ПОКАЗАТЕЛИ

ТИПаз

ТИПII

Възраст в началото на заболяването

Млад, обикновено на 30 години.

Над 40 години

Началото на заболяването

Постепенно (месеци, години)

Тежестта на клиничните симптоми

умерено

Ходът на диабета

Лабилен

стабилен

Кетоацидоза

предразположеност към кетоацидоза

Рядко се развива

Нивото на кетонните тела в кръвта

Често повишени

Обикновено в нормални граници.

Анализ на урината

Наличието на захар и често ацетон.

Обикновено наличието на захар.

Телесна маса

намален

Повече от 80-90% от пациентите са със затлъстяване

Мъжете са малко по-засегнати

Жените боледуват по-често

Сезонност на началото

Често през есента и зимата

Липсва

Намален (инсулинопения) или С-пептид не е открит

Нормално, често се увеличава и рядко намалява

Инсулин в панкреаса

Липсващо или намалено съдържание

Често в нормални граници

Лимфоцити и други възпалителни клетки в островчето - инсулит

Присъства през първите седмици на заболяването

Липсва

Състоянието на панкреаса по време на хистологично изследване

Островчета на атрофия, дегранулация и намалени или липсващи бета клетки

Процентът на бета-клетките в рамките на възрастовата норма

Антитела към клетките на панкреаса

Намира се при 80-90% от пациентите

Обикновено отсъства

ХLA

Не са идентифицирани антигени, свързани с болестта.

Конкордантност при монозиготни близнаци

по-малко от 50%

над 90%

Честота на диабет при роднини от първа степен

по-малко от 10%

повече от 20%

Разпространение

0,5% от населението

2-5% от населението

Лечение

Диета, инсулинова терапия

Диета, перорални антидиабетни лекарства

Късни усложнения

Микроангиопатии

— хронично заболяванев резултат на инсулинова резистентност и относителен инсулинов дефицит.

Етиология на диабет тип 2

Многофакторно заболяване с наследствено предразположение (ако един от родителите има DM 2, вероятността за развитието му в потомството през целия живот е 40%).

Рисковите фактори за развитие на диабет тип 2 са:

1. Затлъстяване, особено висцерално
2. Етническа принадлежност
3. Заседнал начин на живот
4. Характеристики на храненето
5. Артериална хипертония

Патогенезата на диабет тип 2

Основата е секреторната дисфункция на бета-клетките, която се състои в забавяне на ранното секреторно освобождаване на инсулин в отговор на повишаване на нивата на кръвната захар.

В същото време 1-ва (бърза) фаза на секреция, която се състои в изпразване на везикулите с натрупан инсулин, всъщност отсъства, а 2-ра (бавна) фаза на секреция се извършва в отговор на стабилизиране на хипергликемията постоянно, в тонизиращо състояние режим и въпреки прекомерната секреция на инсулин., нивото на гликемия на фона на инсулиновата резистентност не се нормализира.

Последствието от хиперинсулемията е намаляване на чувствителността и броя на инсулиновите рецептори, както и потискане на пострецепторните механизми, които медиират ефектите на инсулина (инсулинова резистентност).

Сама по себе си хипергликемията влияе неблагоприятно върху естеството и нивото на секреторна активност на бета-клетките - глюкозната токсичност. Дълго време, в продължение на много години и десетилетия, съществуващата хипергликемия в крайна сметка води до изчерпване на производството на инсулин от бета клетките и пациентът развива някои симптоми на инсулинов дефицит – загуба на тегло, кетоза със съпътстващи инфекциозни заболявания.

В резултат на това могат да се разграничат 3 нива:

1. нарушение на секрецията на инсулин
2. периферните тъкани стават резистентни
3. повишено производство на глюкоза в черния дроб

Диагностикадиабет тип 2

1. Измерване на глюкоза на гладно (три пъти).
   Нормалното съдържание на глюкоза в кръвната плазма на празен стомах е до 6,1 mmol / l.
   Ако от 6,1 до 7,0 mmol / l - нарушена гликемия на гладно.
   Повече от 7 mmol / l - захарен диабет.
2. Тест за глюкозен толеранс. Извършва се само със съмнителни резултати, тоест ако глюкозата е от 6,1 до 7,0 mmol / l.
   14 часа преди изследването се предписва глад, след това се взема кръв - определя се първоначалното ниво на глюкоза, след което им се позволява да пият 75 g глюкоза, разтворена в 250 ml вода. След 2 часа вземат кръв и гледат:
   - ако е по-малко от 7,8, тогава нормален глюкозен толеранс.
   - ако от 7.8-11.1 тогава нарушен глюкозен толеранс.
   - ако е повече от 11.1, тогава SD.
3. Определяне на С-пептида, това е необходимо за диференциалната диагноза. Ако диабет тип 1, тогава нивото на С-пептида трябва да бъде по-близо до 0 (от 0-2), ако е повече от 2, тогава диабет тип 2.
4. Изследване на гликозилиран хемоглобин (индикатор въглехидратен метаболизъмза последните 3 месеца). Нормата е по-малко от 6,5% до 45 години. След 45 години до 65 - 7,0%. След 65 години - 7,5-8,0%.
5. Определяне на глюкоза в урината.
6. Ацетон в урината, тест на Ланге.
7. OAC, OAM, BH, гликемичен профил.

Клинични проявлениядиабет тип 2

Постепенно начало на заболяването. Симптомите са леки (без склонност към кетоацидоза). Честа комбинация със затлъстяване (80% от пациентите с диабет) и артериална хипертония.
Заболяването често се предшества от синдром на инсулинова резистентност (метаболитен синдром): затлъстяване, артериална хипертония, хиперлипидемия и дислипидемия (високи триглицериди и нисък HDL холестерол) и често хиперурикемия.

1. Синдром на хипергликемия (полидипсия, полиурия, сърбеж, загуба на тегло с 10-15 кг за 1-2 месеца. Тежка обща и мускулна слабост, намалена работоспособност, сънливост. В началото на заболяването някои пациенти могат да получат повишаване на апетита)
2. Синдром на глюкозурия (глюкоза в урината).
3. Синдром на остри усложнения
4. Синдром на късни хронични усложнения.

Лечениедиабет тип 2

Лечението на диабет тип 2 се състои от 4 компонента: диетична терапия, физическа активност, назначаване на перорални хипогликемични лекарства, инсулинова терапия.
Цели на лечението
■ Основната цел на лечението на пациенти с диабет тип 1 е гликемичният контрол.
■ Поддържане на нивото на гликозилиран хемоглобин.
■ Нормализиране на общото състояние: контрол на растежа, телесното тегло, пубертета, проследяване на кръвното налягане (до 130/80 mm Hg), нивата на кръвните липиди (LDL холестерол до 3 mmol/l, HDL холестерол повече от 1,2 mmol/ l , триглицериди до 1,7 mmol / l), контрол на функцията на щитовидната жлеза.

Не лечение с лекарства
Основната задача на лекаря е да убеди пациента в необходимостта от промяна в начина на живот. Загубата на тегло не винаги е единствената цел. Повишаването на физическата активност и промените в режима и диетата също имат благоприятен ефект, дори ако не е постигната загуба на тегло.

Хранене

■ Принципи на хранене при диабет тип 2: спазване на нормално калорична (при затлъстяване - хипокалорична) диета с ограничаване на наситените мазнини, холестерол и намаляване на приема на лесно смилаеми въглехидрати (не повече от 1/3 от всички въглехидрати) .
■ Диета номер 9 – основна терапия за пациенти с диабет тип 2. Основната цел е намаляване на телесното тегло при пациенти със затлъстяване. Спазването на диетата често води до нормализиране на метаболитните нарушения.
■ При наднормено тегло - нискокалорична диета (≤1800 kcal).
■ Ограничаване на лесноусвоимите въглехидрати (сладкиши, мед, сладки напитки).
■ Препоръчителен състав на храната по брой калории (%):
✧ сложни въглехидрати (макарони, зърнени храни, картофи, зеленчуци, плодове) 50-60%;
✧ наситени мазнини (мляко, сирене, животински мазнини) по-малко от 10%;
✧ полиненаситени мазнини (маргарин, растително масло) по-малко от 10%;
✧ протеини (риба, месо, домашни птици, яйца, кефир, мляко) по-малко от 15%;
✧ алкохол - не повече от 20 g / ден (включително калории);
✧ умерена консумация на подсладители;
✧ при артериална хипертония е необходимо да се ограничи приема на готварска сол до 3 g / ден.

Физическа дейност

Засилва хипогликемичния ефект на инсулина, повишава съдържанието на антиатерогенен LDL и намалява телесното тегло.
■ Индивидуален подбор, като се вземе предвид възрастта на пациента, наличието на усложнения и съпътстващи заболявания.
■ Препоръчайте да ходите пеша, вместо да шофирате, да се движите по стълби вместо да използвате асансьора.
■ Едно от основните условия е редовността на физическата активност (например ходене ежедневно по 30 минути, плуване по 1 час 3 пъти седмично).
■ Трябва да се помни, че интензивната физическа активност може да причини остро или забавено хипогликемично състояние, така че режимът на упражнения трябва да бъде „изработен“ със самоконтрол на гликемията; ако е необходимо, дозите на хипогликемичните средства трябва да се коригират преди тренировка.
■ Ако концентрацията на глюкоза в кръвта е повече от 13–15 mmol/l, физическата активност не се препоръчва.

Медицинско лечениедиабет тип 2

Хипогликемични средства
■ При липса на ефект от диетотерапията и физическата активност се предписват хипогликемични лекарства.
■ При гликемия на гладно повече от 15 mmol / l, пероралните хипогликемични лекарства незабавно се добавят към диетичното лечение.

1. Лекарства, които помагат за намаляване на инсулиновата резистентност (сенсибилизатори).

Те включват метформин и тиазолидиндиони.

Началната доза метформин е 500 mg през нощта или по време на вечеря. В бъдеще дозата се увеличава с 2-3 грама за 2-3 дози.

Механизмът на действие на метформин:
- потискане на GNG в черния дроб (намаляване на производството на глюкоза от черния дроб), което води до намаляване на нивата на глюкоза на гладно.
-намаляване на инсулиновата резистентност (повишено използване на глюкоза от периферните тъкани, предимно мускулите).
- активиране на анаеробната гликолиза и намаляване на абсорбцията на глюкоза в тънките черва.
Метформин е лекарството на избор за пациенти със затлъстяване. Лечението с метформин при пациенти със затлъстяване с диабет намалява риска от сърдечно-съдови усложнения и смъртност. Метформин не стимулира секрецията на инсулин от β-клетките на панкреаса; намаляване на концентрацията на глюкоза в кръвта се дължи на инхибирането на глюконеогенезата в черния дроб. Назначаването на метформин не води до развитие на хипогликемия и има благоприятен ефект при затлъстяване (в сравнение с други антидиабетни лекарства). Монотерапията с метформин води до намаляване на телесното тегло с няколко килограма; когато лекарството се комбинира със сулфонилурейни производни или инсулин, метформин предотвратява наддаване на тегло.
Сред страничните ефекти диспепсията е сравнително честа. Тъй като метформинът няма стимулиращ ефект върху производството на инсулин, хипогликемия не се развива по време на монотерапия с това лекарство, тоест действието му се определя като антихипергликемично, а не като хипогликемично.
Противопоказание - бременност, тежка сърдечна, чернодробна, бъбречна и друга органна недостатъчност

Тиазолидиндионите (пиоглитазон, розиглитазон) са рецепторни гама агонисти, активирани от пероксизомния пролифератор (PPAR-гама). Тиазолидиндионите активират глюкозния и липидния метаболизъм в мускулната и мастната тъкан, което води до повишаване на ендогенната инсулинова активност, т.е. съпротивление. Дневната доза пиоглитазон е 15-30 mg / ден, розинлитазон е 4-8 mg (за 1-2 дози.) Комбинацията от тиазолидиндини с метформин е много ефективна. Противопоказание за назначаването е повишаване на нивото на чернодробните трансаминази. В допълнение към хепатотоксичността, страничните ефекти включват задържане на течности и оток, които са по-чести, когато се комбинират с инсулин.

2. Лекарства, които действат върху бета клетките и засилват секрецията на инсулин (секретогени).

Те включват сулфонилурейни производни и производни на аминокиселини, които се използват предимно след хранене. Основната цел на сулфонилурейните лекарства са бета клетките. островчета на панкреаса. Сулфонилурейните лекарства се свързват със специфични рецептори на мембраната на бета-клетките, което води до затваряне на АТФ-зависимите калиеви канали и деполяризация на клетъчните мембрани, което от своя страна допринася за отварянето на калциевите канали. Приемът на калций вътре води до тяхната дегранулация и отделянето на инсулин в кръвта.

Сулфонилуреи: хлорпромазид.

Производни на аминокиселини: Gliclazide, начален - 40, дневно - 80-320, 2 пъти дневно; глибенкламид; глипизид; гликидон

3. Лекарства, които намаляват усвояването на глюкозата в червата.

Те включват акарбоза и гума гуар. Механизмът на действие на акарбозата е обратима блокада на алфа-гликозидазите на тънките черва, в резултат на което процесите на ферментация и усвояване на въглехидратите се забавят, а скоростта на резорбция и навлизане на глюкоза в черния дроб намалява. Началната доза арабоза е 50 mg 3 пъти на ден, по-късно може да се увеличи до 100 mg 3 пъти на ден, лекарството се приема непосредствено преди хранене или по време на хранене. Основният страничен ефект е чревната диспепсия, която е свързана с навлизането на неабсорбирани въглехидрати в дебелото черво.

4. Бигуаниди.

Механизъм: Използване на глюкоза от мускулната тъкан чрез засилване на анаеробната гликолиза в присъствието на ендогенен или екзогенен инсулин. Това включва метформин.

Първо предписвам монотерапия, най-често метформин - ако гликираният хемоглобин е до 7,5%.

Назначаване на метформин в доза от 850 mg 2 пъти дневно, като постепенно се увеличава до 1000.

Ако гликиран от 7,5 до 8,0% - тогава двукомпонентна схема (секретоген + метформин).

Повече от 8,0% - инсулинова терапия.

Други лекарства и усложнения

■ Ацетилсалицилова киселина. Използва се за лечение на пациенти с диабет тип 2, както като първична, така и като вторична профилактика на макроваскуларни усложнения. Дневната доза е 100-300 mg.
■ Антихипертензивни лекарства. Целевата стойност на компенсацията за диабет тип 2 е да се поддържа кръвно налягане под 130/85 mm Hg, което спомага за намаляване на смъртността от сърдечно-съдови усложнения. При липса на ефект от нелекарствената терапия (поддържане на нормално телесно тегло, намаляване на приема на сол, физическа активност) се предписва медикаментозно лечение. Лекарствата на избор са АСЕ инхибиторите, които освен добър прогностичен ефект върху кръвното налягане, намаляват риска от развитие и прогресиране на нефропатия. С тяхната непоносимост се дава предпочитание на блокерите ангиотензин-II рецептори, блокери на калциевите канали (недехидропиридинови серии) или селективни β-блокери. Когато се комбинира с IHD, е препоръчително да се комбинират ACE инхибитори и адреноблокери.
■ Дислипидемия. При диабет тип 2 дислипидемията е често срещана сама по себе си. Сред всички показатели на липидния спектър най-важното е поддържането на нивото на LDL холестерол под 2,6 mmol/l. За постигане на този показател се използва хипохолестеролна диета (по-малко от 200 mg холестерол на ден) с ограничение на наситените мазнини (по-малко от 1/3 от всички хранителни мазнини). Когато диетичната терапия е неефективна, лекарствата на избор са статините. Терапията със статини е препоръчителна не само като вторична, но и като първична превенция на развитието на коронарна артериална болест, макроангиопатии.
■ Триглицериди. Компенсацията на въглехидратния метаболизъм в много случаи не води до нормализиране на нивата на триглицеридите. При изолирана хипертриглицеридемия, производните на фибринова киселина (фибрати) са лекарствата на избор. Целевите стойности за триглицериди при диабет тип 2 са под 1,7 mmol/L. Статините са лекарствата на избор за комбинирана дислипидемия.
■ Нефропатия. Нефропатията е често усложнение на диабет тип 2; в началото на заболяването до 25-30% от пациентите имат микроалбуминурия. Лечението на нефропатията започва със стадия на микроалбуминурия, лекарствата на избор са АСЕ инхибиторите. Нормализирането на кръвното налягане в комбинация с употребата на АСЕ инхибитори води до намаляване на прогресията на нефропатията. С появата на протеинурия целевите показатели на кръвното налягане се затягат (до 120/75 mm Hg).
■ Полиневропатия. Невропатията е една от основните причини за язви на краката (синдром на диабетно стъпало). Диагнозата на периферната невропатия се извършва въз основа на изследване на вибрациите и тактилната чувствителност. При лечението на болкови форми на периферна невропатия се използват трициклични антидепресанти, карбамазепин.
■ Автономни невропатии. Целите на лечението са премахване на симптомите на ортостатична хипотония, гастропареза, ентеропатия, еректилна дисфункция и неврогенен пикочен мехур.
■ Ретинопатия. Приблизително 1/3 от пациентите с новодиагностициран диабет тип 2 имат ретинопатия. Няма патогенетично лечение на диабетната ретинопатия; лазерната фотокоагулация се използва за намаляване на прогресията на пролиферативната диабетна ретинопатия.
■ Катаракта. DM се свързва с бързото развитие на катаракта, а компенсацията на DM забавя процеса на потъмняване на лещата.

По-нататъшно лечение на пациента

■ Самоконтрол на гликемията - в началото на заболяването и по време на декомпенсация ежедневно.
■ Гликозилиран хемоглобин - 1 път на 3 месеца.
■ Биохимичен анализкръв (общ протеин, холестерол, триглицериди, билирубин, аминотрансферази, урея, креатинин, калий, натрий, калций) - 1 път годишно.
■ Общ анализкръв и урина - 1 път годишно.
■ Определяне на микроалбуминурия - 2 пъти годишно от момента на диагностициране на диабет.
■ Контрол на кръвното налягане - при всяко посещение при лекар.
■ ЕКГ - 1 път годишно.
■ Консултация с кардиолог – веднъж годишно.
■ Преглед на краката - при всяко посещение при лекар.
■ Преглед от офталмолог (директна офталмоскопия с широка зеница) - веднъж годишно от момента на диагностициране на диабет, по показания - по-често.
■ Консултация с невролог - 1 път годишно от момента на диагностициране на ЗД.

Обучение на пациентите

Необходимо е обучение на пациента по програма „Училище на болния от диабет тип 2”. Всяко хронично заболяване изисква от пациента да придобие разбиране за това от какво е болен, какво го заплашва и какво да прави за предотвратяване на инвалидизация и в спешни случаи. Пациентът трябва да се ориентира в тактиката на лечението и параметрите на неговия контрол. Той трябва да може да упражнява самоконтрол върху състоянието (ако е технически възможно) и да знае тактиката и последователността на лабораторния и физически контрол на заболяването, да се опита самостоятелно да предотврати развитието на усложнения на заболяването. Програмата за пациенти с диабет включва занимания по общи въпроси SD, хранене, самоконтрол, лечение с лекарстваи предотвратяване на усложнения. Програмата работи в Русия от 10 години, обхваща всички региони и лекарите знаят за нея. Активното обучение на пациентите води до подобряване на въглехидратния метаболизъм, намаляване на телесното тегло и липидния метаболизъм.
Най-разпространеният метод за самоконтрол, без използване на каквито и да е устройства, е определянето на кръвната захар с помощта на тест ленти. Когато капка кръв се постави върху тест лентата, настъпва химическа реакция, която води до промяна на цвета. След това цветът на тест лентата се сравнява с цветната скала, отпечатана върху бутилката, в която се съхраняват тест лентите, и по този начин съдържанието на глюкоза в кръвта се определя визуално. Този метод обаче не е достатъчно точен.
| Повече ▼ ефективен инструментсамоконтрол е използването на глюкомери – индивидуални уреди за самоконтрол. При използване на глюкомери процесът на анализ е напълно автоматизиран. Анализът изисква минимално количество кръв. В допълнение, глюкомерите често са оборудвани с памет, която ви позволява да записвате предишни резултати, което е полезно при управлението на диабета. Глюкомерите са преносими, точни и лесни за използване. Днес има много видове глюкомери. Всички видове устройства имат свои собствени характеристики в употреба, които трябва да бъдат запознати с помощта на инструкциите. Лентите за глюкомери, както и визуалните, са за еднократна употреба, докато за глюкомер на определена фирма са подходящи само ленти, произведени от производителя. Идеален за самоконтрол - измерване на кръвната захар на празен стомах преди основните хранения и 2 часа след хранене, преди лягане. При избор на доза за инсулинова терапия и декомпенсация е необходимо често измерване на гликемията. С постигането на компенсация и липсата на лошо здраве е възможен по-рядък самоконтрол.
Захарта в урината е по-малко информативен начин за оценка на състоянието на тялото, тъй като зависи от индивидуалния "бъбречен праг" и представлява средното ниво на кръвната захар след последното уриниране и не отразява истинските колебания в кръвната захар.
Друг метод за самоконтрол е определянето на съдържанието на ацетон в урината. По правило ацетонът в урината трябва да се определя, ако нивото на кръвната захар надвишава 13,0 mmol / l за дълго време или нивото на глюкозата в урината е 2% или повече, както и в случай на внезапно влошаване на състоянието. при поява на признаци на диабетна кетоацидоза (гадене, повръщане, миризма на ацетон от устата и др.) и при други заболявания. Откриването на ацетон в урината показва риск от развитие на диабетна кома. В този случай трябва незабавно да се консултирате с лекар.

Прогноза

Поддържане нормално нивоглюкозата може да забави или предотврати развитието на усложнения.
Прогнозата се определя от развитието на съдови усложнения. Честотата на сърдечно-съдовите усложнения сред пациентите с диабет (9,5–55%) значително надвишава тази в общата популация (1,6–4,1%). Рискът от развитие на коронарна артериална болест при пациенти с диабет със съпътстваща хипертония в рамките на 10 години от живота нараства 14 пъти. При пациенти с диабет честотата на лезиите рязко се увеличава долни крайницис развитие на гангрена и последваща ампутация.

Catad_tema Захарен диабет тип II - статии

Захарен диабет тип 2 (патогенеза и лечение)

И.Ю. Демидова, И.В. Глинкина, A.N. Перфилова
Катедра по ендокринология (ръководител - акад. на Руската академия на медицинските науки, проф. И. И. Дедов) ТЯХ. Сеченов

Захарният диабет (ЗД) тип 2 е бил и остава най-важният медико-социален проблем на нашето време, поради широкото си разпространение, както и преждевременната инвалидизация и смърт на пациенти, страдащи от това заболяване.

Добре известно е, че преждевременната инвалидизация и смъртност при пациенти с диабет тип 2 се свързва предимно с неговите макросъдови усложнения, а именно с определени прояви на атеросклероза (CHD, остър инфарктинфаркт на миокарда, инсулт, гангрена на долните крайници и др.).

Многобройни проучвания разкриват пряка връзка между степента на компенсация на въглехидратния метаболизъм, времето на началото и скоростта на прогресиране на макро- и микроваскуларните усложнения на диабет тип 2. късни усложненияна това заболяване.

Диабет тип 2 е хетерогенно заболяване. Предпоставка за нейната успешна терапия е въздействието върху всички известни връзки в патогенезата на това заболяване.

Патогенеза

Понастоящем ключовите връзки в патогенезата на диабет тип 2 се считат за инсулинова резистентност (IR), нарушена инсулинова секреция, повишено производство на глюкоза от черния дроб, както и наследствена предразположеност и начин на живот и хранителни навици, водещи до затлъстяване.

Ролята на наследствеността в развитието на диабет тип 2 е извън съмнение. Дългосрочните проучвания показват, че при монозиготни близнаци съгласуваността за диабет тип 2 се доближава до 100%. Физическата липса и прекомерното хранене водят до развитие на затлъстяване, като по този начин влошават генетично детерминирания IR и допринасят за внедряването на генетични дефекти, които са пряко отговорни за развитието на диабет тип 2.

Затлъстяването, особено висцералното (централно, андроидно, абдоминално), играе важна роля както в патогенезата на IR и свързаните с него метаболитни нарушения, така и на диабет тип 2. липолитическото действие на катехоламините. В тази връзка, процесът на липолиза се активира във висцералната мастна тъкан, което от своя страна води до навлизане на голямо количество свободни мастни киселини (FFA) в порталната циркулация, а след това и в системната циркулация. В черния дроб FFA предотвратяват свързването на инсулин с хепатоцитите, което, от една страна, допринася за системна хиперинсулинемия, а от друга страна, влошава IR на хепатоцитите и потиска инхибиторния ефект на хормона върху чернодробната глюконеогенеза (GNG). и гликогенолиза. Последното обстоятелство причинява повишено производство на глюкоза от черния дроб. Високата концентрация на FFA в периферната циркулация влошава IR в скелетните мускули и предотвратява усвояването на глюкоза от миоцитите, което води до хипергликемия и компенсаторна хиперинсулинемия. Така се образува порочен кръг: повишаването на концентрацията на FFA води до още по-голямо IR на ниво мастна, мускулна и чернодробна тъкан, хиперинсулинемия, активиране на липолизата и още по-голямо повишаване на концентрацията на FFA. Физическата неактивност също влошава съществуващата IR, тъй като транслокацията на глюкозни транспортери (GLUT-4) към мускулна тъканв покой рязко намалява.

Инсулинова резистентност, често срещана при диабет тип 2, е състояние, характеризиращо се с недостатъчен биологичен отговор на клетките към инсулин, когато има достатъчно инсулин в кръвта. Понастоящем IR е по-свързан с нарушено действие на инсулина на пост-рецепторно ниво, по-специално със значително намаляване на мембранната концентрация на специфични глюкозни транспортери (GLUT-4, GLUT-2, GLUT-1).

Едни от най-важните последици от IR са дислипопротеинемия, хиперинсулинемия, артериална хипертония и хипергликемия, които в момента се считат за основни рискови фактори за атеросклероза.

Нарушената инсулинова секреция при пациенти с диабет тип 2 обикновено се открива до момента, в който заболяването се прояви. Така при пациенти се намалява първата фаза на инсулинова секреция по време на интравенозно натоварване с глюкоза, забавя се секреторният отговор към смесените хранения, повишава се концентрацията на проинсулин и неговите метаболитни продукти и се нарушава ритъмът на колебанията на инсулиновата секреция. Възможно е в ранен стадий на нарушен глюкозен толеранс водеща роля в промяната в инсулиновата секреция да принадлежи на повишаването на концентрацията на FFA (феномен липотоксичност). По-нататъшното влошаване на нарушената секреция на инсулин и развитието на неговия относителен дефицит с течение на времето се случва под влияние на хипергликемия (феноменът на глюкозна токсичност). В допълнение, компенсаторните възможности на b-клетките при индивиди с IR често са ограничени поради генетичен дефект в глюкокиназата и/или глюкозния транспортер GLUT-2, отговорен за секрецията на инсулин в отговор на стимулация с глюкоза. Следователно постигането и поддържането на нормогликемия не само ще забави скоростта на развитие на късните усложнения на диабет тип 2, но и до известна степен ще предотврати нарушението на инсулиновата секреция.

Хроничното повишено производство на глюкоза от черния дроб е ранна връзка в патогенезата на диабет тип 2, което води по-специално до хипергликемия на гладно. Прекомерният приток на свободни мастни киселини (FFA) в черния дроб по време на липолизата на висцералната мазнина стимулира GNG чрез увеличаване на производството на ацетил-КоА, потискане на активността на гликоген синтазата, както и прекомерно образуване на лактат. В допълнение, излишните FFA инхибират усвояването и интернализацията на инсулин от хепатоцитите, което влошава IR на хепатоцитите с всички произтичащи от това последици.

По този начин, обобщавайки горното, в момента патогенезата на диабет тип 2 може да бъде представена под формата на диаграма (фиг. 1).

Лечение

Изборът на адекватна комплексна терапия и постигането на компенсация на заболяването при пациенти с диабет тип 2 представлява значителни затруднения. Най-вероятно това се дължи на значителната хетерогенност на ЗД тип 2, което затруднява избора на оптимално лечение от патогенетична гледна точка във всеки конкретен случай.

За да се постигне компенсация на диабет тип 2, предписаната терапия трябва да повлияе максимално на всички известни връзки в патогенезата на това заболяване.

На първо място, пациентите трябва да бъдат обучени на принципите на терапия на диабет тип 2, спазвайте нискокалорична диета, ако е възможно, разширете физическата активност и разполагайте със средства за самоконтрол за гъвкава корекция на хипогликемичните средства.

Въпреки това, в повечето случаи, въпреки стриктното спазване на диетата, за да се осигури компенсация на заболяването, е необходимо назначаването на лекарствена хипогликемична терапия.

Понастоящем инхибиторите се използват при лечението на пациенти с диабет тип 2.а-глюкозидаза, метформин, инсулинови секретагоги (производни на сулфонилурея, производни на бензоена киселина), инсулин.

Инхибиториа-глюкозидазаса псевдотетразахариди (акарбоза) и псевдомонозахариди (миглитол). Механизмът на действие на тези лекарства е следният: конкурирайки се с моно- и дизахаридите за местата на свързване на храносмилателните ензими, те забавят процесите на последователно разграждане и усвояване на въглехидратите в тънките черва, което води до намаляване на нивото на постпрандиална хипергликемия и улеснява постигането на компенсация на въглехидратния метаболизъм. Под формата на монотерапия инхибиторите на α-глюкозидаза са най-ефективни при нормална гликемия на гладно и лека сталиментарна хипергликемия, както и в комбинация с други хипогликемични лекарства. Основният страничен ефект на инхибиторите на α-глюкозидазата е метеоризъм и диария, поради което те са противопоказани при пациенти с улцерозен колит и хернии с различна локализация.

Сулфонилуреи (PSM)са задължителна връзка в комплексната терапия на диабет тип 2, тъй като с течение на времето при почти всички пациенти с диабет тип 2 се наблюдава нарушение на секрецията на инсулин от b-клетките и неговият относителен дефицит.

PSM второ поколение

Механизмът на действие на PSM е свързан със способността на последния да стимулира секрецията на ендогенен инсулин, особено в присъствието на глюкоза. Лекарствата от тази група имат способността да се свързват със специфични рецептори на повърхността на В-клетъчните мембрани. Това свързване води до затваряне на АТФ-зависимите калиеви канали и деполяризация на мембраните на b-клетките, което от своя страна насърчава отварянето на калциевите канали и бързото навлизане на калций в тези клетки. Този процес води до дегранулация и секреция на инсулин, поради което концентрацията му в кръвта и черния дроб се повишава. Това допринася за оползотворяването на глюкозата от хепатоцитите и периферните клетки и намаляване на нивото на гликемия.

Понастоящем при лечението на пациенти с диабет тип 2 се използват основно SCM от второ поколение. В сравнение с PSM от първо поколение, те имат 50-100 пъти по-изразен хипогликемичен ефект, което им позволява да се използват в малки дози.

Лечението с PSM от второ поколение трябва да започне с минимални дози, като постепенно се увеличава дозата, ако е необходимо. Във всеки случай дозата на лекарството трябва да се избира индивидуално, като се има предвид високият риск от хипогликемични състояния при възрастни и сенилни хора.

глибенкламид има изразен хипогликемичен ефект, във връзка с което назначаването му за ранни стадиизаболявания могат да доведат до хипогликемични състояния. Микронизираните форми на глибенкламид (1,75 и 3,5 mg) имат висока бионаличност и нисък риск от развитие на хипогликемични състояния.

Глипизид също има доста изразен хипогликемичен ефект. В същото време това лекарство представлява минимална опасност по отношение на хипогликемичните реакции. Това предимство на глипизид се дължи на липсата на кумулативен ефект, тъй като метаболитите, образувани по време на инактивирането му в черния дроб, нямат хипогликемичен ефект. В момента се използва нова удължена GITS форма на глипизид - glibenez retard (Glucotrol XL) (GITS - гастроинтестинална терапевтична форма), която осигурява оптималното ниво на лекарството в кръвта след еднократна доза.

гликидон е хипогликемично лекарство, назначаването на което е възможно при хора с бъбречно заболяване. Около 95% от приетата доза от лекарството се екскретира през стомашно-чревния тракт и само 5% през бъбреците. Многоцентрово проучване на ефекта на гликвидон върху чернодробната функция доказа възможността за безопасното му приложение при лица с увредена чернодробна функция.

гликлазид освен хипогликемичния ефект има положителен ефект върху микроциркулацията, хемостатичната система, някои хематологични параметри и реологични свойства на кръвта, което е изключително актуално за пациенти с диабет тип 2. Изброените ефекти на гликлазида се дължат на способността му да намаляват степента на агрегация на тромбоцитите, увеличавайки индекса на тяхната относителна дезагрегация и вискозитета на кръвта.

глимепирид - новият PSM, за разлика от всички горепосочени лекарства, се свързва с друг рецептор на В-клетъчната мембрана. Посоченото качество на лекарството се проявява под формата на характеристики на неговата фармакокинетика и фармакодинамика. Така при еднократна употреба на глимепирид се поддържа постоянната му концентрация в кръвта, което е необходимо за осигуряване на хипогликемичен ефект за 24 часа. Свързването на глимепирид с рецептора допринася за бързото начало на хипогликемичното действие и дисоциацията с същият рецептор на практика елиминира риска от хипогликемични състояния.

Страничните ефекти при употребата на PSM, като правило, се наблюдават в изключителни случаи и се проявяват с диспептични разстройства, усещания за метален вкус в устата, алергични реакции, левко- и тромбоцитопения, агранулоцитоза. Изброените нежелани последици от употребата на тези лекарства изискват намаляване на дозата или пълното им премахване и практически не се наблюдават при използване на PSM от второ поколение.

Диабет тип 1 и всички негови остри усложнения, бременност и кърмене, бъбречна и чернодробна недостатъчност, добавяне на остро инфекциозно заболяване, обширни или коремни операции, прогресивна загуба на тегло на пациента с незадоволителни показатели за състоянието на въглехидратния метаболизъм, остри макроваскуларни усложнения (сърдечен удар) са противопоказания за назначаване на ПСМ. инфаркт на миокарда, инсулт, гангрена).

бигуаниди започва да се използва при лечението на пациенти с диабет тип 2 в същите години като PSM. Въпреки това, поради честата поява на лактатна ацидоза при прием на фенформин и буформин, гуанидиновите производни бяха практически изключени от лечението на пациенти с диабет тип 2. Единственото лекарство, одобрено за употреба в много страни, остава метформин .

Анализ на резултатите от лечението на пациенти с диабет тип 2 през последното десетилетие по света показа, че само назначаването на SCM по правило не е достатъчно за постигане на компенсация за диабет тип 2. Предвид това обстоятелство метформинът отново има се използва широко при лечението на пациенти с диабет тип 2 през последните години. Това обстоятелство беше до голяма степен улеснено от придобиването на нови знания за механизма на действие на това лекарство. По-специално, проучвания през последните години показват, че рискът от смъртоносно повишаване на нивото на млечна киселина в кръвта на фона на продължително лечениеметформин е само 0,084 случая на 1000 пациенти годишно, което е десетки пъти по-ниско от риска от развитие на тежки хипогликемични състояния при лечението на SCM или инсулин. Спазването на противопоказанията за назначаване на метформин елиминира риска от развитие на този страничен ефект.

Механизмът на действие на метформин е коренно различен от този на PSM и следователно може успешно да се използва както като монотерапия за диабет тип 2, така и в комбинация с последния и инсулин. Антихипергликемичният ефект на метформин се свързва предимно с намаляване на производството на глюкоза от черния дроб. Описаното действие на метформин се дължи на способността му да потиска GNG чрез блокиране на ензими този процесв черния дроб, както и производството на FFA и окисляването на мазнините. Важна връзка в механизма на действие на метформин е способността му да намалява IR, присъстващ при диабет тип 2. Този ефект на лекарството се дължи на способността на метформин да активира инсулиновата рецепторна тирозин киназа и транслокацията на GLUT-4 и GLUT-1 в мускулните клетки, като по този начин се стимулира използването на глюкоза от мускулите. В допълнение, метформин засилва анаеробната гликолиза в тънко черво, което забавя процеса на постъпване на глюкоза в кръвта след хранене и намалява нивото на постпрандиална хипергликемия. Освен посочения по-горе ефект на метформин върху въглехидратния метаболизъм, трябва да се подчертае неговия положителен ефект върху липидния метаболизъм, който е изключително важен при диабет тип 2. Доказано е положително влияние на метформин върху фибринолитичните свойства на кръвта чрез потискане на активатора на плазминогена. -1 инхибитор, чието ниво е значително повишено при диабет тип 2.

Показания за употребата на метформин са невъзможността за постигане на компенсация на заболяването при хора с диабет тип 2 (предимно със затлъстяване) на фона на диетична терапия. Комбинацията от метформин и ПСМ допринася за постигане на по-добри резултати при лечението на диабет тип 2. Подобряването на контрола на диабета с комбинацията от метформин и ПСМ се дължи на разнообразния тип ефект на тези лекарства върху патогенетичните връзки на тип 2 диабет Предписването на метформин на пациенти с диабет тип 2, получаващи инсулинова терапия, предотвратява увеличаването на теглото.

Началната дневна доза метформин обикновено е 500 mg. Ако е необходимо, след една седмица от началото на терапията, при условие, че няма странични ефекти, дозата на лекарството може да се увеличи. Максималната дневна доза метформин е 3000 mg. Приемайте лекарството с храна.

Сред страничните ефекти на метформин трябва да се отбележи лактатна ацидоза, диария и други диспептични симптоми, метален вкус в устата, рядко гадене и анорексия, които обикновено изчезват бързо с намаляване на дозата. Продължителната диария е индикация за прекратяване на лечението с метформин.

При продължителна употреба на метформин във високи дози трябва да се има предвид възможността за намаляване на абсорбцията в стомашно-чревния трактвитамини В12 и фолиева киселина, и ако е необходимо, индивидуално да вземе решение за допълнително назначаване на изброените витамини.

Като се има предвид способността на метформин да засилва анаеробната гликолиза в тънките черва в комбинация с потискането на GNG в черния дроб, нивата на лактат в кръвта трябва да се проследяват поне 2 пъти годишно. Ако пациентът се оплаква от мускулна болка, трябва незабавно да се изследва нивото на лактат и при повишаване на съдържанието на последния или креатинина в кръвта лечението с метформин трябва да се спре.

Противопоказания за назначаването на метформин са нарушена бъбречна функция (намаляване на креатининовия клирънс под 50 ml / min или повишаване на креатинина в кръвта над 1,5 mmol / l), тъй като лекарството практически не се метаболизира в организма и се екскретира от бъбреците непроменено, както и хипоксични състояния от всякакъв характер (циркулаторна недостатъчност, дихателна недостатъчност, анемия, инфекции), злоупотреба с алкохол, бременност, кърмене и индикация за наличие на лактатна ацидоза в анамнезата.

Ако е невъзможно да се постигне компенсация за DM по време на приема на перорални хипогликемични лекарства (OSSP), се препоръчва прехвърляне на пациентите към комбинирана терапия със SSM и/или метформин и инсулин, или на монотерапия с инсулин. По продължителност на употреба и вид инсулинова терапия могат да бъдат класифицирани, както следва.

Временната краткосрочна инсулинова терапия обикновено се предписва при стресови ситуации (ОМИ, инсулт, операция, травма, инфекция, възпаление и др.) поради рязко повишаване на инсулиновите нужди през тези периоди. При възстановяване и поддържане на собствената секреция на инсулин пациентът отново се прехвърля на обичайната му хипогликемична терапия.

Ежедневната хипогликемична терапия в по-голямата част от случаите през този период се отменя. Предписват се краткодействащ инсулин под гликемичен контрол и удължен инсулин преди лягане. Броят на инсулиновите инжекции зависи от нивото на гликемия и състоянието на пациента.

Временната продължителна инсулинова терапия се предписва в следните ситуации:

• За премахване на състоянието на глюкозна токсичност до възстановяване на функцията на В-клетките.
• Наличието на временни противопоказания за приемане на PSSP (хепатит, бременност и др.)
• Продължителни възпалителни процеси (синдром на диабетно стъпало, обостряне на хронични заболявания).

Ако има противопоказания за приемане на PSSP, ежедневната хипогликемична терапия се отменя, при липса на такава може да бъде запазена. Ако има противопоказания за приемане на PSSP, удължен инсулин се предписва преди закуска и преди лягане. В случай на постпрандиална хипергликемия с това лечение, краткодействащ инсулин се прилага преди хранене. При липса на противопоказания за приемане на PSSP, получените хипогликемични лекарства не се отменят, а удължен инсулин се предписва преди лягане и, ако е необходимо, преди закуска. След елиминиране на глюкозната токсичност или възстановяване, пациентът се прехвърля на конвенционална хипогликемична терапия.

Постоянната инсулинова терапия се предписва в следните случаи:

• с изчерпване на b-клетките и намаляване както на базалната, така и на стимулираната секреция на собствен инсулин (базален С-пептид< 0,2 нмоль/л, С-пептид стимулированный < 0,6 нмоль/л);
• при наличие на противопоказания за употребата на PSSP (заболявания на черния дроб, бъбреците, кръвта, индивидуална непоносимост към PSSP);
• при наличие на противопоказания или неефективност на метформин за нормализиране на гликемията на гладно.

Ежедневната хипогликемична терапия се отменя. Давайте комбинация от краткодействащ инсулин преди основни хранения и дългодействащ инсулин преди лягане и преди закуска. При наличие на противопоказания или неефективност на метформин за нормализиране на гликемията на гладно се предписва комбинирана терапия под формата на PSM през деня и удължен инсулин преди лягане.

Показания за моноинсулинова терапия при диабет тип 2 са:

• инсулинов дефицит, потвърден клинично и лабораторно;
• абсолютни противопоказания за употребата на PSSP (заболявания на бъбреците, черния дроб, кръвта, бременност, кърмене).

Моноинсулинова терапия при диабет тип 2 може да се предпише както под формата на традиционна, така и под формата на интензивна инсулинова терапия.

Интензифицираната ИТ може да се предписва само на пациенти със запазена интелигентност, добре обучени в принципите на терапията със СД, тактиката на поведение при аварийни условия, самоконтрол и непременно разполагащ със средствата за неговото осъществяване. Като се има предвид, че засилената ИТ може да увеличи риска от хипогликемични състояния, особено опасни при наличие на сърдечно-съдови заболявания, този вид инсулинова терапия не се препоръчва за хора, които са имали остър миокарден инфаркт, остро заболяване мозъчното кръвообращениекакто и лица с нестабилна ангина пекторис. Обикновено на такива пациенти се предписва удължен инсулин два пъти дневно, а дозата на кратък инсулин се определя индивидуално, в зависимост от количеството въглехидрати, планирано да се приема с храна, и нивото на предпрандиална гликемия.

Модерен критерии за компенсация за диабет тип 2, предложен от European NIDDM Policy Group (1993), предполагат гликемия на гладно под 6,1 mmol / l и 2 часа след хранене - под 8,1 mmol / l, гликиран хемоглобин HbA1C под 6,5%, аглюкозурия, акетонурия, нормолипидемия под нормата 140/90 mm Hg. чл., индекс на телесна маса под 25.

Постигането на компенсация за диабет тип 2 се извършва на няколко етапа. На първия етап от лечението се елиминира декомпенсацията на заболяването (гликемията на празен стомах е под 7,8, а след хранене е под 10,0 mmol / l). Доказано е, че, от една страна, тази гликемия вече намалява проявата на глюкозна токсичност и допринася за нормализирането на инсулиновата секреция, а от друга страна, при такова ниво на гликемия на гладно, рискът от развитие на хипогликемични епизоди е почти напълно елиминиран, особено в най-опасното нощно време.

Следващата важна стъпка в лечението на пациентите беше решаването на въпроса за индивидуалните критерии за компенсиране на заболяването при всеки отделен пациент.

Известно е, че един от критериите за компенсиране на диабет тип 2 е гликемията на гладно под 6,1 mmol/l. В същото време е широко разпространено мнението, че при възрастните хора критериите за компенсация могат да бъдат по-малко строги, като се има предвид рискът от хипогликемия, слабо разпознат от тях. Няма съмнение обаче, че декомпенсацията на СД при възрастни хора активира катаболните процеси, предразполага към развитие на остри и ускорява прогресирането на късните усложнения на СД. Десетгодишно проследяване на пациенти в напреднала възраст с диабет тип 2 показа, че при декомпенсация на заболяването честотата на инсултите и сърдечно-съдовите заболявания се увеличава драстично, независимо от продължителността на заболяването (M.Uusitupa et al., 1993). В същото време смъртността от описаните причини прогресивно нараства с повишаване на HbA1С от 8,7% на 9,1% (J.Kuusisto, L.Mykkanen, K.Pyorala et al., 1994).

Анализът на литературните данни и нашия собствен опит в постигането на компенсация на заболяването при пациенти с диабет тип 2 ни позволява да констатираме следното: от наша гледна точка, независимо от възрастта на пациента, приоритетните позиции при избора на критерии за компенсация във всеки случай са непокътнатата интелигентност на пациента, наличието на лични средства за самоконтрол, ежедневен гликемичен контрол и високо ниво на знания, което позволява на пациента да вземе правилното решение въз основа на данните, получени от него по време на самоконтрола. В случай, че пациентът отговаря на изброените критерии и освен това няма анамнеза за нестабилна стенокардия, остър мозъчносъдов инцидент или миокарден инфаркт, трябва постепенно да преминете към следващата цел на терапията - постигане на ниво на гликемия на гладно под 6,1 mmol / л.

литература:
1. Герич Й.Е. Мускулите са основното място на инсулинова резистентност при диабет тип 2 (неинсулинозависим). es mellitus? Диабетология 1991; 34:607-10.
2. Barnett A.H. Инсулин в лечението на диабет тип 2. Diabetes review international 1996; 5(1): 12-4.
3. Colwell, J.A. Трябва ли да използваме интензивна инсулинова терапия след неуспех на перорален агент при диабет тип 2? Diabetes Care август 1996 г.; 19(8): 896-8.
4. Нисканен-Л. Медикаментозна терапия - Инсулиново лечение при пациенти в напреднала възраст с инсулинонезависим захарен диабет - нож с две остриета. Наркотици и стареене 1996; 8 (Ис 3): 183-92.
5. Peuchant E., Delmas-Beauvieux M.-C., Couchouron A. et al. Краткосрочна инсулинова терапия и нормогликемия: ефекти върху пероксидацията на липидите на еритроцитите при пациенти с NIDDM. Diabetes Care, февруари 1997 г.; 20(2): 202-7.
6 Riddle MC Вечерна инсулинова стратегия. Diabetes Care 1990; 13:676-86.
7. Rodier-M., Colette-C., Gouzes-C. et al. Ефекти на инсулиновата терапия върху плазми-липидни мастни киселини и тромбоцитна агрегация при NIDDM с вторичен неуспех на перорални антидиабетни агенти. Изследване на диабета и клинична практика 1995 г.; 28 (бр.): 19-28.
8. Yki-JKrvinen H., Kauppila M., Kujansuu E. et al. Сравнение на инсулиновите схеми при пациенти с инсулинонезависим захарен диабет. N Engl J Med 1992; 327(12): 1426-33.
9. Ruoff G. Управление на инсулинонезависим захарен диабет в елderly. J от семейната практика. март 1993 г.; 36(3): 329-35.
10. Клайн Р.,. Klein BEK., Moss SE. et al. Медицинско управление на хипергликемия в продължение на 10 години при хора с диабет. Diabetes Care юли 1996 г.; 19(7): 744-50.
11. Обединеното кралство Проспективна проучвателна група за диабет: Обединеното кралство Проспективно диабетно проучване 16: преглед на 6 години "терапия на диабет тип II: прогресивно заболяване. Диабет 1995; 44: 1249-58.
12. Kuusisto J. Mykkanen L. Pyorala K. et al. NIDDM и неговият метаболитен контрол предсказват коронарна болест на сърцето при пациенти в напреднала възраст. Диабет 1994; 43:960-7.
13. Kiiusisto J. Mykkanen L. Pyorala K. et al. NIDDM и неговият метаболитен контрол са важни предиктори за инсулт при пациенти в напреднала възраст. Инсулт 1994; 25:1157-64.

Формин(метформин) - Досие за наркотици

тТерминът "захарен диабет" се отнася до метаболитни нарушения с различна етиология, характеризиращи се с развитие на хронична хипергликемия, придружена от промени във въглехидратния, мастния и протеиновия метаболизъм, което е резултат от дефект в секрецията и действието на инсулина. Захарният диабет води до увреждане, дисфункция и развитие на недостатъчност на различни органи и системи, особено на очите, бъбреците, нервите, сърцето и кръвоносните съдове.

Диабет тип 2 - най-разпространената форма на заболяването, която се характеризира с нарушено действие на инсулин (инсулинова резистентност) и инсулинова секреция. Диабет тип 2 може да се развие на всяка възраст, но по-често след 40-годишна възраст. Началото е постепенно, често на фона на наднорменото тегло. Симптомите на диабет липсват или са леки. Това може да се дължи на бавното прогресиране на заболяването и следователно на адаптирането на пациентите към продължителна хипергликемия. Определя се достатъчно ниво на С-пептид, няма автоантитела към инсулин-продуциращи В-клетки. Морфологично в началото на диабет тип 2 има нормални размерипанкреас, може да се отбележи хипертрофия на b-клетките. b-клетките съдържат голям брой секреторни гранули. За разлика от тях, захарният диабет тип I е автоимунно заболяване, при което има абсолютен дефицит на инсулин в резултат на разрушаване на В-клетките.

Фиг. 1. Патогенезата на диабет тип 2

Според съвременните схващания ключова роля в патогенезата на диабет тип 2 играе нарушение на секрецията на инсулин от b-клетките . Разкриват се признаци на нарушено периферно използване на глюкоза. Схематично, патогенезата на захарен диабет тип 2 е показана на фиг. един.

Нарушаването на синтеза на инсулин може да се прояви чрез нарушение на аминокиселинната последователност в инсулиновата молекула и превръщането на проинсулина в инсулин. И в двата случая произведеният хормон ще има ниска биологична активност, което ще доведе до развитие на хипергликемия. Секрецията на инсулин може да бъде нарушена поради патологично развитие на b-клетки с неадекватно вътрематочно и постнатално хранене, с дългосрочна глюкозна токсичност, която поддържа секреторни дефекти в инсулиновата секреция, а също и в резултат на генетични дефекти в механизма на секреция.

Периферната инсулинова резистентност се проявява чрез нарушение на абсорбцията на глюкоза от периферните тъкани, предимно чернодробни, мускулна и мастна тъкан. Най-важни в развитието му са дефектите в инсулиновите рецептори (намаляване на броя и афинитета или афинитета към инсулина) и патологията на глюкозните транспортери.

Броят на инсулиновите рецептори намалява при затлъстяване, захарен диабет тип 2, акромегалия, болест на Иценко-Кушинг, глюкокортикоидна терапия и контрацептиви.

За да влезе глюкозата в клетката, необходимо условие е нормалното функциониране на системата за транспортиране на глюкоза. На фиг. Фигура 2 показва транспортирането на глюкоза в адипоцита под действието на инсулин. Инсулинът се свързва с α-субединицата на рецептора на клетъчната мембрана, което води до автофосфорилиране на β-субединицата. В резултат на импулсно предаване вътре в клетката, киназната система се активира и настъпва транслокация на глюкозния транспортер GLUT-4 в клетъчната мембрана. Това гарантира проникването на глюкозата в клетката. Глюкозата се движи по градиента на концентрация чрез дифузия, което не изисква допълнителна енергия. В бъбреците усвояването на глюкозата се извършва срещу градиент на концентрация и изисква енергия. В момента са известни 8 глюкозни транспортера. Основните изоформи на семейството са представени в Таблица 1.

Ориз. 2. Ефект на инсулина върху транспорта на глюкоза в адипоцита

През последните години се появиха достатъчно експериментални и клинични данни, показващи, че както дефектите в инсулиновата секреция, така и развитието на периферна инсулинова резистентност до голяма степен се дължат на нарушен генетичен контрол. Тези данни са обобщени в Таблица 2.

Най-важните цели при лечението на захарен диабет са: премахване на симптомите, оптимален метаболитен контрол, предотвратяване на остри и хронични усложнения, постигане на възможно най-високо качество на живот и достъпност за пациентите.

Най-важните цели при лечението на захарен диабет са: премахване на симптомите, оптимален метаболитен контрол, предотвратяване на остри и хронични усложнения, постигане на възможно най-високо качество на живот и достъпност за пациентите.

Тези цели се постигат с помощта на основните принципи на лечение, които са от първостепенно значение за пациентите със захарен диабет и от двата типа: диабетна диета, дозирани упражнения, възпитание и самоконтрол.

Ако монотерапията с диета е неефективна при диабет тип 2, е необходимо назначаването на перорални лекарства за понижаване на захарта. При диабет тип 1 винаги се предписва инсулин.

Диетичната терапия за диабет тип 2 трябва да отговаря на следните изисквания: изключване на рафинирани въглехидрати (захар, мед, конфитюр и др.); ниска консумация на наситени мазнини, а общото съдържание на мазнини не трябва да надвишава 30-35% от дневната енергийна нужда; въглехидратите трябва да осигуряват 50-60%, протеините - не повече от 15% от дневния калориен прием; препоръчва се преференциална консумация на сложни въглехидрати и храни, богати на разтворими фибри; за съставяне на менюто те използват специални таблици, в които всички хранителни продукти са разделени на групи: продукти, които не могат да бъдат ограничени, продукти, които трябва да се вземат предвид, и продукти, които трябва да бъдат изключени; желателно е ястията да се разпределят равномерно през деня; използването на подсладители без калории е приемливо; ако няма противопоказания, се препоръчва да не се ограничава приема на течности; ограничаване или премахване на приема на алкохол.

Въпросът за критериите за компенсация при захарен диабет тип 2 остава много актуален. Съгласно препоръките на Европейската група за диабетна политика, рискът от усложнения се оценява, както е показано в Таблица 3.

В допълнение към състоянието на въглехидратния метаболизъм е необходимо да се вземе предвид и степента на нарушение на липидния метаболизъм и нивото кръвно налягане, тъй като след хипергликемия тези фактори са основните в развитието на сърдечно-съдови усложнения на захарния диабет.

Таблетирани антидиабетни лекарства

Лечението на диабет тип 2 винаги започва с назначаването на диета и дозирана физическа активност. Необходимостта от самонаблюдение също трябва да се обясни на пациента и да се научи да го провежда у дома с помощта на тест ленти (определяне на нивата на глюкоза в кръвта и урината). В случаите, когато това е неефективно, се предписват лекарства за намаляване на захарта в таблетки. Използват се три групи лекарства: инхибитори на а-глюкозидаза, сулфонамиди и бигуаниди.

инхибитори на а-глюкозидаза (акарбоза) намаляват абсорбцията на глюкоза в червата и са ефективни в ранните стадии на заболяването.

По-често използван производни на сулфонилурея , които са разделени на лекарства от 1-во и 2-ро поколение. Лекарствата от 1-во поколение са по-малко ефективни и в момента не се използват у нас. Лекарствата от 2-ро поколение са активни секретогени, техният ефект на понижаване на захарта се проявява, когато дневна доза 50-100 пъти по-малко от това на лекарствата от 1-во поколение. Най-използваните в момента са гликлазид, глибенкламид, глипизид, гликвидон .

Сулфонилуреите стимулират секрецията на инсулин от В-клетките на панкреаса. Първоначално лекарството се свързва с рецепторите на повърхността на b-клетката, тясно свързани с АТФ-зависимите K+ канали. След това тези канали се затварят и мембраната се деполимеризира. Отварянето на калциевите канали след това осигурява навлизането на калциеви йони в b-клетката и стимулиране на инсулиновата секреция. Трябва да се има предвид, че при предписване на редица лекарства може да се отбележи както засилване, така и отслабване на действието на производните на сулфонилурея. Лекарства, които намаляват ефекта им , са: тиазидни диуретици, b-блокери, кортикостероиди, индометацин, изониазид, никотинова киселина, калциеви антагонисти.

Потенцира действието на тези лекарства : салицилати, сулфонамиди, пиразолонови производни, клофибрат, инхибитори на моноаминоксидазата, антикоагуланти, алкохол.

Лечението със сулфонилурейни производни е противопоказано при Захарен диабет тип 1 или вторичен (панкреатичен) захарен диабет, бременност и кърмене (поради тератогенност), хирургия (големи операции), тежки инфекции, травма, анамнеза за алергия към сулфонилурея или подобни лекарства, риск от тежка хипогликемия.

Група таблетирани лекарства за понижаване на захарта - бигуаниди представени в момента метформин . За разлика от горните лекарствабигуанидите не повишават секрецията на инсулин. Понижаващият захарта ефект на бигуанидите се проявява само ако има достатъчно количество инсулин в кръвта. Бигуанидите засилват ефекта му върху периферните тъкани, намалявайки инсулиновата резистентност. Бигуанидите увеличават усвояването на глюкозата от мускулите и мастната тъкан чрез засилване на свързването на инсулина с рецепторите и повишаване на активността на GLUT-4. Те намаляват производството на глюкоза от черния дроб, усвояването на глюкозата в червата, увеличават нейното използване и намаляват апетита. Назначаването им е противопоказано при: нарушена бъбречна функция, хипоксични състояния от всякаква етиология (сърдечно-съдова недостатъчност, белодробни заболявания, анемия, инфекциозни заболявания), остри усложнения на захарен диабет, злоупотреба с алкохол, анамнеза за лактатна ацидоза.

инсулинова терапия

Пациентите с дълъг ход на заболяването често развиват вторична резистентност към перорални лекарства за понижаване на захарта. При дебюта на захарен диабет тип 2 2-3% от пациентите се нуждаят от инсулин, а след 10-15 години от началото на заболяването предишното лечение става неефективно при половината от пациентите и се появяват индикации за инсулинова терапия. Средно 10-15% от пациентите с диабет тип 2 преминават годишно към инсулиново лечение.

Показания за предписване на инсулин при диабет тип 2 са: временно повишаване на инсулиновите нужди, рязко намаляване на инсулиновата секреция, случаи, когато хипергликемията не се повлиява от други форми на терапия. Инсулинова терапия за диабет тип 2 може да бъде временна или доживотна. Временната инсулинова терапия е показана при: стрес, остро заболяване, необходимостта от операция, остри инфекции, инсулт, инфаркт на миокарда, бременност и кърмене. Инсулинова терапия през целия живот се предписва за захарен диабет с късно автоимунно начало и вторична резистентност към перорални лекарства за понижаване на захарта.

Вторичната резистентност към таблетките е следствие от намаляване на масата на b-клетките и/или повишаване на инсулиновата резистентност. странични ефектиинсулиновата терапия за диабет тип 2 е: наддаване на тегло, често чувство на глад, задържане на течности и натрий, риск от хипогликемия. В този случай могат да се използват различни схеми на инсулинова терапия: дългодействащ инсулин преди лягане в комбинация с диетотерапия или ежедневен прием на таблетки; двойно въвеждане на краткодействащ и удължен инсулин преди закуска и вечеря; комбинирана терапиятаблетки и инсулин; интензивна инсулинова терапия в режим на базален болус за по-млади хора.

Интензивната инсулинова терапия включва прилагане на дългодействащ инсулин два пъти дневно (обикновено преди закуска и преди лягане) и краткодействащ инсулин преди всяко хранене. За поддържане на компенсация на заболяването на ниво нормогликемия и глюкозурия е необходимо образование и самоконтрол на пациента.

За улесняване на прилагането на инжекциите се използват полуавтоматични инжектори - химикалки за спринцовки, които използват термостабилни инсулини. Има готови смеси от инсулин, в които фабрично се смесват краткодействащи и дългодействащи инсулини, което е удобно за пациентите и намалява процента на грешки при смесване на инсулини от самите пациенти.

Най-трудният остава въпросът кога да започне лечение с инсулин за диабет тип 2. Трябва да се решава индивидуално за всеки отделен случай, като се анализират показанията, противопоказанията, целите на терапията. Постигането и поддържането на стабилна компенсация на заболяването е основното условие за превенция и навременно лечение на хроничните усложнения на захарния диабет.

Освен традиционните лекарства, през последните години в клиничната практика се въвеждат все повече нови. ефективни лекарства, много от които имат уникални свойства. По този начин се използват нови лекарства - ежедневно производни на сулфонилурея - глимепирид и глипизид който може да се приема веднъж дневно. Предложено е и краткодействащо лекарство, което възстановява секрецията на инсулин след хранене, - репаглинид . се проучват лекарства, които засягат периферната инсулинова резистентност (група глитазони).

Развитието на диабетологията дава възможност да се осигури висок метаболитен контрол при пациенти със захарен диабет тип 2, т.к. Арсеналът на лекаря включва съвременни таблетки и инсулинови препарати, средства за тяхното приложение, средства за самоконтрол и системи за обучение на пациентите. Всичко това в клинична практикадава възможност да се осигури високо качество на живот на пациента и да се забави развитието на хронични усложнения на заболяването.

Да видим каква е тази коварна диагноза?

Въпреки „сладкото“ име, това е сериозно хронично заболяване. ендокринна система, в резултат на което тъканите на пациента губят чувствителността си към инсулин.

от Международна класификациязаболявания (ICD 10) захарен диабет тип 2 (неинсулинозависим) има код E11.

Това заболяване е едно от най-често диагностицираните, което насърчава учените от цял ​​свят да изследват усърдно тази патология.

• Затлъстяване, недохранване;
• Възраст: възрастните хора са по-уязвими;
• Стрес, натоварен начин на живот;
• Наследственост;

Какво трябва да направи пациентът, за да не влоши картината?

Хората с такава диагноза могат да живеят нормален живот и да бъдат щастливи! Просто трябва да следите и най-малките промени. Необходимо е често да посещавате лекар, за да наблюдавате хода на заболяването, неговото развитие.

Важно правило- трябва да създадете правилния ежедневен режим. За да избегнете преяждане или недохранване, боядисвайте всяко хранене, направете диетата умерена - спазвайте диета.

Трябва да се ограничите до захар, нерастителни мазнини. Важно е да внесете физическа активност в живота си, но преди това е необходима консултация със специалист!

Лекарят ще ви каже подробно защо диабет тип 2 е опасен и какво само ще навреди и ще провокира усложнения. Честите разходки на чист въздух ще бъдат приятен бонус!

Полезно видео

Не всеки може да си представи релевантността на проблема и 2 вида. Дължи се бърз растежброят на случаите, защото всеки, от малък до голям, може да влезе в зоната на целта си. За повече подробности гледайте нашето видео.

Заключение

Към момента на 2014г броят на диабетиците е 422 милиона. Цифрата нараства с всяка минута поради по-малко активния начин на живот на хората.

T2DM е основен глобален здравен проблем и всеки човек.

Ако всеки следи състоянието на близките си и забелязва най-малките промени, човечеството ще може да намали броя на болните. И тогава е по-малко вероятно лекарите да произнесат потвърждение на заболяването.