus, глубокая ветвь, L4,L5 N.peroneus, глубокая ветвь, L5,S1 |
II-V пальцы находятся в положении полного разгибания. Исследователь старается согнуть их, прилагая усилие к тыльной поверхности пальцев. |
| Сгибание I пальца | M flexor hallucis longus M flexor hallucis brevis |
N.tibialis, L5.S1.S2 N plantaris medialis, L5.S1 |
I палец находится в положении полного сгибания Исследователь старается разогнуть палец, прилагая усилие к подошвенной поверхности первого пальца. |
| Сгибание II-V пальцев | M.flexor digitorum longus M flexor digitorum brevis |
N.tibialis, L5,S1 N.plantaris medialis, L5.S1 |
II-V пальцы находятся в положении полного сгибания Исследователь старается разогнуть их, прилагая усилие к тыльной поверхности пальцев. |
Оценку силы мышечных групп можно производить не только методом мануального тестирования, но и с помощью динамометров. На рис. 2. 43 представлены некоторые типы динамометров для определения мышечной силы кисти: цилиндрический динамометр позволяет регистрировать силу цилиндрического схвата, пальцевой регулируемый динамометр предназначен для изучения щипковых схватов пальцев при различном межпальцевом расстоянии, ротационный динамометр позволяет регистрировать вращательные моменты кисти, развиваемые при обыденных действиях (открытие крана, вращение ключа и т. д.), кистевой динамометр используется для глобальной оценки силы кисти. На рис. 2.44 представлен тяговой динамометр, используемый для регистрации становой силы; его можно также применять для исследования силы мышц, обеспечивающих движения в тазобедренном, коленном, локтевом и плечевом суставах.
При анализе процесса изометрического сокращения мышц ориентируются не только на максимальную мышечную силу, но и на параметры, описывающие характер процесса сокращения и расслабления мышц (скорость сокращения и скорость расслабления), для этого используют специальные биомеханические методики обследования [Львов С.Я., 1993]. Исследование координации и сложных двигательных актов (походка, поддержание вертикальной позы и т. д.) также обычно проводится с помощью биомеханических устройств, и подробнее будет рассмотрено в разделе 2.4.2.
ГЛАВА 11 ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ДИАГНОСТИКИ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКИХ И ОРТОПЕДИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
Г.М. Дубровин, Е.Ю. Новомлинец
В течение последних десятилетий уровень травматизма в России, как и в большинстве стран мира, постоянно возрастает. Ежегодно в нашей стране свыше 13 млн человек получают травмы. По данным Центрального института травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова (С.П. Миронов, В.В. Троценко, 2006), отслеживающего состояние травматизма в Российской Федерации, в структуре зарегистрированной заболеваемости травмы вышли на четвертое место, а среди причин смертности - на второе. Показатель травматизма в среднем по стране составил у взрослых 89, у детей 99, а у подростков 113 на 1000 человек соответствующего населения.
Многие травмы относятся к управляемым причинам смертности, заболеваемости и инвалидизации, их ранняя диагностика, своевременное эффективное лечение и профилактика способны улучшить показатели здоровья в этой группе заболеваний/состояний.
На VIII съезде травматологов-ортопедов России (2006) было подчеркнуто, что специализированная амбулаторно-поликлиническая служба не обеспечивает в полной мере возложенные на нее функции. Практическая недоступность оказания специализированной ортопедической помощи пациентам с заболеваниями костно-мышечной системы привела к тому, что более 30% больных с установленным впервые диагнозом имеют выраженную стадию заболевания. Первичная инвалидность вследствие травм и заболеваний опорно-двигательной системы занимает третье место после болезней органов кровообращения и злокачественных новообразований.
В значительной степени способствовать улучшению ситуации призван возрождаемый в России институт «семейного врача», или врача общей практики. Семейный врач, базируясь на старых российских принципах земской медицины, но вооруженный современными медицинскими технологиями, интернетом и средствами мобильной связи, берет на себя функции первичного звена, оказывая в простых случаях первую помощь при травмах, выявляя начальные стадии заболевания опорно-двигательной системы, определяя необходимость консультации ортопеда-травматолога. Семейный врач, находясь рядом с пациентом в течение всего заболевания, по сути дела проводит диспансерное наблюдение, контролируя выполнение назначений «узкого» специалиста и своевременное обращение к нему за повторными консультациями.
При оказании первичной медицинской помощи при различных травмах ВОП целесообразно выделять несколько этапов: домашний, поликлинический, стационарный, этап послестационарного ведения пациентов, этап паллиативной
помощи. На домашнем этапе ВОП может с успехом диагностировать и лечить ушибы элементов опорно-двигательного аппарата, исключая ушибы внутренних органов (головной мозг, печень, сердце и др.), ссадины, поверхностные раны кожи и подкожной клетчатки в пределах 3-5 см, растяжения связок, мышц, сухожилий и даже их частичные разрывы. Под наблюдением и контролем ВОП возможно лечение в домашних условиях пациентов с сотрясением головного мозга I степени, что ранее категорически исключалось.
Решение о лечении на домашнем либо амбулаторном этапе ВОП принимает в отношении пациентов с переломами хирургической шейки плеча, переломами головки лучевой кости и венечного отростка локтевой, лучевой костей в типичном месте, переломами 1-2 фаланг пальцев кисти и стопы, переломами 1-2 пястных и плюсневых костей, переломами ребер при условии, что все эти повреждения не имеют смещения костных отломков. На протяжении курса лечения пациент обращается в поликлинику либо отделение (офис) ОВП для рентгенологической диагностики и контроля, проведения необходимых манипуляций.
ВОП контролирует амбулаторное лечение пациентов в условиях травмпункта с переломами хирургической шейки плеча, переломами головки лучевой кости и венечного отростка локтевой, лучевой костей в типичном месте, переломами 1-2 фаланг пальцев кисти и стопы, переломами 1-2 пястных и плюсневых костей, переломами ребер со смещением костных отломков, с переломами ключицы, костей запястья и предплюсны, отростков и тела лопатки, вывихами всех сегментов скелета, за исключением вывихов позвонков, бедра, голени и костей предплюсны. В амбулаторных условиях осуществляется первичная хирургическая обработка ран после исключения черепно-мозговой травмы, а также допустимо наложение швов на поврежденные сухожилия разгибателей I-II пальцев кисти и стопы.
ВОП должен уметь диагностировать, своевременно оказать квалифицированную медицинскую помощь, оформить направление на срочную госпитализацию для пациентов с травмами головы и позвоночника, таза, плеча, предплечья, бедра и голени, ожогами и отморожениями II-IV степени, повреждениями внутренних органов, вывихами бедра, голени, позвоночника и таза, множественными и сочетанными травмами. В последующем он устанавливает контакт с лечащим врачом стационара и контролирует течение травматической болезни своего пациента.
Наиболее сложный и ответственный этап представляют постгоспитальное ведение и реабилитация пациентов в течение продолжительного времени (месяцы, годы). В этих условиях ВОП осуществляет уход за гипсовыми повязками, перевязки у больных с наложенными аппаратами внешней фиксации и незажившими ранами, использует возможные физиопроцедуры, контролирует проведение комплекса общеукрепляющей и специальной лечебной гимнастики. Существенную роль в ускорении выздоровления играет создание у пациента позитивного настроя, обеспечение хорошего ухода и правильного режима питания.
Паллиативная помощь оказывается пациентам с тяжелыми травмами позвоночника с повреждением спинного мозга, сопровождающимся тетраплегией и нарушением функции тазовых органов; больным с патологическими переломами в зонах метастазирования неоперабельных опухолей, переломами, осложняющими течение тяжелого спастического паралича, патологической ломкости костей. Паллиативная терапия и уход оказывается также лицам с болезнью Альцгеймера, Пика, паркинсонизмом, старческой деменцией.
Таким образом, врач общей практики должен обладать знаниями и практическими методами обследования ортопедо-травматологических больных, различать норму и патологию опорно-двигательной системы, знать наиболее распространенные ортопедические заболевания, уметь оказать первую помощь и провести самостоятельное лечение при простых травмах. Предлагаемый практикум предназначен для решения поставленных задач.
11.1. ОСНОВНЫЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ И ПОНЯТИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
Травматология (от греч. trauma - повреждение и logos - наука) - раздел клинической медицины, изучающий патогенез механических повреждений опорнодвигательной системы и разрабатывающий методы их диагностики, лечения и профилактики.
Ортопедия (от греч. ortos - прямой, paidos - дитя) - раздел клинической медицины, изучающий этиологию и патогенез заболеваний опорно-двигательной системы и разрабатывающий методы их диагностики, лечения и профилактики.
Символика специальности - изогнутое дерево, фиксированное к внешней опоре, - предложенная в 1744 г. профессором Парижского университета Николаем Андри, остается и сегодня признанной во всем мире (рис. 11-1). Ему же принадлежит не очень логичный, но принятый мировым сообществом врачей термин «ортопедия».
Основными звеньями ортопедо-травматологической службы, где осуществляют первую помощь, лечение и наблюдение за больными, а также разработку новых методов диагностики и лечения, являются:
Врач общей практики может иметь связь со всеми подразделениями службы, но основными звеньями прямого контакта должны быть травматологический и ортопедический кабинеты поликлиники или травматологический пункт.
Травматическая болезнь - структурные и функциональные нарушения гомеостаза организма, вызванные механическими повреждениями, либо сочетанием их с иным экзогенным воздействием.
Травма - воздействие внешних факторов (механических, химических, термических и т.п.) на организм, приводящее к морфологическим и функциональным нарушениям тканей.
Острая травма - одномоментное повреждающее воздействие внешних (внешнего) факторов (фактора).
Рис. 11-1.
Рисунок выпрямляемого дерева из книги Андри, ставший эмблемой ортопедии, а затем и травматологии
Хроническая травма - повреждение, возникающее в результате постоянных и многократных малоинтенсивных воздействий одного и того же травмирующего агента.
Ушиб (contusio) - закрытое повреждение мягких тканей, возникшее в месте кратковременного воздействия травмирующего агента, сопровождающееся кровоизлиянием при сохранении анатомической целостности ушибленного органа.
Растяжение (distorsio) - разрыв некоторых волокон эластических тканей (мышцы, сухожилия, связки), вызванный силой в виде тяги, не нарушающий анатомической непрерывности органа.
Разрыв (ruptura) - нарушение анатомической целостности тканей, вызванное силой в виде тяги.
Раздавливание, размозжение (conquassatio) - нарушение анатомической и структуральной целостности тканей, вызванное прямым воздействием травмирующей силы.
Синдром длительного сдавления - массивное длительное сдавление мягких тканей или магистральных сосудов конечностей, вызывающее специфическую травматическую болезнь организма.
Вывих (luxatio) - стойкое полное разобщение (инконгруентность) суставных поверхностей, подвывих - частичная инконгруентность.
Перелом (fracturae) - нарушение целостности костной ткани.
11.2. КЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКИМИ И ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
Жалобы
Жалоба - это словесно сформулированная неудовлетворенность пациента своим здоровьем, выраженная в субъективных ощущениях. Выявление жалоб врачом должно быть активным, с наводящими вопросами, особенно касающимися изменениями субъективных ощущений при перемене положения тела больного или при различных движениях.
Анамнез заболевания
Анамнез заболевания выясняется по общепринятой схеме, которая в обобщенном виде может уложиться в две группы вопросов.
Где, когда, как и почему (по мнению пациента) произошла травма или возникло заболевание?
Кто, когда, как и с каким результатом оказывал помощь до момента обследования?
При расспросе пострадавшего с травмой особое внимание необходимо обратить на вопрос из первой группы «как?», ибо именно он объясняет механизм травмы.
Под механизмом травмы понимают биомеханическое распределение сил травмирующего агента, приводящее к тому или иному повреждению. Различают прямой механизм травмы, когда повреждение возникает в месте приложения травмирующей силы, и непрямой механизм травмы - повреждение возникает в отдалении от места приложения травмирующей силы в результате передающихся по опорно-двигательной системе нагрузок (рис. 11-2, 11-3). В практическом плане понимание механизма травмы позволяет предположить локализацию повреждения и его особенности на этапе сбора анамнеза.
Рис. 11-2.
Оскольчатый перелом обеих костей голени при прямом механизме травмы
Рис. 11-3.
Косой перелом большеберцовой кости при непрямом механизме травмы
Анамнез жизни
Анамнез жизни выясняют по общей схеме. Особое внимание следует уделить врожденным заболеваниям, заболеваниям, поражающим опорно-двигательную систему, опухолям, социальному статусу и профессиональной деятельности пациента. При необходимости следует обследовать ближайших родственников больного.
Осмотр
Здесь и ниже речь пойдет об обследовании места повреждения (общее объективное исследование не входит в нашу задачу). Главным общим правилом осмотра является обнажение пациента и сравнительное исследование симметричной конечности или участка тела.
Осмотр проводят с учетом жалоб и механизма повреждения. Одни жалобы могут сосредоточить врача только на локализацию доминирующего болевого симптома; механизм травмы позволит акцентировать внимание и на другие места возможного повреждения.
В результате осмотра определяется положение тела или конечности, симметричность участков тела и ось конечности, деформации, цвет и состояние кожных покровов, наличие отека, гипер- и (или) атрофия тканей.
Положение тела и конечностей. Различают три вида положений: активное, пассивное и вынужденное (рис. 11-4).
Рис. 11-4.
Положение тела и конечности.
а - пассивное положение при параличе лучевого нерва; б - пассивная наружная ротация ноги при переломе шейки бедренной кости; в - вынужденное положение пациента с туберкулезным спондилитом шейного отдела; г - вынужденный перекос таза при укорочении нижней конечности
Активное положение предусматривает произвольное его изменение в любое время по желанию пациента.
Пассивное положение обусловлено невозможностью произвольного активного изменения положения тела или конечности в результате, чаще всего, отсутствия мышечной активности центрального или периферического генеза, например
нижняя параплегия при повреждении спинного мозга или пассивное положение стопы при повреждении малоберцового нерва.
Вынужденное положение связано с произвольной установкой, выбранной пациентом. Такая позиция является максимально щадящей, максимально устраняет болевой синдром, компенсирует или разгружает патологический измененный участок опорно-двигательной системы.
Определение оси конечности. Изменение оси конечности определяют в двух плоскостях: фронтальной и сагиттальной. Во фронтальной плоскости анатомические оси сегментов не совпадают с осью всей конечности, поэтому важно знать костные ориентиры, через которые проходит ось конечности в норме и диапазон нормальных угловых отклонений.
В норме ось верхней конечности проходит через центр головки плечевой кости, головку лучевой и головку локтевой кости (рис. 11-5 а). Ось предплечья относительно плеча имеет легкое физиологическое отклонение кнаружи (вальгусное отклонение). В норме вальгусное отклонение предплечья у мужчин может достигать 10°, у женщин - 15°. Увеличение этого угла свидетельствует о патологии - вальгусная деформация, или cubitus valgus (рис. 11-5 б); уменьшение кубитального угла до отрицательных значений указывают на варусную деформацию, или cubitus varus (рис. 11-5 в).
Рис. 11-5.
Положение оси верхней конечности.
Нормальная ось нижней конечности соединяет переднюю верхнюю ось подвздошной кости, внутренний край надколенника и первый межпальцевой промежуток стопы (рис. 11-6 а). Анатомическая ось голени отклонена от анатомической оси бедра кнаружи, образуя в норме угол, равный 7-8°. Увеличение этого угла говорит о вальгусной деформации конечности или genu valgum (рис. 11-6 б), уменьшение до отрицательных значений - о варусной деформации или genu varum (рис. 11-6 в).
Рис. 11-6. Положение оси нижней конечности.
а - норма; б - вальгусная деформация; в - варусная деформация
Изменение оси конечности может быть признаком системного заболевания, следствием локального заболевания или травмы конечности. Изменение оси может давать только косметический дефект без нарушения функции конечности, но если такое искривление приносит эстетический и психологический дискомфорт пациенту, это требует обсуждения с ортопедом.
При осмотре кожи обращают внимание на ее цвет (кровоподтеки, гиперемия, бледность, цианоз), наличие ран и рубцов. Выявление деформаций, укорочения или удлинения, отека, гиперили атрофии тканей требует уточнения степени выраженности путем измерения.
Пальпация
Пальпация является важнейшим приемом обследования, дополняющим и продолжающим визуальный осмотр пациента. Пальпация по всем правилам пропедевтики должна вначале быть поверхностной и начинаться с заведомо интактной зоны, ощущения сравниваются на симметричных здоровых участках тела. Добрые, теплые и опрятные руки врача помимо дополнительной информации сенсорно создают особый доверительный контакт с больным.
Методом поверхностной пальпации определяют температуру кожных покровов, сухость или влажность, подвижность, эластичность и чувствительность кожи. Локальное повышение температуры свидетельствует о воспалении неинфекционного (например, травматического) или инфекционного генеза. Местное понижение температуры, если оно не связано с экзогенным воздействием, указывает на нарушение кровоснабжения этой области. Изменение гидрофильности и эластичности кожи косвенно может указывать на изменение трофики исследуемой области.
Изучение тактильной и глубокой чувствительности кожи проводят путем поглаживания, надавливания и уточняют покалыванием симметричных участков тела. Нарушение чувствительности (гипер-, гипо-, анестезия) свидетельствует о
том или ином повреждении периферических нервов, или заболеваниях, связанных с раздражением нервных стволов различного уровня (остеохондроз, компрессионные невральные синдромы), а также заболеваниях центральной нервной системы.
Более глубокая пальпация позволяет изучить состояние подкожной клетчатки, сухожилий, поверхностных мышц, определяя наличие болезненности, отека, уплотнений, флюктуации, диастаза между тканями, крепитацию. Пальпация области перелома позволяет определить уровень повреждения, выявить патологическую подвижность отломков, крепитацию и деформацию.
Флюктуацию чаще определяют бимануальным методом, помещая ладонь одной руки на исследуемую область, а пальцами другой руки осуществляя толчки мягких тканей на противоположном конце предполагаемого скопления жидкости. Ощущение ладонью жидкостного противоудара подтверждает наличие флюктуации, которая может быть при гематомах, абсцессах, кистах, синовитах и других случаях ограниченного скопления жидкости в мягких тканях (рис. 11-7).
Рис. 11-7.
Техника
определения жидкости в коленном суставе. Сдавливая верхний заворот
коленного сустава ладонью левой руки, определяют баллотирование
надколенника, проводя пальцами правой руки его толчки по направлению
сверху вниз
Ощущение прерывистости фасции, сухожилий, мышц, костей определяется как провал и наличие диастаза между концами тканей указывает на их разрыв или перелом (например, разрыв ахиллова сухожилия, перелом надколенника).
Глубокая пальпация бывает необходимой при обследовании больших мышечных массивов или глубоко расположенных костей, а также при исследовании брюшной полости и полости таза.
Нередко вследствие выраженного отека нивелируется деформация, возникшая при вывихе или переломе. И только пальпаторное определение взаимоотношений костных выступов позволяет выявить скрытую деформацию. Так, пальпация надмыщелков плечевой кости и верхушки локтевого отростка позволяет определить деформацию в области локтевого сустава. В норме эти ориентиры при разогнутом предплечье лежат на одном уровне, образуя так называемую линию Гюнтера, а при согнутом под 90° предплечье - равнобедренный треугольник (рис. 11-8).
Рис. 11-8.
Определение взаимоотношений костных выступов локтевого сустава. а - линия Гюнтера; б - треугольник Гюнтера
Нормальные взаимоотношения в области тазобедренного сустава предполагают расположение передней верхней ости подвздошной кости, верхушки большого вертела и седалищного бугра на одной линии (линия Розер-Нелатона) при согнутом под 135° бедре (рис. 11-9).
Рис. 11-9.
Линия Розер-Нелатона
Перкуссия и аускультация
Перкуссия и аускультация в травматологии и ортопедии находят ограниченное применение и используются в основном при обследовании грудной клетки и брюшной полости для определения скоплений жидкости и газа и выслушивания дыхательных или перистальтических звуков.
К перкуссионному методу условно можно отнести осевую нагрузку, которая оказывается очень полезной для диагностики неполных, вколоченных, околосуставных переломов. Поколачивание кончиками пальцев по головкам пястных костей при согнутых пальцах кисти выявляет перелом пястных костей или костей запястья, вызывая появление боли в области повреждения. Легкие удары ладони по локтевому отростку вдоль оси плеча вызывают боль в проксимальном метафизе плечевой кости при вколоченных переломах хирургической шейки плеча. Удары кулаком по пятке разогнутой ноги помогут заподозрить вколоченный перелом шейки бедренной кости, если вызовут боль в области тазобедренного сустава (рис. 11-10).
Рис. 11-10.
Выполнение осевой нагрузки при обследовании нижней конечности
Аускультативный метод, кроме основного своего предназначения - определения функции легких, полезен для выявления скрытой подкожной эмфиземы, неотчетливой крепитации при переломах, тендовагинитах, когда сенсорной чувствительности оказывается недостаточно для их выявления. Усиление звуков с помощью фонендоскопа иногда помогает локализовать хруст при остеоартрозе, разрыве мениска, определить аневризматический шум.
11.3. ИЗМЕРЕНИЕ ДЛИНЫ КОНЕЧНОСТЕЙ
Изменение длины конечности (чаще в сторону укорочения) - частый и важный признак патологии опорно-двигательной системы. Укорочение конечности происходит в результате вывиха или перелома, как следствие смещения отломков, в результате последствий травмы, например неправильно сросшегося перелома, контрактуры сустава, при многих заболеваниях опорно-двигательной системы, связанных с нарушением трофики или формирования прежде всего костной ткани.
Общим правилом измерения является сравнение симметричных участков с использованием симметричных костных выступов при одинаковом положении конечностей или нейтральном положении туловища.
Качественное определение изменения длины проводят путем сопоставления уровня костных выступов (рис. 11-11-11-14). Необходимо помнить, что иногда деформация таза, позвоночника, надплечья может нивелировать разницу в длине конечностей. Устранение деформации дает представление о наличии укорочения.
Рис. 11-11.
Укорочение плеча, определяемое путем сопоставления
Рис. 11-12.
Укорочение предплечья, определяемое путем сопоставления
Рис. 11-13.
Укорочение голени, определяемое путем сопоставления
Рис. 11-14. Укорочение левой ноги, определяемое путем сопоставления
Точное количественное измерение проводят с использованием измерительной ленты или специальных линеек. Для уточнения локализации патологии проводят суммарное измерение всей конечности и измерение ее по сегментам.
Длину руки, как правило, измеряют от акромиального отростка лопатки до конца III пальца кисти (рис. 11-15). Костными ориентирами для измерения плеча являются акромиальный отросток лопатки и локтевой отросток, для предплечья - локтевой отросток и шиловидный отросток локтевой кости (рис. 11-16, 11-17).
Рис. 11-15.
Измерение длины руки суммарное
Рис. 11-16.
Рис. 11-17.
Измерение длины руки по сегментам
Рис. 11-18.
Измерение длины ноги суммарное
Суммарную длину ноги измеряют от передней верхней ости подвздошной кости до верхушки внутренней или наружной лодыжки (рис. 11-18). Для измерения бедра определяют расстояние от верхушки большого вертела до суставной щели коленного сустава (рис. 11-19), для измерения голени - расстояние от щели коленного сустава до наружной лодыжки.
Длина надплечья определяется расстоянием от грудинного конца ключицы до акромиального отростка лопатки (рис. 11-20).
Рис. 11-19.
Измерение длины ноги по сегментам
Рис. 11-20.
Определение длины надплечья
При измерении суммарной длины конечности различают истинное (абсолютное или анатомическое), относительное и кажущееся (проекционное) изменение длины (рис. 11-21). Чаще всего речь идет об укорочении. Истинным укорочением конечности называется изменение суммарной длины за счет укорочения сегмента. Такое укорочение происходит при переломах, неправильном сращении кости, при нарушениях роста кости и пр. Относительное изменение длины происходит при смещениях одного сегмента относительно другого, при неизменной длине самого сегмента конечности, например при вывихах. Кажущееся, или проекционное, укорочение - это укоро-
Рис. 11-21.
Виды укорочений.
а - истинное (при переломе бедренной кости со смещением отломков); б - относительное (при подвздошном вывихе бедра); в - кажущееся (при контрактуре коленного сустава)
чение проекции конечности на прямую плоскость при неизменной ее длине при сегментарном измерении. Этот вид укорочения чаще встречается при контрактурах суставов.
11.4. ИЗМЕРЕНИЕ ДЕФОРМАЦИЙ
При патологических состояниях опорно-двигательной системы (неправильно сросшиеся переломы, нарушения формирования соединительной ткани, заболевания мышечно-скелетного аппарата и пр.) возникают деформации как патологически измененного органа, так и компенсаторные изменения рядом расположенных сегментов. Деформация - это пространственное отклонение сегмента или его части от оси конечности или туловища. Деформацию органов опоры и движения выявляют при осмотре, а ее выраженность количественно определяют путем измерения.
Угловая деформация измеряется в градусах угломером. Одну браншу угломера устанавливают по оси конечности или сегмента (или центральной оси туловища) выше места деформации, центральный шарнир угломера локализуется на участке максимального искривления. Вторая бранша идет по оси нижележащего сегмента. Угол между ними определяет величину деформации.
В некоторых случаях угловую деформацию можно определить с помощью отвеса, определив угол отклонения пораженного сегмента (рис. 11-22, 11-23).
Рис. 11-22.
Определение угловой деформации с помощью отвеса при сколиозе позвоночника
Рис. 11-23. Определение угловой деформации с помощью отвеса при пронационном отклонении заднего отдела стопы
Линейная деформация определяется измерением отклонения костного выступа патологического объекта от средней линии или срединного ориентира. Например,
при деформации таза измеряют расстояния от передних верхних остей подвздошной кости до срединно-расположенного мечевидного отростка (рис. 11-24), а деформацию позвоночника можно измерить, определив расстояние от средней линии до наиболее отклоненного остистого позвонка.
Ортопедами для измерения деформаций и объема движений применяются и более сложные устройства, но они вряд ли понадобятся врачу общей практики.
Изменения окружности конечности можно также считать деформацией. Измерение длины окружности позволяет определять отек конечности, атрофию мышц количественно. Измерение проводят сантиметровой лентой на симметричных участках и на одинаковом расстоянии от костных ориентиров (рис. 11-25).
Рис. 11-24.
Измерение деформации таза
Рис. 11-25.
Измерение окружности голени
11.5. ИЗМЕРЕНИЕ ОБЪЕМА ДВИЖЕНИЙ В СУСТАВАХ
Определение активных движений в суставах определяет функцию суставов, а пассивных - возможность выполнения этой функции.
Начинают обследование с измерения активных движений с помощью угломера. Бранши угломера устанавливают по осям сегментов конечности в плоскости их движения, а шарнирный центр угломера должен совпасть с осью вращения сустава (рис. 11-24 а-з).
В ортопедии для измерения объема движений в суставах используется метод нейтрального нулевого положения. Движения измеряют в нормальных плоскостях, под которыми понимают сагиттальную, фронтальную и горизонтальную плоскости. Каждый сустав имеет свою нейтральную позицию (нулевое положе-
Рис. 11-24.
Размещение браншей угломера при определении объема движений в различных суставах, измерение вращательных движений (а-з)
ние), обусловленную максимальным расслаблением мышц. Движение в суставе и противоположное ему в одной из нормальных плоскостей характеризуется тремя цифрами, обозначающими крайние точки амплитуды движения и нулевое положение, т. е нейтральную позицию. Если конечность проходит нулевое положение, цифра 0 пишется между градусами, обозначающими крайние позиции. Например, правый коленный сустав: активное сгибание/разгибание - 130 °/0/5 °, пассивное - 140 °/0/10 °.
При ограничениях движений в суставах, когда нейтральное положение не может быть достигнуто, цифра 0 пишется после градусов, отображающих крайние позиции. Например, левый коленный сустав: активное сгибание/разгибание - 100 °/45 °/0, пассивное - 120 °/40 °/0.
Измерение объема движений проводится в сравнении с противоположным суставом и в сравнении с нормальными показателями. Ниже приведены нормальные показатели основных движений в крупных суставах.
Плечевой сустав:
Сгибание/разгибание: 160 °/0/40-60 ° (поднятие руки свыше 65 ° кпереди и 35 ° кзади требует вращения лопатки; для предупреждения синхронного участия лопатка должна фиксироваться руками исследователя);
Отведение/приведение: 90 °/0/10 ° (сверх этого движение во фронтальной плоскости требует наружной ротации в плечевом суставе, а отведение свыше 120 ° - одновременного вращения лопатки);
Наружная ротация/внутренняя ротация: 40-60 °/0/95 ° (при опущенном вдоль туловища плече, сгибании в локтевом суставе 90 °, предплечье направлено кпереди);
Наружная ротация/внутренняя ротация: 70 °-90 °/0/70 °-90 ° (при 90 ° отведении).
Локтевой сустав:
Сгибание/разгибание: 150 °/0/0-10 °;
Пронация/супинация: 80-90 °/0/80-90 °.
Кистевой сустав:
Сгибание/разгибание: 50-60 °/0/35-60 °;
Лучевое отведение/локтевое отведение 20-30 °/0/30-40 °.
Тазобедренный сустав:
Сгибание/разгибание: 130 °/0/10 °;
Отведение/приведение: 30-50 °/0/20-30 °;
Отведение/приведение: 50-80 °/0/20 ° при сгибании 90 °;
Наружная ротация/внутренняя ротация: 40-50 °/0/30-40 °;
Наружная ротация/внутренняя ротация: 40-50 °/0/5-10 ° при 90 ° сгибании.
Коленный сустав:
Сгибание/разгибание: 120-150 °/0/5-10 °;
Наружная ротация/внутренняя ротация: 90-40 °/0/30 ° при сгибании.
Голеностопный сустав:
Сгибание/разгибание 40-50 °/0/20-30 °.
Терминология наиболее частых патологических состояний суставов:
анкилоз - полное отсутствие движений в суставе;
ригидность - сохранение качательных движений (не более 5 °);
контрактура - ограничение движений в суставе;
патологическая мобильность (нестабильность) - движения в нетипичных плоскостях, не согласующиеся с нормальными формами суставных поверхностей исследуемого сустава.
11.6. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ФУНКЦИИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
Исследование функции органов опоры и движения включает в себя определение объема активных движений (см. выше), определение мышечной силы, возможности передвижения и выполнения бытовых или служебных обязанностей.
Сила мышц, т.е. способность мышц сокращаться, преодолевая внешнюю нагрузку, - важный показатель функции опорно-двигательной системы. Недостаточная сила мышц указывает на повреждение или заболевание нервно-мышечного аппарата и является серьезной медико-социальной проблемой.
Определения мышечной силы ручным способом проводят, оказывая сопротивление (противодействие) активным движениям пациента в различных плоскостях.
Для быстрой диагностики силы мышц чаще всего используют следующие приемы:
Для определения мышечной силы кистей больного просят как можно сильнее сжать два или три пальца исследователя кистью - сначала одной, а потом другой;
Для оценки мышечной силы предплечья или плеча оказывают противодействие при сгибании и разгибании предплечья в локтевом суставе или при сгибании, разгибании, отведении и приведении плеча;
Силу мышц бедер можно определить, предлагая больному сделать глубокое приседание и затем встать;
Для определения мышечной силы голени и стопы необходимо больного попросить постоять и пройтись сначала на пятках, а затем на носках (пальцах стоп);
Для определения силы мышц живота больного просят сесть из положения лежа на спине при согнутых в тазобедренных и коленных суставов ногах;
Для определения силы мышц спины больного просят согнуться вперед из положения стоя, затем его просят разогнуться, препятствуя этому рукой исследователя.
Обычно силу мышц оценивают по пятибалльной системе: 5 - норма (движение в полном объеме под действием силы тяжести при выраженном внешним противодействием); 4 - понижена (движение в полном объеме под действием силы тяжести и при незначительном внешнем противодействии); 3 - резко снижена (частичный объем без противодействия); 2 - напряжение без двигательного эффекта; 1 - паралич.
При определении нарушений двигательной функции семейному врачу необходимо выяснить, связано ли это с повреждением только органов опоры и движения, повреждением нервной системы или с сочетанным поражением. В последних случаях клинически выявляются двигательные и чувствительные, вегетативные и трофические расстройства, специфичные для каждого нерва.
Лучевой нерв иннервирует все разгибатели плеча и предплечья, плечелучевую мышцу. При повреждении его в средней или нижней трети плеча кисть и пальцы свисают, предплечье пронировано, отсутствует активное разгибание кисти и пальцев, разгибание и отведение I пальца. Нарушена супинация предплечья. Выпадение болевой чувствительности варьирует. Наиболее часто зоны гипоестезии выявляются на тыле кисти в области анатомической табакерки и на тыле основной фаланги I пальца. При повреждении лучевого нерва больной не может сжимать кулак без предварительного сгибания кисти (симптом Штрюмпеля).
Повреждение локтевого нерва на всех уровнях нарушает функцию отведения и приведения пальцев, так как он иннервирует мышцы возвышения V пальца, все межкостные, IV и V червеобразные мышцы, приводящую мышцу V пальца, локтевой сгибатель кости. Характерно когтеобразное положение пальцев с гиперэкстензией в межфаланговых и пястнофаланговых суставах (рис. 11-25).
Рис. 11-25.
Положение пальцев и кисти при повреждении локтевого нерва
Сгибание основных и концевых фаланг III-V пальцев нарушено. Чувствительность отсутствует на волярной поверхности в области V и половине IV пальца и на тыльной - в зоне V-IV и половине III пальца.
При повреждениях срединного нерва, иннервирующего сгибатель пальцев, длинный и короткий сгибатели I пальца, I, II, III червеобразные мышцы и мышцу, противопоставляющую I палец, обращает на себя внимание выпрямленное положение I, II, III пальцев - «рука акушера». Нарушено активное сгибание средних фаланг II-III пальцев, ногтевых фаланг I, II, III пальцев и противопоставление I пальца.
При высоких уровнях повреждения срединного нерва (на плече) кисть принимает положение локтевого отклонения, нарушается активная супинация предплечья. В результате атрофии мышц возвышения I пальца в дальнейшем кисть приобретает вид «обезьяньей лапы». Зона анестезии захватывает 2/3 ладонной поверхности кисти, тыльную поверхность ногтевых и средних фаланг II-III паль-
цев и лучевой половины IV пальца, на ладонной поверхности - в области I, II, III и половины IV пальца.
Вегетативные расстройства проявляются в виде усиления потоотделения на лучевой стороне ладони, трофические - истончением кожи, изменением ногтевых пластинок.
Повреждение малоберцового нерва вызывает паралич разгибателей стопы и основных фаланг пальцев, а также малоберцовой мышцы, приводящей стопу. Поэтому стопа отвисает, а ее наружный край опущен, пальцы полусогнуты. Активное разгибание стопы и пальцев невозможно. Чувствительность расстроена по передненаружной поверхности нижней трети голени на тыле стопы, исключая наружный и внутренний ее края.
При повреждении большеберцового нерва становится невозможным сгибание стопы и пальцев ног из-за паралича мышц по задней поверхности голени и мелких мышц стопы. В дальнейшем стопа принимает форму «пяточной», а пальцы - когтеобразное положение. Возможны трофические нарушения. Чувствительность кожи нарушается по задней поверхности голени, а также по наружной и подошвенной поверхностям стопы и пальцев.
Клиническая картина поражения седалищного нерва складывается из описанных симптомов поражения малоберцового и большеберцового нервов.
Расстройства чувствительности по зонам нервных корешков и нервов представлены на рис. 11-26.
Рис. 11-26.
Схема зон расстройств чувствительности (из Руководства по нейротравматологии под редакцией А.И. Арутюнова, 1979)
Определение функции опорно-двигательной системы проводится также наблюдением за походкой и выполнением пациентов своих привычных движений.
11.7. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Инструментальные методы диагностики назначает по показаниям ортопедтравматолог. В данном разделе перечислены наиболее часто применяемые методы и краткая их характеристика.
Методы лучевой диагностики
Рентгенография - диагностика рентгенконтрастных тканей посредством импульса рентгеновских лучей с регистрацией их изображения на пленке с фоточувствительным слоем. Применяется в основном для получения изображения костей, легочной ткани, наличия жидкости в полостях. В большинстве случаев проводится в двух взаимно-перпендикулярных проекциях. При необходимости для оптимального изображения устанавливаются специальные проекции.
Функциональная рентгенография применяется для оценки функции суставов, позвоночника, в диагностике разрывов связок и сухожилий. Рентгенография при этом проводится в одной проекции, но в различном положении исследуемого сегмента (например, сгибание и разгибание, в положении стоя и лежа).
Электрорентгенография, флюорография, цифровая рентгенография являются разновидностями рентгенографии с разными способами фиксации изображения (бумага, фотопленка, пластина с сетью рентгеночувствительных ячеек).
Контрастная рентгенография используется для визуализации рентгеннеконтрастных тканей путем введения в полости специальных контрастных препаратов. В зависимости от места введения различают фистулографию, артрографию, ангиографию и т.д.
Томография - послойное рентгенологическое исследование тканей. По четкости изображения значительно уступает компьютерной томографии.
Компьютерная томография (КТ) - это регистрация и компьютерный анализ рентгеновского изображения в цифровом формате, полученного специальной движущейся камерой. В отличие от обычной рентгенографии, КТ позволяет получить снимок определенного поперечного слоя (среза) человеческого тела с шагом в 1 мм. Достоинством КТ является высокая разрешающая способность, обеспечивающая детальный анализ не только костных, но и мягкотканных структур, а также возможность изображения трехмерных анатомических образований. С помощью КТ можно проводить контрасные исследования, пункционную биопсию.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) является одной из разновидностей компьютерной томографии, но здесь используется эффект резонанса магнитных импульсов, вызванных в атомах организма внешним переменным магнитным полем. Обладая возможностями КТ, магнитно-резонансное исследование способно визуализировать структуры органов в любой плоскости, обладает большей разрешающей способностью в изображении мягких тканей. Назначение МРТ более целесообразно для исследования суставных хрящей, менисков, мышц, сухожилий, связок и т.п.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) представляет собой метод получения визуальной информации о структуре органов, тканей и сред организма путем использования взаимодействия ультразвуковых колебаний с объектом исследования. Уступая МРТ в информативности, УЗИ значительно выигрывает в цене и мобильности процедуры. Метод наиболее часто применяется для диагностики повреждений сухожилий, мышц, в выявлении гематом и других скоплений жидкости. Ультразвуковая допплерография позволяет оценить кровоток в отдельных сосудах, лазерная допплеровская флоуметрия определяет общий кровоток в исследуемом органе или сегменте.
Радионуклидное сканирование - способ исследования морфологического и функционального состояния органов и систем путем изучения распределения радиофармпрепаратов в тканях организма. Метод позволяет выявить микропереломы, точно дифференцировать стадию консолидации. Особенно метод полезен для выявления ранних стадий заболевания (например, асептический некроз участка кости), для ранней диагностики опухолевых процессов.
Компьютерная оптико-топографическая диагностика - бесконтактное обследование пациентов с восстановлением трехмерной модели поверхности туловища и получением количественных оценок состояния осанки и формы туловища или сегментов конечности.
Электрофизиологические методы исследования
Методы используют для определения функции мышечной системы, отдельных мышц, исследования их иннервации и кровоснабжения.
Электромиография (ЭМГ) - метод исследования биоэлектрических потенциалов, возникающих в скелетных мышцах при возбуждении мышечных волокон, что позволяет судить о функциональном состоянии той или иной мышцы.
Программно-аппаратный метод клинического анализа движений позволяет проводить клинический анализ движений (КАД). Комплекс включает все классические методы исследования движений по временным, пространственным, кинематическим, динамическим параметрам и биоэлектрической активности мышц. В настоящее время имеются следующие стандартные методы КАД с использованием походки как базового двигательного теста:
Подометрия - измерение временных характеристик шага;
Регистрация кинематических характеристик, которая может выполняться различными методами, например гониометрией, - измерение кинематических характеристик движений в суставах;
Динамометрия - регистрация реакций опоры;
Функциональная элекромиография - регистрация поверхностной ЭМГ;
Стабилометрия - регистрация положения и движений общего центра давления на плоскость опоры при стоянии.
Программный пакет позволяет получить комплексную информацию о патологии движения и его изменении в процессе лечения.
Формулирование диагноза
Клиническим диагнозом называют краткую словесную формулировку выявленного патологического процесса, выраженную в медицинских терминах в определенной последовательности. В ортопедии и травматологии кроме эпоними-
ческих (авторских) и патоморфологических названий заболеваний и повреждений (диагноз-синдром) опорно-двигательного аппарата широко применяют конструктивные диагнозы, которые в наибольшей степени отражают общие и частные стороны патологического процесса.
В конструктивном клиническом диагнозе повреждений указывается следующее
Общая характеристика травмы: политравма, множественная, сочетанная травма, комбинированная травма, черепно-мозговая травма и т.п.
Повреждение кожных покровов и мягких тканей относительно перелома:
Закрытый перелом;
Первично открытый перелом;
Вторично открытый перелом;
Огнестрельный.
Характеристика перелома по плоскости излома: поперечный, косой, поперечно-зубчатый, спиральный (винтообразный), оскольчатый, компрессионный, дырчатый, Т- и Y-образный, двойной, продольный, типа «зеленной веточки» и т.д.
Характеристика механизма травмы: отрывной, пронационный, супинационный, отводящий, приводящий, сгибательный, разгибательный. Наличие смешения (без смешения или со смешением).
Локализация перелома. Правая, левая стороны. Диафиз: верхняя, средняя, нижняя треть или их граница. Метафиз: проксимальный, дистальный, надмыщелковый, чрезмышелковый. Эпифиз: проксимальный, дистальный, эпифизиолиз, остеоэпифизиолиз.
Название анатомического образования или кости.
Сочетанность повреждений. Повреждения кожных покровов мышц, сухожилий, нервов, сосудов, связочного аппарата, отслойка кожи, ее протяженность. Повреждение внутренных органов, локализация, степень осложнения этих повреждений, гемопневмоторакс, перитонит и т.д.
Осложнения. Кровотечения: артериальное, венозное, смешанное, паренхиматозное, первичное, вторичное. Воспаление: напряженный отек, инфицирование гематомы, вторичное заживление раны, некроз тканей, остеомиелит, свищи, гангрена. Вторичное смешение: интерпозиция краевая и тотальная, асептический некроз, дефект костной ткани, синдром Зудека, контрактура Фолькмана, паралич, парез. Шок, его степень и фазы. Анемия: первичная, вторичная.
Динамика течения репаративного остеогенеза: срастающийся перелом, сросшийся, замедленная консолидация, ложный сустав, состояние после остеосинтеза.
Сопутствующие заболевания.
Все хронические заболевания, эндокринные, неврологические, обменные. Примеры
Закрытый оскольчатый перелом левой бедренной кости в средней трети со смешением фрагментов.
Закрытый супинационный перелом обеих лодыжек левой голени без смешения отломков. Напряженный отек левой стопы и нижней трети голени.
Сочетанная травма. Закрытый перелом основания черепа. Первично открытый оскольчатый перелом левого бедра с полным смешением фрагментов. Шок II степени.
Политравма. Закрытый приводящий перелом хирургической шейки правой плечевой кости с угловым варусным смешением. Закрытый перелом III-VIII ребер справа. Гемопневмоторакс. Шок III степени.
Правильная и быстрая диагностика - залог успешного лечения. Ориентировочный диагноз определяют по сведениям, которые сообщают на месте происшествия очевидцы при вызове "скорой помощи". Основой для такого диагноза служат обстоятельства травмы, общее состояние пострадавшего и явные повреждения, которые может установить неспециалист. Более точные сведения сообщают работники ДПС ГИБДД, милиции, медработники. Предварительный диагноз (догоспитальный) устанавливает врач бригады "скорой помощи" и травматолог поликлиники или травматологического пункта. Главным в этом диагнозе является определение опасных для жизни повреждений или повреждений, которые могут дать смертельные осложнения. Целенаправ-
ленный поиск таких повреждений - важный принцип диагностики при острой травме.
Качество предварительного диагноза зависит от опыта и знаний травматолога. От точности предварительного диагноза, в свою очередь, зависят тактика, направленность и объем помощи на догоспитальном этапе.
Окончательный диагноз поверхностной травмы, простого перелома (лодыжек, костей предплечья, кисти, стопы), вывиха устанавливают, как правило, в травматологическом пункте при первичном обращении с помощью стандартной рентгенографии.
Для окончательного диагноза сложной травмы (переломы костей голени, бедра, плеча, таза, позвоночника, ЧМТ, политравмы) требуется участие в обследовании пострадавшего нескольких специалистов: травматолога-ортопеда, невропатолога, нейрохирурга, окулиста, рентгенолога и др.
Уточняют характер повреждений с помощью современных методов лучевой диагностики - рентгенографии, компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ), ангиографии, радионуклидной диагностики; биомеханических, электрофизиологических, биохимических, иммунологических методов диагностики. Вспомогательными диагностическими средствами являются ультрасонография, допплерография, термография, рео-вазография, полярография и другие методы исследования.
Общий вид больного, его двигательная активность, психическое состояние сразу же ориентируют врача в отношении тяжести повреждения. Выяснение механизма травмы и продолжительности посттравматического периода определяет тактику обследования пострадавшего. При изолированной нетяжелой травме врач имеет возможность подробно ознакомиться с анамнезом: как упал, как лежал, что почувствовал, смогли самостоятельно встать и т. д. Хороший контакт с пострадавшим, который четко высказывает свои жалобы, значительно облегчает постановку диагноза.
При тяжелой политравме, сопровождающейся нарушением сознания у пострадавшего, диагностическое обследование осуществляют одновременно с оказанием этапной помощи, реанимацией и лечением. Несмотря на многообразие сочетаний различных поражений, в клинической картине тяжелой политравмы можно выделить несколько основных травматических очагов, непосредственно угрожающих жизни пострадавшего.
При множественных травмах одной из основных причин травматического шока является кровопотеря. Если у пострадавшего не удается быстро установить причину низкого артериального давления, следует, прежде всего, думать о скрытом кровотечении, источником которого чаще всего являются повреждения селезенки и печени (внутрибрюшное кровотечение), переломы костей таза (забрюшинное кровотечение), повреждение межреберных артерий при переломе ребер (внутриплевральное кровотечение), переломы бедра и голени (внутритканевое кровотечение). У пострадавших с обширным размозжени-ем мышц, с остро развивающейся инфекцией (газовая гангрена, перитонит) угрожающая жизни гиповолемия может быть результатом скапливания крови и потери плазмы в области обширных воспалительных и токсических отеков.
Отягощающим фактором в развитии тяжелого шока и терминальных состояний является острая дыхательная недостаточность (ОДН). Выраженные расстройства газообмена в легких возникают при множественных переломах ребер (особенно при образовании "реберного клапана"), ушибах легких, пнев-мо- и гемотораксе.
При повреждении головного мозга для клинической картины характерны длительные нарушения сознания, дыхания, кровообращения. Общемозговые симптомы проявляются в форме крайних отклонений от нормы: тахикардии, брадикардии, артериальной гиперили гипотензии (в связи с сопутствующей кровопотерей). Особой пестротой клинических форм характеризуются расстройства дыхания: от полной остановки и грубых нарушений ритма до центральной гипер- и гиповентиляции с резким увеличением или уменьшением частоты дыхания (ЧД). Терминальные расстройства вентиляции легких в тяжелых случаях связаны либо с первичным разрушением ствола головного мозга, либо с вторичным его сдавлением гематомой или отеком. При гипервентиляции центрального происхождения быстро развивается гипоксия с ее отрицательным влиянием на гемодинамику и обменные процессы. При гиповентиляции возникают опасные расстройства сердечной деятельности (вплоть до асистолии) в связи с гиперкапнией и гипоксемией. Центральным расстройствам дыхания, как правило, сопутствуют периферические, связанные с нарушением проходимости воздуховодных путей.
В 80 % случаев тяжелой ЧМТ непосредственной причиной гибели пострадавших является асфиксия. Наиболее тяжелые расстройства функции аппарата внешнего дыхания развиваются при сочетании ЧМТ с множественными переломами ребер.
Длительная, более суток, утрата сознания, арефлексия, отсутствие самостоятельного дыхания, паралитическое расширение зрачков, электрическое "молчание" головного мозга обычно свидетельствуют о необратимых изменениях в клетках головного мозга, о "мозговой смерти". Гибель головного мозга может быть обусловлена сдавлением его гематомой или отеком. Признаки нарастающего внутричерепного давления: прогрессивное ухудшение общего состояния пострадавшего, углубление мозговой комы, расстройств дыхания и гемодинамики, нарастание ригидности мышц шеи и спины, повышение ликворного давления. У пострадавших в состоянии алкогольного опьянения признаки черепно-мозговой травмы могут не укладываться в типичную клиническую картину. Однако объяснять тяжесть состояния больных с политравмой одним лишь алкогольным опьянением (отравлением) - грубая ошибка.
Ушибы сердца наиболее часто возникают при дорожно-транспортных происшествиях (ДТП) и падениях с высоты, обычно сочетаются с повреждением грудной клетки, таза, конечностей, черепа. Клинически ушибы сердца проявляются в виде синдрома кардиогенной гипоциркуляции: боль в области сердца, беспокойство, страх, ощущение удушья, онемение пальцев, слабость, спутанность сознания, землисто-серый с синюшным оттенком цвет кожи, влажность кожи, холодный пот. Крупные вены вздуты, периодически пульсируют, возможно появление признаков отека легких. Пульс слабого наполнения, арит-
мия, выраженная тахикардия, малое пульсовое давление, низкое артериальное давление, высокое ЦВД. Детальную информацию о наличии и характере поражения сердца дает ЭКГ (признаки, характерные для инфаркта миокарда).
У тяжело пострадавших с политравмой всегда существует угроза внезапной остановки сердца. Она может быть связана с рефлекторным фактором (например, при рвоте, отсасывании слизи из трахеи), с резким ухудшением условий сердечной деятельности (острая гиповолемия, гипоксемия, нарушения метаболизма), с патологическими изменениями миокарда (ушиб, истощение его энергетических ресурсов). О прекращении кровообращения свидетельствуют: потеря сознания, снижение артериального давления до нуля, исчезновение пульсации сонных артерий, отсутствие сердечных тонов, остановка дыхания, максимальное расширение зрачков с исчезновением реакции их на свет, ареф-лексия, появление фибрилляции сердечной мышцы или асистолии на ЭКГ Предвестником остановки сердца может быть резкая смена выраженной тахикардии на брадикардию, а также усиление бледности кожи и слизистых оболочек ("мертвенная" бледность).
При нетяжелой травме осмотр начинают с области повреждения. Осторожно освобождают ее от одежды и обуви; выявляют деформации, гематомы, асимметрии конечностей, вынужденное положение, нарушения функций, болевые зоны, отслойку кожи, разрыв мышц, сухожилий.
При расспросе пострадавшего необходимо выяснить механизм и силу травмы, положение пациента в момент травмы, была ли травма прямой или непрямой. Выявление пострадавших с определенным характером и тяжестью травм имеет большое практическое значение. Автомобильная травма, кататравма, баротравма в настоящее время стали синонимами тяжелых множественных повреждений - политравмы. При этом гибель пострадавших чаще связана с асфиксией, острой кровопотерей, острым угнетением функций жизненно важных органов (головного мозга, сердца).
Посистемное обследование пострадавших проводят в определенном порядке: голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности. Основными приемами обследования служат осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, определение амплитуды движений в суставах, обзорная и локальная рентгенография. Основные инструменты травматолога-ортопеда при обследовании пациентов - сантиметровая лента и угломер. Сравнительное измерение длины конечности (относительной, абсолютной), осевых линий, окружностей, амплитуды активных и пассивных движений в суставах необходимо производить у всех больных.
В отличие от повреждений, ортопедические заболевания не имеют четкой границы возникновения патологических изменений. Болевой синдром, вынуждающий пациента обращаться к врачу, является, как правило, поздним проявлением патологического состояния. При сборе анамнеза необходимо уточнить наследственные факторы, возможные родовые травмы, перенесенные инфекционные заболевания, полученные в детстве, но забытые травмы.
В схему обследования входят также определение морфофункциональных изменений при дозированных нагрузках, анализ результатов лабораторных исследований, хирургические вмешательства (пункция, биопсия).
При изучении жалоб следует уточнить сроки и характер начала заболевания, провоцирующие факторы, особенности болевых ощущений, обратить внимание на положение больного при ходьбе, сидении, лежании, на состояние его психики и поведение. При сборе анамнеза важно выяснить перенесенные заболевания, травмы, аллергические реакции, условия жизни и работы. Умело собранный анамнез правильно ориентирует врача в решении вопросов диагностики, лечебной тактики, объема вмешательств.
Тщательное обследование помогает избежать многих диагностических ошибок. По общему виду и положению больного, выражению его лица, цвету кожи можно оценить тяжесть общего состояния и преимущественную локализацию патологического очага. По типичной позе, характерному положению конечности опытный врач может поставить диагноз "с первого взгляда". Но это не исключает необходимости полноценного обследования. Пассивное положение конечности может быть следствием ушиба, перелома, пареза, паралича. Вынужденное положение наблюдается при выраженном болевом синдроме (щадящая установка) в области позвоночника или конечностей, при нарушениях подвижности в суставах (вывих, контрактура), как результат компенсации укорочения конечности (перекос таза, сколиоз).
При осмотре выявляют нарушения форм и очертаний конечностей и частей тела. Нарушение оси сегмента конечности, угловая и ротационная деформация свидетельствуют о переломе, нарушение оси всей конечности чаще связано с ортопедическими заболеваниями. Многие ортопедические заболевания получили названия по типичным деформациям скелета - косолапость, косорукость, кривошея, плоскостопие, сколиоз, кифоз и т. д.
Для сравнительных измерений используют костные выступы на конечностях и туловище.
На руке опознавательными точками служат акромион, локтевой отросток, шиловидные отростки локтевой и лучевой костей. На нижней конечности - верхняя передняя подвздошная ость, большой вертел бедра, дистальные концы мыщелков бедра, головка малоберцовой кости, латеральная и медиальная лодыжки (рис. 31). На туловище - мечевидный отросток, углы лопаток, остистые отростки позвонков.
Осью нижней конечности считается прямая линия, соединяющая верхнюю переднюю подвздошную ость и I палец стопы. В норме латеральный край надколенника расположен на этой оси, при вальгусном искривлении надколенник смещен в медиальную от оси сторону, при варусном - в латеральную (рис. 32).
Осью верхней конечности считается прямая линия, соединяющая головку плечевой кости, головку мыщелка плечевой кости, головку лучевой и головку локтевой кости. При вальгусной деформации головка локтевой кости расположена латеральнее оси, при варусной - медиальнее (рис. 33).
Длина нижней конечности измеряется расстоянием от верхней передней подвздошной ости до медиальной лодыжки. Длину бедра определяют от вершины большого вертела до суставной щели коленного сустава, длину голени - от суставной щели до латеральной лодыжки.
Рис. 31. Схема сравнительных измерений по костным выступам
Длину верхней конечности измеряют от акромиона до шиловидного отростка лучевой кости или конца III пальца, длину плеча - от акромиона до локтевого отростка, длину предплечья - от локтевого отростка до шиловидного отростка локтевой кости (рис. 34).
Укорочение конечности может быть истинным (анатомическим - при укорочении непосредственно кости одного из сегментов), относительным (при вывихах), проекционным (при сгибательной контрактуре, анкилозе), суммарным (функциональным - при ходьбе, стоянии, когда все имеющиеся виды укорочения складываются).
Измерение окружности сегментов конечностей и суставов производят строго на симметричных участках. Повторные измерения выполняют обязательно на том же уровне, ориентирами служат костные выступы. Амплитуду движений в суставах определяют угломером. За исходное положение принимают вертикальное положение туловища и конечностей. Бранши угломера устанавливают вдоль оси сочленяющихся сегментов, а ось совмещают с осью сустава (рис. 35). Сгибание и разгибание осуществляют в сагиттальной плоскости, отведение и приведение - во фронтальной, ротационные движения - вокруг продольной оси.
Рис. 32. Ось нижней конечности: а - норма; б, в - варусное и вальгусное искривления
Рис. 33. Ось верхней конечности: а - норма; б, в - варусное и вальгусное искривления
В зависимости от характера нарушения подвижности в суставе различают:
1) анкилоз (полная неподвижность);
2) ригидность (возможны качательные движения);
3) контрактура - ограничение подвижности при сгибании (разгибатель-ная контрактура), при разгибании (сгибательная контрактура), при отведении (приводящая контрактура).
Рис. 34. Измерение длины конечностей: а - относительная длина нижней конечности; б - длина бедра; в - длина голени; г - относительная длина верхней конечности; д - длина плеча; е - длина предплечья
Рис. 35. Измерение амплитуды движений в суставах: а - отведение плеча; б - сгибание в плечевом суставе; в - сгибание в локтевом суставе; г - сгибание-разгибание в лучезапястном суставе; д - приведение-отведение кисти; е - отведение бедра; ж - сгибание в тазобедренном и коленном суставах; з - сгибание-разгибание в голеностопном суставе
Анкилозы бывают истинными (костными) и ложными (фиброзными), что уточняется по рентгенограмме. По этиологии также выделяют различные виды контрактур: дерматогенные, десмогенные, тендогенные, миогенные, ар-трогенные, неврогенные, психогенные, смешанные.
При обследовании ортопедического больного важную информацию получают с помощью методик обрисовки контуров, отпечатков, гипсовых слепков, фоторегистрации, оптической топографии (рис. 36).
Рис. 36. Бланк с результатами оптической топографии
Определение избыточной подвижности, необычной ("патологической") подвижности в области суставов, на протяжении костного сегмента конечности может иметь решающее значение для диагностики.
ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Рентгенологические исследования являются основным методом диагностики и контроля в процессе лечения ортопедических и травматологических больных. В направлении на рентгенологическое обследование врач должен указать точную локализацию патологического очага, стандартные и дополнительные проекции, функциональные нагрузки и положения, дополнительные условия (прицельная рентгенография, рентгенография с первичным увеличением изображения и т. д.).
На рентгенограмме костей конечностей должен быть виден один из смежных суставов, а при патологических очагах на разных уровнях - оба смежных сустава. Позвоночник, таз, грудную клетку необходимо исследовать вначале на обзорных снимках, затем - на прицельных.
Типичными изменениями костей и суставов являются:
1) аплазия (врожденное отсутствие кости);
2) гипоплазия (недоразвитие кости), гиперплазия (увеличение костной ткани, ускорение развития);
3) атрофия (уменьшение массы и объема костной ткани);
4) остеопороз (снижение плотности кости вследствие истончения и уменьшения количества костных балок);
5) остеосклероз (усиление плотности кости вследствие утолщения костных перекладин);
6) периостоз (наслоение костной ткани на поверхности костей);
7) гиперостоз (избыточное разрастание кости в ширину);
8) гипостоз (истончение коркового слоя кости);
9) остеопетроз (утолщение компактного вещества);
10) остеомаляция (декальцинация и размягчение костей с развитием деформаций);
11) остеопойкилия (пятнистость эпифизов вследствие образования отростков компактной кости);
12) остеодисплазия (аномалии развития костей);
13) остеодистрофия (перестройка структуры кости с замещением костной ткани фиброзной);
14) остеонекроз (омертвение участка костной ткани, образование секвестров);
15) остеофиты (небольшие периостальные костные наросты);
16) экзостозы (большие периостальные костные наросты);
17) остеоартропатия (поражение суставных концов костей);
18) артроз (гиперостоз и деформация суставных концов костей с нарушением конгруэнтности суставных поверхностей, сужение суставной щели);
19) артросклероз (склероз суставной капсулы);
20) остеохондроз (дистрофия костной и хрящевой ткани);
21) остеохондролиз (рассасывание участка эпифиза с суставным хрящом).
Рентгенологическая картина переломов. Основной признак: линейный или фигурный перерыв костной структуры и контура кости.
Локализация: диафизарный (проксимальная, средняя, дистальная треть), метафизарный (околосуставной), эпифизарный (внутрисуставной) эпифизе-олиз (перелом по линии ростковой зоны со смещением эпифиза).
Характер: поперечный, продольный, косой, винтообразный, оскольчатый, множественный, компрессионный, вколоченный, краевой, отрывной.
Смещение отломков: по длине (с захождением, расхождением), по ширине, под углом, по периферии (ротационное).
Рентгенологическая картина вывихов. Основной признак: полное разъединение суставных концов костей, при подвывихе - частичное соприкосновение суставных поверхностей, но с деформацией контуров суставной щели (избыточное расширение, неравномерное сужение и т. д.). Следует различать
Рис. 37. Пункции суставов: а - плечевого; б - локтевого; в - лучезапястного; г - тазобедренного; д - коленного; е - голеностопного
Рис. 38. Магнитно-резонансная (а, в) и компьютерная (б) томограммы коленного сустава: а - перелом наружной фасетки надколенника; б - кистевидная перестройка наружного мыщелка бедренной кости; в - повреждение передней крестообразной связки
перелом кости с вывихом неповрежденного суставного конца ее и переломовы-вих - перелом вывихнутого суставного конца кости.
Смещение: переднее, заднее, проксимальное, дистальное, латеральное, медиальное, центральное.
С помощью артрографии- введения в полость сустава, путем пункции (рис. 37), кислорода (стерильного воздуха), контрастирующих жидкостей или одновременного введения газа и жидкости (двойное контрастирование) - уточняют характер патологического состояния сустава, выявляют свободные тела в его полости.
Для выявления некоторых видов патологических состояний при рентгенографии применяют специальные укладки: положение Лауэнштейна обязательно используют для уточнения изменений головки бедренной кости при
болезни Пертеса, эпифизеолизе, функциональные снимки - при остеохондрозе, спондилолизе, спондилолистезе, снимки в 3 / 4 - при поражении позвоночника, таза, кисти, стопы.
Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) значительно расширяют диагностические возможности при травмах (переломы позвоночника, костей таза, пяточной кости, повреждения сухожилий, связок, менисков) и ортопедических заболеваниях (опухоли, асептический некроз кости, дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника и суставов, остеомиелит, хондропатии).
Примеры компьютерных и магнитно-резонансных томограмм при некоторых патологических состояниях приведены на рис. 38.
Эти два метода исследования используют при травмах грудной клетки и органов брюшной полости для диагностики повреждений сердца, лёгких, кишечника (перитонит, внутреннее кровотечение и т. д). При переломах длинных трубчатых костей аускультацией и перкуссией проверяют симптом нарушения костной звукопроводимости: приставляют фонендоскоп к большому вертелу бедренной кости, а согнутым III пальцем поколачивают по мыщелку бедра, при целой кости звук хорошо проводится, при переломах с отсутствием контакта костей звук не проводится. Если отломки контактируют - звукопроводимость резко снижена по сравнению со здоровой стороной.
Определение объема движений в суставах
Всегда проверяют объём активных движений в суставах, а при их ограничении - и пассивные. Объём движений определяют при помощи угломера, ось которого устанавливают в соответствии с осью сустава, а бранши угломера - по оси сегментов, образующих сустав. Измерение движений в суставах конечностей и позвоночника производят по международному методу SFTR (нейтральный - 0°, S - движения в сагиттальной плоскости, F - во фронтальной, Т - движения в трансверсальной [поперечной] плоскости, R - ротационные движения). Нулевое (нейтральное) положение для верхних конечностей - положение опущенной руки; для нижних конечностей - расположение ног параллельно друг другу - ось конечности образует с биспинальной линией угол 90°. Плечевой сустав - исходное положение с опущенной рукой, проверяют отведение, приведение, сгибание и разгибание. Исходное положение для локтевого сустава - полное разгибание (0°), кисть устанавливают по оси предплечья (0°). В локтевом суставе исследуют сгибание и разгибание, в лучезапястном - сгибание, разгибание, лучевое (рис. 1-3)
Рис. 1-3. Измерение объема движений в суставах верхней конечности
и локтевое отведение. В случаях нарушения функций суставов верхней конечности функционально выгодным положением для неё будет: отведение 70-80°, передняя девиация 30°, сгибание в локтевом суставе 90°, в лучезапястном - тыльное сгибание под углом 25°. Исходное положение тазобедренного и коленного суставов - прямая нога (0°). В тазобедренном суставе проверяют сгибание, разгибание, приведение.
Рис. 1-4. Измерение объема движений в суставах нижней конечности: а, б, в
и отведение, в коленном - сгибание и разгибание. В голеностопном суставе исходное положение (0°), стопы под углом к голени - 90 о, проверяют сгибание (Рис. 1-4), разгибание, отведение и приведение, функционально выгодное положение нижней конечности для ходьбы: сгибание в тазобедренном суставе 25-30°, отведение 10°, сгибание в коленном суставе 10°, в голеностопном суставе 10°.
Измерение длины и окружности конечностей
Измерение длины и окружности конечностей производят как поврежденной конечности, так и здоровой. Полученные данные сравнивают, что дает представление о степени анатомических и функциональных нарушений.
При измерениях больной должен быть правильно уложен: обращают внимание на таз, чтобы он не был перекошен, а линия соединяющая передневерхние оси должна быть перпендикулярна срединно-сагитальной плоскости тела.
Различают истинную или анатомическую длину конечности и функциональную. На верхней конечности анатомическую длину определяют
Рис. 1-5. Измерение анатомической и функциональной длины конечностей: а, б
измерением от большого бугорка плечевой кости до локтевого отростка и от локтевого отростка до шиловидного отростка локтевой кости. Функциональную длину - от акромиального отростка лопатки до конца фаланги III пальца. Анатомическую длину нижней конечности определяют (рис. 1-5) от большого вертела бедренной кости до наружной лодыжки, функциональную - от верхней передней подвздошной ости таза до медиальной лодыжки.
Измерение окружности сегментов конечностей производят в симметричных местах на одинаковом расстоянии от опознавательных костных выступов. Например: окружность бедра в средней трети измеряют на 15-20 см выше от верхнего полюса надколенника.
1. Измерение объема движений
Функциональные возможности опорно-двигательного аппарата определяют положением конечности, объемом движений в суставах, компенсаторными приспособлениями соседних с патологией сегментов и суставов, состоянием сухожильно-мышечного аппарата и центральной и периферической нервной системы, управляющей движениями опорно-двигательного аппарата вообще.
Измерение объема движений производят с помощью угломера. Для определения объема ротационных движений конечностей используют ротатометры. Данные измерений записывают в градусах. При определении объема движений бранши угломера устанавливают параллельно оси сегментов, образующих сустав, а ось вращения угломера должна совпадать с осью вращения данного сустава. Отсчет производят от исходного положения конечности. Для различных сегментов конечностей оно разное: для плечевого сустава исходным является положение, когда рука свободно свисает вдоль туловища; для локтевого, луче-запястного, тазо-бедренного, коленного суставов и пальцев за исходное принимают положение разгибания в 180°; для голено-стопного сустава исходным является положение, когда стопа находится под углом 90° по отношению к голени.
Для определения функционального состояния опорно-двигательного аппарата в суставах измеряют объем движений активных (движения в суставе производит сам больной) и пассивных (движение в суставе больного производит исследователь). Пределом возможного пассивного движения является болевое ощущение, возникающее у больного. Объем активных движений иногда в значительной степени зависит от состояния сухожильно-мышечного аппарата, а не только от изменений в суставе. В этих случаях между объемом активных и пассивных движений возникает значительная разница. Например, при разрыве сухожилия трехглавой мышцы плеча активное разгибание предплечья резко ограничено, в то время как пассивные движения возможны в пределах нормы.
Исследуя объем движений в суставах, необходимо знать пределы физиологических движений в суставах. В плечевом суставе физиологические движения возможны вокруг поперечной оси - сгибание до 90°, разгибание до 45°. Вокруг сагиттальной оси возможно приведение к туловищу и отведение до 90°, дальнейшее отведение происходит уже с участием лопатки и возможного 180°. В плечевом суставе возможны ротационные движения. При сохранении их в полном объеме исследуемый может свободно положить ладонь на затылок и опустить ее вниз между лопатками (ротация кнаружи) или тылом кисти коснуться поясничного отдела позвоночника и провести кисть вверх до лопаток (ротация внутрь) Движения в локтевом суставе возможны в пределах: сгибание до 40-45°, разгибание до 180°. Пронационно-супинационные движения предплечья в локтевом суставе определяются в положении, как изображено на рис. 18, и возможно в пределах 180°.
В лучезапястном суставе движения совершаются в пределах 70-80° тыльного сгибания и 60-70° ладонного сгибания. Определяются также боковые движения кисти - радиальное отведение в пределах 20° и ульнар-ное - в пределах 30°.
В пальцах кисти разгибание возможно в пределах 180°, сгибание в пястно-фаланговых суставах возможно до угла 70-60°, в межфаланговых сочленениях-до 80- 90°. В пальцах возможны и боковые движения. Особенно важно определить отведение I пальца и возможность соприкосновения между I и V пальцами.
В тазо-бедренном суетаве объем движений в норме: сгибание до 120°, разгибание 30-35° (угол между горизонтальной плоскостью и осью бедра), отведение 40-50°, приведение 25-30° (угол между вертикальной осью туловища и осью бедра) (рис. 20).
Объем ротационных движений равен 49° (13° кнаружи и 36° кнутри). При исследовании в положении сгибания бедра до 90° объем ротационных движений увеличивается до 90°. Указанные цифры определены для человека, находящегося в положении лежа на спине. Амплитуда движений в положении стоя уменьшается; амплитуда движений в тазо-бедренном суставе различна при согнутом и разогнутом коленном суставе: при согнутом колене сгибание в тазо-бедренном суставе больше и т. д.
В коленном суставе движения возможны в пределах: разгибание 180°, сгибание 40-45°. При разогнутом колене боковые и ротационные движения голени невозможны. При сгибании колена под углом 45° вращение голени возможно в пределах 40°, при сгибании колена в 75° объем вращения голени достигает 60° и становятся возможным незначительные боковые движения.
Физиологические движения в голено-стопном суставе и стопе совершаются в пределах 20-30° тыльного сгибания (разгибание стопы) и 30-50° подошвенного сгибания. Приведение стопы, как правило, сочетается с супинацией (вращение стопы внутрь), отведение сопровождается пронационным движением (вращение стопы кнаружи).
Физиологические движения в позвоночнике для удобства определяются и в градусах (что более сложно) и в максимальных движениях различных отделов.
В шейном отделе сгибание в норме совершается до соприкосновения подбородка с грудиной, разгибание-до горизонтального положения затылка, вбок-до соприкосновения ушной раковины с надплечьем. При максимальном вращении подбородок касается акромиального отростка лопатки.
В грудном отделе сгибание и разгибание осуществляются в небольшом объеме. Грудные позвонки принимают большое участие в боковых движениях позвоночника, объем ротационных движений 80-120°.
В поясничном отделе наибольший объем движений определяется в передне-заднем направлении, боковые и ротационные движения умеренные.
Объем движений позвоночника в сагиттальной плоскости: сгибание и разгибание при учете движений от остистого отростка I грудного позвонка к остистому отростку! крестцового позвонка равны 30-100° по Леру.
При нарушении подвижности в суставе в зависимости от степени ограничения ее и характера изменений, нарушающих нормальную подвижность суставов, различают следующие состояния: 1) анкилоз, или полную неподвижность в пораженном суставе; 2) ригидность- сохранение качательных, чуть заметных (не более 5°) движений в суставе; 3) контрактура-ограничение подвижности в суставе, ясно обнаруживаемое обычными методами исследования; 4) избыточная подвижность, т. е. расширение границ физиологически возможных движений; 5) патологическая подвижность - подвижность в атипичных плоскостях, не соответствующих форме суставных поверхностей данного сустава.
Дополнительная подвижность может быть обусловлена как изменениями в мягких тканях сустава (разрывы связок, изменения связок при вялых параличах), так и разрушением суставных поверхностей сочленяющихся костей (перелом суставных поверхностей, разрушения после эпифизарного остеомиелита и др.).
Суставы, в которых патологические движения достигают значительного объема, называются болтающимися.
Исследование избыточной подвижности в суставах производят следующим образом. Исследователь одной рукой фиксирует проксимальный сегмент конечности, а другой рукой, захватив дистальный сегмент, в положении полного разгибания в суставе производит попытки не свойственных суставу движений (боковых движений в коленном, голено-стопном и локтевом суставах, переразгибания в локтевом и коленном суставах и т. д.). В некоторых суставах патологическая подвижность определяется рядом специальных приемов. Так, например, при повреждении крестообразных связок коленного сустава возникает так называемый симптом “выдвижного ящика”, который заключается в передне-задней смещаемости голени. Для определения этого симптома больной ложится на спину, согнув больную ногу в коленном суставе под острым углом и упираясь стопой в ложе; мышцы должны быть полностью расслаблены. Врач обеими руками захватывает голень непосредственно под коленным суставом и пытается сместить ее попеременно кпереди и кзади. При разрыве крестообразных связок становится возможной передне-задняя смещаемость голени по отношению к бедру.
Патологическая подвижность может иметь место и в пределах диафиза костей. В этом случае она обусловливается наличием перелома кости или его последствиями (длительно не срастающийся перелом, ложный сустав, дефект кости). Определение патологической подвижности в области диафиза производят следующим образом: исследователь одной рукой фиксирует проксимальный отдел диафиза так, чтобы I палец лежал на уровне перелома, а другой рукой удерживает дистальный отдел диафиза и производит небольшие качательные движения им. Подвижность отломков определяют пальцем, лежащим на линии перелома. При свежих переломах к этому методу прибегают с осторожностью.
2. Измерение длины конечностей
При исследовании больного обычно прибегают к измерениям длины конечности и ее окружности. Измерения производят как поврежденной, так и здоровой конечности. Полученные результаты сравнивают, что дает представление о степени анатомических и функциональных нарушений. Длину и окружность конечности измеряют обычной сантиметровой лентой. Опознавательными точками при сравнительном измерении длины конечности являются костные выступы. Больной при измерениях должен быть правильно уложен: обращают внимание на то, чтобы таз больного был не перекошен, а линия, соединяющая обе передне-верхние ости, была перпендикулярна срединной линии тела. При определении длины нижней конечности измеряют расстояние от передней верхней ости подвздошной кости до нижнего края внутренней лодыжки, при измерении длины бедра определяют расстояние между большим вертелом и суставной щелью коленного сустава. Длину голени определяют измерением расстояния от суставной щели коленного сустава до нижнего края наружной лодыжки.
Длину верхней конечности измеряют расстоянием от акромиального отростка лопатки до шиловидного отростка лучевой кости или до конца III пальца, длину плеча-от края акромиального отростка до локтевого отростка или наружного надмыщелка плечевой кости, длину предплечья-от локтевого отростка до шиловидного отростка локтевой кости.
При записи результатов измерения необходимо отметить точки, от которых производилось измерение длины конечности или ее сегмента.
Различают следующие виды укорочения или удлинения конечности.
1. Истинное (укорочение или удлинение) обусловлено анатомическим изменением конечности и определяется путем сравнения суммарных данных измерения длины бедра и голени (плеча и предплечья) на поврежденной и здоровой конечности. Истинное укорочение наблюдается при задержке роста кости, смещении отломков и т. д.
2. Кажущееся, или проекционное, укорочение или удлинение обусловлено порочной установкой конечности вследствие контрактуры или анкилоза в суставе. В. О. Маркс предлагает определять проекционное укорочение следующим образом: придав больному правильное положение в отношении таза и здоровой конечности, измеряют длину здоровой конечности, при помощи такой же проекции измеряют длину больной ноги, находящейся в положении максимального разгибания (насколько это позволяют контрактуры в суставах). Разница в уровне расположения опознавательных точек здоровой и больной конечности дает величину кажущегося укорочения.
Легко можно определить кажущееся укорочение простейшим измерением величины двух других видов укорочения; истинного (и) и относительного (о). Зная суммарное укорочение (с), легко по формуле с - (и+о) = к получить величину кажущегося укорочения.
3. Относительное (дислокационное) укорочение или удлинение встречается обычно при вывихах, когда одна сочленяющаяся кость смещается по отношению к другой (например, при вывихе бедра и смещении его кверху от вертлужной впадины будет определяться укорочение конечности, несмотря на одинаковую анатомическую длину нижних конечностей).
4. Функциональное укорочение или удлинение ноги при вертикальном положении больно-то - это сумма истинного и относительного укорочения или удлинения конечности.
Суммарное укорочение может быть измерено с помощью планок (дощечек), имеющих определенную толщину. Подкладывают эти планки под укороченную ногу до тех пор, пока таз не примет правильное положение (линия, соединяющая передне-верхние подвздошные ости, должна принять горизонтальное положение). По высоте подкладок определяют суммарное укорочение нижней конечности.
Окружность конечностей (больной и здоровой) измеряют в симметричных местах на определенном расстоянии от костных опознавательных точек: для ноги-от передней верхней ости подвздошной кости, большого вертела бедра, суставной щели коленного сустава, головки малой берцовой кости; для руки-от акромиального отростка, внутреннего надмыщелка плеча. Например, запись измерения должна быть такой: окружность здорового бедра на 12 см проксимальнее суставной щели коленного сустава равна 56 см. Окружность больного бедра на том же уровне равна 52 см. Уменьшение окружности больного бедра - 4 см