Човешкото тяло- разумен и доста балансиран механизъм.

Сред всички известни на науката инфекциозни заболявания, на инфекциозната мононуклеоза е отделено специално място ...

Заболяването, което официалната медицина нарича "ангина пекторис", е известно на света от доста дълго време.

Заушка (научно име - паротит) е инфекциозно заболяване ...

Чернодробните колики са типична проявахолелитиаза.

Мозъчният оток е резултат от прекомерен стрес върху тялото.

Няма хора в света, които никога не са имали ARVI (остри респираторни вирусни заболявания) ...

Здравото човешко тяло е в състояние да абсорбира толкова много соли, получени от вода и храна...

бурсит колянна ставае широко разпространено заболяване сред спортистите...

Интравезикална химиотерапия след TUR за повърхностен рак на пикочния мехур

Анализирани са резултатите от лечението на 77 пациенти с немускулно инвазивен рак на пикочния мехур, подложени на ТУР и интравезикална химиотерапия. Рецидивът на тумора е определен след интравезикална химиотерапия при 10,4% от пациентите със среден времеви диапазон на появата му от 23,1 месеца. Прогресия на тумора е отбелязана в 6,5% от случаите.

Установено е, че използването на незабавна (в рамките на 6 часа) интравезикална химиотерапия след ТУР на немускулно-инвазивен рак на пикочния мехур води до значително намаляване на броя на рецидивите и риска от прогресия на тумора на пикочния мехур, а използването на цисплатин за интравезикална химиотерапията заедно с митомицин осигурява по-добри резултати в сравнение с доксорубицин.

Ориз. 1. Туморен стадий

Ориз. 2. Туморна диференциация

Ориз. 3. Размер на тумора

Ориз. 4. Брой тумори

Ориз. 5. Брой туморни рецидиви

Въведение

Ракът на пикочния мехур е второто най-често злокачествено заболяване на пикочно-половата система и втората най-честа причина за смърт сред туморите на пикочно-половата система. Приблизително 75% от новите случаи на рак на пикочния мехур в САЩ и Европа са ограничени до лигавицата и/или lamina propria, докато в Русия този индикаторе само 20-30%. Лечението на немускулно инвазивен рак на пикочния мехур представлява значителни предизвикателства за клинициста и пациента. До 80% от пациентите с немускулно инвазивен рак на пикочния мехур се нуждаят от лечение чрез трансуретрална резекция (TUR) с интравезикална химиотерапия или имунотерапия. Рискът от рецидив на немускулно инвазивен рак на пикочния мехур се доближава до 80%. Относителното значение на клиничните и патологични фактори в хода на туморния процес зависи от вида на адювантната интравезикална терапия.

Адювантната интравезикална BCG терапия намалява риска от рецидив на тумора с 30% в сравнение със самостоятелна TUR и удължава времето до прогресия на заболяването. Повечето изследователи са на мнение, че за намаляване на риска от рецидив и прогресия на немускулно инвазивен рак на пикочния мехур е необходимо провеждане на интравезикална химиотерапия веднага след ТУР на тумор на пикочния мехур. Рискът от рецидив на тумора е статистически значимо намален (до 16–50%) в сравнение с пациенти, които не са получавали интравезикална химиотерапия (32–34%), прогресията е отбелязана съответно в 8–17% и 11–63% от случаите . Ефикасност на интравезикалната химиотерапия след TURBT при немускулни инвазивен ракпикочния мехур остава двусмислен. В тази връзка анализирахме резултатите от лечението при пациенти с немускулно инвазивен рак на пикочния мехур, подложени на интравезикална химиотерапия след ТУР на пикочния мехур.

Материали и методи

Проучването включва 77 пациенти с немускулно инвазивен рак на пикочния мехур, подложени на ТУР и интравезикална химиотерапия от 2003 до 2008 г. Всички пациенти са подложени на ТУР на тумори на пикочния мехур по стандартната техника на дълбокия мускулен слой с директно интравезикално приложение на химиотерапевтично лекарство след него . В 74% от случаите е използван цисплатин в доза 50 mg с експозиция от 60 минути, в 15,6% - митомицин в доза от 40 mg, в 10,4% - доксорубицин 50 mg с подобна експозиция. Степента на диференциация е оценена според класификацията на СЗО от 1973 г. Патологичният стадий се установява в съответствие с TNM системата. Наличието на рак in situ (Tis) се дефинира като присъствие на Tis в комбинация с други патологични категории или в моноформа.

Проследяването на пациенти след ТУР с интравезикална химиотерапия се провежда в съответствие със съществуващите протоколи за следоперативно проследяване: ReTUR се извършва в рамките на 4-6 седмици след първично лечение, последващи цистоскопии за изключване или потвърждаване на рецидив и/или прогресия на тумора се извършват 3-4 пъти през първата година, на всеки шест месеца през втората година и след това годишно. Статистическият анализ е извършен с помощта на програмата Statistica 6.0. Разликите в разпределенията за няколко градации на характеристиките бяха оценени чрез тестове на Фишер и хи-квадрат, използвайки абсолютни честотни стойности в модула за непараметрична статистика. В допълнение, сравнението на алтернативни индикатори, представени като проценти, беше извършено според t-теста на Студент - използвайки тест за диференциация в модула за описателна статистика. Във всички случаи на сравнение, резултатите от разликите се считат за статистически значими с вероятност за грешка по-малка от 5% (p Резултати

Средна възрастпациентите са на възраст 58 години (18–78 години), като 88,7% от тях са мъже. Средната продължителност на проследяването на пациентите е 29,2 месеца (6–72 месеца). Преобладаващ е стадият pT1 – 71 пациенти (92,2%). Tis в моноформата е установен в единичен случай (1,3%) (фиг. 1). В структурата на всички тумори доминират силно диференцирани (G1) тумори и са открити при 48 пациенти (62,3%), докато умерено диференцирани (G2) и слабо диференцирани (G3) тумори са открити при 25 (32,5%) и 4 (5,2%) ) пациенти, %) случаи, съответно (фиг. 2). Размерът на туморите и броят на туморите в пикочния мехур са показани на фигури 3, 4. Размерите на туморите варират от 1 до 6 cm, като туморите с размери 1–3 cm преобладават при 37 (48,1%) пациенти, докато туморите са идентифицирани > 3 см. при 40 (51,9%) пациенти, тумори > 5 cm са отстранени при 11 (14,3%) пациенти.

Няма клинично значими усложнения след интравезикална химиотерапия при пациенти, с изключение на полакиурия, отбелязана в 1 случай. Рецидивът на тумора е определен при използване на всичките 3 химиотерапевтични лекарства при 8 пациенти (10,4%). Освен това развитието на рецидив се открива значително по-често при интравезикална инстилация на доксорубицин - 4 случая (50% от случаите с доксорубицин), докато при употребата на митомицин и цисплатин, рецидив е отбелязан в 2 (16,6% и 3,5%) случая , съответно (p По-бързо възникване на рецидив на тумора в групата пациенти с интравезикални инстилации на доксорубицин и по-късно рецидив на рак на пикочния мехур в групата с интравезикално приложение на цисплатин. Групата пациенти с въвеждане на митомицин заема междинно позиция при възникване на туморни рецидиви случаи, рецидиви настъпват, когато туморите са по-големи от 3 cm и има умерена или ниска диференциация на тумори според хистологично изследванеслед TUR. В допълнение, в 5 случая (6,5%) е отбелязана туморна прогресия, която изисква радикална цистектомия, в 3 от които Tis е определен както заедно с папиларен тумор на пикочния мехур, така и в моноформа, което показва необходимостта от приемане на това фактор като фактор риск от прогресия на рак на пикочния мехур.

Дискусия

Стандартът за грижа за немускулно инвазивен рак на пикочния мехур остава TUR на тумора на пикочния мехур с адювантна интравезикална химиотерапия. Въпреки това, според последните данни, само 4% от американските уролози използват директно приложение на химиотерапевтично лекарство след TUR на тумора, което показва намаляване на ефективността на тази терапия. Според последните проучвания рискът от рецидив на рак на пикочния мехур само с TUR е до 75%, а прогресията на тумора се наблюдава в 11-63% от случаите.

В нашето проучване имаше значително по-нисък процент на рецидив на рак на пикочния мехур след TUR с директна интравезикална химиотерапия от 10,4% при средно проследяване от 29 месеца. В същото време рецидивът се развива значително по-рядко при интравезикална химиотерапия с цисплатин в доза от 50 mg с експозиция в пикочния мехур за 60 минути. Времето до рецидив на тумора се увеличава с митомицин и цисплатин в сравнение с многобройни проучвания, оценяващи ефикасността на митомицин и доксорубицин за интравезикална химиотерапия. Прогресията на тумора в кохортата на нашите пациенти е отбелязана само в 6,5% от случаите, докато някои чуждестранни проучвания показват, че интравезикалната химиотерапия няма ефект върху намаляването на прогресията на немускулно-инвазивен рак на пикочния мехур.

Рецидивът и прогресията на тумора зависят от патохистологичните характеристики: например, броят на туморните рецидиви нараства при големи, умерено и слабо диференцирани тумори, както и при наличие на Tis. Според някои проучвания тези фактори са определящи за развитието на рецидив и прогресия на немускулно инвазивен рак на пикочния мехур. По този начин, използването на интравезикална химиотерапия води до подобрени резултати при лечението на немускулно инвазивен рак на пикочния мехур, но е необходимо по-нататъшно изследване на специализирани молекулярни и генетични маркери, които определят ефективността на отговора на терапията.

Използването на незабавна (в рамките на 6 часа) интравезикална химиотерапия след ТУР за немускулно-инвазивен рак на пикочния мехур води до значително намаляване на броя на рецидивите и риска от прогресия на тумора на пикочния мехур. Използването на цисплатин за интравезикална химиотерапия заедно с митомицин осигурява по-добри резултати в сравнение с доксорубицин. Необходими са допълнителни ретро- и проспективни проучвания в множество специализирани центрове, за да се оцени напълно ефективността на интравезикалната химиотерапия и да се оцени прогнозата за рецидив и прогресия на рак на пикочния мехур.

• КЛЮЧОВИ ДУМИ: онкоурология, рак на пикочния мехур, химиотерапия, онкология, урология

umedp.ru

Химиотерапия за рак на пикочния мехур в Израел

Израелските клиники за лечение на рак на пикочния мехур могат да предложат:

1. Иновативни терапии, включително генна терапия, имунотерапия, химиотерапия.
2. Минимално инвазивна лапароскопска и роботизирана хирургични процедури.
3. Усъвършенствани технологии за реконструкция.
4. Услуги на висококвалифицирани и опитни хирурзи.
5. Конформна 3D и IMRT лъчетерапия.

Израелските изследователи продължават да изучават нови комбинации от лекарства за химиотерапия и техните дозировки за увеличаване на скоростта, забавяне на прогресията на заболяването и намаляване на странични ефекти.

Медицинската услуга TheBestMedic предлага услуги за организиране на лечение в частни и обществени клиники в Израел в възможно най-скоро, y най-добрите лекари, в най-комфортните условия за престой в страната.

Нека разгледаме по-подробно как се провежда лечението с цитостатици при злокачествени тумори на пикочния мехур.

Химиотерапия за рак на пикочния мехур, повърхностни форми

Може да се препоръча химиотерапия директно в пикочния мехур или интравезикална химиотерапия, за да се намали рискът от връщане на заболяването след операцията.

Този вид лечение унищожава анормалните клетки. Когато цитостатично средство се инжектира в пикочния мехур, лекарството влиза в директен контакт с раковите клетки, разположени върху лигавицата на органа.

Интравезикалната химиотерапия е различна от интравенозната химиотерапия, която понякога се използва за лечение на инвазивен рак на пикочния мехур. Тъй като лекарството навлиза в тялото, странични ефекти като гадене или косопад не се развиват. Цитостатикът всъщност не се абсорбира в кръвта, така че рядко засяга останалата част от тялото.

Интравезикална химиотерапия за рак на пикочния мехур

Повечето пациенти са насрочени за една процедура след операцията. Ако има риск от рецидив, обикновено са необходими повече лечения. Когато тази вероятност е средна, курсът на лечение се провежда веднъж седмично за около шест седмици.

Междинен риск означава:

• Папиларен рак Ta, подобен на гъби, расте само във вътрешния слой на стената на пикочния мехур. Има степен 1 ​​(раковите клетки растат бавно и са добре идентифицирани) или степен 2 туморно развитие (растат по-бързо и изглеждат по-ненормални). Размерът на неоплазмата е по-голям от 3 см, или има няколко тумора, или те постоянно се връщат.

Туморът Т1 започна да покълва в слоя съединителна тъкан под лигавицата, има 2 степени, размерът е под 3 см в диаметър. Поръчайте безплатно обаждане

Как се прилага интравезикална химиотерапия при рак на пикочния мехур?

Ако след операцията е назначена химиотерапия, тя се извършва след няколко часа.

Когато в урината се открият големи количества кръв, процедурата може да се отложи до следващия ден. Ако е необходимо допълнително цитостатично лечение, то ще се проведе в амбулаторното отделение на болницата. След приключване на терапията пациентът ще бъде изписан. Лекарят ще предостави подробна информация за подготовката.

Вашият специалист може да предложи ограничаване на приема на течности преди химиотерапия за рак на пикочния мехур. Голямо количество от него може да доведе до неприятно усещане за пълнота в органа, а намаляването на обема ще помогне за повишаване на концентрацията на химиотерапевтичното лекарство.

Пациентите, които приемат диуретици, ще трябва да отложат приема за по-късен момент след терапията. Също така лекарят трябва да бъде предупреден за всички други лекарства, които пациентът приема, както и за възможно неразположение преди лечението. Химиотерапията за рак на пикочния мехур ще бъде отложена, ако пациентът се чувства зле или има инфекция в урината.

По време на процедурата медицинска сестра ще постави катетър в пикочния мехур, през който течността с химиотерапевтично лекарство ще потече в органа. Най-често се използват митомицин-с, доксорубицин или епирубицин, понякога се използва гемцитабин.

След прилагане на цитостатика, катетърът се отстранява. Препоръчително е да не уринирате поне час. Това може да причини известно неудобство, но дава време на лекарството за химиотерапия да започне да действа. Понякога катетърът се оставя и се захваща, за да задържи лекарството вътре в органа. По това време можете например да се разходите.

След приключване на лечението можете да посетите тоалетната. Ако катетърът е оставен, лекарството за химиотерапия се източва, преди да бъде отстранено.

В рамките на шест часа след лечението ще трябва да вземете определени предпазни мерки, за да предпазите себе си и другите от контакт с цитотоксичния агент:

1. Ако пациентът е мъж, избягвайте пръскането на урина върху тоалетната седалка. Изплакнете тоалетната два пъти.
2. Измийте старателно кожата със сапун в областта на гениталиите след уриниране, за да премахнете остатъците от лекарството.
3. Измийте добре ръцете си след използване на тоалетната.

Пийте поне 2-3 литра течности на ден в продължение на 48 часа след всяко лечение, за да елиминирате лекарството от пикочния мехур Изчислете цената на лечението.

Потенциални странични ефекти

Следните нежелани реакции могат да се дължат на възпаление на стената на пикочния мехур (цистит):

• Често уриниране.
• Болка или парене по време на уриниране.
• Кръв в урината.

В рамките на ден-два състоянието трябва да се подобри. Облекчете дразненето, като пиете много течности. Приемането на болкоуспокояващи може да помогне.

Някои пациенти понякога развиват червен обрив по ръцете и краката. Ако това се случи, не забравяйте да информирате лекаря.

Ако състоянието не се подобри или се появи повишена температура, миризмата или цветът на урината се промени, трябва незабавно да се свържете със специалист. Симптомите могат да показват инфекция в урината.

Защита на партньорите

Трябва да използвате презерватив по време на секс през първите 48 часа след химиотерапия за рак на пикочния мехур. Това предпазва партньора от всяко лекарство, което може да присъства в спермата или вагиналната течност.

Контрацепция

Това лечение е противопоказание за бременност, тъй като цитотоксичните лекарства могат да навредят на развиващото се бебе. Важно за използване ефективни средстваконтрацепция по време на терапията. Този въпрос може да бъде обсъден с Вашия лекар.

Химиотерапия за рак на пикочния мехур, инвазивни форми

Химиотерапията е метод, който използва цитотоксични лекарства за борба със злокачествените клетки. При инвазивен рак се прилага интравенозно и лекарствата за химиотерапия циркулират в кръвния поток, достигайки до анормални клетки навсякъде в тялото.

Химиотерапията се предписва:

1. Преди операция или облъчване, за намаляване на размера на неоплазмата и намаляване на вероятността от връщане на заболяването.
2. В същото време с лъчетерапията - така наречената химиорадиотерапия за повишаване на ефективността на лечението.
3. След операция, ако има голяма вероятност от рецидив на заболяването. Въпреки това, не е известно колко е ефективен, така че обикновено се дава като част от клинично изпитване.
4. Като основно лечение на метастатичен рак.

Комбинираните лекарства обикновено се дават за няколко дни.

Пациентът ще получава цитостатици на всеки няколко седмици в продължение на няколко месеца. Лекарствата гемцитабин и цисплатин често се използват за лечение това заболяване. Използват се основно следните комбинации: метотрексат, винбластин, доксорубицин и цисплатин (MVAC) и цисплатин, метотрексат и винбластин (CMV).

Химиотерапия за метастатичен рак на пикочния мехур

Лечението с цитостатици се предписва и когато туморният процес е излязъл извън границите на пикочния мехур и е проникнал в други части на тялото. Химиотерапията може да помогне за намаляване или забавяне на растежа на тумора и облекчаване на симптомите на заболяването. Видът на лечението ще се определя от това как ракът се е разпространил и колко добре е физически човекът. Може да се предпише комбинация от лекарства за химиотерапия или един цитостатик.

Много хора са предпазливи от този метод поради потенциални странични ефекти, но те могат да бъдат успешно контролирани с лекарства.

Решенията относно лечението на метастатичен рак могат да бъдат трудни. Важно е да говорите с Вашия лекар за предимствата и недостатъците на терапията за вашата конкретна ситуация. Дискусията със семейството и близките може да бъде полезна. Ако пациентът реши да не получава химиотерапия за рак на пикочния мехур, могат да се използват други лекарства и начини за управление на симптомите. Лекарят обсъжда тези въпроси с пациента.

Иновативни лечения

Микровълновата (терапевтична) хипертермия и интравезикалната химиотерапия за рак на пикочния мехур се счита за един от тези методи за лечение.

По време на процедурата сонда, поставена в пикочния мехур, насочва топлината към лигавицата на органа. В същото време лекарството за химиотерапия се прилага перорално. Изследванията продължават да изясняват механизма за повишаване на ефективността на цитостатичното лечение под влияние на хипертермия.

Интравезикална химиотерапия с електрическа стимулация

Редица проучвания предполагат инжектиране на цитостатичния митомицин в пикочния мехур заедно с електрическа стимулация. Под действието на електрически ток клетките абсорбират повече от химиотерапевтичното лекарство.

Възможни странични ефекти

Цитостатиците могат да причинят някои нежелани реакции, но те могат да бъдат успешно контролирани с лекарства.

1. риск от инфекция. Този вид лечение може да намали производството на бели кръвни клетки в костния мозък, което прави човек по-податлив на инфекция. Този ефект обикновено започва седем дни след началото на терапията, а съпротивлението на тялото достига най-ниската си точка десет до четиринадесет дни след лечението. След това броят на кръвните клетки се увеличава и обикновено се връща към нормалното в рамките на двадесет и един до двадесет и осем дни.
2. Хематом или кървене. Химиотерапията за рак на пикочния мехур може да намали производството на тромбоцити, които подпомагат съсирването на кръвта. Важно е да уведомите Вашия лекар, ако получите синини или кървене без причина - от носа, венците, кожен обрив.
3. анемия. Развитието на анемия се причинява от намаляване на броя на червените кръвни клетки, което ще причини умора и задух. Може да се нуждаете от кръвопреливане, ако броят на червените кръвни клетки стане твърде нисък.
4. Повръщане и гадене. Тези симптоми могат да се развият няколко часа след терапията и да продължат до един ден. Лекарите предписват много ефективни антиеметични лекарства, които предотвратяват или намаляват тези симптоми.
5. Може да има възпалителен процес в устната кухина, малки язви. Пиенето на много течности и редовното, нежно миене с мека четка за зъби може да помогне за намаляване на този страничен ефект. Ако се появи някой от тези проблеми, лекарят ще предпише вода за уста и лекарства, които предотвратяват или се борят с инфекцията.
6. слаб апетит. Ако пациентът не вкуси храна по време на лечението, можете да опитате да замените някои ястия с питателни напитки. Те могат да бъдат препоръчани от лекар или болничен диетолог.
7. Косопад. Някои цитотоксични агенти могат да причинят загуба на коса. Ако това се случи, има много начини да го скриете с шапки, шалове или перуки. Косата ще започне да расте отново три до шест месеца след края на терапията.
8. Чувствам се изморен. Много пациенти се чувстват уморени по време на лечението, особено към края. Трябва да се положат усилия за балансиране на периодите на почивка с леки упражнения като ходене, например, когато пациентът е в състояние да го направи.
9. Ранна менопауза. При жени, които не са достигнали менопауза, може да се появи по-рано поради лечение. Неговите симптоми включват горещи вълни и вагинална сухота. Ако това се случи, лекарят в болницата ще може да ви посъветва за процедури, които могат да помогнат за борба с признаците на това явление.

thebestmedic.com

Характеристики на химиотерапията при повърхностни форми на рак на пикочния мехур

Интравезикална химиотерапия (химиотерапия директно в пикочния мехур) се извършва при пациенти с повърхностен рак на пикочния мехур (стадий T1). Целта му е да намали риска от рецидив на заболяването след ТУР на пикочния мехур. Тази процедура обикновено се извършва в адювантен режим за лица с умерен до висок риск от рецидив на заболяването. Според многобройни проучвания това намалява риска от рецидив с 50%. Продължителността на лечението е от 4 до 8 седмици.

Основното лекарство на избор за интравезикална химиотерапия е антибиотикът митомицин с антитуморна активност. Терапевтичната доза митомицин С, разреден в 50 mg дестилирана вода, е 40 mg.

Терапия с митомицин ранна фазаболестта позволява да се намали вероятността от повторна поява на рак на пикочния мехур с 15%. Благодарение на използването на митомицин С е възможно да се получат резултати, подобни на тези от курс на профилактична имунотерапия.

Също така, други средства (доксорубицин, гемцитабин, епирубицин и др.) могат да се използват за предотвратяване на повторна поява на рак на пикочния мехур.

С въвеждането на цитостатично средство в пикочния мехур, последният започва да взаимодейства с раковите клетки, разположени върху лигавицата на органа. Има някои разлики от интравенозната терапия, която се предписва в някои болници за лечение на инвазивни форми на рак на пикочния мехур. Тъй като цитостатикът прониква в органа, без да влиза в кръвния поток, пациентът не изпитва странични ефекти като косопад или гадене.

Много пациенти имат само една процедура след операция. Ако има риск от рецидив, може да има повече процедури.

При среден риск, тоест при папиларен рак, подобен на гъбичка Та, прогресиращ във вътрешния слой на стената на пикочния мехур, с 1 или 2 степен на развитие на тумор, с размер над 3 см, се предписва курс на лечение веднъж седмично, за около два месеца.

Интравезикална химиотерапия за рак на пикочния мехур

Химиотерапията се провежда няколко часа след операцията, ако е предписана от лекуващия лекар. Процедурата може да бъде отложена за друг ден, ако в урината се открият кръвни примеси или инфекциозни процеси. При необходимост може да се предпише допълнителен курс на лечение с цитостатици амбулаторно. След приключване на курса на лечение пациентът се изписва от болницата. Може да се наложи да се ограничи приема на вода до курса на химиотерапия, тъй като голямото количество излишна течност може да причини дискомфорт или да наруши концентрацията на цитостатика.

Пациентите, приемащи диуретици, трябва да бъдат пренасрочени за по-късни часове. Лекуващият лекар трябва да бъде информиран за всички лекарства, които пациентът приема по една или друга причина. Лекарството ще влезе в пикочния мехур през катетъра. След прилагането на цитостатика, катетърът ще бъде отстранен. Препоръчително е да не уринирате в рамките на един час след процедурата, за да започне действието на лекарството.

• измийте добре ръцете си след използване на тоалетната;
• измийте старателно кожата на гениталиите със сапун, като отмиете всички следи от лекарството;
• пийте поне 2-3 литра течност в продължение на два дни след всяка химиотерапевтична сесия, за да премахнете остатъците от лекарството от пикочния мехур.

Възможни странични ефекти

Лекарството може да причини цистит, възпаление на стената на пикочния мехур (цистит). Симптомите му са хематурия, често уриниране, болка при уриниране.

Въпреки това пациентът трябва да се почувства по-добре в рамките на един ден. За облекчаване на дразненето се препоръчва да се пие много течности. Болкоуспокояващите също могат да бъдат полезни. В някои случаи може да се появи червен обрив по крайниците, това се случва. Трябва незабавно да информирате Вашия лекар за това. Трябва също да се консултирате с лекар, ако състоянието не се подобри, ако телесната температура се повиши, ако урината е променила мирис или цвят, тъй като тези симптоми могат да показват развитието на инфекциозни процеси в урината.

Показване на загриженост за партньора си

След химиотерапията можете да продължите да правите секс, но ще трябва да използвате презерватив, за да предпазите партньора си от агресивното въздействие на лекарството, което може да бъде във вагиналната течност или в еякулата.

Предотвратяване

Интравезикалната химиотерапия е противопоказана по време на бременност, тъй като лекарствата представляват опасност за плода. Ето защо по време на терапията е необходимо да се използват доказани контрацептиви. В случай на някаква несигурност е по-добре да обсъдите този въпрос с Вашия лекар.

Химиотерапия за инвазивен рак на пикочния мехур

Химиотерапията е борбата срещу злокачествените клетки с помощта на цитотоксични лекарства. В инвазивни формилекарствата за рак се прилагат интравенозно, така че лекарството, след като влезе в кръвния поток, може да се бори с раковите клетки във всяка част на тялото.

• Дори преди операция или облъчване, за намаляване на размера на неоплазмата и намаляване на вероятността от рецидив;
• Заедно с лъчетерапия за повишаване на ефективността на лечението;
• Като основно лечение на метастатичен рак;
• След операцията, ако има възможност за рецидив;

На пациентите обикновено се дават комбинации

• метотрексат, цисплатин и винбластин;
• метотрексат, цисплатин, винбластин и доксорубицин.

Продължителността на такава терапия отнема няколко седмици подред.

Химиотерапия за метастази в пикочния мехур

Може да се предпише курс на цитостатична терапия, когато неоплазмата излезе извън границите на пикочния мехур и се премести в други части на тялото. Използването на химиотерапия може да намали или забави растежа на тумора, което прави проявите на заболяването по-малко изразени.

Тактиката на лечение се избира в зависимост от състоянието на пациента и степента на разпространение на рака. Известно е, че химиотерапията причинява редица странични ефекти, но те могат да бъдат управлявани с други лекарства. Пациентът може да реши да се откаже от химиотерапията и да използва алтернативни лекарства. Лекарите определено ще предложат всички налични методи на лечение. Също така, пациентът може да се консултира със своите роднини и приятели.

Съвременни методи на лечение

Терапевтичната микровълнова хипертермия е метод за лечение на злокачествени тумори, който се състои в използване на термични ефекти върху раковите клетки. По време на процедурата засегнатите участъци от тялото се третират с високотемпературно излагане, което може значително да увеличи възвръщаемостта от използването на лъчетерапия, химиотерапия или лъчева терапия.

Дотолкова доколкото топлинавлияе по различен начин на здрави и ракови клетки, е възможно да се разграничи приложението на топлинната енергия. Поради действието на хипертермията некачествените туморни клетки се унищожават, докато здравите клетки остават непокътнати.

По време на процедурата в пикочния мехур се вкарва сонда, през която топлината се насочва към лигавицата на органа. В същото време вътре се инжектира химически препарат.

Интравезикална електрическа стимулация

Някои техники предполагат, в допълнение към въвеждането на цитостатици в пикочния мехур, да се използва електрическа стимулация. Това позволява на клетките да абсорбират по-активно химикалите. Както знаете, цитостатиците в някои случаи могат да причинят усложнения, но това може да се бори с други лекарства. Важно е да се знае, че интравезикалната електрическа стимулация, наред с очевидните предимства, има и странични ефекти. Нека ги разгледаме по-подробно.

анемия

Анемията се развива на фона на намаляване на броя на червените кръвни клетки, което причинява задух, умора, разбито и депресивно състояние на пациента. В случай, че броят на червените кръвни клетки спадне до критично ниво, ще е необходимо да се извърши процедура по кръвопреливане.

Възможност за инфекция

Този вид лечение може да намали производството на бели кръвни клетки от костния мозък, което отваря тялото за инфекции. Подобни прояви се появяват около седмица след началото на терапията, а устойчивостта на организма към заболявания намалява до нула след две седмици. След това броят на кръвните клетки в кръвта се увеличава и най-често се нормализира в рамките на един месец.

Усещане за гадене или повръщане

Тези симптоми могат да се появят след няколко часа, като продължават през следващия ден. Въпреки това, лекарите в арсенала са много ефективни лекарства, с които можете да намалите или дори да премахнете тези симптоми.

Кървене и хематоми

Курсът на химиотерапия за рак на пикочния мехур може да доведе до намаляване на синтеза на тромбоцити, което помага на кръвта да се съсирва. Пациентът трябва да информира лекуващия си лекар за всички факти на синини или кървене на венците, носа и др.

Косопад

Някои групи цитостатици могат да причинят косопад. Някои пациенти мъже изобщо не се притесняват от това. Въпреки това, за тези хора, които са чувствителни към състоянието на външния си вид, перуки или перуки могат да бъдат препоръчани като временна мярка. В повечето случаи, след приключване на химиотерапията, косата започва да расте обратно.

възпаление

Възможно развитие в устната кухинавъзпаление с образуване на малки язви на лигавицата. Можете да сведете до минимум вероятността от появата им, като пиете значително количество течност през деня и ежедневно се грижите за състоянието на устната кухина. За целта е най-добре да използвате четка за зъби с мек косъм. Ако е необходимо, лекарят може да предпише лекарства за предотвратяване на развитието на инфекция.

Намален апетит и летаргия

Пациентът може да изпита чувство на летаргия и безразличие, изразяващо се в загуба на вкусови усещания. За да може тялото да получи всички необходими вещества и микроелементи, е необходимо ястията, изключени от диетата, да бъдат заменени с тяхната алтернатива под формата на питателни напитки.

Чувство разбит и уморен

Много пациенти се чувстват напълно претоварени по време на процеса на лечение. За да се справите с тези усещания, е необходимо да се опитате да редувате почивката с физическа активност като гимнастика, ако няма противопоказания за това.

Развитие на ранна менопауза

При пациенти, които поради възрастта си все още не са влезли в менопаузата, тя може да бъде провокирана от курс на химиотерапия. Основната симптоматика е появата на сухота във влагалището и периодични усещания за топлина. В такава ситуация е необходима консултация с урогинеколог.

therapycancer.com

Адювантна химиотерапия и имунотерапия за рак на пикочния мехур

Въпреки факта, че радикално извършената TUR, като правило, позволява пълно отстраняване на повърхностни тумори на пикочния мехур, въпреки това те често (в 30-80% от случаите) се повтарят, а при някои пациенти заболяването прогресира.

Въз основа на резултатите от 24 рандомизирани проучвания, включващи 4863 пациенти с повърхностни тумори на пикочния мехур, през 2007 г. Европейската организация за изследване и лечение на рак на пикочния мехур разработи метод за проспективна оценка на риска от рецидив и прогресия на тумора. Методологията се основава на 6-точкова система за оценка на няколко рискови фактора: брой тумори, максимален размер на тумора, честота на рецидивите в историята, стадий на заболяването, наличие на CIS, степен на тумор диференциация. Сборът от тези точки определя риска от рецидив или прогресия на заболяването в%.

Системата за изчисляване на рисковите фактори за рецидив и прогресия на повърхностни тумори на пикочния мехур

рисков фактор	Рецидив	Прогресия
Брой тумори
единственият
Диаметър на тумора
По-рано докладван рецидив
първичен рецидив
по-малко от 1 повторение на година
повече от 1 повторение годишно
Стадий на заболяването
Степен на диференциация
Общо точки

Групи повърхностни тумори на пикочния мехур според рисковите фактори

• Тумори с нисък риск:
  • единствените;
  • силно диференциран;
  • размер
• Високорискови тумори:
  • слабо диференциран;
  • многократни;
  • силно повтарящи се;
• Тумори с междинен риск:
  • Ta-T1;
  • средно диференциран;
  • многократни;
  • размер >3 см.

От горните данни става ясна необходимостта от адювантна химиотерапия или имунотерапия след ТУРБ при почти всички пациенти с повърхностен рак.

Целите и предполагаемите механизми на локалната химиотерапия и имунотерапия са предотвратяване на имплантирането ракови клетки v ранни датислед TUR. намаляване на възможността от рецидив или прогресия на заболяването и аблация на остатъчна туморна тъкан в случай на непълното й отстраняване („химиоизхвърляне“).

Интравезикална химиотерапия

Има два режима за интравезикална химиотерапия след TURB за повърхностен рак: еднократна инстилация рано след операцията (през първите 24 часа) и адювантни множество инжекции за химиотерапия.

Еднократно вливане в ранните етапи след операцията

Митомицин, епирубицин и доксорубицин се използват с еднакъв успех за интравезикална химиотерапия. Интравезикалното приложение на химиотерапевтични лекарства се извършва с помощта на уретрален катетър. Лекарството се разрежда в 30-50 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид (или дестилирана вода) и се инжектира в пикочния мехур за 1-2 ч. Обичайните дози за митомицин са 20-40 mg, за епирубицин - 50-80 mg. за доксорубицин 50 mg. За да се предотврати разреждането на лекарството в урината, пациентите в деня на инстилация рязко ограничават приема на течности. За по-добър контакт на химиотерапевтичното лекарство с лигавицата на пикочния мехур се препоръчва честа промяна на позицията на тялото преди уриниране.

Когато се използва митомицин, трябва да се има предвид възможността за алергична реакция със зачервяване на кожата на дланите и гениталиите (при 6% от пациентите), което е лесно да се предотврати чрез щателно измиване на ръцете и гениталиите веднага след първото уриниране след накапване на лекарството. Сериозни локални и дори системни усложнения обикновено се появяват при екстравазация на лекарството, така че ранното въвеждане (в рамките на 24 часа след TUR) е противопоказано, ако се подозира екстра- или интраперитонеална перфорация на пикочния мехур, което обикновено може да се случи при агресивна TUR на пикочния мехур.

Поради опасността от системно (хематогенно) разпространение, локалната химиотерапия и имунотерапията също са противопоказани при груба хематурия. Еднократната инсталация на химиотерапевтично лекарство намалява риска от рецидив с 40-50%, на базата на което се извършва при почти всички пациенти. Еднократно инжектиране на химиотерапевтично лекарство на по-късна дата намалява ефективността на метода 2 пъти.

В рамките на 2 години се наблюдава намаляване на честотата на рецидивите, което е от особено значение при пациенти с нисък онкологичен риск, за които единична инсталация се е превърнала в основен метод за метафилаксия. Въпреки това, една инсталация е недостатъчна за среден и особено висок онкологичен риск и такива пациенти, поради високата вероятност от рецидив и прогресия на заболяването, изискват допълнителна адювантна химиотерапия или имунотерапия.

Адювантна многодозова химиотерапия

Лечението на рак на пикочния мехур се състои в многократно интравезикално приложение на същите химиотерапевтични лекарства. Химиотерапията е ефективна за намаляване на риска от рецидив. но не е достатъчно ефективен, за да предотврати прогресията на тумора. Данните за оптималната продължителност и честота на интравезикалната химиотерапия са противоречиви. Според рандомизирано проучване

Европейска организация за изследване и лечение на рак на пикочния мехур, месечното поставяне за 12 месеца не е подобрило резултатите от лечението в сравнение с това за 6 месеца, при условие че първото поставяне е извършено непосредствено след TUR Според други рандомизирани проучвания. честотата на рецидиви при едногодишен курс на лечение (19 инсталации) е по-ниска в сравнение с 3-месечен курс (9 инстилации) на епирубицин.

Интравезикална имунотерапия

За пациенти с повърхностен рак на пикочния мехур с висок риск от рецидив и прогресия, най-много ефективен методметафилаксия интравезикална имунотерапия с BCG ваксина, въвеждането на която води до изразен имунен отговор: цитокини (интерферон у, интерлевкин-2 и др.) се експресират в урината и стената на пикочния мехур. стимулиране на клетъчните фактори на имунитета. Този имунен отговор активира цитотоксичните механизми, които формират основата на ефективността на BCG за предотвратяване на рецидив и прогресия на заболяването.

BCG ваксината се състои от отслабени микобактерии. Разработена е като ваксина срещу туберкулоза, но има и противотуморна активност. BCG ваксината е лиофилизиран прах, който се съхранява замразен. Произвежда се от различни компании, но всички производители използват културата на микобактериите. от Института Пастьор във Франция.

BCG ваксината се разрежда в 50 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид и незабавно се инжектира в пикочния мехур през уретралния катетър под гравитацията на разтвора. Адювантното лечение на рак на пикочния мехур започва 2-4 седмици след TURBT (време, необходимо за повторна епителизация), за да се намали рискът от хематогенно разпространение на живи бактерии. В случай на травматична катетеризация, процедурата на инстилация се отлага за няколко дни. След накапване в продължение на 2 часа пациентът не трябва да уринира, често е необходимо да се промени позицията на тялото за пълното взаимодействие на лекарството с лигавицата на пикочния мехур (обръща се от едната страна на другата). В деня на накапване трябва да спрете приема на течности и диуретици, за да намалите разреждането на лекарството в урината.

Пациентите трябва да бъдат предупредени за необходимостта от почистване на тоалетната след уриниране, въпреки че рискът от битово замърсяване се счита за хипотетичен. Въпреки предимствата на BCG пред адювантната химиотерапия, общоприето е, че имунотерапията се препоръчва само за пациенти с висок риск от рак. Това се дължи на вероятността от развитие на различни, включително сериозни усложнения (цистит, треска, простатит, орхит, хепатит, сепсис и дори смърт). Поради развитието на усложнения често се налага прекратяване на адювантната терапия. Ето защо назначаването му на пациенти с нисък онкологичен риск не е оправдано.

Основните индикации за назначаване на BCG ваксина:

• наличието на остатъчна туморна тъкан след TUR;
• метафилаксия на туморен рецидив при пациенти с висок онкологичен риск.

Отдава се голямо значение на използването на ваксина BCG при пациенти с висок риск от прогресия на заболяването, тъй като е доказано, че само това лекарство може да намали риска или да забави прогресията на тумора.

Абсолютни противопоказания за BCG терапия:

• имунодефицит (например на фона на прием на цитостатици);
• непосредствено след TUR;
• груба хематурия (риск от хематогенна генерализация на инфекция, сепсис и смърт);
• травматична катетеризация.

Относителни противопоказания за BCG терапия:

• инфекция пикочните пътища;
• чернодробно заболяване, с изключение на възможността за използване на изониазид в случай на туберкулозен сепсис;
• туберкулоза в анамнезата;
• тежки съпътстващи заболявания.

Класическият режим на адювантна BCG терапия е емпирично разработен от Моралес преди повече от 30 години (седмична инсталация за 6 седмици). По-късно обаче беше установено, че 6-седмичен курс на лечение не е достатъчен. Има няколко варианта на тази схема, вариращи от 10 инсталации за 18 седмици до 30 инсталации за 3 години. Въпреки че оптималният общоприет режим за употреба на BCG все още не е разработен, повечето експерти са съгласни, че ако се понася добре, продължителността на лечението трябва да бъде най-малко 1 година (след първия 6-седмичен курс, повторен 3- седмичните курсове се провеждат след 3, 6 и 12 месеца).

• При нисък или среден риск от рецидив и много нисък риск от прогресия е необходимо да се извърши еднократна инсталация на химичен препарат.
• При нисък или умерен риск от прогресия, независимо от степента на риск от рецидив. след еднократно инжектиране на химичен препарат е необходима поддържаща адювантна интравезикална химиотерапия (6-12 месеца) или имунотерапия (BCG за 1 година).
• При висок риск от прогресия е показана интравезикална имунотерапия (BCG за поне 1 година) или незабавна радикална цистектомия.
• При избора на конкретна терапия е необходимо да се преценят възможните усложнения.

Лечение на рак на пикочния мехур (етапи Т2, Т3, Т4)

Лечение на рак на пикочния мехур (стадии Т2, Т3, Т4) - системна химиотерапия за рак на пикочния мехур.

Приблизително 15% от пациентите с рак на пикочния мехур също са диагностицирани с регионални или далечни метастази, а при почти половината от пациентите метастазите се появяват след радикална цистектомия или лъчева терапия. Без допълнително лечение преживяемостта на такива пациенти е незначителна.

Основното химиотерапевтично лекарство в системната химиотерапия е цисплатин, но под формата на монотерапия резултатите от лечението са значително по-ниски от тези в сравнение с комбинирано приложениетова лекарство с метотрексат, виноластин и доксорубицин (MVAC). Въпреки това, лечението на рак на пикочния мехур MVAC е придружено от тежка токсичност (смъртността по време на лечението е 3-4%).

През последните години беше предложено да се използва новото лекарство за химиотерапия гемцитабин в комбинация с цисплатин, което направи възможно постигането на сходни MVAC резултати със значително по-ниска токсичност.

Комбинираната химиотерапия при 40-70% от пациентите е частично или напълно ефективна, което послужи като основа за използването й в комбинация с мистектомия или лъчева терапия в неоадювантна или адювантна терапия.

Неоадювантна комбинирана химиотерапия Показана при пациенти със стадий T2-T4a преди радикална цистектомия или лъчева терапияи е насочена към лечение на рак на пикочния мехур с възможни микрометастази, намалявайки вероятността от рецидив. а при някои пациенти за запазване на пикочния мехур. Пациентите го понасят по-лесно до основното лечение (цистектомия или радиация), но рандомизираните проучвания показват малка или никаква ефективност. При някои пациенти (малък тумор, липса на хидронефроза, папиларна структура на тумора, възможност за пълно визуално отстраняване на тумора чрез TUR) в 40% от случаите, адювантна химиотерапия в комбинация с лъчева избегната цистектомия, но са необходими рандомизирани проучвания за такава препоръка.

Адювантна системна химиотерапия

Различните му режими (стандартен режим на MVAC, същите лекарства във високи дози, гемцитабин в комбинация с цисплатин) се проучват в рандомизирано проучване на Европейската организация за изследване и лечение на рак на пикочния мехур, което все още не позволява една от възможностите му да бъде препоръчан.

Режимът на MVAC за метастатични лезии е ефективен само при > 15-20% от пациентите (удължава живота само с 13 месеца). В същото време резултатите са по-добри при пациенти с метастази в регионалните лимфни възли в сравнение с метастази в отдалечени органи. Когато комбинацията от MVAC беше неефективна, беше разкрита висока ефективност на смяната на режима на гемцитабин и паклитаксел. Като първична терапия, добри резултати са получени с комбинацията от гемцитабин цисплатин и паклитаксел.

В заключение трябва да се отбележи, че системната химиотерапия не е показана за инвазивен рак на пикочния мехур без наличие на метастази. Оптималните показания за употребата му могат да бъдат определени само след приключване на рандомизирани проучвания.

РРакът на пикочния мехур (РМП) заема около 2 - 2,5% в структурата на всички онкологични заболявания. Той представлява около 35% от всички неоплазми на пикочно-половата система.
Основният метод за лечение на рак на пикочния мехур, както повърхностен, така и инвазивен, е хирургията. Въпреки това, въпреки постоянното усъвършенстване на оперативната технология, използването на обширни хирургични интервенции, резултатите са чисто хирургично лечениепациентите с RMP често остават незадоволителни. При повърхностен рак средно 60-70% от пациентите имат рецидиви на заболяването, а 10-15% имат туморна прогресия. От 40 до 80% от пациентите с инвазивен рак на пикочния мехур, подложени на цистектомия, умират от метастази.
Химиотерапията като метод за значително подобряване на резултатите хирургично лечениесе използва широко през последните две десетилетия. Възможностите за химиотерапия варират за различните стадии на заболяването. След това ще се спрем на тях по-подробно.

Химиотерапия за повърхностен рак на пикочния мехур

Както бе споменато, основният проблем при лечението на пациенти с повърхностен рак на пикочния мехур е честите рецидиви и прогресия на тумора. Причините за рецидив са: дифузният характер на неопластичните промени в уротела, огнища на карцином in situ, свързани с папиларни тумори, и възможност за имплантиране на туморни клетки по време на операция. Ясно е, че само хирургичният метод на лечение - отстраняване на тумора - не е в състояние да повлияе на всички тези фактори. Следователно, според съвременните схващания, лечението на повърхностни неоплазми на пикочния мехур трябва да включва: 1) отстраняване на тумора, 2) предотвратяване на рецидив и 3) предотвратяване на туморната прогресия. За отстраняване на повърхностни новообразувания по правило се използва трансуретрална електрорезекция (ТУР) на пикочния мехур, като водещата роля в изпълнението на втората и третата част на тази програма принадлежи на интравезикалната химиотерапия (КТ) и имунотерапията. Трябва да се отбележи, че "златният стандарт" за лечение на карцином in situ е интравезикалната имунотерапия с BCG ваксина, която освен това е високоефективно лекарство за превенция на рецидив на повърхностен рак на пикочния мехур след TUR.
Доксорубицин (адриамицин, растоцин, доксолем), митомицин С и тиотеф показват най-голяма ефикасност при интравезикална химиотерапия на повърхностен рак на пикочния мехур. Въпреки това, интравезикалната химиотерапия като самостоятелно лечение в момента се използва рядко и тези лекарства се използват широко за профилактично лечение след TURB.
Според публикуваните данни на много автори, които са провели рандомизирани проучвания за изследване на ефекта от профилактичната химиотерапия върху честотата на рецидивите на пикочния мехур, които обхващат опита от лечение на повече от 2500 пациенти, рецидивите на повърхностен рак на пикочния мехур след TUR са били средно около 60 %. Превантивна употребатиотефа намалява честотата им средно с 17%, доксорубицин - с 18%, митомицин С - с 15%.
Проучване на ефекта на профилактичната интравезикална химиотерапия върху скоростта на прогресия на повърхностния рак на пикочния мехур, т.е. върху прехода му към инвазивен тумор или повишаване на степента на анаплазия на туморни клетки, не разкрива полза в групата на химиотерапията. Според обобщените данни от рандомизирани проучвания на седем автори, туморна прогресия е наблюдавана при 60 (6,6%) от 912 пациенти, получили профилактична химиотерапия след ТУР и при 37 (7,2%) от 511 пациенти, претърпели самостоятелно операция. Нито едно от представените 7 проучвания не подкрепи ползата от прогресията на адювантната интравезикална химиотерапия в сравнение с TUR самостоятелно. Нямаше значителни разлики в честотата на прогресията при анализа на обобщените данни.
По-късно рандомизирани проучвания, обхващащи значителен брой пациенти, също потвърждават положителния ефект на адювантната интравезикална химиотерапия за намаляване на честотата на рецидивите на повърхностния рак на пикочния мехур, не разкриват значителни разлики в честотата на туморна прогресия и не отбелязват разлики в дългосрочните резултати от лечението между пациенти, които са получили профилактично лечение и тези, които са получили само TUR.
ONC RAMS също изследва проблема за намаляване на честотата на рецидивите при пациенти с повърхностен рак на пикочния мехур. Thiotef и adriamycin са използвани за профилактична химиотерапия. Контролната група се състои от пациенти, подложени само на хирургично лечение.
Показано е намаляване на честотата на рецидивите при пациенти, получаващи химиотерапия (61% спрямо 74% в контролата), но разликата в показателите не е статистически значима. Допълнителен анализ разкрива, че в групата на химиотерапията има значителна разлика в честотата на рецидивите при пациенти с новодиагностициран рак на пикочния мехур и пациенти, приети във връзка с рецидивиращ тумор (съответно 39 и 74%). Времето на началото на рецидива също се различава (22 месеца при първични и 9 месеца при повтарящи се пациенти).
Оценката на резултатите от адювантната химиотерапия поотделно при пациенти с новодиагностициран рак на пикочния мехур и пациенти, лекувани за рецидивиращ рак, показа, че адювантната химиотерапия значително намалява честотата на рецидивите само при първични пациенти (39% в CT групата и 65% в контролите) и има почти никакъв ефект върху хода на заболяването при пациенти с рецидивиращ RMP.
Оказа се, че Thiotef е по-ефективно лекарство за химиотерапия по отношение на предотвратяването на рецидиви (процентът на рецидив при тиотеф, адриамицин и в контролната група е съответно 52, 68 и 74%).
Не открихме разлики в скоростта на туморна прогресия, която се наблюдава при 5,6% от пациентите в групата, получаваща профилактична химиотерапия и при 6,6% от пациентите в контролната група.
Значително подобрение в преживяемостта без рецидив е показано в групата пациенти, получавали адювантна химиотерапия с тиотеф, в сравнение с контролната група. Няма разлика в преживяемостта без заболяване между групите на тиотеф и адриамицин, както и между адриамицин и контролната група.
По този начин, въз основа на литературните данни и нашия собствен опит, можем да заключим, че адювантната интравезикална химиотерапия при пациенти с повърхностен рак на пикочния мехур може да намали честотата на рецидивите и да забави времето на тяхното възникване в сравнение с групата пациенти, получили само хирургично лечение. Ефективността на КТ е по-висока при пациенти с първа диагноза. Адювантната химиотерапия не влияе върху скоростта на прогресия на тумора.

Химиотерапия за инвазивен рак на пикочния мехур

При инвазивен рак на пикочния мехур се прилага системна полихимиотерапия, чиито основни компоненти са цисплатин и метотрексат. Най-голямо признание са получили комбинациите от MVAC (метотрексат, винбластин, адриамицин, цисплатин) и CMV (цисплатин, метотрексат, винбластин). Първоначално разработени за лечение на дисеминиран BC, тези схеми са успешно използвани при локално напреднал процес в комбинация с хирургично лечение. Химиотерапията при локално напреднал инвазивен рак на пикочния мехур може да се използва по няколко начина: като предоперативна (неоадювантна), включително в комбинация с лъчева терапия, и като постоперативна (адювантна).
Преди неоадювантната химиотерапия се поставят следните задачи: първо, да се намали размера или стадия на тумора, което повишава абластичността на операцията и позволява на някои пациенти да поддържат функциониращ пикочен мехур; второ, ефектът върху микрометастазите. Последното се отнася основно за групата пациенти с локално разпространение на тумора, съответстващо на Т3 - Т4а, при които има вероятност да имат микрометастази до началото на лечението.
Предимствата на неоадювантната химиотерапия включват:
1) В резултат на неоадювантна химиотерапия става възможно да се определи химиочувствителността на тумора in vivo. Това е много важен момент, тъй като ви позволява своевременно да се ориентирате относно по-нататъшното лечение на пациента. В случаите, когато КТ е била неефективна, на пациента се предлага цистектомия. Ако след два курса на лечение има значително намаляване на тумора (повече от 50%), тогава химиотерапията може да продължи до пълна регресия или добавяне на лъчева терапия.
2) Ако приемем, че "отговорът" на микрометастазите ще бъде същият като този на първичния тумор, може да се надяваме на подобрени резултати от лечението. Ранното лечение на микрометастази увеличава възможностите на КТ, тъй като лекарствата действат върху малки обеми от най-активната част на клетките.
Но особено важно е, че неоперабилният тумор може да се прехвърли в резектабилен и с пълната му регресия е възможно да се спаси пикочният мехур.
Наред с предимствата, неоадювантната химиотерапия има и някои недостатъци:
1) Не всички пациенти се нуждаят от химиотерапия за микрометастази. На първо място, това се отнася за пациенти със стадии на заболяването T2-T3a. Вероятността от далечни метастази при тази група пациенти е доста ниска, а 5-годишната преживяемост след цистектомия е 60-70% и практически не се подобрява с използването на неоадювантна химиотерапия. В същото време трябва да се отбележи, че използваната комбинирана химиотерапия е доста токсична и смъртни случаиот усложнения на лечението (според ONC RAMS, в 1,4% от случаите).
2) Ако неоадювантната химиотерапия е неефективна или ако „отговорът“ на тумора към лечението е погрешно интерпретиран, се губи време за радикална хирургия.
Анализът на литературата и нашите собствени данни показва, че степента на пълна регресия на тумора при неоадювантна химиотерапия е 10-47%, а общата ефективност достига 80%. Ефективността на неоадювантната химиотерапия зависи от стадия на заболяването. При тумори, ограничени от стената на пикочния мехур, честотата на пълната регресия достига 83%, а при лезии, които се простират до паравезикалната тъкан или преминават към съседни структури, не надвишава 32%.
Един от основните проблеми, които възникват по време на неоадювантна химиотерапия на инвазивен рак на пикочния мехур, е оценката на ефекта. Почти всички автори отбелязват, че при редица пациенти туморът намалява по размер, стадият на заболяването намалява, но е изключително трудно да се оцени истинската величина на туморната регресия. Въпреки използването на най съвременни методигрешка в изследването (CT, MRI) достига 30-40%. Според ONC, при 75% от пациентите с клинично пълна туморна регресия, които са претърпели цистектомия, туморните клетки са открити хистологично в дебелината на стената на пикочния мехур. Според литературата при пациенти с клинично пълна регресия на тумора след химиотерапия, честотата на рецидив на рак на пикочния мехур достига 71%. По този начин постигането на клинично пълна регресия не показва излекуване на пациента.
Предвид несъвършенството на диагностичните методи, повечето специалисти извършват цистектомия дори при пациенти с клинично пълна регресия на тумора и само няколко оставят такива пациенти под наблюдение. Пикочният мехур може да бъде спасен при 42,9-92% от пациентите с клинично пълна регресия и при 16,7-35% от всички пациенти, лекувани с неоадювантна химиотерапия.
Почти всички автори отбелязват прогностичната стойност на неоадювантната КТ върху дългосрочните резултати от лечението на пациенти с инвазивен рак на пикочния мехур, т.е. преживяемостта на пациенти, които са постигнали пълна регресия на тумора, е значително по-висока, отколкото при пациенти с частична регресия или лекувани без ефект. Според ONC RAMS, 5-годишната преживяемост на пациентите с клинично пълна туморна регресия след неоадювантна химиотерапия е 86%, с частична регресия - 40%, а пациентите, чието лечение е неефективно - 16%.
Високата честота на обективни туморни регресии в резултат на неоадювантна химиотерапия, намаляване на стадия на заболяването и благоприятни дългосрочни резултати, получени от изследователи в нерандомизирани проучвания, доведоха до факта, че използването на неоадювантна химиотерапия е свързано с се надява за значително подобрение на резултатите от лечението на пациенти с инвазивен рак на пикочния мехур. Въпреки това, големи рандомизирани проучвания показват, че преживяемостта на пациентите, подложени на химиотерапия и цистектомия, е сравнима с тази на пациентите, подложени на цистектомия самостоятелно.
Проучване на литературните данни показва, че все още няма единна гледна точка относно целесъобразността на неоадювантна химиотерапия при пациенти с инвазивен рак на пикочния мехур. Някои автори смятат, че неоадювантната химиотерапия подобрява резултатите при пациенти с инвазивен рак на пикочния мехур в сравнение само с цистектомия. Други заключават, че неоадювантната химиотерапия подобрява резултата от BC в T3b-T4 с приблизително 15% в сравнение само с цистектомия и не засяга преживяемостта при пациенти с T2-T3a.
Редица изследователи смятат, че при внимателно подбрани пациенти със стадии Т2-Т3а, пикочният мехур може да бъде запазен. И накрая, има гледна точка, че неоадювантната химиотерапия не подобрява общата преживяемост и не позволява спасяването на пикочния мехур при повечето пациенти. Този подход разделя пациентите само на пациенти с добра прогноза (тези, които постигат пълна регресия на тумора) и лоша прогноза (лекувани с частичен ефект или без ефект).
Според нас използването на неоадювантна КТ е оправдано при пациенти с инвазивен рак на пикочния мехур, тъй като при тези, които са отговорили на лечението, размерът на тумора намалява, най-активната и злокачествена част от туморните клетки се потиска и по този начин се създават условия за подобряване на резултатите от последващо хирургично лечение. При някои пациенти намаляването на размера на тумора им позволява да извършат органосъхраняваща операция.
Решението за провеждане на адювантна химиотерапия се взема след радикална операция, най-често цистектомия. Смята се, че следоперативната химиотерапия трябва да се предписва в следните случаи: 1) с хистологично потвърдени метастази в отдалечени регионални лимфни възли; 2) с туморна инфилтрация на паравезикална тъкан; 3) при откриване на туморни клетки в лумена на лимфните или кръвоносните съдове на отстранения първичен тумор. Тоест индикацията за адювантна химиотерапия е голяма вероятност от развитие на рецидив на заболяването. Използват се същите схеми на химиотерапия като при неоадювантното лечение - MVAC и CMV.
Предимството на адювантната химиотерапия е, че тя е насочена към предполагаеми микрометастази; минималният обем на тумора създава най-благоприятните условия за постигане на положителен резултат. Освен това химиотерапията се прилага след операцията и ако тя е неефективна, не се губи време преди радикално хирургично лечение, какъвто може да бъде случаят с неоадювантна химиотерапия.
Основният недостатък на следоперативната химиотерапия е липсата на контрол върху нейната ефективност, тъй като туморът вече е отстранен, по чиято реакция може да се прецени ефективността на лечението. Предполага се, че някои пациенти получават очевидно неефективна терапия, което може да доведе до нежелани последствия.
Мненията за ефективността на адювантната химиотерапия се различават. Много автори смятат, че подобрява дългосрочните резултати от лечението при групата пациенти с висок риск от рецидив средно с 20-30%.
Напоследък се получават добри резултати при прилагането на химиолъчетерапия при пациенти с инвазивен рак на пикочния мехур. Химиотерапевтичните лекарства се използват както като монотерапия (цисплатин), така и в комбинации (CMV и др.). Лечението се използва при пациенти, на които не е показана цистектомия или като неоадювантна терапия преди цистектомия. „Отговорът“ на химиолъчетерапията надхвърля 70%, а 5-годишната преживяемост на пациентите, които не са подложени на цистектомия, е 50%; освен това степента на преживяемост на пациентите, които са „отговорили“ на лечението, достига 70%. Високата честота на пълните регресии ни позволява да разчитаме на запазване на пикочния мехур при значителен брой пациенти.

Красни S.A., Суконко O.G., Поляков S.L., Жуковец A.G., Ролевич A.I ()

ВЪВЕДЕНИЕ

рак на пикочния мехур- едно от най-честите заболявания, с които се сблъскват онкоуролозите. Туморите на пикочния мехур съставляват около 4% в структурата на онкологичната заболеваемост и около 35% сред онкологичните урологични заболявания. Честотата на рака на пикочния мехур се увеличава. Така през 2002 г. честотата на тази патология в Република Беларус е 10,5 на 100 000 души от населението (3,1% от общ бройслучаи), докато през 1991 г. е 7,7 на 100 000 (съответно 2,8%).

Най-често срещаният хистологичен тип рак на пикочния мехур е преходноклетъчен. Отличителна черта на тези тумори е, че повечето от тях (75-85% от всички новооткрити тумори на пикочния мехур) са повърхностни, тоест в стадиите Ta, T1 и Tis (карцином in situ, CIS). Ta - тумор, ограничен до епитела; T1 - Нахлуване в lamina propria, но не мускулен слойпикочен мехур, карцином in situ - плосък (не папиларен) интраепителен тумор. Така при повърхностен рак на пикочния мехур няма инвазия на тумора в мускулния слой на пикочния мехур. Доказано е, че при такова разпространение на тумора регионалните и далечни метастази практически не се появяват, а локалните ефекти са напълно достатъчни за лечението на такива тумори. В повечето случаи лечението на повърхностен рак на пикочния мехур започва с трансуретрална резекция (ТУР). В зависимост от характеристиките на групата пациенти и продължителността на проследяването, до 80% от повърхностните тумори се повтарят и 2-50% прогресират до мускулно-инвазивен тумор. Интравезикалната терапия понастоящем се използва широко за предотвратяване на рецидив и по-рядко за лечение на повърхностен рак на пикочния мехур. Има два основни вида интравезикална терапия – химиотерапия и имунотерапия. Тези два вида лечение се различават по механизмите на действие, ефективността, честотата на страничните ефекти и тежестта им. Най-ефективното имунологично лекарство при лечението на повърхностен рак на пикочния мехур е BCG ваксината. Въпреки превъзходството на БЦЖ над различните химиотерапевтични лекарства за предотвратяване на повторна поява на повърхностен рак на пикочния мехур, доказано от множество проучвания, се смята, че поради риска от развитие на тежки усложнения (БЦЖ сепсис, инфекциозни лезии на белите дробове, черния дроб, бъбреците, простатата жлеза), BCG трябва да се предписва на пациенти с неблагоприятна прогноза за рецидив на тумора и прогресия до мускулно-инвазивен рак. Останалите пациенти след TUR на пикочния мехур могат да преминат курс на интравезикални инстилации на различни химиотерапевтични лекарства.

ИНТРАВЕЗИКАЛНА ХИМОТЕРАПИЯ

Интравезикалната химиотерапия се изследва от 60-те години на миналия век. XX век. Проведени са голям брой различни проучвания, за да се определи ефективността на интравезикалните химиотерапевтични лекарства за намаляване на честотата на рецидивите на повърхностния рак на пикочния мехур. Повечето от тези проучвания са имали сравнително кратко проследяване (1-3 години). Анализ на резултатите от лечението на 5192 пациенти, участвали в контролирани проучвания на интравезикална химиотерапия, показа, че под влиянието на адювантното лечение за период от 1 до 3 години броят на рецидивите е намален средно с 14%. ThioTEF, доксорубицин хидрохлорид, митомицин С, епирубицин хидрохлорид и етоглюцид – най-често използваните лекарства – намаляват честотата на краткосрочните рецидиви средно съответно с 17%, 16%, 12%, 12% и 26% (Таблица 1 ). Контролираните сравнителни проучвания на химиотерапевтични средства за интравезикална употреба като цяло не успяват да демонстрират значителни разлики между отделните средства.

Маса 1.

Лекарство	Брой проучвания/брой пациенти	Контрол (TUR)		ТУР + химиотерапия		Разлика в броя на рецидивите, %
		Брой пациенти	Кол-во рецидиви (%)	Брой пациенти	Кол-во рецидиви (%)
ThioTEF	11/1257	573	347 (61)	684	301 (44)	17
Доксорубицин	6/1446	495	271 (55)	951	374 (39)	16
Митомицин С	7/1505	683	327 (48)	822	294 (36)	12
Етоглуцид	1/226	70	47 (67)	156	121 (41)	26
Епирубицин	5/758	354	182 (51)	404	156 (39)	12

През 2000-2001г група изследователи от Съединените щати, водени от М. Хунчарек, публикува 2 мета-анализа, които анализират 1-, 2- и 3-годишна преживяемост без заболяване в групи със и без адювантна интравезикална химиотерапия. Обединените данни от 11 рандомизирани контролирани проучвания, включващи 3703 пациенти с новодиагностициран повърхностен рак на пикочния мехур, показват 30%-80% намаление на честотата на рецидиви с адювантна интравезикална химиотерапия за 1-3 години в сравнение с TUR самостоятелно.

От всички лекарства за химиотерапия, митомицин С се оказа най-ефективен. Протоколите за дългосрочно лечение (т.е. 2 години) са по-ефективни от кратките курсове на вливане или единични инстилации.

Сред пациентите, лекувани за повтарящи се тумори, интравезикалната химиотерапия намалява честотата на рецидиви с 38% през първата година на проследяване в сравнение само с TUR, докато на 2 и 3 години честотата на рецидив намалява съответно с 54% и 65%. Въз основа на тези данни се стигна до заключението, че интравезикалната химиотерапия има значителен ефект върху периода без рецидив при пациенти с повърхностен рак на пикочния мехур.

Дългосрочните резултати от интравезикална химиотерапия са проучени в мета-анализ, включващ 2535 пациенти със стадий Та или Т1 рак на пикочния мехур, включени в 6 рандомизирани проучвания на интравезикална химиотерапия от третата фаза (средно проследяване за определяне на продължителността на заболяването- свободният период е 4,6 години, времето до появата на мускулна инвазия - 5,5 години и продължителността на живота - 7,8 години). В резултат на анализа на получените данни беше показано, че като цяло поведението на адювант лечение с лекарства(тиоТЕФ, доксорубицин, епирубицин, интравезикален митомицин или перорален пиридоксин хидрохлорид) подобрява преживяемостта без рецидив, по-специално 8-годишната, с 8,2% (44,9% срещу 36,7%, p<0,01). Наряду с этим, не было выявлено существенной разницы между группами в длительности времени до прогрессирования (появления мышечной инвазии и отдаленных метастазов), а также продолжительности жизни. . Не наблюдалось существенных различий и в частоте возникновения вторых опухолей, что позволяет сделать вывод об отсутствии канцерогенных эффектов от проведенного лечения. Результаты приведены в таблице 2.

Таблица 2.

	Адювантно лечение (%)	Без адювантно лечение (%)	Обща сума (%)
Общ брой пациенти	1629 (100)	906 (100)	2535 (100)
Рецидиви:
да	766 (47)	477 (53)	1243 (49)
Не	863 (53)	429 (47)	1292 (51)
Мускулна инвазия:
да	189 (12)	80 (9)	269 (11)
Не	1140 (88)	826 (91)	2266 (89)
цистектомия
да	161 (10)	75 (8)	236 (9)
Не	1468 (90)	831 (92)	2299 (91)
оцеляване
жив	1001 (61)	625 (69)	1626 (64)
Умря	628 (39)	281 (31)	909 (36)

Всъщност, докато повечето проучвания показват полза от химиотерапията за намаляване на броя на рецидивите през първите 2-3 години, има малко доказателства за дългосрочно намаляване на броя на рецидивите, както и за намаляване на скоростта на прогресия на заболяването. нито е доказана смъртност. При анализ на резултатите от лечението на 3899 пациенти с повърхностен преходен рак на пикочния мехур, включени в 22 рандомизирани проспективни контролирани проучвания, D. Lamm et al. установи, че заболяването прогресира при 7,5% от пациентите, лекувани с интравезикална химиотерапия и при 6,9% от тези, лекувани само с TUR.

Въпреки че тези резултати могат да поставят под съмнение необходимостта от интравезикална химиотерапия, обикновено се счита, че химиотерапията играе роля при лечението на повърхностен рак на пикочния мехур. Интравезикалната химиотерапия има ясна полза, тъй като може да намали броя на рецидивите или поне да увеличи периода без рецидив. Въпреки че интравезикалната химиотерапия не е в състояние да повлияе на прогресията на заболяването, интравезикалните инстилации на ThioTEF, митомицин С, доксорубицин или епирубицин се препоръчват при пациенти с добре и умерено диференцирани тумори и стадий Та, които имат множество тумори или висока честота на рецидив при първоначално представяне. периодът на наблюдение.

Следователно е необходимо да се подобри ефективността на интравезикалната химиотерапия. Основните начини за подобряване на тази ефективност са търсенето на нови химиотерапевтични средства, комбинираното използване на химиотерапия и имунотерапия, използването на модифициращи ефекти, като хипертермия, и електрофоретично приложение на химиотерапевтични лекарства.

ИНТРАВЕЗИКАЛНА ЕЛЕКТРОХИМОТЕРАПИЯ

Използването на електрофореза - електрокинетичното движение на заредени (йонни) молекули в електрическо поле - за подобряване на транспорта на лекарства в патологично променените тъкани има дълга история в медицината. За разлика от пасивната дифузия на лекарства, която зависи от градиента на концентрацията, електрофорезата е много по-ефективна и преди всичко зависи от силата на тока и количеството подадено електричество. Положителните йони на лекарството се въвеждат в тъканта от анода (положителен електрод), отрицателните - от катода (отрицателния електрод). Транспортирането на незаредени разтвори се засилва от два допълнителни електрокинетични явления - електроосмоза - пренасяне на нейонизирани молекули като хидратиращи обвивки на йонизирани частици и електропорация - повишена пропускливост на тъканите под въздействието на електрическо поле. За да се опишат всички тези биофизични явления, беше предложен терминът "лекарствена електрофореза".

Доскоро лекарствената електрофореза се използваше предимно за увеличаване на проникването на лекарства през кожата. Вътрекухинната електрофореза може да разшири възможностите на лекарствената електрофореза, да увеличи локалните лекарствени концентрации без системни странични ефекти при лечението на редица заболявания. Тъй като пасивната дифузия на интравезикално приложени вещества в стената на пикочния мехур през уротела е незначителна, засилването на този процес може да направи възможно подобряване на резултатите от лекарствената терапия за заболявания на пикочния мехур.

През 1988 г. K. Thiel съобщава за интравезикална електрофореза на положително заредено лекарство профлавин, хромозомен токсин, за предотвратяване на повторна поява на повърхностен рак на пикочния мехур. Този автор описва специално проектиран интравезикален анод и кръгъл външен катод. В проучването на K. Thiel, от 15 пациенти, не е наблюдаван рецидив при 40% от пациентите в рамките на 1 година. Не е установена локална или системна токсичност.

Има редица експериментални проучвания, подкрепящи концепцията за увеличаване на транспорта на лекарства през уротела до по-дълбоките слоеве на стената на пикочния мехур (детрузор) чрез лекарствена електрофореза. И така, S. Di Stasi et al. показват значително повишени скорости на трансфер на митомицин С и оксибутинин в жизнеспособната стена на пикочния мехур чрез електрофореза. Лабораторни изследвания с препарати от човешки пикочен мехур показват, че лекарствената електрофореза увеличава транспорта на митомицин С през уротела 6-9 пъти в сравнение с пасивната дифузия. При животни е доказано също, че карциноматозните зони на уротелиума са 100 пъти по-пропускливи за вода и електролити от нормалния уротелиум. Много е вероятно карциноматозните зони да имат по-малко електрическо съпротивление от нормалния уротелиум и по този начин има известна специфика за прилагане на лекарства в тези области.

В допълнение, няколко клинични проучвания показват, че интравезикалната електрофореза на локални анестетици води до анестезия на пикочния мехур, достатъчна за извършване на различни ендоскопски процедури (трансуретрална резекция на тумори на пикочния мехур, разрез на шийката на пикочния мехур, хидродистензия на пикочния мехур). Клиничните и цистометричните резултати от електрофорезата на бетанехол (бетанехол) са значително по-добри от тези след инстилация на бетанехол без електрофореза. Електрофорезата с лекарства с лидокаин значително намалява болката, свързана с последващо интравезикално приложение на капсаицин за лечение на интерстициален цистит и също така практически елиминира спастичните контракции на пикочния мехур в сравнение с пасивната дифузия на лидокаин.

Данните за системната абсорбция на лекарства и нивата на лекарството в кръвта по време на електрофореза не са достатъчни. Две проучвания показват, че кръвните нива на лидокаин след лекарствена електрофореза варират от неоткриваеми до приблизително една трета от терапевтичната концентрация. Това предполага, че минимално, но клинично незначително системно приложение на лекарства може да се случи по време на лекарствена електрофореза.

Няколко проучвания показват, че митомицин С лекарствена електрофореза може да повиши ефикасността на това цитотоксично лекарство при лечението на повърхностен рак на пикочния мехур (Таблица 3). C. Riedl et al. извърши 91 процедури при 22 пациенти със съществуващи тумори на пикочния мехур с лоша прогноза и постигна 56,6% пълни регресии. Електрофорезата с митомицин С се понася добре от пациентите и честотата на нежеланите реакции е доста ниска (4,4% от пациентите са имали умерена реакция на болка по време на лечението, 14,3% от пациентите са имали симптоми на долните пикочни пътища в рамките на по-малко от 24 часа след електрофорезата и 2,2% на пациенти за повече от 24 часа). Нито една от тези нежелани реакции не изисква прекратяване на лечението.

В проучване на M. Brausi et al. в модела на маркерни тумори, ефективността на електрохимиотерапията с митомицин (20 минути) е приблизително равна на ефективността на интравезикалните инстилации на митомицин (2 часа) (честотата на пълните регресии, получени и в двете групи, е 40%). Процентът на рецидив при отговорилите е по-висок в групата с инстилация на митомицин (60%), отколкото в групата на електрохимиотерапия (33%). Времето до рецидив е по-дълго в групата на електрохимиотерапия с митомицин (средно 14,5 месеца спрямо 10 месеца). Поради малкия брой пациенти не могат да се направят категорични заключения. Въпреки това, намаляването на честотата на рецидивите и по-дългият интервал без рецидив, наблюдавани в групата пациенти, лекувани с електрохимиотерапия, могат да се обяснят с по-голямото проникване на митомицин дълбоко в стената на пикочния мехур под въздействието на електрически ток. Тъй като електрофорезата увеличава транспорта на митомицин с 6-9 пъти в сравнение с пасивната дифузия, стават възможни системни странични ефекти. Въпреки това, в това проучване не са наблюдавани значими системни ефекти или промени в кръвната картина при двете групи пациенти.

R. Colombo et al. в своето пилотно проучване извърши електрофореза на митомицин С при 15 пациенти с повърхностен рак на пикочния мехур. Режимът на лечение се различава от изследването на M. Brausi et al. фактът, че са извършени 4 сесии на електрофореза вместо 8. В групата на електрохимиотерапията са отбелязани 40% от пълните регресии в сравнение с 27,8% при лечението само с митомицин. Не се наблюдава значителна токсичност на терапията. По този начин ефективността на електрофорезата на митомицин не намалява с намаляване на броя на процедурите, докато ефектът от инстилациите на митомицин намалява от 41,6% на 27,8% при 4 вливания в сравнение с 8 в изследването на M. Brausi et al. . Това проучване също така демонстрира ефективността на химиотерапевтичната електрофореза в сравнение с конвенционалните инстилации. Малък брой пациенти не позволиха да се покаже надеждността на разликите в ефекта от тези лечения.

Таблица 3

	n WPEF/брояч	Брой VPEF сесии	Тип изследване	PR в групата на WPEF (%)	PR в контрагрупата (%)	% от пациентите без рецидив
Тийл К., 1988 г	15/0	4	А	–	–	40% без рецидив в рамките на 1 година
Riedl C. et al., 1998	22/0	4 (1-9)	А	–	–	56,6% без рецидив 4-26 месеца. (срв. 14,1 месеца)
Brausi M. et al., 1998	15/13	8	М	6/15 (40,0%)	5/12 (41,6%)	Без рецидив 40% (VPEF) срещу 33% (контрола) след 7,6 и 6,0 месеца.
Colombo R. et al., 2001	15/36	4	М	6/15 (40,0%)	10/36 (27,8%)	–

Съкращения: VPEF, интравезикална електрофореза; PR - пълна регресия; А - адювантна терапия след ТУР; М - маркерни тумори.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Така в няколко проучвания интравезикалната електрохимиотерапия показва много обнадеждаващ ефект. Липсата на рандомизирани контролирани проучвания и малкият брой наблюдения не позволяват да се направи категорично заключение. Въпреки това, предварителните данни предполагат потенциалната ефективност на този подход и необходимостта от по-нататъшни изследвания в областта на електрохимиотерапията за рак на пикочния мехур.

ЛИТЕРАТУРА

1. Матвеев Б.П., Фигурин К.М., Карякин О.Б. Рак на пикочния мехур. М., "Вердана", 2001, 244 с.
2. Moschik K.V., Vanagel S.A., Polyakov S.M., Savina I.I. Злокачествени новообразувания в Беларус, 1992-2001 г. / Под редакцията на д-р. А. А. Гракович и проф. И. В. Залуцки. - Минск: БЕЛЦМТ, 2002. - 193 с.
3. Кърт К.Х. Естествена история и прогноза на „нелекуван“ и „лекуван“ повърхностен рак на пикочния мехур: в Pagano F, Fair WR (eds): повърхностен рак на пикочния мехур. Оксфорд, Isis Medical Media, 1997. стр. 42-56.
4. Лам Д.Л. Дългосрочни резултати от интравезикална терапия за повърхностен рак на пикочния мехур. Urol Clin North Am, 19:573-580, 1992.
5. Oosterlinck W., Lobel B., Jakse G., Malmstrom P.-U., Stockle M., Sternberg C. Насоки за рак на пикочния мехур. Европейска асоциация по урология, 2002 г.
6. Lamm D.L., Griffith J.G. Интравезикална терапия: засяга ли естествената история на повърхностния рак на пикочния мехур? Семин Урол. 1992;10(1):39-44.
7. Huncharek M., Geschwind J.F., Witherspoon B., et al. Интравезикална химиотерапевтична профилактика при първичен повърхностен рак на пикочния мехур: мета-анализ на 3703 пациенти от 11 рандомизирани проучвания. J Clin Epidemiol 53: 676-680, 2000.
8. Huncharek M., McGarry R., Kupelnick B. Влияние на интравезикалната химиотерапия върху честотата на рецидив на повтарящ се повърхностен преходноклетъчен карцином на пикочния мехур: Резултати от мета-анализ. Anticancer Res 21(1B): 765-769, 2001.
9. Pawinski A., Sylvester R., Kurth K.H., et al. Комбиниран анализ на EORTC/MRC рандомизирани клинични проучвания за профилактично лечение на стадий на TaT1 рак на пикочния мехур. Дж Урол. 1996; 156(6): 1934-1940.
10. Lamm D.L., Riggs D.R., Traynelis C.L., et al. Очевидна неуспех на текущата интравезикална химиотерапевтична профилактика да повлияе на дългосрочния ход на повърхностния TCC на пикочния мехур. Дж Урол. 1995 г.; 153(5): 1444-1450.
11. Stillwell G.K. Електрическа стимулация и йонофореза. В: Наръчник по физикална медицина и рехабилитация, 2-ро изд. Редактирано от F.H. Rrussen. Св. Луис: W. B. Saunders Co., гл. 14.1971
12. Teruo M., Watanabe H., Kobayashi T. Абсорбция на противоракови лекарства през епитела на пикочния мехур. Урология, 27:148, 1986.
13. Hicks R.M., Ketterer B., Warren R.C. Ултраструктурата и химията на луминалната плазмена мембрана на пикочния мехур на бозайници: структура с ниска пропускливост за вода и йони. Фил. транс. Рой. соц. Лондон биол. Sci. 268:23, 1974
14. Тийл К.Х. Die intravesikale antineoplastische lontophorese-Ein unblutiges Verfahren zur Therapie und Rezidivprophylaxe des Blasenkarzinoms. В: Verhandlungsbericht der Deutschen Gesellschaft fur Urologie, 40. Tagung, Springer Veriag, 1988.
15. Lugnani F., Mazza G., Cerull, N., Rossi C., Stephen R.L. Йонофореза на лекарства в стената на пикочния мехур: оборудване и предварителни изследвания. Artif. Org., 17:8, 1993.
16. Gurpinar T., Truong L.D., Wong H.Y., Griffith D.P. Електромотивно приложение на лекарства към пикочния мехур: животински модел и предварителни резултати. J. Urol., 156: 1496, 1996.
17. Riedl C.R., Knoll M., Pfluger H. Детрузорна стимулация чрез интравезикална EMDA на бетанехол. J. Endourol., suppl. 10: P7-236, 1996.
18. Di Stasi S.M., Vespasiani G., Giannantoni A., Massoud R., Doici S., Micali F. Електромотивно доставяне на митомицин C в стената на пикочния мехур на човека. Cancer Res., 57:875, 1997.
19. Di Stasi S.M., Giannantoni A., Massoud R., Cortese C., Vespasiani G., Micali F. Електромотивно приложение на оксибутинин в стената на пикочния мехур на човека. J. Urol., 158: 228, 1997.
20. Di Stasi S.M., Castagnola M., Vespasiani G., Giannantoni A., Cancrini A., Micali F., Stephen R.L. In vitro изследване на пасивна срещу електромотивна дифузия на митомицин С в стената на пикочния мехур на човека. Предварителни резултати. J Urol 151: 447A, 1994.
21. Dasgupta P., Fowler C.J., Hoverd P., Haslam C., Penberthy R., Shah J., Stephen R.L. Донася ли полза от електромотивното приложение на лекарства (EMDA) с лидокаин преди интравезикален капсаицин? J. Urol., част 2, 157: 186, реферат 724, 1997.
22. Gurpinar T., Wong H.Y., Griffith D.P. Електромотивно приложение на интравезикален лидокаин при пациенти с интерстициален цистит. J. Endourol., 10: 443, 1996.
23. Fontanella U.A., Rossi C.A., Stephen R.L. Анестезия на пикочния мехур и уретрата с електромотивно приложение на лекарства (EMDA): техника за инвазивни ендоскопски процедури. Брит J. Urol., 79: 414, 1997.
24. Jewett M.A.S., Valiquette L., Katz J., Fradet Y., Redelmeier D.A., Sampson H.A. Електромотивно приложение на лекарства (EMDA) на лидокаин като алтернативна анестезия за трансуретрална хирургия. J. Urol., част 2, 157: 273, реферат 1059, 1997.
25. Fontanella U.A., Rossi C.A., Stephen R.L. Йонофоретична локална анестезия за дилатация на пикочния мехур при лечение на интерстициален цистит. Брит J. Urol., 69: 662, 1992.
26. Sant G.R., LaRock D.R. Стандартни интравезикални терапии за интерстициален цистит. Урол. Clin. N.Amer., 21:73, 1994.
27. Huland H., Otto U. Инстилация с митомицин C за предотвратяване на повторна поява на повърхностен карцином на пикочния мехур. Резултати от контролирано, проспективно проучване при 58 пациенти. Евро. Urol., 9: 84, 1983.
28. Tolley D.A., Hargreave T.B., Smith P.H., Williams J.L., Grigor K.M., Parmar M.K.V., Freedman L.S., Uscinska B.M. Ефект на интравезикалния MMC върху рецидив на новодиагностициран повърхностен рак на пикочния мехур: междинен доклад от подгрупата на Съвета за медицински изследвания по повърхностен рак на пикочния мехур (Работна група за урологичен рак). Брит Мед. J. 296:1759, 1988.
29. Riedl C.R., Knoll M., Plas E., Pfluger H. Техника за интравезикално електромотивно приложение на лекарства: Предварителни резултати и странични ефекти. J Urol 1998: 159: 1851-1856.
30. Brausi M., Campo B., Pizzocaro G., Rigatti P., Parma A., Mazza G., Vicini A., Stephen R.L. Интравезикално електромотивно приложение на лекарства за лечение на повърхностен рак на пикочния мехур: сравнително проучване фаза II. Урология 1998:51:506-509.
31. Colombo R., Brausi M., Da Pozzo L.F., Salonia A., Montorsi F., Scattoni V., Roscigno M., Rigatti P. Thermo-Chemotherapy and Electromotive Drug Administration of Mitomycin C при повърхностно ликвидиране на рак на пикочния мехур. Пилотно проучване на маркерна лезия. Евро. Урол 2001;39:95-100

BCG терапията току-що започна да се развива активно. В Русия към нея дълго време се отнасяха с презрение поради големия брой странични ефекти. И едва през последните години те се научиха да спират много усложнения от подобна терапия и затова започнаха да възлагат големи надежди на нея. Все още има немалко специализирани клиники, в които се извършва, което е свързано с трудности при подготовката и провеждането на процедурата.

Интравезикалното приложение на Imuron възстановява имунната система, повишава защитните сили на организма и го активира за борба с рака. Но помага само когато неоплазмата е локализирана в най-горните слоеве на епитела, тоест на повърхността на стените на пикочния орган. Ако пациентът е диагностициран с жлезиста, интравезикалната е нерентабилна. Ваксината няма да може да повлияе на анормални клетки, които са поникнали в мускулни структури.

рак на пикочния мехур

Благодарение на имунотерапията, проведена чрез интравезикално приложение на BCG, се постигат следните положителни резултати:

• имунната система се възстановява и укрепва;
• намаляват се шансовете за по-нататъшен растеж и засилване на злокачествеността на онкологичния тумор;
• естествените защитни сили на организма се повишават и се насочват към борбата с раковата структура;
• нараства активността на методите за лечение на злокачествени процеси, налични в съвременната онкология.

Важно!Провеждането на адювантна BCG терапия в онкологията на пикочния орган след ТУР позволява да се намали честотата на рецидивите на злокачествения процес, което подобрява прогнозата и увеличава преживяемостта на пациентите с рак. Според статистиката 70% от пациентите, подложени на имунотерапия за рак на пикочния мехур след TUR, не са показали рецидив на заболяването през първите 5 години. Превантивното лечение на злокачествено новообразувание в пикочния мехур с противотуберкулозно лекарство повишава десетгодишната преживяемост на пациентите с до 62%.

Състав и форма на освобождаване

За интравезикално приложение на BCG при рак на пикочния мехур се използва неговият лиофилизат (изсушен по определен начин биоматериал), от който непосредствено преди процедурата се приготвя суспензия. Активният компонент на лекарството е щам (чиста култура) BCG1. По-просто казано, ваксината се състои от живи, изсушени чрез дълбоко замразяване, бактерии от говеждия туберкулозен бацил. Един милилитър от препарата, готов за процедурата, съдържа 0,025 грама слабо вирулентни, тоест с ниска способност за заразяване, патогени.

Терапевтичният комплект включва:

• ампула, съдържаща прахообразен лиофилизат Imuron-VAK и стабилизатор на мононатриев глутамат;
• 50-милилитров флакон с разтворител, който се използва като вода, пречистена по специален метод или 0,9% физиологичен разтвор;
• помощни средства - ампулен нож, уретрален катетър и адаптер;
• пластмасов контейнер за изхвърляне на отпадъци, останали след процедурата;
• анотация.

Струва си да се знае!Това лекарство не се продава в аптеките, така че закупуването му на дребно не е възможно. Лиофилизатът се разпространява изключително в онкологични клиники, както и в болнични и амбулаторни лечебни заведения.

Механизъм на действие на BCG терапията при рак на пикочния мехур

Засягането на повърхностния епителен слой на урината, въпреки по-благоприятното протичане, е предразположено към чести рецидиви. Онкоуролозите предприемат всички терапевтични мерки, за да предотвратят развитието на екзацербации, които често протичат в по-тежки форми от първоначалното заболяване. Един от най-ефективните начини за борба с рака на пикочния мехур е имунната терапия с BCG ваксината, въпреки че учените все още не са идентифицирали научна обосновка за нейния положителен ефект.

Трябва да се каже, че това противотуберкулозно лекарство има ефективен ефект само при неинвазивни и възрастни пациенти. Въпреки факта, че ефектът на BCG ваксината при повърхностни форми на рак на пикочния мехур не е напълно изяснен, има неоспорими доказателства за нейната висока ефективност.

Предполага се, че механизмът на действие на Imuron-VAK е както следва:

• отслабени, неспособни на инфекция, туберкулозните бацили като част от медицинска ваксина проникват в тъканите на засегнатия орган;
• след като се заселят в клетъчните структури, бацилите започват активно да се размножават, без да причиняват очевидна вреда на тялото в същото време;
• рязкото увеличаване на броя на патогенните микроорганизми провокира активирането на местния имунитет.

Понастоящем е общоприето, че антитуморният ефект на Imuron-VAK е имунен. Той е пряко свързан с активирането на противотуберкулозни лекарства от макрофаги (бели кръвни клетки), Т-лимфоцити (клетки на имунната система, които могат да откриват и унищожават чужди агенти) и цитокини (нискомолекулни разтворими протеини, синтезирани от тялото които осигуряват междуклетъчна сигнализация). Резултатът от излагането на ваксината е развитието на сложна каскада от противовъзпалителни реакции в човешкото тяло.

Показания и противопоказания за процедурата

Имунотерапията при рак на пикочния мехур се провежда за лечение и профилактика на възможни рецидиви на неинвазивни форми на рак след трансуретрална резекция.

Основните индикации за тази процедура са:

• епителен рак на пикочния мехур в стадий Т1, локализиран директно в лигавицата на пикочния орган;
• повърхностен, характеризиращ се с множество злокачествени огнища или чести рецидиви;
• папиларен рак на пикочния мехур, стадии Та и Т1. Ако туморният процес е достигнал 2-ра и по-висока степен, погледнете размера на туморната структура. BCG терапията се предписва, когато неоплазмата е по-малка от 3 cm.

Ако пациент с рак, който се препоръчва за имунотерапия, има леко повишена температура или дизурични явления, но се прогнозира висока вероятност от връщане на заболяването, лечението с BCG ваксината е задължително, но дозата на лекарството се намалява наполовина.

Има ясни противопоказания за такова лечение. Сред тях може да се отбележи пълна непоносимост към компонентите на лекарството, използвани за процедурата, придобити или вродени дефекти на имунната система, активни форми на туберкулоза. Временните противопоказания включват бременност и кърмене, както и остър цистит до облекчаване на изразените признаци на заболяването.

Важно!Допустимостта на конкретен пациент с диагноза интравезикална БЦЖ терапия се определя от лекуващия онкоуролог. Наличието на хронични заболявания и предразположеността към инфекциозни патологии често не се считат за противопоказания. Правилното лечение за кратко време може да подобри състоянието на човек и да направи възможна терапията с BCG.

Начин на приложение и дозировка

Преди да започнете лечението на рак на пикочния мехур с BCG, са необходими подготвителни мерки. Няколко дни преди интравезикалната инфузия (от 3 до 11, по преценка на лекуващия лекар) на онкоболен в туберкулозен диспансер се прави изследване за реакцията на Манту. Интравезикална употреба за терапевтични и профилактични цели на ваксината Imuron е разрешена само ако размерът на папулата, останал след ваксинацията, не достига 17 mm в диаметър.

В деня на процедурата е забранено инжектирането на каквито и да е лекарства, с изключение на тези, които са необходими за индикации за цял живот.

Курсът, според който се извършва BCG при рак на пикочния мехур, е пряко свързан с целта, за която, терапевтично или профилактично, се предписва процедурата:

1. Лечение. Като адювант, Imuron-VAK се предписва, ако на пациента е отстранен карцином in situ трансуретално и. Интравезикалните инстилации се извършват чрез въвеждане в кухината на пикочния мехур през уретрата 100-120 mg от лекарството веднъж на всеки 7 дни в продължение на 6 седмици. Такива процедури трябва да започнат не по-рано от 21 дни след TUR и вземане от подозрителни зони на пикочния мехур.
2. Предотвратяване. Ако след курса на лечение онкологичният тумор доведе до пълна регресия или цитологичното изследване показа отрицателен резултат, се предписва BCG терапия, за да се предотврати повторната поява на заболяването. В този случай инсталирането на ваксината в същите дози, както при лечението, се извършва в продължение на две години. Честотата на интравезикални инфузии е 1 път на 3 месеца.

Ако пациентът с рак има дизурия, бактериурия или пиурия, антибактериалната терапия се провежда преди началото на перивезикалните инсталации. Едва след пълното премахване на клиничните симптоми е възможно да се започне с ваксината BCG.

Процес на ваксинация

Въпросът как се извършва BCG при рак на пикочния мехур представлява интерес за много пациенти. На първо място, трябва да се каже, че тази терапевтична и превантивна мярка се извършва амбулаторно. Времето за процедурата е 2 часа, но в някои случаи може да се удължи до 3. След интравезикална БЦЖ терапия не е необходима хоспитализация - пациентът може да се върне у дома веднага след нея. В деня на процедурата приемът на течности е ограничен, което позволява повишаване на концентрацията на Imuron-VAK в пикочните пътища.

Техниката за лечение на неинвазивен рак на пикочния мехур с BCG терапия се състои от няколко етапа и е както следва:

• в кухината на пикочния мехур се въвежда еластичен уретрален катетър, който не наранява лигавиците на пикочните органи;
• през поставената мека тръба уринарният орган се изпразва напълно и след това се измива с физиологичен разтвор;
• необходимата доза от разредената ваксина се излива в подготвената за процедурата кухина на уреята с помощта на същия катетър;
• BCG се задържа в пикочния мехур за два часа. През първите 15 минути се препоръчва да лежите неподвижно, а след това пациентът трябва да се преобърне от една страна на друга, да стане и да ходи за по-пълно взаимодействие на лекарството с повърхността на стените на органа.

След 2 часа уринарният орган се изпразва и катетърът се отстранява от него. За да се предотврати дразнене на деликатната кожа на гениталиите през първите 6-7 часа след процедурата, е необходимо да се мият гениталиите след всяко уриниране.

Нежелани реакции и усложнения

Имунотерапията за рак на пикочния мехур не е придружена от голям брой странични ефекти, въпреки че се смята, че пациентите понасят тази процедура по-лошо от интравезикалната (интравезикална) химия. Отрицателните ефекти от страна на тялото, свързани с терапията с BCG, най-често се наблюдават при пациенти с рак с малки (до 150 ml) обеми на пикочния орган.

Най-честите странични ефекти от тази процедура са:

1. Местни. При 80% от пациентите има изразена дизурия, при 40% - макрохематурия (видими кръвни включвания, съсиреци, в урината). Тези негативни ефекти обикновено се появяват след третата процедура, приблизително 2-3 часа след инжекциите с BCG, и могат да продължат до два дни. Този страничен ефект е знак за естествения отговор на организма към продължаващата терапия с BCG.
2. Системно. При половината от пациентите, подложени на процедурата, в деня на накапване температурата се повишава до 38,5 ° C. В този случай не се изисква специална терапия, с изключение на приемането на конвенционални антипиретици, тъй като състоянието се нормализира в рамките на 48 часа.

Често има усложнения, провокирани от ваксината BCG. При рак на пикочния мехур противотуберкулозното лекарство причинява грануломатозен простатит при мъжете и цистит при жените, чиито симптоми не изчезват до момента на следващото приложение на ваксината. В тези случаи е необходимо да се прекъсне курсът на интравезикална терапия. Понякога след процедурата с БЦЖ се появяват признаци на бъбречно увреждане (остра лумбална болка, висока температура, подуване, което не е свързано с увеличаване на количеството течност, което пиете, и изразена дизурия). В този случай допълнителните инсталации са строго противопоказани.

Взаимодействие с други лекарства

По време на интравезикалната BCG терапия, насочена към унищожаване на тумора в пикочния мехур, трябва да се избягва едновременното приложение на лекарства, към които е чувствителен бацилът на Кох:

• антибиотици гентамицин и доксициклин;
• противотуберкулозни лекарства Стрептомицин, Рифампицин, Изониазид, Етамбутол.
• всички видове хипер- и хипотонични разтвори.

Наблюденията на практикуващи онкоуролози, провеждащи интравезикални инфузии на ваксината, показват, че BCG терапията за рак на пикочния мехур значително подобрява реакцията на организма, ако интерферон се прилага едновременно с Imuron-VAK. Това лекарство с имуномодулиращи фармацевтични свойства помага на имунната система да идентифицира и унищожава анормални клетъчни структури, което прави възможно избягването на обостряне на патологичното състояние.

Преодоляване на токсичността на BCG терапията

Проблемът за токсичния ефект на Imuron стана много значим в онкологичната практика през последните години. Поради факта, че по време на поддържаща интравезикална терапия с туберкулозна ваксина могат да възникнат тежки странични ефекти, много практикуващи онколози се съмняват дали си струва да се лекува рак на пикочния мехур с BCG. Клиничните данни за високата честота на грануломатозни патологии на пикочно-половата система, изразени алергични реакции и възможно увреждане на бъбреците с развитие на бъбречна недостатъчност компрометират употребата му.

Но трябва да се има предвид, че опитът от използване на интравезикални инсталации се увеличава всяка година. Това ви позволява да постигнете по-голяма ефективност и по-малко отрицателно въздействие. Страничните ефекти, възникнали след подлагане на постоперативно лечение с BCG ваксината, сега стават все по-слабо изразени. Появата им се отбелязва само в 5% от клиничните случаи на интравезикална терапия с Imuron. Специалистите свързват основната част от усложненията с влиянието на фактори като системна абсорбция (усвояване на активните компоненти на лекарството от цялото тяло, а не само от засегнатия орган) и отслабен имунитет.

В съвременната онкологична практика непрекъснато се разработват методи, които намаляват честотата на нежеланите реакции от терапията с BCG.

Към днешна дата онкоуролозите използват следните превантивни мерки:

• Интравезикалните инфузии се предписват не по-рано от 14 дни след TUR.
• За пациенти с рак с отслабена имунна система, BCG терапията се заменя с инсталации на химиотерапевтични лекарства.
• В повечето клинични случаи се практикува намаляване на препоръчителната доза Imuron.
• Понякога, за да предотврати развитието на негативни последици, лекарят може да намали времето за директно излагане на лекарството на пикочния орган.

Струва си да се знае!Страничните ефекти добре спират Ofloxacin и Prilufloxacin. Първото лекарство помага за намаляване на тежките реакции на тялото, а второто се предписва за локални негативни прояви. Но приемането на тези лекарства самостоятелно, без предварителна консултация с Вашия лекар, е силно нежелателно, тъй като те могат да влошат ситуацията!

Специални инструкции и предпазни мерки

Преди да извършат процедурата, онкоуролозите трябва да се уверят, че пациентът няма патологии на пикочно-половата система. Ако човек приема антибиотици по медицински причини, имунотерапията за рак на пикочния мехур е неприемлива до края на лечението. Лекарството Imuron е неприемливо за интравенозни, интрамускулни или подкожни инжекции. Пациентът трябва да бъде предупреден за възможните усложнения от терапията с BCG.

Предпазните мерки за взаимодействие с туберкулозната ваксина са както следва:

1. Катетърът, използван за интравезикално приложение на противотуберкулозна ваксина, която унищожава тумор на пикочния мехур, трябва да бъде мек, тъй като травмата на пикочния орган по време на процедурата може да доведе до развитие на BCG сепсис.
2. Инструментите, използвани от специалиста в работата си, се съхраняват отделно от другите медицински инструменти. Според правилата за съхранението му трябва да бъде проектиран специален сейф.
3. Медицински работници, които са диагностицирани с някакво имунодефицитно състояние (да не се бърка със СПИН!), нямат право да работят с лекарството.
4. Разлят или случайно разлят разтвор на ваксина върху кожата се почиства с дезинфектант. Обикновено за тези цели се използва 5% разтвор на хлорамин и последващо измиване на кожата с топла вода и сапун.

Всички отпадъци, катетър, ампули, флакони, трябва да се изхвърлят след процедурата в специален контейнер, включен в комплекта. Дезинфекцията на инструментите, използвани за интравезикална терапия, се извършва със специални дезинфектанти, одобрени за употреба при противотуберкулозни схеми.

Информативно видео

Интравезикална химиотерапия при пациенти с повърхностен рак на пикочния мехур: възможности за подобряване на ефективността и перспективи

К.М. Фигурин

GURONTS ги. Н.Н. Блохин RAMS

Ракът на пикочния мехур (BC) е на първо място сред новообразуванията на пикочната система. Повече от половината от пациентите с първа диагноза имат повърхностен тумор: папиларен - Ta, T1 - или плосък, често невидим - рак in situ (CIS).

Сред повърхностните неоплазми на пикочния мехур (БМ) около 70% са папиларни тумори, ограничени от лигавицата на стената на пикочния мехур. По правило това са силно диференцирани неоплазми, които рядко се повтарят и прогресират. За разлика от тях, CIS, който представлява 1-4% от първичните тумори и е свързан с повърхностни неоплазми в 5% от случаите, е агресивен тумор и, ако не се лекува, прогресира в 54% от случаите в рамките на 5 години.

Характеристиките на протичането на повърхностния рак на пикочния мехур след хирургично отстраняване на тумора са чести рецидиви и тенденция към прогресия, т.е. към преход към инвазивен рак или намаляване на степента на диференциация на туморните клетки (G). Рецидивите на повърхностен рак на пикочния мехур след трансуретрална резекция на пикочния мехур (TUR) се развиват средно при 60-70% от пациентите в рамките на 5 години, като скоростта на прогресия е около 15-20%.

Причините за рецидив са дифузният характер на неопластичните промени в уротела, наличието на CIS огнища, свързани с папиларен тумор; възможността за имплантиране на туморни клетки по време на операция; малки тумори, пропуснати по време на TUR. Цистоскопията 2-6 седмици след TUR при 32-64% от пациентите разкрива неоплазми, които не са отстранени по време на трансуретрална резекция.

Факторите, влияещи върху рецидива на тумора, прогресията на тумора и резултатите от лечението са: броят на туморите към момента на TUR; анамнеза за рецидив, рецидив в рамките на 3 месеца; размер на тумора - колкото по-голям е туморът, толкова по-висок е рискът от рецидив; диференциация на туморни клетки (G).

Въз основа на прогностичните фактори се разграничават няколко рискови групи: нискорискови тумори (стадий Ta, G1 диференциация, единични

тумор, размер по-малък от 3 см); високорискови тумори (стадий T1, степен G3, множествени или често повтарящи се тумори, CIS); тумори със среден риск (всички други тумори, Ta-1, G1-2, множествени, повече от 3 cm в диаметър).

Провеждането на многократно TUR в ранните етапи значително намалява честотата на рецидивите в бъдеще. Радикалността на TUR се увеличава по време на операцията с използването на флуоресцентен контрол. Въпреки това, при повърхностен рак на пикочния мехур, само хирургичното лечение не е достатъчно. Заедно с хирургичното отстраняване на тумора е необходимо да се проведе лечение, насочено към предотвратяване на рецидиви и предотвратяване на прогресията. За тази цел се използва интравезикална химиотерапия (IVCT) или имунотерапия.

Най-ефективните лекарства за повърхностен рак на пикочния мехур са адриамицин (доксорубицин), фармарубицин (епирубицин), митомицин

С, тиофосфамид. Освен това се използват етоглуцид (еподил) и валрубицин.

Понастоящем IVCT като независим метод на лечение се използва рядко, главно в CIS в случаите, когато интравезикалната терапия с BCG не е показана. Според L. Boccon-Gibod (1999) честотата на пълните регресии е 38-53%, в зависимост от използваното химиотерапевтично лекарство. Като цяло ефективността на IVCT в CIS е по-ниска от ефективността на интравезикалната BCG терапия, с използването на която се постига пълна регресия при 70% от пациентите.

Публикуван е мета-анализ на резултатите от лечението на 700 пациенти с КИС. 444 пациенти са имали съпътстващи папиларни тумори. Девет рандомизирани проучвания сравняват ефикасността на BCG с тази на лечението с митомицин С (347 пациенти), епирубицин (168 пациенти), адриамицин (143 пациенти) и комбинация от адриабластин и митомицин С (42 пациенти). Използвани са 5 различни щама BCG. Пълна регресия на тумора се наблюдава при 68,1% от пациентите в групата на BCG и при 51,5% в групата на HPCT. В дългосрочен план (средно време на проследяване 3,6 години) се наблюдава безрецидивно протичане на заболяването при 46,7% в групата на BCG и при

26,2% в групата на HPHT. Дългосрочната полза от BCG е по-малка в сравнение с групата на митомицин C, но ако се използва поддържаща терапия с BCG, тази разлика става значителна (p = 0,04). В групата на BCG имаше 26% намаление на риска от прогресия. Авторите стигат до заключението, че BCG е лекарството на избор при лечението на CIS.

При папиларни лезии VPCT се предписва предимно като адювантно лечение след TURBT. През 1992г

Д.Л. Lamm прегледа публикуваните данни за ефективността на адювантната употреба на тиофосфамид, доксорубицин и митомицин С при повърхностен рак на пикочния мехур. Оказа се, че използването на интравезикална химиотерапия след TUR води до намаляване на честотата на рецидивите средно с 15-18%. Адювантът IPCT не повлиява скоростта на прогресия на повърхностния рак на пикочния мехур. Нямаше значителни разлики в ефикасността на двете лекарства.

По-скорошни рандомизирани проучвания, обхващащи значителен брой пациенти, също потвърждават положителния ефект на адювантната IPCT върху намаляване на честотата на рецидивите на повърхностния рак на пикочния мехур, не разкриват значителни разлики в скоростта на прогресия на тумора и не отбелязват разлики в дългосрочното лечение резултати между пациенти, които са получили профилактично лечение и тези, които са претърпели самостоятелно TUR. .

Предимството по отношение на честотата на рецидив в групата пациенти, получаващи адювантна IPCT, намалява с увеличаване на времето за проследяване. Съвместно контролирано проучване, проведено от EORTC и MRC за профилактична химиотерапия за повърхностен рак на пикочния мехур, обхващащо около 2500 пациенти, показа намаляване на честотата на рецидивите за 5-годишен период от само 7%.

Подходите при избора на химиотерапевтично средство и режима на IVCT, приложимостта и вида на поддържащото лечение се определят от лекаря в зависимост от неговия опит; често тези решения са субективни. Въпреки това има редица разпоредби, които са потвърдили своята важност и се препоръчват за широко приложение.

Редица проучвания показват високата ефективност на еднократно вливане на химиотерапевтично средство в пикочния мехур през най-краткото време след TUR. Да, D.A. Tolley et al. изследва честотата на рецидивите на ВС при 3 групи пациенти:

Група 1 получава еднократна интравезикална инстилация на 40 mg митомицин за 24 часа след TUR; във 2-ра група, въвеждането на митомицин след TUR се допълва от тримесечие

филактични инстилации за 1 година; в група 3 не е провеждана адювантна химиотерапия. В резултат на това рискът от рецидив в 1-ва група намалява с 34% (p=0,01), а във 2-ра група - с 50% (p=0,001) в сравнение с пациенти, които не са получавали HPCT.

E. Bokopa et al. публикувани данни от рандомизирано проучване на единична доза от 30 mg mitomycin C в рамките на 6 часа след TUR при пациенти с нисък риск от рецидив. 57 пациенти са оценени в групата на митомицин С (група 1) и 64 в групата за наблюдение (група 2). Ранният рецидив е отбелязан в 15,8% от случаите в група 1 и в 34,3% в група 2 (p<0,05), Однако различия в частоте поздних рецидивов и общей частоте рецидивов были недостоверными: соответственно 33,3 и 40,3% в 1-й группе и 34,3 и 54,1% во

2-ро Само по 1 пациент във всяка група прогресира. Страничните ефекти на митомицин С са минимални. Авторите стигат до заключението, че еднократното приложение на митомицин С след TUR увеличава интервала без рецидив и намалява честотата на ранните рецидиви, но не повлиява скоростта на късните и общите рецидиви. Ранното приложение на химиотерапевтичното лекарство позволява да се контролира имплантирането на туморни клетки.

Понастоящем Европейската урологична асоциация препоръчва еднократна ранна инстилация на химиотерапия за всички пациенти с повърхностен рак на пикочния мехур след TUR. Допълнително лечение в групата с нисък риск може да не се провежда, в групата със среден риск химиотерапията трябва да се продължи, а във високорисковата група е показана интравезикална BCG терапия.

Въпросът за продължителността на VPHT, необходимостта от поддържащо лечение не е разрешен. По този начин са публикувани данни за по-високата ефикасност на 1-годишна превантивна IVCT с епирубицин в сравнение с 3-месечен курс: честотата на рецидив е съответно 13 и 31,5%.

Има съобщения, в които ефективността на поддържащото лечение не е потвърдена

Резултатите от стандартната IVCT обикновено са по-ниски от тези от интравезикалната имунотерапия с BCG ваксина. Въпреки това, поради високата си токсичност, интравезикалната BCG терапия се препоръчва главно при силно злокачествени тумори, когато рискът от прогресия на заболяването надвишава риска от усложнения. При тумори с нисък и среден риск се предпочита IPT. Провеждат се изследвания за подобряване на ефективността на

активността на HPHT и сближаването на неговите резултати с резултатите от BCG терапията. В същото време се проучват възможностите за използване на нови противоракови лекарства.

Проведени са редица проучвания върху комбинираната употреба на лекарства за химиотерапия и BCG ваксина. E. Rintala et al. проучва ефикасността на IVCT с митомицин С (група 1) и редуване на митомицин С и BCG (група 2) в рандомизирано проучване при 188 пациенти с бърз рецидив на Ta и T1 рак на пикочния мехур след TUR. Лечението се провежда в продължение на 2 години. Рецидиви по време на периода на инстилация са открити съответно при 64% и 62% от пациентите от 1-ва и 2-ра група. Средното време до 1-вия рецидив е 12 месеца в 1-ва група и 7 месеца във 2-ра. И в двете групи честотата на рецидивите намалява значително в сравнение с тази при същите пациенти преди началото на профилактичното лечение (само след TUR). Авторите не откриват разлика в ефективността на двете лечения.

J.A. Witjes et al. след TUR пациентите със среден и висок риск от рецидив бяха рандомизирани в 2 групи: 90 пациенти от 1-ва група получиха 4 седмични инстилации от 40 mg mitomycin C и след това 6 седмични инстилации BCG (Tice); 92 пациенти от 2-ра група получават 10 седмични инстилации на митомицин С, по 40 mg всяка. Честотата на бактериален и химически цистит е сходна и в двете групи. Алергичните реакции, включително кожен обрив, са по-чести в групата на митомицин С (p=0,08). Системните реакции са по-чести в група 1 (p=0,07). При средно време на проследяване от 32 месеца, рецидиви се наблюдават при 35 и 42 пациенти (p=0,36), а прогресията се наблюдава при 5 и 4 (p=0,70) от 1-ва и 2-ра група, съответно. По този начин няма разлики в ефикасността и токсичността между двете групи.

Оценени са резултатите от лечението на 304 пациенти с CIS, които са получили терапия в 2 групи: група 1 - 6 седмични инстилации на 40 mg mitomycin C, последвани от единични месечни инжекции на редуващи се BCG (120 mg) и mitomycin C; група 2 - само интравезикална BCG терапия при 120 mg по същата схема. Продължителността на лечението е 1 година, средното време на проследяване е 56 месеца. Пълна регресия на тумора в края на лечението се наблюдава в 78,9% и 77,9% от случаите съответно в групи 1 и 2. Средният период без рецидив е 39,1 месеца в 1-ва група, във 2-ра група не е постигнат (p=0,03). Петгодишната преживяемост без заболяване е съответно 40,7% и 53,8%. Имаше тенденция към подобрена преживяемост без прогресия в група 2 (p=0,07). Авторите заключават, че използването на монотерапия с BCG е повече

по-ефективни, но редуващите се лечения се понасят по-добре.

Ефикасността на адювантната IVCT е изследвана с редуващи се инжекции от 150 mg BCG ваксина и 50 mg епирубицин (група 1) и само 150 mg BCG (група 2). Инстилациите се извършват седмично в продължение на 6 седмици, след това ежемесечно в продължение на 10 месеца. Оценени са 124 пациенти, средното време за проследяване е 30,4 месеца. Разликите в честотата на рецидивите и прогресията на рака на пикочния мехур между двете групи не достигат нивото на статистическа значимост. Интервалът до 1-ви рецидив в 1-ва група е по-дълъг, отколкото във 2-ра (p=0,05). Честотата на токсичността и усложненията е значително по-ниска при интермитентно лечение (27,3%), отколкото при самостоятелно лечение с BCG (70,7%; p=0,001). Направено е заключение, че последователната терапия с BCG/епирубицин е сравнима с ефикасността само на BCG и по-добра от нея по отношение на токсичността.

Правят се опити за използване на HPHT на фона на назначаването на имуномодулатори. Така профилактичната IVCT с епирубицин (8 седмични вливания на 30 mg епирубицин в 30 ml физиологичен разтвор за 12 седмици след TUR) в комбинация с перорално приложение на Lactobacillus Casey Preparation е по-ефективна от епирубицин самостоятелно в същата схема: средно време проследяване 24,5 месеца 3-годишната преживяемост без рецидив е съответно 71,1 и 58,4%. Проявите на токсичност на HPHT и в двете групи не се различават.

Преди това бяха публикувани резултатите от няколко проучвания за комбинираната употреба на лекарство за химиотерапия и интерферон-а. U. Ungelmann et al. в рандомизирано проучване в 3 групи пациенти е изследвана ефективността на адювантната интравезикална употреба на митомицин С, интерферон-а и комбинация от тези лекарства. Рецидивите на заболяването се развиват съответно в 21,7, 18,2 и 0% от случаите. Авторите стигат до заключението, че комбинацията от митомицин С и интерферон е по-ефективна от всяко лекарство самостоятелно.

Проучва се комбинираното използване на няколко химиотерапевтични лекарства, както и по-високи единични и общи дози химиотерапевтични лекарства.

Ефективността на последователното използване на митомицин С и доксорубицин е изследвана от H. Sekine et al. при 43 пациенти с CIS. Пълна регресия на тумора е постигната при 32 (74%) пациенти. Тринадесет (41%) пациенти с пълна регресия впоследствие развиват рецидив на заболяването. От 11 пациенти, които не са се повлияли от лечението, 2 половина-

ная регресия е получена след повторение на същия курс. 3- и 5-годишната преживяемост без рецидив на пациенти с пълна регресия е съответно 63 и 57%. При 8 пациенти е отбелязано прогресиране на заболяването. Химичният цистит е бил при по-голямата част от пациентите, от които 18 са имали тежък цистит, изискващ лечение.

Публикувани са резултатите от използването на висока доза епирубицин при адювантното лечение на TI2 BC. Епирубицин се прилага по 80 mg веднъж седмично в продължение на 4 седмици и след това веднъж месечно в продължение на 11 месеца. Средно време на проследяване 38 месеца. Рецидиви на заболяването са открити при 52 (43,3%) пациенти, средното време до рецидив е 44 месеца.

В друго проучване, където авторите са използвали ниски единични дози епирубицин (30 mg), е показано, че интензификацията на лечението и по този начин увеличаване на общата доза на химиотерапията до 360 mg за 10-12 седмици (в сравнение със 180 mg за 6 -12 седмици) също води до увеличаване на преживяемостта без заболяване.

Интерес представляват проучвания, насочени към повишаване на ефективността на HPHT чрез повишаване на концентрацията на химиотерапевтичното лекарство в MP. И така, M. Kuroda et al. в многоцентрово проучване, което включва 622 пациенти с BC Ta-T1, G1-G2, ние изследвахме ефективността на IPCT с епирубицин. Пациентите бяха рандомизирани в 3 групи. Единична доза епирубицин в групи 1, 2 и 3 е съответно 20, 30 и 40 mg. Всеки път лекарството се разтваря в същото количество физиологичен разтвор - 40 ml. Пациентите от 1-ва група са претърпели 17 инстилации през годината, 2-ра - 12 инстилации за 7 месеца,

3-ти - 9 инстилации за 4 месеца. Графикът на първите 9 инстилации беше еднакъв във всичките 3 групи. Общо пациентите са получавали съответно 340, 360 и 360 mg епирубицин. Времето, през което заболяването се е повторило при 50% от пациентите, е съответно 688, 1007 и 1186 дни. По този начин авторите показват, че най-голям антитуморен ефект се получава при използването на по-висока концентрация на епирубицин, въпреки по-краткия профилактичен курс. Нежеланите реакции под формата на полакиурия и болезнено уриниране също се развиват значително по-често с повишаване на концентрацията на химиотерапевтичното лекарство. Няма статистически значими разлики в честотата на дизурия, хематурия и контрактиран MP.

Друго многоцентрово проучване се опита да подобри резултатите от HPCT чрез увеличаване на концентрацията на лекарството. Пациентите са получавали адювантна химиотерапия с митомицин С в 2 групи. Пациентите от основната група бяха инструктирани да се въздържат от пиене

8 часа преди прилагане на митомицин С и по време на задържане на лекарството (2 часа); те са получили 1,3 g натриев бикарбонат през устата предната вечер, сутринта в деня на HPHT и 30 минути преди инстилацията. Непосредствено преди инстилацията с катетър цялата урина се евакуира под ултразвуков контрол (остават по-малко от 10 ml) и 40 mg митомицин С в 20 ml стерилна вода се инжектират интравезично през катетъра чрез гравитация. Пациентите от контролната група не са получавали инструкции и натриев бикарбонат, не са постигнали пълно изпразване на МП и са им инжектирани 20 mg митомицин С в 20 ml стерилна вода. Адювантът IPCT започва в рамките на 28 дни след TUR. Протоколът включва 230 пациенти, 201 са оценени в края на лечението: 99 пациенти в контролната група и 102 в основната група. Курс без рецидив при пациенти, завършили лечението в основната и контролната групи за 5 години, е регистриран в 41,0 и 24,6% от случаите, а времето до рецидив е съответно 29,1 и 11,8 месеца (p = 0,005). Не е отбелязана хематологична токсичност. Дизурията е по-честа в основната група (33,3%), отколкото в стандартната група (17,9%). Дизурия III степен е била при 4 пациенти в основната група и нито един в контролната група. Един пациент във всяка група е преустановил лечението поради дизурия.

Редица автори виждат възможността за оптимизиране на HPHT в комбинация с локална хипертермия. Предполага се, че под въздействието на хипертермия пропускливостта на клетъчната мембрана за лекарства се увеличава, реакцията на лекарството с ДНК се увеличава и процесите на възстановяване на ДНК се инхибират.

Публикувани са предварителни резултати от многоцентрово европейско проучване за комбинираната употреба на HPHT и локална хипертермия. Проучването включва 115 пациенти с BC Ta-T1, принадлежащи към групите с висок и среден риск, от които 41 пациенти са резистентни към BCG терапия. Всички са подложени на TUR, туморите са отстранени. Лечението се състоеше в инстилация на 20 mg митомицин С в 50 ml физиологичен разтвор в MP. За поддържане на постоянна концентрация на лекарството след 30 минути, разтворът на митомицин С, разреден с урина, се заменя с нов. Химиотерапията се провежда на фона на локална хипертермия 41-44°C. Продължителност на сесията 60 мин. Прекарани 6-8 седмични, а след това 4-6 месечни сесии. Оценени са 90 пациенти, средното време за проследяване е 18 месеца. Риск от повторение в рамките на 1 година - 14,3%, в края

2 години наблюдение - 24,6%. При пациенти с рецидиви след терапия с BCG, рискът от рецидив е съответно 23,1 и 41,2% след 1 и 2 години. Страничните ефекти са отбелязани при 65 пациенти и се състоят от

термична смяна на задната стена на МП. По правило тези наранявания не са придружени от симптоми и преминават сами. Тъканна реакция към хипертермия се наблюдава при 24% от пациентите. По време на лечението пациентите отбелязват умерено тежка дизурия, императивни позиви. Нямаше системни реакции, тъй като въпреки увеличаването на абсорбцията на митомицин С при условия на локална хипертермия, плазмената концентрация при използваните дози на химиотерапията е значително по-ниска от токсичната.

Относително ниската ефективност на HPCT при BC се дължи до голяма степен на резистентността на туморните клетки към лекарства. Някои клетки имат първична резистентност, други я придобиват по време на химиотерапия. Има няколко механизма, отговорни за множествена лекарствена резистентност. Що се отнася до антрациклините, механизмът на резистентност към тях се състои в активното освобождаване на лекарството от клетката чрез специални гликопротеини (p-GP), разположени в ядрената и цитоплазмената мембрана и действащи като помпи. През 90-те години на миналия век беше установено, че верапамил инхибира действието на p-GP, предотвратява освобождаването на антрациклини от клетката и по този начин засилва цитотоксичния ефект на лекарствата за химиотерапия. Освен това има доказателства, че pH на средата, в която се намира лекарството за химиотерапия, влияе върху неговата ефективност.

Н.М. Harris et al. проведе проучване за определяне на цитотоксичната активност на епирубицин в зависимост от рН на средата и наличието на верапамил. Работата е извършена in vitro върху клетъчна линия RMP, чувствителна и устойчива на химиотерапия. Проучването показа, че промяната в реакцията на средата към алкалната страна (до pH 8,0) е по-изразена (увеличаване на вътреядрената концентрация на епирубицин) клетки, които са чувствителни към химиотерапевтичното лекарство, отколкото резистентни клетки. Добавянето на верапамил възстановява резистентните клетки към епирубицин. Това беше особено очевидно, когато pH се увеличи от 6,0 на 8,0.

Методът на йонофорезата - движението на заредени частици в електрическо поле - отдавна се използва в медицината. През 90-те години на миналия век в проучване in vitm беше показано, че проникването на митомицин С в стената на MP в електрическо поле е 4-7 пъти по-голямо, отколкото при пасивна дифузия. По-късно в клиниката се прилага разработеният метод EMDA (електромотивно приложение на лекарства), включително за лечение на повърхностен рак на пикочния мехур. Адювантното използване на метода с използването на митомицин С направи възможно постигането на курс без рецидив на

болка при 56,6% от пациентите със среден период на проследяване от 14,1 месеца. Честотата на нежеланите реакции (болка над утробата, дизурия) е умерена. Впоследствие беше показано, че в групата на високорисковите пациенти методът EMDA с използването на митомицин С не е по-нисък по отношение на ефективността на BCG терапията и почти 2 пъти превъзхожда стандартния IPCT с митомицин С.

Наскоро бяха публикувани резултатите от използването на електрофореза на доксорубицин в повърхностен BC Ta-T1 G1-G2. Основната група се състои от 17 пациенти с маркерен или неотстранен тумор. В контролната група (17 пациенти) е използвана конвенционална IVCT с доксорубицин. Пълна регресия на тумора е постигната при 64,7% от пациентите в основната група и при 35,5% в контролната група. Честотата на усложненията не се различава. При 4 пациенти от основната и 5 контролни групи лечението е прекъснато поради развити усложнения (химичен цистит

8, изгаряне на дъното на пикочния мехур - 1).

Голям брой проучвания са посветени на употребата на лекарства за химиотерапия, които преди това не са били използвани за интравезикално приложение. Един от тях е гемцитабин, който вече се е доказал в системната химиотерапия. При метастатичен и инвазивен рак на пикочния мехур комбинацията gem-cytabine + cisplatin е стандартна.

Редица проучвания от фаза I са изследвали поносимостта на гемцитабин при дози от 500-2000 mg. Лекарството се разтваря в 50-100 ml физиологичен разтвор; експозицията в пикочния мехур е 60-120 минути. Плазмените концентрации на гемцитабин са неоткриваеми или ниски, с пик между 30 и 60 минути. Нивото на метаболита дифлуоро-родеоксиуридин достигна максимално ниво

5 μM, което показва много ниско преминаване на лекарството в системното кръвообращение. Локалната токсичност е незначителна, проявява се с спешност при уриниране, дизурия степен I и не изисква специално лечение. Рядко се наблюдава дизурия II степен. Описана е улцерозна лезия на лигавицата на пикочния мехур при 1 пациент. Системни нежелани реакции са наблюдавани рядко. Описани са главоболие, умора, тежест в краката, виене на свят и треска под 38°C при първите инстилации. Хематологичната токсичност се наблюдава рядко и като правило не надвишава I степен. Наблюдава се чернодробна токсичност под формата на повишаване на активността на AST и ALT

Гемцитабин е показал висока ефективност във фаза II клинични проучвания. И така, R. Gontero et al. който изследва ефикасността на гемцитабин върху маркерни тумори при пациенти с рецидивиращ рак на пикочния мехур със среден риск, отбелязва пълна регресия на тумора при 22 (56%) от 39 пациенти.

другарю При 17 пациенти, които не са се повлияли от лечението, не се наблюдава прогресия на заболяването.

Описани са резултатите от многоцентрово проучване, обхващащо 116 пациенти с междинен и висок риск Ta-T1 или CIS рак на пикочния мехур. Извършена е TUR и гемцитабин (2000 mg в 50 ml физиологичен разтвор) се прилага адювантно за 1 час веднъж седмично в продължение на 6 седмици. 1 година след лечението, 29 (25,43%) пациенти са имали рецидив на заболяването (7 от тях с прогресия) средно 7 месеца след TUR. Рецидивите се развиват по-често при пациенти, лекувани преди това (p = 0,0408) и по-често при T1, отколкото при Ta (p = 0,0018). В групата със среден риск рецидивите са били при 25,92% от пациентите (2 с прогресия), а във високорисковата - при 77,14% (5 с прогресия), но няма разлики в преживяемостта на тези пациенти. При пациенти, рефрактерни на BCG, честотата на рецидив е 32,5%, докато при пациенти, които преди това не са получавали BCG терапия, тя е 21% (p = 0,4863).

Друго проучване изследва ефикасността на IPC с гемцитабин при маркерни тумори при 42 пациенти. Лечението започва 7-15 дни след TUR. Лекарството (2000 mg) се прилага веднъж седмично в продължение на 8 седмици. Пълна регресия е постигната при 28 (66,6%) пациенти, 14 (33,3%) пациенти не са се повлияли от лечението. Странични ефекти (хематурия, дизурия) са наблюдавани при 6 пациенти.

И.В. Seregin et al. използва гемцитабин при 14 пациенти с рак на пикочния мехур, резистентен към BCG терапия. Лекарството се предписва 2-3 седмици след ТУР на всички видими тумори, 1000 mg в 100 ml физиологичен разтвор с експозиция 2 часа. Инстилации се извършват 2 пъти седмично за

3 седмици След едноседмична почивка подобен курс се повтаря. Безрецидивно протичане на заболяването е отбелязано при 10 (71,5%) пациенти, средната продължителност на периода без рецидив е 11,3 месеца. Рецидив се развива при 4 пациенти, прогресия на заболяването не се наблюдава.

По този начин, гемцитабин се оказа ефективно лекарство, когато се използва интравезикално при пациенти с повърхностен рак на пикочния мехур. Интересно е, че при определяне in vitro чувствителността на неоплазмите на пикочния мехур към химиотерапевтични средства, използвани за HPCT, най-висока е установена за гемцитабин, докато доксорубицин и митомицин С са ефективни само в 40% от случаите. Възможно е гемцитабин да бъде лекарството на избор за IVCT от втора линия, особено при пациенти с рецидиви след BCG терапия, които не са подходящи за цистектомия. Проучванията от фаза III трябва да продължат за натрупване на данни.

употреба на доцетаксел. Протоколът включва пациенти с BC Ta, T1 и CIS с рецидиви след предишна интравезикална терапия. Извършени са 6 седмични инстилации на доцетаксел, започващи от 5 mg, с нарастващи дози до достигане на максималната поносима доза. Ефикасността се оценява чрез цистоскопия с биопсия, цитология на урината и КТ. 14 (78%) от 18 пациенти са завършили лечението. Нито един от пациентите не е имал абсорбция на доцетаксел и няма нито един случай на токсичност от III-IV степен. При 9 (64%) пациенти е отбелязана токсичност I-II степен, като най-честата е дизурия. При 8 (57%) пациенти не е имало признаци на заболяването в края на лечението. При средно проследяване от 5,6 месеца нито един от пациентите, постигнали пълна регресия, не е развил рецидив.

По този начин, доцетаксел демонстрира минимална токсичност и липса на системна абсорбция. Необходими са клинични проучвания фаза II.

Маркер, бяха резецирани. Проведено

6 седмични вливания на EOquin (apaz-iquone, EO9). Ефектът се оценява 2-4 седмици след последното накапване. Един пациент е преустановил лечението поради странични ефекти. Хистологично доказан пълен ефект е наблюдаван при 30 (65%) пациенти. Не е отбелязана прогресия до инвазивен рак на пикочния мехур. Локалната токсичност е сравнима с тази на митомицин С и епирубицин, но е по-рядко срещана и по-малко тежка от тази на BCG.

По този начин HPHT се използва широко при лечението на пациенти с повърхностен рак на пикочния мехур. Като цяло е по-ниска от ефективността на интравезикалната BCG терапия. Провеждат се множество проучвателни проучвания за подобряване на резултатите от HPHT. Комбинацията на химиотерапевтични лекарства с BCG и други имуномодулатори, комбинираното използване на няколко химиотерапевтични лекарства и създаване на условия за засилване на ефекта им върху тумора (увеличаване на концентрацията, промяна в pH на средата и др.), допълнителна употреба на определени физически фактори (хипертермия, електрофореза) могат да повишат ефективността на HPCT и да го доближат до ефективността на BCG с по-малко странични ефекти. Бъдещите перспективи са свързани с разработването и изследването на нови лекарства (вече доказани гемцитабин, доцетаксел, EOquin™ и др.), преодоляване на лекарствената резистентност.

литература

1. Kaasinen E., Wijkstro m H., Malmstro m P.-U. et al. Редуване на инстилации на митомицин С и BCG спрямо само BCG при лечение на карцином in situ на пикочния мехур: скандинавско проучване. Eur Urol 2003; 43:637-45.

2. Herr H. Стойността на втората трансуретрална резекция при оценка на пациенти с тумори на пикочния мехур. Урология 1999; 162:74-6.

3. Klan R., Loy V., Huland H. Остатъчен тумор, открит при рутинна втора трансуретрална резекция при пациенти с стадий Т1 преходноклетъчен карцином на пикочния мехур. Урология 1991; 146:316-8.

4. Oosterlinck W., Lobel B., Jakse G. et al. Насоки за рак на пикочния мехур. Eur Urol 2002; 41(2): 105-12.

5. Матвеев Б.П. Химиотерапия за повърхностен рак на пикочния мехур. В книгата. Клинична онкоурология. Изд. проф. B.P. Матвеева. М., 2003; С. 260-70.

6. Sylvester R., Van der Meijden A., Witjes J.A., Kurth K. Bacillus Calmette-Guerin химиотерапия срещу интравезикалното лечение на карцином in situ: метаанализ на публикуваните резултати от рандомизирани клинични проучвания. Eur Urol Suppl 2005; 4(3): 219.

7. Lamm D.L. Диагностика и лечение на рак на пикочния мехур. Противоракови лекарства 1992; 3(1): 39-47.

8. Kurth K., Tunn U., Ay R. et al. Адювантна химиотерапия за повърхностен преходноклетъчен карцином на пикочния мехур: дългосрочни резултати от Европейска организация за изследване и лечение на рак, рандомизирано проучване, сравняващо само доксорубицин, етоглуцид и трансуретрална резекция. J Urol 1997; 158 (2): 378-84.

9. Pawinski A., Bouffioux C., Sylvester R. et al. Мета-анализ на EORTC/MRC произволни смесени клинични проучвания за профилактично лечение на Ta, T1 рак на пикочния мехур. J Urol 1996; 155:492А.

10. Tolley D.A., Parmar M.K.B., Grigor K.M., Lallemand G. и работна група за повърхностен рак на пикочния мехур на Съвета за медицински изследвания. Ефект на интравезикалния митомицин С върху рецидив на новодиагностициран повърхностен рак на пикочния мехур: допълнителен доклад със 7 години проследяване. J Urol 1996; 155(4): 1233-8.

11. Solsona E., Iborra I., Ricos J. Y et al. Ефективност на еднократно незабавно вливане на митомицин С при пациенти с нисък риск от повърхностен рак на пикочния мехур: краткосрочно и дългосрочно проследяване. J Urol 1999; 161(4): 1120-3.

12. Европейска асоциация по урология. Насоки. 2006 г.; Р. 1-17.

13. Koga H., Kuroiwa K., Yamagushi A. et al. Рандомизирано контролирано проучване на краткосрочна спрямо дългосрочна профилактична интравезикална инстилационна химиотерапия за рецидив след трансуретрална резекция на преходен клетъчен карцином на Ta/T1 на пикочния мехур. J Urol 2004; 171(1): 153-7.

14. Sekine H., Fukui I., Yamada T et al. Интравезикална последователна терапия с митомицин С и доксорубицин за карцином in situ на пикочния мехур: по-дълъг резултат от проследяване. J Urol 1994; 151(1): 27-30.

15. Юрченко A.N., Safiullin K.N., Karyakin O.B. Лечение на повърхностен рак на пикочния мехур при пациенти с лоша прогноза. Онкоурология 2005; (2): 46-50.

16. Ali-El-Dein B., Nabeen A., Ismail E-H., Ghoneim M. Последователен бацил Calmette-Guerin и епирубицин срещу бацил Calmette-Guerin самостоятелно за повърхностни тумори на пикочния мехур: рандомизирано проспективно проучване. J Urol 1999;

17. Rintala E., Jauhiainen K., Kaasinen E. et al. Редуване на митомицин С и Bacillus Calmette-Guerin инстилационна профилактика за повтарящ се папиларен (етапи от Ta до T1) повърхностен рак на пикочния мехур.

J Urol 1996; 156(1): 56-60.

18. Wijkstrom H., Kaasinen E., Malmstrom P.-U. et al. Скандинавско проучване, сравняващо интравезикални инстилации на редуващи се митомицин С и BCG с BCG самостоятелно при карцином in situ на пикочния мехур. J Urol 1999; 161(4): 286.

19. Witjes J.A., Caris C.TM., Mungan N.A. et al. Резултати от рандомизирано проучване фаза III на последователна интравезикална терапия с Mitomycin C и Bacillus Calmette-Guerin срещу Mitomycin C самостоятелно при пациенти с повърхностен рак на пикочния мехур. J Urol 1998; 160(5): 1668-72.

20. Koga H., Hasui Y, Fujimoto N. et al. Рандомизирано контролирано проучване на профилактична интравезикална инстилационна химиотерапия в комбинация с перорално приложение на препарат Lactobacillus Casei спрямо химиотерапия с интравезикална инстилация самостоятелно за рецидив след трансуретрална резекция на повърхностен рак на пикочния мехур. J Urol 2005; 173(4): 249.

21. Ungelmann U., Knopf H.J., Graff J. et al. Инстилационна профилактика на интерферон-a2b при повърхностен рак на пикочния мехур - проспективно, контролирано трираменно проучване. Противоракови лекарства 1992; 3 (Допълнение 1): 33-7.

22. Torelli F, Catanzaro F (Desio), Conti G. et al. Високи дози Epirubicin при профилактично лечение на T1G2 повърхностни тумори на пикочния мехур. Eur Urol 2001; 39 (1 Доп. 2): 11-4.

23. Mitsumori K., Tsuchiya N., Habuchi T. et al. Ранно и интравезикално вливане на епирубицин в големи дози за предотвратяване на рецидив на повърхностен карцином на пикочния мехур след трансуретрална резекция. BJU Int 2004; 94:317-21.

24. Kuroda M., Niijima T, Kotake T et al. Ефект на профилактичното лечение с интравезикален Epirubicin върху рецидив на повърхностен рак на пикочния мехур - 6-то проучване на японската урологична изследователска група за рак (JUCRC): рандомизирано проучване на интравезикален Epirubicin в доза от 20 mg/40 ml, 30 mg/40 ml, 40 mg/40ml. Eur Urol 2004; 45:600-5.

25. Au J L.-S., Badalament R.A., Wientjes G. et al. Методи за подобряване на ефикасността на интравезикален митомицин С: резултати от рандомизирано проучване фаза III. J Natl Cancer Inst 2001; 93(8): 597-604.

26. Van der Heijden A.G., Kiemeney L.A., Gofrit O.N. et al. Предварителни европейски резултати от локална микровълнова хипертермия и химиотерапевтично лечение при междинен или високорисков повърхностен преходноклетъчен карцином на пикочния мехур. Eur Urol 2004; 46(1): 65-72.